MIỄN DỊCH HỌC VÀ BỆNH MIỄN DỊCH

Chương VI MIỄN DỊCH HỌC VÀ BỆNH MIỄN DỊCH Sự phòng vệ chống lại nhiễm trùng Miễn dịch khả thể nhận loại bỏ vật lạ (kháng nguyên) Ở thể người, đáp ứng miễn dịch tạm chia hai loại: miễn dịch tự nhiên miễn dịch thu được; nhiên hai loại đáp ứng liên quan chặt chẽ với 1.1 Miễn dịch tự nhiên: Miễn dịch tự nhiên (miễn dịch không đặc hiệu) khả tự bảo vệ sẵn có mang tính chất di truyền thể lồi Đó cách tự bảo vệ cá thể có từ lúc sinh Các yếu tố tham gia đáp ứng miễn dịch tự nhiên gồm: yếu tố vật lý, yếu tố hóa học tế bào 1.1.1 Các yếu tố vật lý: Da niêm mạc có tác dụng ngăn cách nội mơi thể chống lại xâm nhập vi khuẩn Da gồm nhiều lớp tế bào, lớp tế bào thường sừng hóa, ln ln bong đổi mới, tạo cản trở vật lý trước xâm nhập kháng nguyên Niêm mạc có lớp tế bào có tính đàn hồi bao phủ lớp chất nhày tuyến hạ niêm mạc tiết Chất nhày ngăn cản không cho vi khuẩn vật lạ bám vào xâm nhập sâu Một số niêm mạc ln rửa dịch tiết (mắt, miệng, đường tiết niệu) Một số niêm mạc khác, đặc biệt niêm mạc đường hơ hấp lại có vi nhung mao luôn chuyển động, với phản xạ ho hắt đẩy vi khuẩn vật lạ ngồi 1.1.2 Các yếu tố hóa học: Các lysozym nước mắt, nước mũi, nước bọt, dịch tiêu hóa, chất bã tuyến bã tiết ra, axít dịch dày, axít dịch âm đạo yếu tố có tác dụng tiêu diệt ngăn cản phát triển vi khuẩn Khi kháng nguyên (vi khuẩn hay vật lạ) vượt qua hàng rào da niêm mạc, chúng gặp phải yếu tố hóa học bên thể, huyết chứa lysozym, protein phản ứng C (CRP: C reactive protein), thành phần bổ thể, interferon Bổ thể hệ thống nhiều thành phần, chất protein, hoạt hóa theo trình tự định Khi hoạt hóa, thành phần cắt làm hai phần, phần có tác dụng riêng Một số thành phần bổ thể hoạt hóa (như C3a, C5a) có tác dụng hóa ứng động bạch cầu, gây giãn mạch, giải phóng chất trung gian (từ hạt bạch cầu kiềm) Một số thành phần khác (như C3b), dính vào vi khuẩn, giúp cho tế bào thực bào 148 dễ tiếp cận tiêu diệt vi khuẩn, bề mặt tế bào có thụ thể đặc hiệu dành cho C3b 1.1.3 Các tế bào: Bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào có khả thực bào phá hủy vi khuẩn Các dưỡng bào (mastocyte) bạch cầu kiềm sinh chất trung gian viêm Một số tế bào lympho gọi tế bào giết tự nhiên (natural killer: NK), chúng giết khơng đặc hiệu tế bào đích: tế bào u, tế bào tổ chức bị nhiễm virus Chức quan trọng tế bào NK kiểm soát miễn dịch, ngăn chặn di cư tế bào u qua máu, bảo vệ thể chống lại nhiễm virus Tế bào NK hoạt hóa tiết số chất như: gamma interferon, yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor: TNF) tác động lên tế bào khác Đặc tính hệ thống đáp ứng miễn dịch Hệ thống miễn dịch có đặc tính: + Tính đặc hiệu: Đáp ứng miễn dịch nói chung có tính đặc hiệu cho kháng ngun đặc biệt, thường khơng có phản ứng chéo với kháng nguyên khác, kháng nguyên tương tự dù khác biệt mức cấu trúc phân tử Ví dụ: hệ thống miễn dịch có khả phân biệt kháng ngun nhóm máu khác + Tính đa dạng: Hệ thống miễn dịch có khả có đủ kháng thể đáp ứng với nhiều loại kháng ngun gặp phải suốt q trình sống Đó nhờ tính đa dạng mặt cấu trúc phần cảm thụ kháng thể với kháng nguyên + Trí nhớ: Khi kháng nguyên xâm nhập lần đầu trình diện cho tế bào có chức miễn dịch (lympho bào) dòng tế bào phát triển, số tế bào có khả giữ lại hình ảnh cấu trúc kháng nguyên Khi kháng nguyên xâm nhập lần hai lần ba, đáp ứng miễn dịch đặc hiệu nhanh chóng Đó chất khả miễn dịch + Khả huy động hệ thống phòng vệ khác: Hệ thống miễn dịch nhận biết khơng thể tự phá hủy vật lạ Những tế bào hệ thống miễn dịch giải phóng chất thơng tin hóa học cytokin, chúng có tác dụng thu hút, hoạt hóa tế bào (bạch cầu đa nhân, đại thực bào dưỡng bào) hệ thống hóa học khác (hệ bổ thể, amin, kinin lysosom) để phá hủy vật lạ Kháng nguyên Kháng nguyên chất có khả gây đáp ứng miễn dịch Đáp ứng bao gồm tạo thành kháng thể đặc hiệu hoạt hóa tế bào lympho T Một kháng nguyên chất kết hợp với kháng thể tế bào lympho T kích thích khả sinh sản chúng Hầu hết kháng nguyên phân tử