CHUYÊN ĐỀ NGỘ ĐỘC OPIOID Ngộ độc Opioid bệnh lý có khả gây tử vong nhanh hay biến chứng nặng nề tình trạng suy hơ hấp cấp gây ra, đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu nội khoa I ĐẠI CƯƠNG Sinh lý cảm giỏc au 1.1 nh ngha: Đau chế bảo vệ thể Đau dây thần kinh cảm giác bị kích thích độ tác nhân vật lý hay hóa học (nhiệt, cơ, điện, acid hay base ) Dới ảnh hởng kích thích đau, thể giải phóng nhiều chất gây đau nh histamin, chất P, chất chuyển hóa acid, kinin huyết tơng (brady kinin, kallidin ) 1.2 Vai trò đau Cảm giác đau cảm giác cảnh báo để thể có chế bảo vệ khỏi tổn thương Tuy nhiên, đau thể làm cho hoạt động hàng ngày trở nên khó khăn Đáng kể nhất, đau thay đổi lối sống ảnh hưởng đến công việc, chất lượng sống, chí phản ứng đau mức gây ảnh hưởng đến tính mạng (ví dụ: shock đau chấn thương ) cần thiết sử dụng đến thuốc phương pháp giảm đau Trong chuyên đề đề cập đến thuốc giảm đau, cụ thể nhóm giảm đau gõy nghin Opioid Thuốc giảm đau loại Morphin hay thuốc gim au gõy nghin Opioid Thuốc giảm đau đợc chia làm loại: - Thuốc giảm đau loại morphin - Thuốc giảm đau loại morphin: paracetamol thuốc chống viêm không steroid - Thuốc giảm đau hỗ trợ: thuốc có tác dụng làm tăng hiệu giảm đau giảm nhẹ tác dụng không mong muốn thuốc Lch s: Nm 1805, Friedrich Sertuerner dược sĩ người Ðức tách alkaloid yếu có hoạt tính mạnh từ anh túc Ông gọi morphium, theo tên Morpheus, vị thần ru ngủ thân thoại Hy Lạp 2.1 Một số khái niệm Opium (thuốc phiện, nha phiến) hỗn hợp alkaloids, gồm có morphine codeine, trích từ thuốc phiện (opium poppy) Một opiate (opiacé) (chế phẩm có thuốc phiện) thuốc thiên nhiên, phát xuất từ opium (heroin, codeine, morphine) Một opioid thuốc có hoạt tính giống opium, gồm có opiates tất thuốc tổng hợp bán tổng hợp, tương tác với thụ thể opioid thể Thuật ngữ narcotic khơng đặc hiệu ; ngun thủy có nghĩa thuốc gây ngủ 2.2 Dược lý học Đặc tính opioid phụ thuộc vào việc gắn lên thụ thể (receptor) tính thuốc Các thụ thể morphin phân bố nhiều vị trí: Trung ương: sừng sau tủy sống, đồi thị, chất xám quanh cầu não, nóo gia, vựng chi phi hnh vi (hạnh nhân, hồi hải mã, nhân lục, vỏ não) Ngoi biờn: ty thượng thận, tuyến ngoại tiết dày, đám rối thần kinh tạng Tác dụng phức tạp Kích thích Ức chế Các receptor morphin Chất chủ vận (opioid agonists) Chất đối kháng (opioid antagonists) Chất có tác dụng hỗn hợp (mixed agonist-antagonist): Chất chủ vận phần (partial agonist) Phân loại receptor: Có loại thụ thể µ (mu), κ (kappa), δ (delta) σ hay ς (sigma) μ-1 Tác dụng thụ thể giảm đau, gây thu hẹp đồng tử, nôn/mửa, tiểu không cầm,ngứa μ-2 Giảm hô hấp, phởn phơ, an thần, chậm nhịp phụ thuộc thuốc δ (delta) Tương tác với thụ thể mu giảm hô hấp, chậm nhịp, sảng khoái, quen thuốc κ (kappa) Giảm đau, an thần, khó chịu, tác dụng tâm thần Các chất đồng vận kappa nguyên chất không làm giảm hô hấp σ (sigma) Trạng thái khó chịu, tăng trương lực, nhịp tim nhanh, thở nhanh, giãn đồng tử tác dụng nguyên phát thụ thể 2.3 Các tác dụng chung Opioid Các opioid tác dụng chọn lọc trực tiếp tế bào thần kinh trung ương, vỏ não với nhiều trung khu bị ức chế: trung khu đau, trung khu hô hấp, trung khu gây ho Nhưng có trung khu lại bị kích thích nên gây nôn, co đồng tử, chậm nhịp tim Tác dụng lên CNS (Central Neural System –Hệ thần kinh trung ương) - Ức chế gây giảm đau (là tác dụng chính-mạnh, ổn định, xuất từ liều nhỏ tăng tỷ lệ thuận với liều bão hồ tác dụng tối đa), giảm hơ hấp ngủ (khơng làm mê dùng liều cao ) Tác dụng giảm đau + Opioid ức chế vỏ não trung khu gian não, ức chế cảm giác đau cách đặc hiệu chọn lọc thông qua hoạt hóa (đồng vận) thụ thể chất gây nghiện đặc biệt thụ thể μ có tủy sống trung tâm thần kinh tủy khác Bởi vậy, morphine opiat khác gọi thuốc giảm đau trung ương + Nếu thuốc gây ngủ (như barbituric) làm tất trung khu vỏ não bị ức chế nên bệnh nhân ngủ đau giảm, với opioid trung khu vỏ não hoạt động, cảm giác đau chứng tỏ tác dụng giảm đau opioid chọn lọc Ngoài tác dụng giảm đau, tác dụng đồng vận thụ thể μ giải thích đặc điểm dược lý khác nguồn gốc tác dụng không mong muốn sau: Tác dụng gây ngủ Tác dụng an thần gây ngủ opioid rõ dụng liều thấp liều giảm đau rõ người cao tuổi Thuốc gây buồn ngủ người trẻ tuổi Ngược lại có nhiều trường hợp lại thấy bồn chồn, bứt rứt, chí dùng liều cao cho trẻ em gây co giật Tác dụng gây khoái cảm Với liều điều trị, opioid tạo cảm giác lâng lâng, khoái cảm, lạc quan, yêu đời, nhìn màu sắc thấy đẹp, nghe tiếng động thấy dễ chịu, cảm giác đói, hết buồn rầu sợ hãi - Kích thích SNC gây co đồng tử, buồn nôn, nôn Tác dụng hô hấp - Liều thấp gây kích thích hơ hấp - Liều cao ức chế hơ hấp - gây thở chậm sâu, thở kiểu Cheyne-Stokes làm liệt hồn tồn hơ hấp Tình trạng ức chế hơ hấp làm CO2 máu tăng dẫn đến nhiễm toan hô hấp giảm bão hòa O2 máu não làm giãn mạch não gây tăng áp lực sọ não - Với trẻ sơ sinh nhũ nhi, trung khu hô hấp nhạy cảm với morphine, morphine lại qua hàng rào rau thai hàng rào máu não ảnh hưởng đến hệ nội tiết với trục đồi - tuyến n phụ nữ có thai trẻ em tuyệt đối không dùng morphine opiat khác - Opioid gây ức chế trung khu ho tác dụng làm co phế quản tăng cường thuốc ức chế β (như propranolol) Tim: Chậm nhịp (kích thích nhân phế vị hành tuỷ); mạch nhanh (meperidine); giãn tiểu động mạch tĩnh mạch (giảm huyết áp tư thế); giải phóng histamine (morphine meperidine); suy giảm tim (meperidine) Dạ dày ruột: Rỗng dày chậm, co thắt Oddi, gây nôn buồn nơn Nội tiết: Có thể ngăn chặn kích ứng phẫu thuật liều cao Tăng tiết Histamine Hệ tiết niệu sinh dục Tăng trương lực vòng niệu quản bàng quang, gây khó tiểu (có thể làm đảo ngược với atropine) Nhau thai: Có thể qua thai làm suy giảm hô hấp thai nhi Mắt: Co đồng tử kích thích nhân giao cảm, giảm nhãn áp, rối loạn điều tiết, rung giật nhãn cầu… Một số thuốc điển hình Liên quan cấu trúc tác dụng Có hai nhóm chức quan trọng: Nhóm phenol C3: - Akyl hóa: Giảm tác dụng giảm đau, gây nghiện Vd: codein = methyl morphin - Ester hóa: tăng tác dụng morphin Vd: acetyl morphin (acetyl hãa) Nhúm ru C6 -Tác dụng giảm đau độc tính tăng lên nhng thời gian tác dụng lại giảm nhóm bị khử H nhãm ceton (hydro morphin) hay bÞ hãa ester, hãa ether Acetyl hóa nhóm ↑ mạnh tác dụng giảm đau, gây nghiện Vd: heroin (diacetyl morphin) 3.1 Morphin - Tính chất lý hố: Phân tử lượng 285 pKa - Morphin phóng thích có kiểm sốt (Skennan), phóng thích Morphin từ từ thời gian dài cho nồng độ ổn định với liều lượng đặn - Khi thuốc Opioids uống tác dụng nữa, để điều trị đau cách hiệu phải dùng Morphin tiêm - Dùng Morphin thường gây buồn nơn bón nên kèm