VAI TRÒ CỦA NITRIC OXIDE TRONG HƠI THỞ RA (FeNO) TRONG QUẢN LÝ HEN

VAI TRÒ CỦA NITRIC OXIDE TRONG HƠI THỞ RA (FeNO) TRONG QUẢN LÝ HEN BS NGUYỄN NHƯ VINH TTĐT BSGĐ- Đại Học Y Dược TP.HCM Khoa Thăm Dò Chức Năng – BV ĐHYD Tp.HCM Phòng khám quản lý Hen & COPD - BV ĐHYD Tp.HCM TP.HỒ CHÍ MINH - 2018 Đặt vấn đề − Hen bệnh viêm mạn tính đường hơ hấp − Điều trị hen phải điều trị lâu dài viêm − Điều trị hen chủ yếu thuốc kháng viêm (corticoid) Xem ổn nếu: • Bệnh nhân khai ổn • Khám: bình thường Xem ổn nếu: • Bệnh nhân khai ổn • Khám: bình thường • Hơ hấp ký bình thường Xem ổn nếu: • Bệnh nhân khai ổn • Khám: bình thường • Hơ hấp ký bình thường • Mức độ viêm tốt? Điều trị viêm hen % cải thiện Tỷ lệ đáp ứng với tiêu chí khác sau 18 tháng điều trị ICS AHR: airway hyperresponsiveness AHR marker viêm Nhu cầu thuốc cắt Bất thường FEV1 Khởi trị (tháng) T/C đêm AHR: tính tăng đáp ứng PQ Bất thường PEF Clinical and Experimental Allergy Reviews, 2001, Volume 1, Number 2, pages 62-64 18 Điều trị viêm hen AHR tiếp tục cải thiện sau chức phổi đạt ngưỡng Quá trình viêm hen kiểm sốt hồn tồn 18 16 14 12 10 Bình thường Total control Hen chưa điều trị Eosinophil Ward et al Thorax 2002 N Hanxiang Int J Clin Pract 2008;62(4):599-605 Đặt vấn đề − Hen bệnh viêm mạn tính đường hô hấp − Điều trị hen phải điều trị lâu dài viêm − Điều trị hen chủ yếu thuốc kháng viêm (corticoid) Xem ổn nếu: • Bệnh nhân khai ổn • Khám: bình thường Xem ổn nếu: • Bệnh nhân khai ổn • Khám: bình thường • Hơ hấp ký bình thường Xem ổn nếu: • Bệnh nhân khai ổn • Khám: bình thường • Hơ hấp ký bình thường • Mức độ viêm tốt? Mức độ viêm NITRIC OXIDE FeNO điểm viêm đường hô hấp: − FeNO có liên quan đến tình trạng viêm theo hướng tăng eosinophil đường hơ hấp.1 − FeNO có liên quan tốt với điểm viêm khác eosinophil đàm, eosinophil mẫu sinh thiết niêm mạc phế quản, test co thắt phế quản histamin, eosinophil cationic protein (ECP) máu.2,3 − FeNO tăng bệnh nhân hen4,5 giảm bệnh nhân hen điều trị corticoid.6,7,8,9,10 Lancet 2002;360(9347):1715–21 J Investig Allergol Clin Immunol 2006; Vol 16(4): 239-46 Clin Exp Allergy 2011 Sep 25 1991: Gustafsson lần đo NO khí thở 1993: Alving thấy FeNO tăng cao bệnh nhân hen Lancet 1994; 343:133-5 Eur Respir J 1993;6: 1368–1370 Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 454–7 Eur Respir J 2000; 16: 781-792 J Pediatr 1997;131,381-385 Thorax 2002;57,889-896 10 Chest 2001;119,1322-1328 Sinh tổng hợp chuyển hóa nitric oxide thể Hình Ba loại enzyme NO synthase Ghi chú: NOS-1; NOS-2 NOS-3 tương ứng với enzyme NO synthase hữu thần kinh, cảm ứng hữu nội mô Nguồn: Dinh-Xuan (2015) [7] Nguồn: Johnston SL (2007), “Atlas of Investigation and Management - Asthma”[8] Vai trò FeNO quản lý hen FeNO Chẩn đoán FeNO FeNO + HHK Đáp ứng corticoid Quản lý hen Mức kiểm soát hen Độ nặng hen Tiên đoán hen cấp Tuân thủ điều trị FeNO chẩn đoán hen FeNO khác biệt hen bệnh hô hấp khác Biểu đờ Biểu đờ hình hộp giá trị FENO theo bệnh lý hô hấp khác Nguồn: Chen (2016) [84] J Thorac Dis, 2016: 8(5), 992-999 10 Video đo FeNO với Niox Mino 31 19 tuổi sinh viên, tháng bị khó thở  Khó thở nơng cảm giác      khơng hít sâu Khơng khó thở ban đêm Có khó thở cấp, có lần tím tái xỉu chạy gắng sức Phun khí dung trị khó thở tim đập nhanh Có VMDU ổn với antihistamine Sử dụng salbutamol MDI cắt khó thở gắng sức kèm ICS/LABA  XQ phổi bình thường  HHK bình thường với test dãn PQ (-), FEV1 hời phục 9%  FeNO = 18 ppb  →Ngưng trị hen, tìm nguyên nhân khác VCD 32 Nữ 38 tuổi bị khó thở  tuần:  Ho, tức ngực, khó thở  Ngứa mắt, mũi, chảy mũi  Dị ứng thời