lớn (trọng lượng phân tử >1000) Những phân tử nhỏ 149 thường khả gây đáp ứng miễn dịch, trừ chúng gắn với phân tử lớn khác Cấu trúc nhỏ bề mặt phân tử lớn có khả kết hợp kháng thể tế bào lympho T gọi hapten, epitop vị trí định kháng nguyên (antigenic determinant) Hệ thống miễn dịch phản ứng với kháng nguyên theo hai cách: + Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (cell-mediated immunity: CMI) + Đáp ứng miễn dịch dịch thể (humoral immunity), nghĩa sản xuất kháng thể Những tế bào tham gia đáp ứng miễn dịch + Miễn dịch qua trung gian tế bào lympho bào T đảm nhiệm + Miễn dịch dịch thể kháng thể sản xuất từ tương bào có nguồn gốc từ lympho bào B đảm nhiệm + Lympho bào T có khả kích thích ức chế hoạt động lympho bào B Cả miễn dịch qua trung gian tế bào miễn dịch dịch thể phụ thuộc vào tế bào lympho có khả nhận biết kết hợp với kháng nguyên trình diện Trong trình phát triển, tế bào lympho trưởng thành có dấu ấn kháng nguyên bề mặt khác tùy giai đoạn phát triển Vì vậy, loại tế bào kết hợp với định kháng nguyên, kháng nguyên kích thích loại lympho trưởng thành định Những tế bào lympho làm nhiệm vụ miễn dịch qua trung gian tế bào gọi lympho T Lympho T có nguồn gốc từ tuyến ức (thymus dependent: tế bào phụ thuộc tuyến ức) Các lympho T có thụ thể (receptor) gắn kháng nguyên bề mặt chúng Khi gắn với kháng nguyên, chúng tăng sinh để tạo dòng tế bào lympho T trưởng thành đặc hiệu Những tế bào lympho có khả sản xuất kháng thể (miễn dịch dịch thể) gọi lympho B Ở loài chim, tế bào lympho chịu trách nhiệm đáp ứng miễn dịch dịch thể có nguồn gốc từ tuyến liên quan với ruột BursaFabricius Ở người, khơng có loại tuyến tổ chức lympho có nguồn gốc liên quan với ruột có chức tương tự Vì vậy, tế bào lympho gọi tế bào lympho B Khi có kháng nguyên kích thích, tế bào tăng sinh tạo thành dòng tế bào có khả kết hợp với kháng nguyên Một số tế bào lympho B biệt hóa thành tương bào có nhiệm vụ sản xuất globulin miễn dịch (kháng thể) Một số tế bào lympho T B tồn lâu dài gọi tế bào nhớ (memory cells) Các tế bào có khả tăng sinh nhanh chóng đặc hiệu có kháng nguyên xâm nhập lần sau (secondary immune respone: đáp ứng miễn dịch lần thứ hai) Một số tế bào T có quan hệ chặt chẽ với tế bào B, chúng giúp tế bào B sản xuất kháng thể gọi tế bào T hỗ trợ (helper T-cells) Một số tế bào khác lại ức chế sản xuất kháng thể gọi tế bào T ức chế (suppressor T-cells), chúng tham gia vào việc điều hòa miễn dịch 150 Miễn dịch dịch thể Miễn dịch dịch thể miễn dịch phụ thuộc vào sản xuất globulin miễn dịch phản ứng chúng Kháng thể globulin miễn dịch hay protein huyết Khi gắn với kháng nguyên, kháng thể có tác dụng sinh học: + Làm tan vi khuẩn + Trung hòa độc tố + Opsonin hóa chất lạ (vi khuẩn phủ kháng thể có gắn bổ thể) tạo điều kiện cho tế bào thực bào (vì tế bào có thụ thể gắn với Fc kháng thể thụ thể gắn bổ thể) + Gây độc tế bào phụ thuộc kháng thể (antibody dependent cell - mediated cytotoxicity) Các tế bào giết tự nhiên (natural killer) có thụ thể (receptor) với phần Fc phân tử IgG nên dễ dàng tiếp cận tiêu diệt tế bào đích 5.1 Sự sản xuất kháng thể: + Kháng thể tương bào hạch, tủy xương lách sản xuất Các tương bào tế bào hình bầu dục có nhân nằm lệch phía, bào tương bắt màu kiềm nhạt Mỗi loại tương bào sản xuất lớp kháng thể phản ứng với loại kháng nguyên định + Mỗi kháng thể có cấu trúc gồm hai cặp chuỗi polypeptide Chuỗi lớn hay chuỗi nặng có trọng lượng phân tử nặng gấp khoảng hai lần chuỗi nhẹ Mỗi phân tử kháng thể chia thành: hai đoạn Fab (đoạn gắn kháng ngun) có chứa vị trí gắn kháng nguyên đoạn Fc (phần dễ kết dính) Đoạn Fc lớp globulin miễn dịch có vai trò việc hoạt hóa bổ thể + Có lớp globulin miễn dịch: IgG, IgM, IgA, IgD IgE Mỗi lớp globulin có cấu trúc chuỗi nặng khác ký hiệu: , , ,   Chuỗi nhẹ có hai loại gọi   Mỗi phân tử Ig có hai loại cấu trúc chuỗi nhẹ + Vị trí gắn kháng nguyên phân tử Ig nằm đầu tận có nitơ đoạn Fab Vùng này, có amino axít dễ biến đổi, tạo thành vị trí gắn kháng