theo thuốc chống nơn, chế độ ăn chống táo bón cỏc loi thuc nhun trng - Chỉ định + Giảm đau: dùng đau dội cấp tính đau không đáp ứng với thuốc giảm đau khác (đau sau chấn thơng, đau sau phẫu thuật, đau ë thêi kú ci cđa bƯnh, ®au ung th ) + Phối hợp gây mê tiền mê - Chống định +Trẻ em dới 30 tháng tuổi +Triệu chứng đau bụng cấp không rõ nguyên nhân +Suy hô hấp, suy gan nặng +Chấn thơng não tăng áp lực nội sọ +Hen phế quản (morphin gây co thắt trơn phế quản) +Ngộ độc rợu cấp +Đang dùng chất ức chế monoaminoxidase -Tơng tác thuốc Không phối hợp với thuốc ức chế monoaminoxidase gây trụy tim mạch, tăng thân nhiệt, hôn mê tử vong Morphin đợc dùng sau ngừng thuốc MAOI 15 ngày Các chất vừa chủ vận vừa đối kháng morphin nh buprenorphin, nalbuphin, pentazocin làm giảm tác dụng giảm đau morphin (do ức chế cạnh tranh receptor) Các thuốc chống trầm cảm loại vòng, kháng histamin H1 loại cổ điển, barbiturat, benzodiazepin, rợu, clonidin làm tăng tác dụng ức chế thần kinh trung ¬ng cđa morphin 3.2 DÉn xt cđa morphin Mét sè dÉn xuÊt cña morphin nh thebain, dionin, dicodid, eucodal có tác dụng giảm đau, gây sảng khoái, g©y nghiƯn nh morphin Ngêi nghiƯn morphin cã thĨ dïng dẫn xuất để thay Đặc biệt có heroin gây nghiện mạnh hẳn dẫn xuất khác nên không dùng làm thuốc Methadon (dolophin, amidone, phenadon) Là thuốc tổng hợp, tác dụng chủ yếu receptor mu - Tác dụng:Methadon có tác dụng tơng tự morphin nhng nhanh kéo dài hơn, gây táo bón Gâygiảm đau mạnh pethidin Dễ gây buồn nôn nôn - Dợc động học:Hấp thu tốt qua đờng tiêu hóa, 90% gắn với protein huyết tơng Nhờ có nhóm ceton amin cấu trúc nên methadon có liên kết đồng hóa trị bền với protein não Thuốc có thĨ tÝch l nÕu dïng liªn tiÕp Chun hãa qua gan víi ph¶n øng N - khư methyl Th¶i trõ qua nớc tiểu mật Thời gian bán thải khoảng 15- 40 -Tác dụng không mong muốn ®éc tÝnh gièng nh morphin Khi dïng kÐo dµi, methadon làm nhiều mồ hôi, tăng bạch cầu lympho, tăng nồng độ prolactin, albumin globulin máu -Điều trị: Trên lâm sàng, methadon đợc dùng để giảm đau cai nghiện morphin, heroin Liều lợng: uống lần 2,5 mg, ngày - lần, tuỳ thuộc mức độ đau phản ứng bệnh nhân Fentanyl (Submimaze, Fentanest, leptanal) Thuốc tổng hợp, tác dụng chủ yếu receptor mu -Tác dụng:Fentanyl giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin, tác dụng nhanh (khoảng - phút sau tiêm tĩnh mạch) kéo dài 12 -Dợc động học:Thuốc dùng tiêm bắp tĩnh mạch 80% fentanyl gắn với protein huyết tơng; phân bố phần dịch não tuỷ, rau thai sữa.Fentanyl bị chuyển hóa gan hoạt tính Thải trừ qua nớc tiểu (khoảng10% dới dạng cha chuyển hóa) -Tác dụng không mong muốn Khoảng 45% trờng hợp điều trị với fentanyl xuất tác dụng không mong muốn Toàn thân: chóng mặt, ngủ lơ mơ, lú lẫn, ảo giác, mồ hôi, đỏ bừng mặt, sảng khoái Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng Tuần hoàn: chậm nhịp tim, hạ huyết áp thoáng qua, đánh trống ngực, loạn nhịp Hô hấp: thở nhanh, suy hô hấp, ngạt thở Cơ xơng: co cøng c¬ bao gåm c¬ lång ngùc, giËt rung Mắt: co đồng tử -Điều trị * Chỉ định - Giảm đau phẫu thuật - Phối hợp với droperidol để giảm đau, an thần - Phối hợp gây mê * Chống định - Các trờng hợp đau nhẹ (có thể dùng thuốc giảm đau khác nh acetaminophen) - Nhợc Liều lợng - Dùng cho tiền mê: 50- 100 g, tiêm bắp 30- 60 phút