110 MỘT GÍA TRỊ BICARBONATE BÌNH THƯỜNG KHƠNG THỂ LOẠI TRỪ RỐI LOẠN ACID- BASE SETH T STEARLEY, MD AND IAN BOYD, MD Rối loạn acid-base vấn đề khó khăn gặp phải Khoa Cấp cứu Việc nhanh chóng nhận biết bệnh nhân có rối loạn acidbase hay không cần thiết bác sĩ cấp cứu Bỏ sót chẩn đốn, chậm trễ điều trị bất thường acid-base dẫn đến biến chứng nghiêm trọng Nồng độ bicarbonate huyết tương (HCO3), pH, pCO2 quan trọng đánh giá tình trạng acid-base sinh lý Khơng nên đánh giá giá trị cách độc lập Rối loạn acid-base thường chia thành rối loạn chuyển hóa rối loạn hơ hấp Rối loạn chuyển hóa gây biến đổi HCO3 nguyên phát, rối loạn hô hấp gây biến đổi nguyên phát pCO2 Mặc dù nhiều bệnh nhân nhập Khoa Cấp cứu (ED) có rối loạn chuyển hóa rối loạn hơ hấp đơn thuần, gặp bệnh nhân có rối loạn acid-base hỗn hợp Rối loạn acid-base thường gặp ED toan chuyển hoá tăng anion gap (AG) Anion gap tính theo cơng thức sau: Có số cation anion “khơng định lượng được” (ví dụ: canxi, magie protein, phosphate, sulfat, lactate) trì trạng thái đẳng điện huyết tương Sự gia tăng anion không định lượng làm cho HCO3 giảm dẫn đến toan chuyển hóa tăng AG Thơng thường, bác sĩ nhanh chóng xem xét HCO3 manh mối cho diện tình trạng nhiễm toan chuyển hóa tăng AG Điều quan trọng là, rối loạn acid-base 542 đáng kể biểu mức HCO3 bình thường Điều thường thấy bối cảnh rối loạn acid-base hỗn hợp Ví dụ điển hình bệnh nhân vừa nơn ói vừa tiêu chảy, gây nhiễm toan chuyển hóa kèm với kiềm chuyển hóa Tiêu chảy dẫn đến bicarbonate nhiễm toan chuyển hóa, nơn ói gây kiềm chuyển hóa Một ví dụ khác bệnh nhân có toan chuyển hóa kèm toan hơ hấp Ở bệnh nhân này, toan hô hấp làm tăng pCO2, sau chuyển thành HCO3 Điều quan trọng phải hiểu thận có vai trò điều hồ HCO3 rối loạn hô hấp nguyên phát Sự bù trừ thận tạo thay đổi pCO2 hàng đến vài ngày để đạt trạng thái cân Do đó, HCO3 chậm thay đổi rối loạn hô hấp có giá trị “bình thường”, thực tế thể trạng thái cân Điều quan trọng phải đánh giá mức độ bù trừ thích hợp tất trường hợp rối loạn acid-base Nồng độ HCO3, rối loạn hơ hấp, xác định cơng thức sau: 543 Nếu HCO3 dự đốn khơng phù hợp với HCO3 đo được, tức có toan chuyển hóa kiềm chuyển hố diện Bicarbonate loại điện giải quan trọng sinh lý acid-base Bicarbonate thường biến động theo thay đổi cấp tính rối loạn chuyển hóa rối loạn hơ hấp Quan trọng hơn, bicarbonate bình thường, gần bình thường, có tình trạng rối loạn acid-base đáng kể Thất bại việc nhận biết dẫn đến biến chứng nghiêm trọng cho bệnh nhân làm việc quản lý trở nên phức tạp KEY POINTS HCO3, pH pCO2 không nên đánh giá riêng biệt Đánh giá mức độ bù trừ thích hợp tất rối loạn acid-base Một giá trị HCO3 bình thường khơng nên sử dụng để loại trừ tình trạng rối loạn acid-base Rối loạn acid-base hỗn hợp thường có HCO3 bình thường Sự bù trừ HCO3 thận rối loạn acid-base hô hấp hàng đến vài ngày để đạt trạng thái cân 544 SUGGESTED READINGS Chiu W, Jones KM, Chiu WC Acid–base disorders In: Farcy DA, Chiu WC, Flaxman A, et al eds Critical Care Emergency Medicine New York, NY: McGraw-Hill; 2012:Chapter 21 Hyneck M Simple acid-base disorders Am J Hosp Pharm 1985;42(9):1992–2004 Morris JE Fluid, electrolyte, & acid base emergencies In: Stone C, Humphries RL, eds Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine 7th ed New York, NY: McGraw-Hill; 2011:Chapter 44 Narins R, Emmett M Simple and mixed acid-base disorders: A practical approach Medicine 1980;59(3):161–187 Nicolaou DD, Kelen GD Acid-base disorders In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, et al eds Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide New York, NY: McGraw-Hill; 2011 Nguyễn Phúc Thiện “Avoiding Common Errors in the Emergency Department” Group “Cập nhật kiến thức y khoa” 545 546