nguyên, đồng thời vùng có vị trí gắn với thụ thể kháng ngun lympho T - Globulin miễn dịch G (IgG): IgG globulin miễn dịch có nhiều huyết tương dịch ngoại bào IgG qua rau thai, mà mang lại cho thai nhi miễn dịch thụ động IgG có khả trung hòa độc tố làm tan tế bào hoạt hóa bổ thể Bạch cầu đa nhân đại thực bào có thụ thể bề mặt với đoạn Fc IgG, IgG gắn với kháng nguyên đặc hiệu kích thích dính tế bào trình thực bào - Globulin miễn dịch A (IgA): IgA tương bào đường hô hấp, tuyến nước bọt, tuyến mồ hôi niêm mạc ruột chế tiết IgA thành phần quan trọng sữa mẹ IgA 151 chịu đựng pH thấp dày nên trẻ em bú hưởng lượng IgA từ sữa mẹ IgA có chức bảo vệ chỗ chống xâm nhập kháng nguyên (virus, vi khuẩn, tế bào lạ) IgA hoạt hóa bổ thể theo đường kinh điển - Globulin miễn dịch M (IgM): IgM có trọng lượng phân tử khoảng 900.000, đơn vị Ig gắn với chuỗi J tạo thành Vì kích thước phân tử lớn, IgM thường giữ lại huyết tương trừ có thay đổi tính thấm thành mạch (viêm) Chính cấu trúc nên có 10 vị trí kết hợp kháng nguyên, dễ ngưng kết cố định bổ thể IgM lớp kháng thể hình thành màng lympho B Nó đặc trưng cho đáp ứng miễn dịch nguyên phát IgG sản xuất số lượng lớn đặc trưng cho đáp ứng miễn dịch thứ phát - Globulin miễn dịch E (IgE): IgE tế bào xốp (mast cell) bạch cầu kiềm tiết Sự liên kết kháng nguyên với đoạn Fab kháng thể kích thích giải phóng histamin chất khác quan trọng phản ứng mẫn - Globulin miễn dịch D (IgD): Chức IgD nhiều vấn đề chưa biết rõ, chúng phản ứng thụ thể gặp kháng nguyên có bề mặt tế bào lympho Miễn dịch qua trung gian tế bào Miễn dịch qua trung gian tế bào (cell mediated immunity: CMI) bảo vệ miễn dịch sản sinh tế bào miễn dịch đặc hiệu phản ứng chúng 6.1 Các lympho T: + Vai trò tế bào lympho T miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI) chứng minh rõ ràng qua thực nghiệm cắt bỏ tuyến ức động vật qua biệt hóa tuyến ức bẩm sinh người Khi khơng có tế bào lympho T, thể vật chủ không thiết lập đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, thể vật chủ có vài đáp ứng miễn dịch dịch thể yếu ớt + Những tế bào chưa chín (những tiền ức bào: prothymocytes) đến tuyến ức theo dòng máu chín môi trường đặc biệt biểu mô tuyến ức thành loại tế bào lympho Có chứng chứng tỏ biệt hóa hormon sản xuất chỗ kích thích, hormon gọi hormon tạo dòng lympho gốc tuyến ức (thymic lymphopoietic hormon) Quá trình xảy mạnh thời thai nhi kỳ sơ sinh Trong thời kỳ muộn hơn, tuyến ức teo tiếp tục có tế bào lympho T sản xuất Những tế bào lympho T phân biệt rõ ràng kính hiển vi quang 152 học với lympho B Về bản, tế bào lympho T nhận biết chúng có khả gắn với hồng cầu cừu tạo thành hình hoa hồng Bằng kỹ thuật hiển vi huỳnh quang, phát globulin miễn dịch bề mặt tế bào lympho B Bằng phương pháp kháng thể đơn dòng đánh dấu bề mặt tế bào kháng nguyên lympho phân biệt lympho T với B, mà phân biệt typ lympho T Dựa vào kháng nguyên bề mặt tế bào, phân biệt cụm kháng nguyên biệt hóa (CD) Có typ lympho T phân biệt qua cụm kháng nguyên CD: - Lympho T hỗ trợ (CD4) - Lympho T ức chế hay T độc tế bào (CD8) Hầu hết tế bào T (hoặc CD4, CD8), khơng có cụm tế bào Những cụm kháng nguyên CD tế bào T có chức khác nhau, vai trò chúng nhận biết kháng nguyên lạ kháng nguyên đưọc gắn vào phức hợp phân tử hòa hợp mô bề mặt tế bào (Major histocompatibility complex: MHC) + Những lympho T hỗ trợ: Những lympho T hỗ trợ nhận biết kháng nguyên lạ kết hợp phân tử HLA lớp II Khi có kháng ngun kích thích, chúng tăng sinh biến dạng thành nguyên bào miễn dịch T, chí biệt hóa thành tế bào lympho T nhỏ đáp ứng với kháng nguyên Khi gặp kháng nguyên, lympho T hỗ trợ giải phóng cytokin để điều khiển tăng sinh lympho khác, gây phản ứng viêm cấp kích thích di chuyển đại thực bào khu vực Chúng giới thiệu kháng nguyên với lympho B kích thích lympho B sản xuất kháng thể giải phóng trung gian hóa học Những lympho T hỗ trợ nhận biết qua số kháng nguyên bề mặt đặc hiệu Người ta chứng minh số đáp ứng, kháng nguyên giới thiệu với