trớc gây mê - Giảm đau phÉu thuËt: 0,07- 1,4 g/ kg thÓ träng, cã thÓ nhắc lại - cần -Tơng tác thuốc - Các thuốc ức chế thần kinh trung ơng nh rợu, thuốc ngủ, thuốc mê, phenothiazin làm tăng tác dụng giảm đau fentanyl - Fentanyl làm gi¶m hÊp thu cđa mét sè thc nh metoclopamid, mexiletin dùng phối hợp - Huyết áp giảm mạnh phèi hỵp fentanyl víi thc øc chÕ - adrenergic thuốc chẹn kênh calci Các opioid có tác dụng hỗn hợp: vừa hiệp đồng- vừa đối lập, hiệp ®ång mét phÇn (Agonist- antagonist; partial agonist) Cã nhiỊu thc gắn receptor mu, tranh chấp với morphin opioid khác nhng không gây tác dụng gì, đợc gọi thuốc đối lập tranh chấp, ví dụ naloxon, cyclazocin Ngợc lại, số thuốc sau tranh chấp đợc receptor gây số tác dụng dợc lý, receptor mu, receptor khác nh delta kappa Các thuốc đợc gọi thuốc có tác dụng hỗn hợp hiệp ®ång mét phÇn, vÝ dơ: pentazocin, nalbuphin 3.3 Thc đối kháng với opioid Thay đổi công thức hóa học morphin, đặc biệt vị trí 17 mang nhóm N- methyl, nhóm đặc hiệu kích thích receptor mu, đợc chất đối kháng Ví dụ: Các chất đối lập đợc tác dụng morphin gây ra, chủ yếu dấu hiệu ức chế nh giảm đau, ức chế hô hấp, an thần, sảng khoái Thời gian tác dụng nói chung ngắn morphin Nalorphin không đợc dùng lâm sàng ức chế hô hấp, làm chậm nhịp tim, co đồng tử, sảng khoái Naloxon (nalonee, narcan, narcanti) -Tác dụng Khác với levallorphan nalorphin, naloxon hoạt tính chủ vận ngời dùng liều lớn opioid, naloxon đối kháng phần lớn tác dụng không mong muốn opioid nh ức chế hô hấp, an thần, gây ngủ 10 Khi dïng, naloxon cã thĨ g©y héi chøng thiÕu thc sím ë ngêi nghiƯn opioid, vËy ding liỊu cao ngăn chặn đợc triệu chứng suy hô hấp hội chứng - Dợc động học Mặc dù đợc hấp thu dễ qua đờng tiêu hóa nhng naloxon bị chuyển hóa gan trớc vào vòng tuần hoàn nên liều uống phải lớn nhiều so với liều tiêm Thuốc có tác dụng nhanh (1 phút sau tiêm tĩnh mạch) thời gian tác dụng phụ thuộc vào liều đờng dùng Sau tiêm, naloxon phân bố nhanh vào mô dịch thể Thời gian bán thải 60- 90 phút - Tác dụng không mong muốn Tim mạch: tăng huyết áp (có giảm huyết áp), nhịp tim nhanh, loạn nhịp thất Thần kinh trung ơng: ngủ, kích thích, lo âu Tiêu hóa: buồn nôn, nôn Nhìn mờ, ban đỏ da - áp dụng điều trị Naloxon đợc dùng để điều trị ngộ độc cấp opiat opioid, cai nghiÖn opioid 3.4 Morphin néi sinh Hai năm sau tìm receptor opiat, số cơng trình nghiên cứu cho thấy receptor morphin có lực mạnh với số peptid đặc hiệu sẵn có thể động vật, peptid gây tác dụng giống morphin Các morphin nội chia thành họ: - Enkephalins (Met - enkephalin leu - enkephalin) - Endorphins - Dynorphins Mỗi loại có tiền thân khác phân bố vị trí khác thần kinh trung ương Các morphin nội sinh hoạt động chất dẫn truyền thần kinh, chất điều biến dẫn truyền hormon thần kinh Vì thế, chúng tham gia vào chế giảm đau, cảm giác thèm muốn (ăn uống, tình dục), trình cảm xúc, tâm t hần, trí nhớ Ở tuỷ sống, morphin nội sinh ức chế giải phóng chất P, decapeptid (10 acid amin) giải phóng dây cảm giác sừng sau tuỷ sống Chất P có vai trò kiểm tra đường cảm giác truyền vào kích thích nơron vận động sừng trước để gây phản xạ tự vệ Các enkephalin pentapeptid có tác dụng giảm đau ngắn bị giáng hóa nhanh thể nhờ enzym: Dipeptidyl amino peptidase, aminopeptidase enkephalinase Các endorphin có loại, có