thuốc chống đông máu

THUỐC CHỐNG ĐƠNG MÁU DS Đồn Thị Khánh Linh NỘI DUNG • Danh mục thuốc chống đơng máu bệnh viện • Lựa chọn thuốc chống đơng máu điều trị • Lưu ý đối tượng đặc biệt DANH MỤC THUỐC TẠI BỆNH VIỆN Các thuốc chống đơng máu đường tiêm Nhóm thuốc Trọng lượng phân tử Heparin cao Trọng lượng phân tử thấp Hoạt chất Heparin Enoxaparin Nồng độ, hàm lượng Dạng dùng Biệt dược Tiêm da, 25.000 UI/5ml Tiêm tĩnh mạch, Heparin Truyền tĩnh mạch BP 40 mg 60 mg Tiêm da, Tiêm tĩnh mạch Lovenox PHẦN 1: THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG TIÊM HEPARIN VÀ ENOXAPARIN ? CHỈ ĐỊNH CHUNG Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu giai đoạn cấp Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch phẫu thuật bệnh nhân nằm lâu ngày sau bệnh lý cấp tính Dự phòng đơng máu lọc máu thận trường hợp lọc máu thể CHỈ ĐỊNH TRONG PHẪU THUẬT Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu phẫu thuật phẫu thuật chỉnh hình có nguy vừa cao: mổ thay khớp háng toàn phần khớp gối toàn phần,mổ gãy xương vùng háng Ưu tiên lựa chọn Enoxaparin II LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU ĐƯỜNG TIÊM TRONG ĐIỀU TRỊ KHÁC NHAU NGUỒN GỐC VÀ CẤU TẠO Heparin Enoxaparin Là hỗn hợp khơng đồng chuỗi mucopolysaccharide có chiều dài khác (trọng lượng phân tử từ 3.000 đến 30.000 Dalton, trung bình 15.000 Dalton) Được bào chế cách khử polyme heparin không phân đoạn tạo chuỗi mucopolysaccharide ngắn (trọng lượng phân tử từ 2000 đến 9000 Dalton, trung bình 4500 Da) Lippincotts Pharmacology 5th ed (2012) KHÁC NHAU DƯỢC ĐỘNG HỌC Heparin SKD: 29% (tiêm da) Phân bố Gắn nhiều protein huyết tương Chuyển hóa Chủ yếu gan Thải trừ Thận T1/2 – 1,5 Tỉ lệ Xa/IIa SKD Enoxaparin SKD: > 90% (tiêm da) Ít gắn protein huyết tương Chủ yếu gan Thận 3,3-5,3 Dược thư Việt Nam (2015) KHÁC NHAU CƠ CHẾ TÁC DỤNG Lippincotts Pharmacology 5th ed (2012) KHÁC NHAU CƠ CHẾ TÁC DỤNG Lippincotts Pharmacology 5th ed (2012) KHÁC NHAU CƠ CHẾ TÁC DỤNG acenocoumaron  Acenocoumarol ức chế epoxyd reductase, enzym tham gia vào hoạt động vitamin K, ngăn ngừa trình tổng hợp gan số tiền yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, IX X) Lippincotts Pharmacology 5th ed (2012) LỰA CHỌN TRONG ĐIỀU TRỊ Tác dụng điều trị, TDKMM Aspirin Giá thành rẻ Ưu tiên lựa chọn điều trị Clopidogrel ? Thay Clopidogrel thay Aspirin: bệnh nhân chống định không dung nạp với Aspirin N Engl J Med - 2002 PHỐI HỢP ASPIRIN VỚI CLOPIDOGREL Phác đồ kép chống kết tập tiểu cầu dài kỳ (12 tháng lâu hơn) khơng làm thay đổi nguy tử vong nói chung so sánh với phác đồ ngắn (6 tháng hơn) với clopidogrel aspirin, aspirin đơn độc Sử dụng clopidogrel kéo dài không làm tăng hay giảm nguy tử vong nói chung bệnh nhân có tiền sử tim mạch bệnh nhân có nguy bị mắc bệnh tim mạch Clopidogrel không gây tăng nguy ung thư tử vong ung thư hay biến cố bất lợi liên quan đến ung thư với phác đồ điều trị kéo dài Khuyến cáo FDA (06/11/2015) III LỰA CHỌN THUỐC TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT LỰA CHỌN TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN Clopidogrel (thận trọng) Suy thận Acenocoumarol (CCĐ: Clcr < 20ml/phút) Aspirin (CCĐ: Clcr < 30ml/phút) Renal Pharmacotherapy PHỤ NỮ CĨ THAI VÀ CHO CON BÚ Phụ nữ có thai Acenocoumarol CCĐ: tháng đầu, tháng cuối Chỉ dùng không dùng Heparin Aspirin CCĐ: tháng cuối Clopidogrel Thận trọng (chưa có thơng tin đầy đủ) Phụ nữ cho bú Tránh dùng (Nếu dùng bù vitamin K cho đứa trẻ) An toàn (liều điều trị) Thận trọng (chưa có thơng tin đầy đủ) Drugs During Pregnancy and lactation British National Formulary (BNF) 69 CHỐNG CHỈ ĐỊNH Aspirin Clopidogrel Acenocoumarol - Nguy chảy máu cao (bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, loét DD-TT) - Thận trọng BN suy gan, suy thận - Tiền