lympho T chúng gắn với phân tử dính tế bào (ICAMs), phân tử dính có bề mặt đại thực bào số tế bào khác + Những lympho T ức chế (hay T độc): Một loại nhóm lympho khác nhận biết qua kháng nguyên bề mặt lympho T ức chế (hay T độc) Những tế bào lympho có ảnh hưởng ức chế lympho B có vai trò trung tâm việc điều hòa đáp ứng miễn dịch Chúng có vai trò quan trọng việc phòng tránh bệnh tự miễn Chúng có chức nhận biết phá hủy tế bào bị nhiễm virus (vì gọi lympho T độc) 6.2 Những thụ thể lympho T nhận biết miễn dịch: Nói chung, thụ thể bề mặt tế bào T với kháng nguyên có nhánh liên kết   Mỗi nhánh   có vùng định gần màng tế bào 153 vùng phía ngồi thay đổi Vùng thay đổi nhận biết kháng nguyên Một số lượng nhỏ (5%) lympho T chưa chín có thụ thể khác (có nhánh  ) Chức thụ thể chưa biết rõ 6.3 Các đại thực bào: Các đại thực bào có vai trò trung tâm miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI) Ngay thực bào tiêu kháng nguyên đặc hiệu, có chúng lại tái chế kháng nguyên thể kháng nguyên bề mặt tế bào, qua chúng giới thiệu kháng nguyên cho tế bào khác hệ thống miễn dịch Như vậy, chúng có vai trò kích thích (ví dụ tế bào Langerhans tế bào giới thiệu kháng nguyên biểu mô da) Các đại thực bào có vai trò tế bào hệ thống miễn dịch tiêu vi khuẩn, đặc biệt vi khuẩn phủ lớp IgG IgM thành phần C3b bổ thể Biến đổi hạch lympho đáp ứng miễn dịch Sự tương tác tế bào đáp ứng miễn dịch xảy hạch lympho, amidan, tổ chức lympho ruột mảng Payer, dây bạch huyết quanh động mạch tổ chức lympho lách (thể Malpighi) Hạch lympho thu nhận bạch huyết từ hạch lân cận qua đường bạch huyết đến Bạch huyết qua xoang hạch khỏi hạch vùng rốn hạch Phía ngồi vùng tủy vùng vỏ hạch, nơi chứa nhiều nang bạch huyết Mỗi nang bạch huyết có trung tâm mầm Các nang lympho chủ yếu chứa tế bào lympho B Vùng ngoại vi nang chứa tế bào lympho B tiền thân nang Đi phía rốn hạch có cột tủy chứa tương bào tế bào lympho Mặt xoang lót tổ chức bào Khi hạch bạch huyết giai đoạn kích thích kháng nguyên, biến đổi cấu trúc phản ánh thể loại đáp ứng miễn dịch Trong đáp ứng miễn dịch dịch thể (ví dụ kháng nguyên vi khuẩn), nang lympho tăng sản với nhiều hình nhân chia vùng trung tâm mầm Trong đáp ứng miễn dịch qua trung gian lympho T (CMI), có giãn rộng vùng cận vỏ nơi chứa nhiều tế bào T Khi có kháng nguyên vào hạch có xuất khối u đường bạch huyết gây tượng tăng sinh tổ chức bào (histiocytosis), làm xoang vùng tủy chứa đầy tổ chức bào Hệ thống bổ thể + Bổ thể nhóm chất có chức giống hệ thống enzym + Hệ thống bổ thể hoạt hóa globulin miễn dịch (đường kinh điển) vi khuẩn (đường tắt) + Những sản phẩm hoạt hóa bổ thể chất hóa ứng động bạch cầu, thúc đẩy việc tiêu vi khuẩn làm tan màng tế bào Ngay từ kháng thể xuất hiện, khả bất hoạt vi khuẩn chúng phụ thuộc vào hệ thống protein có khả bổ trợ cho hoạt tính 154 kháng thể Hệ thống gọi bổ thể Các protein bổ thể hầu hết gan tổng hợp chiếm khoảng 10% protein huyết tương Những thành phần protein hệ thống bổ thể gọi C1, C2, C3,C4, C5, C6, C7, C8, C9 8.1 Sự hoạt hóa bổ thể xảy theo đường: + Đường kinh điển: Đường kinh điển hoạt hóa do: - Phức hợp kháng nguyên - kháng thể chứa IgG IgM - Các virus - Các sản phẩm vi khuẩn Sự hoạt hóa bổ thể xảy thành phần C1 (C1q, r, s) gắn với tác nhân (phức hợp kháng nguyên - kháng thể) C1 hoạt hóa kích thích C4 C2 C2 gắn với đoạn C4 gọi C4b C4b có hoạt tính mạnh lên C2 Phức hợp C4b2a enzym biến đổi theo đường kinh điển, làm tách C3 mảnh C3a, mảnh lớn gắn với tác nhân gây hoạt hóa Phức hợp C4b2a3b hoạt tính enzym, tách C5 thành C5a C5b C5b mảnh lớn gắn bề mặt tác nhân gây hoạt hóa Phức hợp nơi tạo C6, C7, C8, C9 hình thành phức hợp cơng màng C5b9 Trên kính hiển vi điện tử, phức hợp có hình ống, cắm sâu vào màng tế bào, làm thủng màng làm tan tế bào + Đường tắt: Bên cạnh đường cổ điển, có đường hoạt hóa khác xảy độc lập kết hợp với đường cổ điển (gọi đường tắt) Kết tách C3 thành C3a C3b Sự hoạt hóa bổ thể theo đường tắt xảy có vi khuẩn Trong trường hợp khơng có