beta endorphin có tác dụng giảm đau mạnh lâu (3- giờ) tương đối vững bền 11 II NGỘ ĐỘC OPIOID Nguyên nhân - Sử dụng liều ( bao gồm thuốc giảm đau, thuốc ho có chứa Opioid - Uống nhầm thuốc có chứa Opioid (hay gặp trẻ em, người rối loạn tâm thần) - Bị mưu hại - Ít ngộ độc opioid nguyên nhân tự tử Chẩn đoán II.1 Bệnh sử - Nghiện ma túy - Uống liều thuốc có chứa Opioid II.2 - Lâm sàng Có thể xảy sau chích, hút, qua da Thời gian xuất triệu chứng thay đổi theo lượng, loại đường đưa thuốc vào thể Tam chứng cổ điển ngộ độc opioid ức chế hệ thần kinh trung ương (CNS depression), ức chế hô hấp (respiratory depression), co đồng tử (myosis) Ức chế thần kinh trung ương Các dấu hiệu thay đổi từ lơ mơ, ngủ gà tới hôn mê Các chất có tác dụng hỗn hợp kích thích - đối kháng pentazocin butorphanol gây phản ứng bồn chồn hay chí loạn thần tác dụng kích thích thụ thể sigma Hiếm gặp co giật liều opioid tinh chế ngoại trừ trẻ em ngộ độc propoxyphen meperidin 12 - - - Trương lực thường khơng thây đổi tăng trường hợp liều fentanyl hay meperidine Đồng tử co nhỏ Là dấu hiệu lâm sàng kinh điển thứ hai nạn nhân ngộ độc opioid thấy hầu hết trường hợp Co đồng tử tác động thần kinh phó giao cảm tới đồng tử (Nhân Edinger-Westphal) Giãn đồng tử hay đồng tử bình thường xảy tình sau : + Ngộ độc diphenoxylateatropine (Lomotil) + Uống vào với thuốc khác ; + Sau sử dụng naloxone ; + Tình trạng giảm oxy mô (hypoxia) ; + Sử dụng trước thuốc nhỏ mắt gây giãn đồng tử ; + Ngộ độc meperidine, morphine, propoxyphene, hay pentazocine (Fortal) Ức chế hô hấp + Đầu tiên giảm tần số thở, chưa giảm biên độ thở Khi ngộ độc nặng hơn, thấy tím thở chậm + Thở nhanh nơng thấy bệnh nhân phù phổi cấp tổn thương Các bệnh nhân phân tích khí máu động mạch cho thấy giảm O2 máu, tăng CO2 máu toan hô hấp Phù phổi cấp tổn thương gặp bệnh nhân ngộ độc heroin, uống chích, hút xem biến chứng nặng bệnh nhân liều Opioid Các chứng phim X quang xuất chậm vòng 24 Ngun nhân chưa rõ ràng, chế thông qua hoạt động thần kinh khởi phát từ thiếu ôxy thần kinh trung ương; đó, bệnh nhân khơng mê ngừng thở khơng có nguy xuất biến chứng Bệnh nhân trào nhiều bọt hồng, ran ẩm, ran nổ khắp phế trường không thấy tĩnh mạch cổ ngựa phi CVP bình thường thấp X quang ngực thấy kích thước bóng tim bình thường, tổn thương phổi khác biệt từ hình mờ khu trú phổi tới hình ảnh kinh điển thâm nhiễm khắp bên, vùng rốn phổi đáy phổi + Do tác dụng ức chế thần kinh trung ương Opioid, phải xét chẩn đoán viêm phổi sặc thấy biểu lâm sàng hình mờ phim X quang Có thể khó xác định chẩn đoán ban đầu, phải nghĩ tới tổn thương X quang không hết sau 48 điều trị Tác dụng hệ tim mạch Opioid có nhiều tác dụng trực tiếp hệ thống tim mạch Tăng dung tích hệ tĩnh mạch (nhờ morphin có tác dụng điều trị phù phổi cấp huyết động) gây giảm HA tâm thu tâm trương Dấu hiệu thƣờng không thấy rõ bệnh nhân nằm Khơng có tác dụng tính co bóp tính dẫn truyền tim ngoại trừ propoxyphen, meperidin pentazocin Các loạn nhịp tim thường thiếu ôxy thân Opioid (tuy nhiên ngoại lệ với propoxyphen) Ngoại trừ 13 liều propoxyphen, tụt HA đáng kể phải tìm cácnguyên nhân khác nhƣ đồng thời ngộ độc chất khác, sốc giảm thể tích (chấn thương), sốc kiểu phản vệ Nghe tim có tiếng thổi bệnh nhân nghiện chích ma túy nhiều khả có viêm nội tâm mạc