ĐẶT VẤN ĐỀ Biếng ăn là một triệu chứng rất hay gặp ở trẻ em, có thể gặp ở nhiều lứa tuổi khác với nhiều hình thức bệnh lý khác nhau. Nghiên cứu của Carruth (1998) , Wright (2007) cho thấy có tới 20-50% trẻ ở độ tuổi 6-36 tháng có xuất hiện dấu hiệu biếng ăn [1],[2]. Theo nghiên cứu đánh giá tình trạng bệnh nhi đến khám hàng năm tại khoa Khám tư vấn dinh dưỡng trẻ em, Viện Dinh dưỡng, tỷ lệ chẩn đoán biếng ăn ở trẻ đến khám chiếm 46,9% [3]. Trẻ biếng ăn sẽ dẫn đến nhiều hậu quả bất lợi cho sự phát triển của trẻ như kém hấp thu các chất dinh dưỡng tại đường tiêu hóa, chậm phát triển cân nặng, nếu kéo dài sẽ ảnh hưởng đến chiều cao; Nguy cơ SDD thể nhẹ cân, thể thấp còi cao hơn từ 2,5-3 lần và nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn ở những trẻ biếng ăn cao hơn so với trẻ không biếng ăn [4],[5]. Nhiễm trùng là nguyên nhân chính của bệnh tật và tử vong ở trẻ nhỏ đặc biệt là các nước đang phát triển, trong đó tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [6]. Kháng sinh đã giúp phần điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên trong quá trình điều trị có xu hướng sử dụng kháng sinh quá rộng rãi, phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết, nhất là việc tự mua kháng sinh điều trị không có đơn của thầy thuốc là nguyên nhân của tình trạng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng tăng [7],[8]. Với tần xuất mắc các bệnh nhiễm khuẩn tăng cao như hiện nay, cùng với tình trạng lạm dụng kháng sinh, gây nên tình trạng rối loạn tiêu hóa, mệt mỏi, biếng ăn ở trẻ ngày càng được quan tâm chú ý. Nghiên cứu của Barbut (2002) và McFarland (1998) cho thấy có đến 30% trường hợp có rối loạn vi khuẩn chí đường ruột, xuất hiện tiêu chảy sau sử dụng kháng sinh [9] [10]. Trẻ SDD, rối loạn tiêu hóa thường kéo theo suy giảm chức năng sản xuất và bài tiết các enzyme tại hệ tiêu hóa, mất các chất dinh dưỡng, có rối loạn vi khuẩn chí đường ruột. Bởi vậy những trẻ này thường có những dấu hiệu phân sống, còn cặn tinh bột, cặn mỡ, sợi cơ… chưa được tiêu hóa hết [11],[12]. Đây là nguyên nhân gây ra tình trạng thiếu VCDD, làm cho trẻ giảm cảm giác ngon miệng, suy giảm miễn dịch, chậm phát triển thể lực, dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn; gây nên vòng xoắn bệnh lý SDD và thiếu VCDD, với các biểu hiện nhiễm khuẩn đường hô hấp và tiêu hóa; thiếu kẽm, thiếu sắt với SDD, biếng ăn, rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy kéo dài [13],[14],[15]. Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh ở trẻ bị bệnh nhiễm khuẩn có thể ảnh hưởng đến hoạt động của enzyme tiêu hóa, trong đó enzyme tiêu hóa polysacarit bị suy yếu nhiều nhất, sau đó là enzyme tiêu hóa protein [17]. Những rối loạn về ăn uống này đã dẫn đến tình trạng biếng ăn, thiếu VCDD, SDD ở trẻ em [16]. Trên thế giới, nhiều báo cáo tổng hợp với hàng trăm nghiên cứu về bổ sung probiotic trên trẻ có sử dụng kháng sinh, trong phòng và điều trị tiêu chảy ở trẻ em, cho thấy probiotic có tác dụng làm giảm nguy cơ tiêu chảy 15-40% ở trẻ sử dụng kháng sinh [16],[18]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về phòng chống SDD, thiếu VCDD cũng được quan tâm mạnh mẽ trong thập kỷ qua. Nhiều sản phẩm dinh dưỡng, bổ sung vi chất, enzyme tiêu hóa, lysine, kẽm… cũng được chứng minh là có tác dụng tích cực cải thiện tình trạng biếng ăn, tình trạng dinh dưỡng, VCDD cho trẻ SDD phù hợp với các vùng nông thôn, khó khăn [19],[20],[21],[22]. Tuy nhiên những nghiên cứu về đánh giá tình trạng biếng ăn, đặc biệt biếng ăn sau sử dụng kháng sinh, cũng như các nghiên cứu sản xuất các sản phẩm dinh dưỡng đặc hiệu cho nhóm đối tượng này còn chưa được quan tâm chú ý. Câu hỏi đặt ra cho nghiên cứu là: ở trẻ em Việt Nam lứa tuổi 12-36 tháng, biếng ăn có thường xảy ra sau sử dụng kháng sinh hay không? Tình trạng dinh dưỡng và rối loạn vi khuẩn chí ở những trẻ này như thế nào? Việc nghiên cứu sản xuất những sản phẩm bổ sung dinh dưỡng giàu vi chất dinh dưỡng, kết hợp với men tiêu hóa sinh học và probiotic cho những trẻ biếng ăn sau sử dụng kháng sinh có cắt đứt được vòng xoắn bệnh lý, cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn hay không? Vì lý do trên, đề tài “Hiệu quả can thiệp dinh dưỡng cho trẻ 12-36 tháng tuổi biếng ăn sau sử dụng kháng sinh tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” được tiến hành. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI 1. Mô tả thực trạng biếng ăn, tình trạng dinh dưỡng ở trẻ 12-36 tháng tuổi sau sử dụng kháng sinh tại Khoa nhi, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh. 2. So sánh hiệu quả cải thiện tình trạng biếng ăn, kẽm huyết thanh, hemoglobin ở trẻ 12-36 tháng tuổi biếng ăn sau sử dụng kháng sinh, khi được sử dụng 2 sản phẩm dinh dưỡng: MTH.VC (chứa enzyme tiêu hóa, probiotic, kẽm, lysin, vitamin B1) và VC (chứa kẽm, lysine, vitamin B1) tại Khoa nhi, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh. 3. Đánh giá sự thay đổi về cân nặng, tình trạng rối loạn tiêu hóa (vi khuẩn chí, loạn khuẩn, cặn dư phân) của việc bổ sung sảnphẩm MTH.VC và sản phẩm VC cho trẻ từ 12 đến 36 tháng tuổi có biếng ăn sau sử dụng kháng sinh. GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU 1. Tỷ lệ biếng ăn, suy dinh dưỡng ở trẻ 12-36 tháng tuổi có sử dụng kháng sinh đến khám tại bệnh viện Bắc Ninh là phổ biến. 2. Bổ sung sản phẩm chứa enzyme tiêu hóa, probiotic, kẽm, lysine, vitamin B1 có tác dụng cải thiện tình trạng biếng ăn, cân nặng, vi chất dinh dưỡng, tiêu hóa của trẻ sau 21 ngày can thiệp và sau 15 ngày ngừng can thiệp. 3. Sản phẩm MTH.VC cải thiện tốt hơn sản phẩm VC về cải thiện tình trạng rối loạn tiêu hóa.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN DINH DƯỠNG NGUYỄN THỊ LƯƠNG HẠNH HIỆU QUẢ CAN THIỆP DINH DƯỠNG CHO TRẺ 12-36 THÁNG TUỔI BIẾNG ĂN SAU SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH LUẬN ÁN TIẾN SĨ DINH DƯỠNG Hà Nội – 2019 MỤC LỤC Trang Lời cám ơn………………………………………………………… .…….i Lời cam đoan…………………………………………………………… ….…ii Danh mục chữ viết tắt……………………………………………… ….