hoạt hóa C1, C2, C4 C3b mở đầu cho trình biến đổi C3 với cường độ yếu có tính tự trì C3b gắn với yếu tố B phức hợp C3bB, men sau ổn định protein properdin (P) Properdin thường gắn với C3b Phức hợp C3bBP hoạt hóa C3 C5 kích thích tạo thành phức hợp cơng màng tương tự đường kinh điển 8.2 Tác dụng sinh học bổ thể: Tác dụng sinh học hoạt hóa bổ thể sản phẩm tự giải phóng q trình hoạt hóa cuối sinh phức hợp công màng Hoạt tính sinh học quan trọng viêm cấp tính mẫn typ II typ III 8.3 Những bất thường hệ thống bổ thể: Sự suy giảm hệ thống bổ thể có ảnh hưởng đặc biệt hệ thống bảo vệ chống lại bệnh tật Ví dụ: rối loạn hoạt hóa bổ thể theo đường kinh điển thường dẫn đến bệnh nhiễm trùng Thiếu sản phẩm hoạt hóa bổ thể giai đoạn cuối chất C5-8 thường gây nhiễm trùng lan rộng vi khuẩn 155 Neisseria Thiếu chất C1-INH (một chất ức chế) sinh bệnh phù mao mạch có tính di truyền gia đình Bổ thể quan trọng việc loại bỏ phức hợp miễn dịch thiếu thành phần bổ thể đường kinh điển gây viêm cầu thận phức hợp miễn dịch Phản ứng mẫn Quá mẫn tình trạng phản ứng nặng mức thể có xuất kháng nguyên Phản ứng miễn dịch qua miễn dịch dịch thể (kháng thể) miễn dịch qua trung gian tế bào (những lympho T mẫn cảm) Những sản phẩm phản ứng mẫn gây tổn thương viêm chỗ phản ứng sốc tồn thân, trụy tim mạch gây tử vong Trong đa số trường hợp, phản ứng mẫn kháng nguyên lạ lông thú, phấn hoa, chất thức ăn thuốc Tuy nhiên, có số trường hợp, kháng nguyên lại thành phần cấu tạo thể Phản ứng mẫn xảy với kháng nguyên vật chủ gọi bệnh tự miễn dịch Tình trạng bong mảnh ghép tạng trạng thái mẫn hay gặp Quá mẫn biểu đa dạng, phức tạp, tổ chức, quan toàn thể Thoạt đầu, người ta chia mẫn nhanh mẫn chậm Sau này, người ta biết mẫn nhanh kháng thể dịch thể, mẫn chậm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Năm 1962, Gell Combs đưa bảng phân loại mà sử dụng Theo bảng phân loại này, mẫn gồm loại sau: 9.1 Quá mẫn typ I: + Quá mẫn typ I mẫn xảy vòng vài phút có mặt kháng nguyên thể Những ví dụ mẫn typ I thường gặp là: viêm mũi dị ứng, chàm trẻ em, hen phế quản yếu tố ngoại sinh Bệnh hay gặp, chiếm khoảng 1/10 dân số gọi atopy Đó bệnh xuất đợt (cơn) xen vào khoảng thời gian hoàn tồn bình thường Cơn xuất bất ngờ thoái lui đột ngột, dễ tái diễn Triệu chứng biểu nhiều quan khác nhau, triệu chứng chung là: mẩn ngứa, phù (nếu da), tiết dịch (niêm mạc), co trơn (ruột) Trong máu có tăng bạch cầu toan (lúc cơn) histamin Bệnh thường có tính gia đình rõ rệt Ví dụ; viêm mũi dị ứng biểu thường gặp atopy Kháng nguyên bụi cỏ, phấn hoa gây phản ứng viêm cấp tính tổ chức liên kết niêm mạc mũi Bệnh nhân thường đột ngột hắt hơi, sổ mũi khó chịu Bên cạnh phản ứng chỗ này, số trường hợp, dẫn đến phản ứng dị ứng toàn thân gây biểu nặng truỵ tim mạch, tím tái có chết người Phản ứng dị ứng nặng gặp trường hợp phản ứng dị ứng thuốc penicillin, nọc rắn côn trùng + Chẩn đoán mẫn typ I thường phải chứng minh mối liên hệ xuất kháng nguyên môi trường mở đầu triệu chứng 156 Trong trường hợp cần thiết phải làm test thử nghiệm Ví dụ, thường hay làm test da Nếu sau vài phút bệnh nhân có phản ứng vùng da thử nghiệm Những người có bệnh atopy thường có phản ứng dị ứng với kháng nguyên môi trường sống Ví dụ: người bị hen tác nhân ngoại sinh, họ hít phải kháng nguyên mơi trường sống bên ngồi, có biểu co thắt phế quản Một thử nghiệm khác để chẩn đốn bệnh đo nồng độ IgE huyết IgE thường tăng cao người có bệnh atopy làm thử nghiệm RAST (test RAST: radio - allergo - sorbent test: thử nghiệm sóng dị ứng) Đó loại tia xạ phát tình trạng miễn dịch, qua người ta đo nồng độ IgE Như thế, thử nghiệm tránh phản ứng mức thử test trực tiếp thể + Cơ chế mẫn typ I: kháng thể IgE gọi kháng thể gây phản ứng chất reagin Nó chất chủ yếu gây mẫn typ I Người ta dùng huyết người bị atopy (có IgE) tiêm da người bình thường, sau 30 phút, chỗ có phù, mẩn ngứa da bị đỏ Đây biện pháp dò tìm kháng ngun gây atopy Trong truyền máu, lấy phải máu người cho bị bệnh atopy truyền cho người