biểu tâm phế tăng áp lực mạch phổi tiêm chất bẩn chất phụ gia + Các biến chứng tim mạch heroin Sốc, trụy tim mạch: bệnh nhân ngộ độc heroin tiêm chích vào viện tình trạng sốc Sốc suy tim tồn cấp, tiêm độc chất vào tuần hoàn (hội chứng sốc độc tố - toxic shock syndrom) Các biến chứng tim mạch khác loạn nhịp chậm loạn nhịp nhanh quinin, rung nhĩ kịch phát, QT kéo dài, viêm nội tâm mạc, ngừng tim tăng kali máu, tâm trƣơng kéo dài, phình mạch dạng nấm - Các tác dụng hệ tiêu hóa Opioid ban đầu gây kích thích vùng nhận cảm hóa học hành não dẫn đến buồn nôn nôn; dùng liều lại có tác dụng ức chế vùng sau khó gây nơn Nhu động ruột giảm trương lực thắt tăng (ví dụ, vòng hậu mơn, bóng Vater) Nghe tiếng nhu động giảm bụng chướng Do tồn đọng lâu dày dẫn đến hấp thu thuốc chậm làm cho thải trừ thuốc qua đường tiêu hóa chậm tới 72 sau uống - Các biến chứng khác Bí tiểu tăng trương lực thắt, Suy thận cấp tiêu vân cấp, hạ đường máu tăng thân nhiệt II.3 Cận lâm sàng - Xét nghiệm tìm Opioid máu, dịch dày, nước tiểu (định tính, test nhanh): xét nghiệm mang tính chất gợi ý, loại trừ kết âm tính thời gian bán hủy Opioid khác - Xét nghiệm đo nồng độ Acetaminophen cần làm nghi ngờ bệnh nhân uống loại giảm đau kết hợp Acetaminophen Opioid - Ngoài cân làm xét nghiệm cơng thức máu, khí máu động mạch, glucose, urê, creatinin, GPT, GOT, CK, điện giải, barbiturat, thuốc an thần khác, kháng nguyên kháng thể virus viêm gan - Cấy máu hệ thống có chứng tắc mạch phổi nhiễm trùng viêm nội tâm mạc Soi cấy vi khuẩn đờm Cấy vết loét da Nếu có chứng chấn thương sọ não, chụp X quang sọ, CT scan sọ não làm điện não có định Chẩn đoán xác định 14 3.1 Bệnh sử gợi ý sử dụng ma túy 3.2 Lâm sàng với tam chứng kinh diển 3.3 Xét nghiệm thấy opioid bệnh phẩm (máu, dịch dày, nước tiểu) 3.4 Đáp ứng với điều trị đặc hiệu (Naloxon) Chẩn đoán phân biệt Xuất huyết thân não, U não Ngộ độc thuốc an thần, gây ngủ, gây mê, rượu, chống trầm cảm, chống loạn thần (seduxen, phenobarbital, amitriptilin ) Các chất gây co đồng tử: PHC, cacbamat … - Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương - Hôn mê nguyên nhân khác Điều trị - Tại chỗ: quan trọng đảm bảo hô hấp, dùng thuốc giải độc + Nằm nghiêng an tồn khơng có suy hơ hấp + Nếu ngưng thở thở chậm: bóp bóng qua mask 14 - 16 lần/phút + Nếu ngưng tim - ngưng thở: cấp cứu theo thứ tự C - A - B + Tiêm Naloxon 0,4mg (TB hay TM) Nhắc lại sau 3-5 phút BN tỉnh lại, thở được, khơng tím, đồng tử - mm (một lần tiêm đền 2mg, tổng liều lên tới 10mg) + Dùng Seduxen co co giật - Tại bệnh viện: phải đảm bảo A - B - C – D + Đảm bảo hô hấp: Thở oxy ẩm qua mask có túi dự trữ Đặt ống nội khí quản - thở máy có suy hô hấp, ngưng thở, thở chậm + Đào thải chất độc: Tránh rửa dày Rửa ruột toàn dùng bệnh nhân uống nhiều gói opioid Có thể phẫu thuật lấy gói opioid gây tắc ruột Than hoạt đơn liều 1g/kg + sorbitol 1g/kg uống bệnh nhân sử dụng opioid đường uống vào viện vòng sau uống tỉnh táo Trong phần lớn trường hợp, tốt nên trì hỗn dùng than hoạt đảo ngược triệu chứng Naloxone Dùng thuốc giải độc đặc hiệu: Naloxone - Có tác dụng đối kháng tất opioid Có tác dụng đặc hiệu đảo ngược tác dụng ức chế hô hấp, ức chế thần kinh trung ương hạ HA opioid - Có thể dùng nhiều đường (TM, TB, TDD) Trong trường hợp không thiết lập đường truyền