sử bị hen, suy tim, xơ gan - tháng cuối thai kì - Biểu bệnh lý chảy máu hoạt động (Xuất huyết nội sọ, xuất huyết tiêu hóa) - Thận trọng BN suy gan, suy thận - Nguy chảy máu, phẫu thuật thần kinh, mắt, làm thủ thuật chọc dò sâu - Tai biến mạch máu não - Thận trọng BN suy gan, suy thận - 48h sau sinh British National Formulary (BNF) 69 LIỀU DÙNG Aspirin Clopidogrel Acenocoumarol - Dự phòng dài hạn: 75-150mg/ngày - Cấp tính: 150-300 mg/ngày - Trẻ em: hạn chế -Liều thông thường: Người lớn: 75mg/ngày - Trẻ em: (hạn chế) < 24 tháng: 0,2mg/kg/ngày > 24 tháng: 1mg/kg (hiệu chỉnh theo đáp ứng) - Liều thông thường: Người lớn: Khởi đầu mg/ngày Trẻ em: 0,05 - 0,14 mg/kg/ngày British National Formulary (BNF) 69 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN (Acenocoumarol, Aspirin Clopidogrel) Xuất huyết Biến chứng đường tiêu hóa - Biến chứng nhẹ: khó tiêu, viêm thực quản, xuất huyết biểu mô, viêm loét da dày-tá tràng TƯƠNG TÁC THUỐC Phối hợp nhiều thuốc chống kết tập tiểu cầu Phối hợp thuốc chống đơng có chế khác Coumarin, Heparin Chảy máu nguy hiểm Phối hợp thuốc nhóm khác có tác dụng máu Tránh phối hợp TƯƠNG TÁC THUỐC Cặp tương tác Aspirin Hậu Indomethacin Giảm nồng độ Phenyltoin, Acid valproic, Methotrexate, thuốc hạ glucose máu nhóm sulfonylure Tăng nồng độ, tăng độc tính thuốc Probenecid Giảm tác dụng thuốc dùng đồng thời Các thuốc ảnh hưởng CYP2C19 Tăng nồng độ thuốc (Phenytoin, Tolbutamid, Wafarin, NSAIDs) Clopidogrel Các thuốc ức chế CYP2C19 (Omeprazol, Cimetidin, Fluconazol, Ketoconazol) Giảm nồng độ Clopidogrel huyết tương, giảm tác dụng số thảo dược (cỏ linh lăng, hồi, việt quất, dứa, chanh, tỏi, nghệ, gừng, cam thảo, trà xanh……) Tăng tác dụng kháng tiểu cầu Clopidogrel TƯƠNG TÁC THUỐC Các thuốc phối hợp với Acenocoumarol Hậu Các thuốc tránh thai đường uống Rối loạn đông máu Thuốc chống động kinh gây cảm ứng enzym (phenytoin, phenobarbital), cholestyramin, griseofulvin, rifampicin, sucralfat Giảm TD thuốc kháng VTM K Allopurinol, amiodaron, nội tiết tố androgen, phenylbutazon, kháng sinh cephalosporin, cimetidin (liều ≥ 800 mg/ngày), metronidazol, colchicin, doxycyclin, econazol, itraconazol, thuốc nhóm fibrat (fenofibrat, gemfibroziI), fluconazol, Tăng nguy xuất kháng sinh quinolon, corticoid, LMWH heparin KPĐ, huyết erythromycin, paracetamol, thuốc nhóm statin, sulfamethoxazol, tramadol, vitamin E (liều ≥ 500 mg/ngày), indomethacin,Ginkgo biloba, diclofenac, aspirin, ibuprofen TƯƠNG TÁC THUỐC Các thuốc thay gây tương tác với thuốc chống đông đường uống Thuốc định Thuốc thay Cloral hydrat, phenobarbital Flurazepam, clordiazepoxid, diazepam, … Cimetidin Ranitidin, famotidin, nizatidin Clarithromycin, erythromycin Azithromycin NSAID: aspirin, diclofenac,… Paracetamol salicylat khơng acetyl hóa TÀI LIỆU THAM KHẢO British National Formulary (BNF) 69 Cảnh giác dược số 2/2013, 3/2013 Drug Information Handbook, 17th Edition Drugs During Pregnancy and lactation Dược thư Việt Nam (2015) Khuyến cáo FDA (06/11/2015) Lippincotts Pharmacology 5th ed (2012) Pharmacotherapy a pathophysiologic approach 7th edition Renal Pharmacotherapy 10 Tài liệu Martidale ... • Danh mục thuốc chống đơng máu bệnh viện • Lựa chọn thuốc chống đơng máu điều trị • Lưu ý đối tượng đặc biệt DANH MỤC THUỐC TẠI BỆNH VIỆN Các thuốc chống đơng máu đường tiêm Nhóm thuốc Trọng... tích lũy, đưa thuốc nhiều lần tích lũy nhiều, số lần đưa thuốc Ảnh hưởng đến thời Kéo dài thời gian Không ảnh hưởng gian đông máu đông máu (PT, APTT) đến thời gian đông Theo dõi máu (APTT) British... VÀ CHO CON BÚ CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống định tuyệt đối Chống định tương đối - Tiền sử giảm tiểu cầu heparin loại - Đang chảy máu có nguy chảy máu - Tổn thương quan dễ chảy máu - Chảy máu nội sọ - Gây