bình thường người có tình trạng bệnh atopy giống người cho Kháng thể IgE gắn đoạn Fc với tế bào mast bạch cầu kiềm (là tế bào có thụ thể đặc biệt với IgE) Cả loại tế bào có hạt ưa kiềm bào tương, hạt chứa tiền chất histamine chất hoạt mạch khác Những tế bào thường nằm gần mạch máu nhỏ + Sự gắn kháng nguyên với phân tử IgE bề mặt tế bào kích thích tế bào giải phóng hạt Các hạt giải phóng chất hoạt mạch như: - Histamin - Những yếu tố hóa học thu hút bạch cầu Những chất khác gây phản ứng chậm giải phóng, chất gồm: - Các prostaglandin - Các leucotrien - Các thromboxan - Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Tác dụng tổng hợp yếu tố gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, phù tăng bạch cầu toan chỗ điển hình bệnh atopy Trong bệnh hen, chúng gây tăng chế tiết tuyến co thắt phế quản + Một số phản ứng chỗ bệnh atopy giãn mạch, phù giống hình ảnh ổ viêm cấp Tuy nhiên, xâm nhập bạch cầu đa nhân viêm cấp chủ yếu bệnh atopy lại chủ yếu bạch cầu toan Một điểm khác biệt hoại tử tổ chức thường gặp viêm cấp lại gặp bệnh atopy 157 Chương VIII CÁC KHỐI U ĐẶC HIỆU 229 U biểu mô U biểu mô khối u phát triển từ tế bào biểu mô phủ (da, lưỡi, âm đạo, bàng quang, niêm mạc dày, phế quản ) biểu mô tuyến (gan, tụy, thận ) U biểu mơ u lành tính hay u ác tính Dù lành tính hay ác tính, u biểu mơ có đặc điểm chung giống tổ chức nguồn gốc tế bào u xếp thành đám, thành dải tế bào đứng sát cạnh nhau, xen kẽ tế bào khơng có mơ liên kết đệm Các sợi mô liên kết phát triển xung quanh đám dải tế bào u Các u biểu mô phân loại theo diễn biến lâm sàng thành u lành tính ác tính 1.1 U biểu mơ lành tính: Các u biểu mơ lành tính (benign epithelial tumor) gồm: u nhú (papillomas) u tuyến (adenomas) + U nhú: U nhú u lành tính biểu mơ khơng có tuyến khơng chế tiết (nonglandular or non-secretory epthelium), tế bào biểu mô phủ lên đoạn tổ chức liên kết phát triển lồi lên cao U nhú chia loại: u nhú lát tầng u nhú niêm mạc tùy theo phát triển từ biểu mô lát tầng hay biểu mô trụ niêm mạc - U nhú lát tầng: U hay gặp da, gặp miệng hố rỗng có phủ biểu mô lát tầng U phát triển lồi lên bề mặt da hố, hốc rỗng, chân rộng hẹp U nhú có trục liên kết, biểu mô lát tầng phát triển dày lên thành nhiều hàng tế bào trục liên kết Đơi trục liên kết phát triển mạnh biểu mơ, có chiều dày biểu mơ bình thường - U nhú niêm mạc: U hay gặp ruột già gặp niêm mạc Ở dày, ruột, u nhú thường gọi polip Thực ra, polip u tuyến u nhú tạo tuyến tăng sinh Các polip dày thường có nhiều dày Ở ruột già, có tới hàng trăm polip Các polip ruột, bàng quang hay chuyển thành ác tính + U tuyến: U tuyến u lành tính biểu mơ chế tiết biểu mơ tuyến (glandular or secretory epithelium), có kiến trúc tuyến giống với kiến trúc tuyến bình thường sinh Một u tuyến thực có vỏ bọc, hình ảnh vi thể hồn tồn giống với tuyến từ phát sinh Nó gồm khe kiểu tuyến (vú, dày, ruột) cột tế bào (gan, thượng thận) Lòng tuyến phủ nhiều lớp tế bào lớp, hình dáng tuyến hồn 230 tồn đặn khơng có xâm lấn vào mơ đệm xung quanh U tuyến dày ruột thường phát triển thành thân dài co bóp thành ruột, chúng thường lồi vào lòng dày ruột polip Các u tuyến ruột già thường có xu hướng chuyển thành ác tính Chất chế tiết từ tế bào lót ống u tuyến làm cho ống giãn to tạo thành nang Trường hợp gọi u nang dạng tuyến (cystadenoma) Loại u hay gặp buồng trứng, nang lót biểu mơ trụ cao, chế tiết rõ chất nhày Các tế bào lót nang dẹt bị đè ép chất chế tiết tăng sinh tỏa dài vào lòng nang, tạo thành u nang tuyến nhú (papillary cystadenoma) Tên u nhú u tuyến gọi kết hợp chữ “u nhú” “u tuyến” với tên loại biểu mô sinh u Ví dụ: u nhú tế bào gai (squarmous cell papilloma), u nhú tế bào chuyển tiếp (transitional cell papilloma), u tuyến đại tràng (colonic adenoma), u tuyến tuyến giáp (thyroid adenoma) 1.2 U biểu mơ ác tính: Các u biểu mơ ác tính thường gọi ung thư biểu mô (carcinoma) Các tế bào u xếp theo kiểu biểu mơ, chúng họp thành nhóm hay đám tế bào Có mơ đệm liên kết xen kẽ đám nhóm tế