TM dùng đường TB, tiêm lưỡi hay bơm qua nội khí quản - Hầu khơng có tác dụng phụ kể đưa liều lớn - Thuốc có tác dụng nhanh sau -3 phút, thời gian tác dụng ngắn 60 - 90 phút, ngắn tác dụng tất opioid (trừ fentanyl) Vì cần đưa nhắc lại hay truyền liên tục naloxone bệnh nhân ngộ độc opioid nặng - Methadone đòi hỏi đòi hỏi thời gian điều trị 24 - 48 giờ, levo-a-acetylmethadol đòi hỏi điều trị 72 15 - BN tỉnh táo khơng có triệu chứng - sau tiêm liều đơn Naloxon cho BN xuât viện an toàn - BN uống gói opioid phải nhập khoa hồi sức theo dõi chặt chẽ tần số hô hâp ý thức (gói vỡ) cho đền gói đào thải hết (xác định CT) - Chú ý: heroin trộn lẫn với scopolamine, cocain, clenbuterol, caffeine làm thay đổi bệnh cảnh lâm sàng Biến chứng giảm HA, nhịp chậm phù phổi - Liều Naloxone: + Liều naloxone tiêm tĩnh mạch có thay đổi lớn tài liệu Theo British National Formulary, liều cho người lớn 0.8-2 mg bolus, nhắc lại cần thiết tới 10 mg (Trẻ em: 10 mg/kg, sau 100 mg/kg bolus) Theo Poisindex, liều đề nghị 0.4-2 mg bolus Nói chung, liều thường có hiệu điều trị câp cứu đến ống (0,4 -2mg) TM + Đánh giá điểm Glasgow thang điểm hôn mê khác, đánh giá nhịp thở để xác định mức độ đáp ứng Nếu không đáp ứng, dùng thêm liều 2mg TM (dùng cách - phút tổng liều 10mg) Nếu có đáp ứng phần, tiêm TM cách 15 phút bệnh nhân tỉnh, thở cải thiện thêm Nếu có đáp ứng, bắt đầu truyền tĩnh mạch naloxone trì tác dụng + Khi nghi ngờ BN nghiện nên dùng liều 0.2mg - 0.4mg - phút để đánh giá, dùng liều cao 2mg khởi phát hội chứng cai thuốc BN Cần định chuẩn liều lượng naloxone để hủy bỏ ức chế hô hâp hệ thần kinh trung ương mà không gây nên hội chứng cai nghiện thuốc + Nếu sau - liều đầu không hiệu (tối đa 10mg): cần tìm thêm BN có uống rượu, thuốc khác kèm hay không chan thương đầu Ngộ độc nặng đe dọa tính mạng: BN thở yếu, ngáp cá ngừng thở (nhịp thở 15 lần/phút): - Thở oxy ẩm lít/phút qua canula mũi - Naloxone 0.4mg tiêm TM, theo dõi tiêm nhắc lại sau 20 - 60 phút - Theo dõi 20 phút, đánh giá đáp ứng Naloxone nhịp thở Nếu không đáp ứng tăng tiều lên đến 2mg/lần tiêm TM - Đối với BN nghiện opioid mà không bị ức chế hô hâp, liều nhỏ naloxone (như 0,05 mg TM) sử dụng để ngăn ngừa hội chứng cai nghiện opioid BN bị phù phổi cấp: - Đặt ống NKQ, thở máy sử dụng PEEP cao - Điều trị phù phổi cấp: lợi tiểu - Không dùng Morphin - Naloxone 2mg tiêm nhắc lại phút đến cải thiện tình trạng hơ hấp (liều tối đa để đáp ứng đến 10mg) 16 Pha truyền liên tục naloxone : - Cho loại opioid nào, đặc biệt loại tác dụng kéo dài methadone (30-36 giờ) Truyền liên tục dựa vào ý thức, nhịp thở bệnh nhân đáp ứng sau liều đầu Truyền liên tục dự phòng suy hơ hấp lại naloxone có thời gian bán huỷ ngắn opioid - Truyền 0.4 - 0.8mg/giờ người lớn 0,01mg/kg/giờ trẻ em, đánh giá sau người lớn phút trẻ em Truyền liên tục tăng lên ý thức giảm Nhiều tác giả cho thấy truyền naloxone liên tục 10 đơn vị hồi sức tích cực bảo đảm an toàn - Tốc độ truyền nên giảm 50% - 10 (thời gian kéo dài hoạt động hấu hết opioid) - Khi giảm liều, BN có biểu tái ngộ độc, nên tiêm nhắc lại 1/2 liều đầu, sau trì truyền TM liên tục - Điều chỉnh liều Naloxone truyền, lần tăng giảm 1/2 liều - Theo dõi đáp ứng Naloxone nhịp thở, tình trạng ý thức - Điều chỉnh liều truyền Naloxone phù hợp BN + Nếu liều đầu thành