…iii Mục lục………………………………………………………………… …….iv Danh mục bảng…………………………………………… … viii Danh mục hình…………………………………… ……………… … …xi ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………….……… …… MỤC TIÊU ĐỀ TÀI … .3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………….…………… ….… 1.1 Biếng ăn: tiêu chuẩn chẩn đoán, nguyên nhân hậu quả…… … ….4 1.1.1 Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán biếng ăn………………… … ….4 1.1.2 Nguyên nhân biếng ăn……………………………………… …….12 1.1.3 Hậu biếng ăn……………………………………………… …….14 1.1.4 Thực trạng rối loạn ăn uống biếng ăn trẻ em …….17 1.1 Biếng ăn sau dùng kháng sinh……………………………… …….20 1.2 Giải pháp phòng điều trị biếng ăn sau dùng kháng sinh…… … 26 1.2.1 Nguyên tắc……………………………………………………… …….26 1.2.2 Tư vấn dinh dưỡng cá thể, trực tiếp………………………… …….26 1.2.3 Giải pháp bổ sung dinh dưỡng số hoạt tính sinh học… …….28 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… …….42 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu……………………… …….42 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu…………………………………… …….42 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu……… ……………………………… …….43 2.1.3 Thời gian thực hiện.………………………………………… …….45 2.2 Phương pháp nghiên cứu………………………………………… …….45 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu…………………………………………… … 45 2.2.2 Cỡ mẫu………………………………………………………………… … 46 2.2.3 Phương pháp tổ chức chọn mẫu .… 48 2.2.4 Giới thiệu sản phẩm can thiệp……………………………… …….51 2.2.5 Tổ chức tiến hành can thiệp, nhân lực tham gia nghiên cứu… … 53 2.2.6 Chỉ tiêu đánh giá, theo dõi………………………………………… …….55 2.2.7 Phương pháp thu thập số liệu, cách phân loại, đánh giá.…… …….56 2.2.8 Xử lý số liệu…………………………………………………………… …….61 2.2.9 Các biện pháp khống chế sai số…………………………………… …….63 2.2.10 Đặc điểm mẫu đưa vào tính tốn kết ……………… …….65 2.2.11 Đạo đức nghiên cứu………………………………………… … 66 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………… …….68 …… 68 3.1 Biếng ăn, yếu tố liên quan trẻ sau dùng kháng sinh …… 68 3.1.1 Tỷ lệ biếng ăn, loại kháng sinh sử dụng 3.1.2 Tình trạng dinh dưỡng trẻ sau sử dụng kháng sinh …….72 3.2 Hiệu bổ sung sản phẩm dinh dưỡng cho trẻ biếng ăn …….75 3.2.1.Hiệu can thiệp đến tình trạng biếng ăn, số sinh hóa…….76 3.2.2 Thay đổi số nhân trắc, rối loạn tiêu hóa sau can thiệp…….90 Chương BÀN LUẬN ………………………………………………… … 101 4.1 Tình trạng biếng ăn, suy dinh dưỡng trẻ sau dùng kháng sinh……101 4.1.1 Đặc điểm gia đình…………………………………………… … 101 4.1.2 Tình trạng dinh dưỡng, biếng ăn trẻ … 101 4.2 Về hiệu sử dụng nhóm sản phẩm đến tình trạng biếng ăn, sinh hóa trẻ……………………………………… … 108 4.2.1 Hiệu bổ sung cải thiện tình trạng biếng ăn trẻ……… … 108 4.2.2 Hiệu can thiệp cải thiện tình trạng thiếu vi chất, vi khuẩn chí đường ruột……………………………………………… … 116 4.3 Về thay đổi số cân nặng, WAZ, hiệu thay đổi tình trạng đường tiêu hóa trẻ biếng ăn sau dùng kháng sinh…………… 120 4.3.1 Về hiệu thay đổi số cân nặng………………… … 121 4.3.2 Về thay đổi số cân nặng/tuổi (WAZ)…………………… … 122 4.3.3 Về thay đổi giảm nguy mắc bệnh suy dinh dưỡng nhẹ cân … 123 4.3.4 Hiệu cải thiện vi khuẩn chí đường ruột, chất lượng phân.