bào khơng xen kẽ tế bào Nếu cắt ngang u nguyên phát thấy u cấu tạo nhiều khối cách biệt Thực nhánh phát triển từ khối trung tâm mà mặt cắt nhìn lại tưởng nhiều ổ + Các ung thư biểu mô thường lan tỏa theo cách: - Xâm lấn vào tổ chức khe quanh khối u - Xâm nhiễm vào hạch bạch huyết, phát triển dọc theo mạch bạch huyết - Xâm nhập vào hạch bạch huyết khu vực hạch xa - Lan tỏa theo đường máu đến phủ tạng xa Các ung thư biểu mô tuyến (non-glandular epithelium) thường kết hợp chữ “ung thư biểu mô” với tên loại tế bào biểu mô sinh u Ví dụ: ung thư biểu mơ tế bào vảy (squarmous cell carcinoma), ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (transitional cell carcinoma) Các u ác tính biểu mô tuyến thường gọi ung thư tuyến (adenocarcinoma) kèm theo tên tổ chức nguồn gốc sinh u Ví dụ: ung thư biểu mơ tuyến vú (adenocarcinoma of the breast), ung thư biểu mô tuyến tiền liệt (adenocarcinoma of the prostate), ung thư tuyến dày (adenocarcinoma of the stomach) Ngoài ra, tên gọi ung thư biểu mơ kèm theo mức độ biệt hóa chúng Ví dụ: ung thư biểu mơ chỗ (carcinoma in situ), ung thư biểu mô mà hầu hết tế bào biểu mơ có hình ảnh thể ác tính chưa có xâm nhập tế bào u qua lớp màng đáy biểu mô để từ tạo thành di theo đường máu đường bạch huyết Đây giai đoạn sớm ung 231 thư, giai đoạn ung thư chữa khỏi hồn tồn Phát ung thư chỗ chưa có di chương trình phát động để cứu chữa cho người bị ung thư cổ tử cung, ung thư vú số loại ung thư khác Giai đoạn ung thư phát triển chỗ kéo dài vài năm trước có xâm nhập xung quanh di xa Trong giai đoạn đầu, ung thư biểu mơ chỗ tổn thương loạn sản (dysplasia), biểu mơ có hình ảnh rối loạn biệt hóa chưa hình thành u rõ rệt Tổn thương loạn sản thường biến chuyển thành ung thư chỗ, từ loạn sản dùng Từ “ung thư biểu mô” (intraepithelial neoplasia) thường áp dụng trường hợp ung thư chỗ cổ tử cung (cervical intraepithelial neoplasia: CIN), bao hàm ung thư chỗ tổn thương loạn sản cổ tử cung + Ung thư biểu mơ có loại sau: - Ung thư biểu mơ lát tầng: Ung thư biểu mơ lát tầng gọi ung thư tế bào vảy (squarmous cell carcinoma) Nó xuất nơi có biểu mơ lát tầng, da, miệng, lưỡi, quản, cổ tử cung bàng quang Ung thư biểu mơ lát tầng phát triển bờ ổ loét mãn tính Trong số trường hợp, phát triển từ biểu mơ vốn biểu mô trụ dị sản biến thành lát tầng Hiện tượng thường gặp túi mật có sỏi, bị viêm phế quản bị giãn phế quản người nghiện thuốc Phần lớn ung thư biểu mô da mặt, cổ môi Chúng phát triển nơi thường xuyên bị kích thích mãn tính (nứt nẻ, loét) Ung thư biểu mô lát tầng lan tỏa đường bạch huyết hạch lân cận thường bị to lên Lan tỏa theo đường máu xảy xuất bệnh nặng Hình ảnh vi thể thấy có cột tế bào biểu mơ phát triển sâu xuống chân bì Như biểu mô phát triển ngược chiều với trường hợp u nhú Ở trung tâm đám xảy trình sừng hóa mặt da bình thường Trong bào tương xuất hạt, tế bào biến thành chất sừng khơng có kiến trúc bắt màu eosin mạnh, khơng khác chất sừng mặt da Hình ảnh điển hình cho ung thư biểu mơ lát tầng Các đám sừng hóa gọi hình cầu sừng Các tế bào quanh đám sừng hóa thường xếp quây lấy theo kiểu đồng tâm Những tế bào khơng bị sừng hóa tế bào có gai nối Trong khối u phát triển nhanh, khơng có cầu sừng cầu sừng dấu hiệu biệt hóa Các cầu sừng thấy rõ ung thư da, gặp ung thư lưỡi, thực quản gặp ung thư bàng quang tử cung Quanh cột tế bào ung thư thường có nhiều tế bào lympho - Ung thư biểu mô đáy: Đây ung thư dạng biểu bì xuất da Hình ảnh điển hình có lớp tế bào đáy rõ ràng nằm bao quanh tế bào u Mặc dù tên khối u thực khơng phải phát sinh từ lớp đáy biểu bì mà lại phát sinh từ tổ chức khơng sừng hóa gọi phần phụ 232 da Mặc dù phá hủy tổ chức xung quanh lại có đặc điểm không lan tỏa theo đường bạch huyết đường máu Vì thế, u ác tính nguy hiểm - Ung thư tuyến: Đây loại ung thư biểu mô trụ tạo thành lòng tuyến Hay gặp dày, ruột già, túi mật, tụy, tử cung tiền liệt tuyến Nó xuất vú tuyến tạng khác Lan tỏa theo đường máu bạch huyết Các khối u đường tiêu hóa thường lồi