công (0,4 - 0,8mg TM) đưa 2/3 liều truyền liên tục + Nếu sau liều đầu thất bại : • NKQ, bóp bóng, oxy • Tiêm nhắc lại - phút lên tới 10mg trước truyền + Nếu sau liều đầu, bệnh nhân có dấu hiệu thiếu thuốc: • Tạm ngưng • Nếu xuất giảm ý thức lại, nhắc lại 1/2 liều ban đầu lúc có hiệu • Tính liều ban đầu thích hợp sau cho truyền liên tục + Nếu bệnh nhân xuất dấu hiệu thiếu thuốc truyền : • Dừng truyền dấu hiệu đỡ • Bắt đầu truyền lại = 1/2 tốc độ ban đầu, theo dõi • Tìm ngun nhân khác gây thiếu thuốc + Nếu bệnh nhân giảm ý thức lúc truyền : • Đưa 1/2 liều đầu nhắc lại tốt • Tăng truyền liên tục = 1/2 tốc độ ban đầu • Tìm đường vào máu tiếp tục opioids hay nguyên nhân khác gây giảm ý thức Theo dõi: - Bệnh nhân có suy hơ hấp, tuần hồn: Theo dõi sát sinh hiệu tri giác, nước tiểu 24h, định xét nghiệm hỗ trợ cần thiết - Bệnh nhân triệu chứng SpO2 bình thường sau điều trị Naloxon xuất viện sớm sau 4h theo dõi - Bệnh nhân liều Opioid dạng uống cần theo dõi 24-48h hiệu lực ngộ độc hấp thu thuốc xảy chậm Ngăn ngừa tái ngộ độc: - Đối với trường hợp tự tử, người bệnh cần giáo dục, tư vấn quản lí chuyên khoa tâm thần 17 - Đối với trường hợp nhầm thuốc: quản lí cẩn thận thuốc - Đối với trường hợp nghiện ma túy càn tư vấn, giáo dục, cai nghiện Quen thuốc, hội chứng cai - Trong thể bình thường có lượng nhỏ morphine nội sinh (endorphine) enkephalin Chất kết hợp với receptor morphinic có tác dụng ức chế giải phóng số chất trung gian hóa học làm ức chế men adenyl cyclase làm giảm tổng hợp AMP vòng tế bào, sau enkephalin kết hợp với receptor bị phân hủy nhanh chóng nên khơng gây quen thuốc - Khi dùng morphine ngoại sinh thường xuyên, morphine tranh chấpvới enkephalin để kết hợp với receptor morphinic chất chủ vận không bị phá hủy nhanh enkephalin Những tác động thường xuyên đều morphine lên receptor làm receptor giảm dần đáp ứng, lúc cần tăng liều thuốc để tạo nên đáp ứng mạnh cũ, tượng quen thuốc Kết men adenyl cyclase bị ức chế trầm trọng làm lượng AMP vòng giảm nhiều Khi thể phản ứng lại cách tăng sản xuất menadenyl cyclase, đến mức độ cân với lượng morphine đưa vào gây trạng thái nghiện - Khi ngừng đưa thuốc đột ngột, morphine biến khỏi thể, receptor giữ thói quen đáp ứng với nồng độ thuốc cao, lúc enkephalin nội sinh thay không thoả mãn nhu cầu receptor, hậu khơng ức chế tiết chất trung gian hóa học nên xuất tình trạng kích thích bất thường bắt gặp người cai nghiện Hôi chứng cai thuốc: 18 - Xảy khoảng - 12 sau liều heroin cuối - Ngáp, chảy nước mắt, nước mũi, tăng thân nhiệt, dãn đồng tử, ói, tiêu chảy, đau chi, yếu cơ, run - Xử trí: diazepam, aminazin, thiopental, kết hợp truyền dịch (glucose) - ngày, triệu chứng từ từ giảm 19 ... thuốc phương pháp giảm đau Trong chuyên đề đề cập đến thuốc giảm đau, cụ thể nhóm giảm đau gây nghiện Opioid Thc gi¶m ®au lo¹i Morphin hay thuèc giảm đau gây nghiện Opioid Thuốc giảm đau đợc chia... ĐỘC OPIOID Nguyên nhân - Sử dụng liều ( bao gồm thuốc giảm đau, thuốc ho có chứa Opioid - Uống nhầm thuốc có chứa Opioid (hay gặp trẻ em, người rối loạn tâm thần) - Bị mưu hại - Ít ngộ độc opioid. .. liỊu lín opioid, naloxon đối kháng phần lớn tác dụng không mong muốn opioid nh ức chế hô hấp, an thần, g©y ngđ 10 Khi dïng, naloxon cã thĨ g©y héi chøng thiÕu thc sím ë ngêi nghiƯn opioid, ding