tiết, chó, mèo  Tiền sử:  Hay bị VPQ, viêm xoang, viêm họng tháng qua  Khơng bị hen  Gia đình có cha bị dị ứng  Cho uống corticoid ngày  ICS/LABA  Bệnh nhân tiếp tục cải thiện gần hết triệu chứng  Đo lại FeNO sau tháng 16 ppb  XQ + HHK bình thường  Test lẩy da: lơng chó, mèo, mạt nhà  FeNO 52 ppb 33 Nam 15 tuổi bị hen dị ứng  Biết hen VMDU     năm Test: dị ứng nấm mốc, mạt nhà, phấn hoa Sử dụng thuốc không tháng qua khơng lên ACT=25, HHK= bình thường FeNO = 118  Khuyên bn tuân thủ điều trị  FeNO sau tháng = 90  → FeNO:  Phát trường hợp viêm nặng  Không tuân thủ điều trị 34 Các câu hỏi thường gặp − FeNO có phù hợp với trẻ em? − FeNO đo trẻ từ tuổi trở lên nhiên < tuổi cần hợp tác tốt − Hô hấp ký/IO bình thường FeNO có giá trị Nhiều nghiên cứu trẻ em cho thấy điều trị hen trẻ dựa vào FeNO đem lại nhiều lợi ích (Peirsman 2014, Petsky 2014, Mahr 2013) 35 Các câu hỏi thường gặp − Nếu FeNO mấp mé (ví dụ 24 ppb) sao? − Nên thận trọng cần kết hợp lâm sàng đánh giá kết FeNO mà khơng so sánh với kết trước − Nên tham khảo thông tin lâm sàng CLS khác 36 Các câu hỏi thường gặp − FeNO có thay HHK khơng? − Khơng − Đo viêm khác đo thể tích lưu lượng phổi − Nếu có đánh giá tốt 37 Các câu hỏi thường gặp − Nếu bệnh nhân có FeNO cao mà khơng có hen sao? − Nhiều nguyên nhân gây tăng FeNO bên cạnh hen − Một số yếu tố ảnh hưởng thức ăn, tình trạng dị ứng thức ăn, bệnh đường ruột 38 Các câu hỏi thường gặp − Sau điều trị corticoid FeNO thay đổi? − Trong nghiên cứu (Anderson 2012), t1/2 for FeNO sau bắt đầu điều trị với ICS 2.5 - ngày FeNO đạt bình nguyên sau tuần.10 Vì vậy, đo lại FeNO sau 10-14 ngày sau khởi trị ICS sớm 39 Các câu hỏi thường gặp − FeNO tăng sớm trước đợt cấp xuất hiện? − Chưa biết, chưa có nghiên cứu với mục đích này.11 40 Các câu hỏi thường gặp − Một người bị hen, khơng có triệu chứng HHK bình thường có FeNO cap giải thích nào? − Kết HHK tương quan với mức độ viêm đường thở (FeNO).2,5 − Đo lường mức độ viêm có ích biến động trước chức phổi thay đổi hay trước xuất triệu chứng.12 41 Các câu hỏi thường gặp − Nên đo FeNO định kỳ nào? − Thơng thường nên có FeNO cho bệnh nhân hen đặc biệt người có hen khơng KS Một dùng ICS nên tiếp tục theo dõi để tối ưu hoá việc sử dụng ICS − Có vài nghiên cứu cho thấy đo FeNO 2-4 tháng điều chỉnh ICS khí FeNO trở bình thường/thấp giảm 50% nguy đợt cấp so với điều trị thông thường.2,5 42 Các câu hỏi thường gặp − Sử dụng anti-histamine anti-leukotriene có ảnh hưởng đến kết FeNO? − FeNO khơng phản ánh mức độ tế bào MAST − Antihistamine không thay đổi FeNO − Antileukotriene không thay đổi FeNO.13 43 Tóm tắt − NO tăng cao đường hơ hấp bị viêm giảm dùng − − − − corticoid FeNO marker viêm viêm đường hô hấp hen FeNO giúp hỗ trợ chẩn đốn hen FeNO giúp đánh giá tình trạng đáp ứng corticoid, đánh giá mức kiểm soát, tiên đoán hen cấp kiểm tra tình trạng tuân thủ điều trị bệnh nhân Điều trị hen theo FeNO giảm nguy đợt cấp (đặc biệt người có nhiều đợt cấp) 44 Thank you! ... ;18(4):32 0-7 Thorax 2002;57,88 9-8 96 Chest 2001;119,132 2-1 328 Am J Respir Crit Care Med 2005;171,107 7-8 2 Am J Respir Crit Care Med 2005;172,83 1-6 N Engl J Med 2005;352,216 3-2 173 Chest 2003;124,132 5-1 3 33.. . 2008:134(5), 99 0-9 95 Clin Rev Allergy Immunol 2016 Jul 21 12 British Society for Allergy and Clinical Immunology 2016 FeNO + Hô hấp ký 13 Vai trò FeNO quản lý hen FeNO Chẩn đoán FeNO FeNO + HHK Đáp... sử dụng ICS N Engl J Med 2005: 352(21), 216 3-2 173 Eur Respir J, 35(6), 2000:122 1-1 227 30 bpp 88 91 88 91 Perez-de-Llano 20002 16 FeNO kiểm sốt hen FeNO có liên quan triệu chứng hen (P = 0.02),