… 124 4.4 Những đóng góp đề tài………………………………… … 129 4.5 Một số điểm hạn chế nghiên cứu…………………………….… 130 KẾT LUẬN…………………………………………………………… … 131 KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………… … 133 TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………… … 134 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ … 156 NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN PHỤ LỤC……………………………………………………………… … 157 DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Bảng 1.2 Các nghiên cứu biếng ăn So sánh hoạt động enzyme tuyến tụy nấm 19 31 Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Thành phần dinh dưỡng (gói gam) sản phẩm NC Tỷ lệ trẻ biếng ăn sau dùng kháng sinh, theo tuổi giới tính Biếng ăn xếp theo từng dấu hiệu Phân bố nhóm kháng sinh sử dụng Tỷ lệ trẻ bị bệnh tiêu chảy, nhiễm khuẩn hơ hấp có dùng kháng sinh tháng qua 51 68 68 69 71 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 So sánh chỉ số nhân trắc ở trẻ không biếng ăn trẻ biếng ăn Chỉ số Z score trẻ theo nhóm tuổi (TB+/-SD) Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo nhóm tuổi ở trẻ đến khám sàng lọc (n, %) Một số đặc điểm trẻ ở nhóm trước can thiệp Ảnh hưởng can thiệp đến dấu hiệu biếng ăn Ảnh hưởng can thiệp đến thời gian ăn trung bình/bữa (phút) Hiệu can thiệp tới giảm tỷ lệ biếng ăn tích lũy Hiệu can thiệp men tiêu hóa probiotic đến giảm nguy biếng ăn thời điểm D7, D14, D21, D35 Tiêu thụ nhóm thực phẩm thời điểm khác Giá trị dinh dưỡng phần thời điểm điều tra Chênh lệch (lần sau- lần trước) tiêu thụ nhóm thực phẩm thời điểm khác Chênh lệch giá trị dinh dưỡng phần đợt điều tra 72 73 74 75 76 77 78 79 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 So sánh kết ăn đạt với nhu cầu khuyến nghị cho người 81 82 83 84 85 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Việt Nam Thay đổi nồng độ Hb(g/dl) máu Zn (mcmol/L)huyết sau 21 ngày can thiệp Gia tăng nồng độ Hb, Zn huyết thời điểm 21 ngày, theo tình trạng thiếu máu, thiếu kẽm bắt đầu can thiệp Hiệu can thiệp tới tỷ lệ % thiếu máu, thiếu kẽmsau 21 ngày can thiệp Hiệu can thiệp men enzyme probiotic đến giảm nguy thiếu máu, thiếu kẽm thời điểm D 21 Cân nặng (kg) trung bình nhóm thời gian nghiên cứu Mức độ tăng cân (kg) cộng dồn nhóm sau 14 ngày 21 ngày can thiệp Gia tăng chỉ số cân nặng (kg) theo WAZ tuyển chọn Hiệu enzyme probiotic đến giảm nguy suy dinh dưỡng nhẹ cân thấp còi 21 ngày can thiệp Hiệu can thiệp đến vi khuẩn chí phân Hiệu can thiệp tới tỷ lệ loạn khuẩn giảm nguy loạn khuẩn ngày 21 ngày can thiệp Hiệu enzyme probiotic đến giảm nguy bệnh loạn khuẩn thời điểm D14, D21 Thay đổi chỉ số mỡ phân theo thời gian can thiệp 86 87 88 89 90 93 94 96 97 98 99 100 DANH MỤC CÁC HÌNH, ẢNH, SƠ ĐỒ Trang Hình 3.1 Tỷ lệ trẻ biếng ăn sau dùng kháng sinh, theo loại bệnh phổ biến 70 Hình 3.2 Tỷ lệ (%) suy dinh dưỡng nhóm trẻ biếng ăn, bình thường 73 Hình 3.3 Gia tăng cân nặng (kg) so với thời điểm D0 91 Hình 3.4 Gia tăng WAZ so với thời điểm D0 92 Hình 3.5 Hiệu can thiệp đến tỷ lệ % nguy suy dinh dưỡng nhẹ cân (WAZ