vào lòng ống, chúng có chân rộng xâm nhập vào thành ống tiêu hóa Trên tiêu thường thấy hình ảnh chuyển cách đột ngột từ tuyến bình thường sang tuyến ung thư Các tuyến ung thư khơng điển hình, tỏa thành nhiều nhánh, tế bào bắt màu đậm khác hẳn với tế bào bình thường chế nhày bắt màu nhạt Các tế bào ung thư xếp thành nhiều lớp sâu xuống phía dưới, khơng có màng đáy làm giới hạn xâm lấn vào tổ chức bên dưới, có nhiều hình nhân chia Điển hình tuyến hình thành nằm vị trí bất thường, chẳng hạn nằm sâu lớp niêm Đôi dày, tuyến khơng hình thành mà tế bào lại tụ họp thành đám, dải nằm mô đệm xơ dày đặc Trường hợp gọi ung thư chai (scirrhous carcinoma) Ung thư biểu mơ tuyến chia thành loại sau: • Ung thư nhày: gặp chủ yếu dày, ruột, phế quản • Ung thư nhày dạng biểu bì (mucoepidermoid carcinoma): loại ung thư có xu hướng biệt hóa Một số nơi, tế bào có xu hướng biệt hóa thành ung thư dạng biểu bì, số nơi khác tế bào giống ung thư tuyến với tế bào chế nhày Loại ung thư hay gặp tuyến nước bọt, tuyến mang tai • Ung thư tuyến khơng biệt hóa (carcinoma simplex): loại gồm ung thư thể chai thể tủy (dạng não) Những tế bào u xuất phát từ tế bào biểu mô trụ vuông, chúng phát triển thành đám đặc cột tế bào hình tròn đa diện Trong ung thư chai, mô đệm liên kết dày đặc đè bẹp đám nhỏ tế bào Vì u phát triển không nhanh, mô đệm dày đặc nên u cứng Phần lớn ung thư vú ung thư chai Trong ung thư tủy (medullary carcinoma), tế bào ung thư lại nhiều mô đệm Các tế bào ung thư tụ thành đám lớn phát triển mạnh mẽ, nhiều hình nhân chia Mơ đệm thưa thớt nên tổ chức mềm não hay có thối hóa hoại tử U liên kết U liên kết u có nguồn gốc phát sinh từ tế bào mô liên kết (xương, sụn, mỡ, cơ, mạch máu, thần kinh ) Khác với u biểu mô, u liên kết có đặc điểm chung tế bào u phát triển nằm cách xa nhau, xen kẽ tế bào u có sợi tế bào mơ 233 liên kết đệm bình thường Những u liên kết giống u biểu mô, gọi tên tế bào nguồn gốc sinh u cách tiến triển lành tính hay ác tính 2.1 U tổ chức liên kết lành tính: + Những u liên kết lành tính có tên tên tế bào nguồn gốc sinh u thêm đuôi “oma” cuối Ví dụ: - Fibroma: u lành nguyên bào sợi - Lipoma: u lành tế bào mỡ - Rahdomyoma: u lành tế bào vân - Leiomyoma: u lành tế bào trơn - Chondroma: u lành sụn - Osteoma: u lành xương - Angioma: u lành mạch máu + U xơ: U xơ u lành nguyên bào sợi Khối u cấu tạo tổ chức liên kết xơ Tỷ lệ tế bào chất tạo keo thay đổi nhiều U xơ cứng tế bào mà có nhiều sợi tạo keo U xơ mềm có nhiều tế bào Khối u nhiều tế bào gần với khả ác tính - Về đại thể: khối u tròn, có vỏ bọc, chắc, màu trắng Mặt cắt có dải óng ánh chạy chéo qua - Về vi thể: có bó sợi bắt chéo nhau, xen kẽ bó sợi tế bào hình thoi số lượng nhiều hay ít, tạo thành hình xốy lốc hình đàn cá bơi + U mỡ: U mỡ u lành tính tế bào mỡ Là loại u hay gặp, xuất da cổ, vai, lưng, mông; phát triển mô mỡ mạc treo sau phúc mạc U mỡ khối u mềm, ranh giới rõ, có múi, có vỏ bọc, dễ cắt bỏ Nó thường khơng bị dính với lớp cân sâu U mỡ thường lành tính, u mỡ sau phúc mạc quanh thận chứa ổ mỡ phôi thai phát triển nhanh, xâm lấn Những u dễ chuyển thành ác tính gọi saccôm mỡ + U sụn: U sụn u lành tính tế bào sụn U cứng, màu xám xanh, trông giống sụn Về vi thể, khác với sụn tế bào nằm rải rác riêng rẽ khơng tập hợp thành nhóm Vì khơng có mạch máu nên u hay bị thối hóa nhày vơi hóa Nó phát triển đầu xương dài người trẻ tuổi, xuất phát từ sụn đầu xương Khi xương ngừng lớn khối u ngừng phát triển vơi hóa biến thành xương Các khối u sụn phát 234 triển từ xương bàn tay, bàn chân, xương chậu, xương ức U sụn xương chậu lớn hay biến thành saccôm + U xương: Xương tân tạo hay gặp can xương ổ gãy xương U xương thực tương đối gặp U xương xốp (cancellous osteoma) cấu tạo tổ chức xương xốp Nó phát sinh sụn nơi đầu xương giống u sụn biến thành xương Bên ngồi u có lớp sụn bao phủ U xương đặc cứng, thường vòm sọ Đó khối u liền chân đè nén vào não chui vào hốc mắt + U nhày: U nhày (myxoma) khối u liên kết có kiến trúc cuống rốn Hiếm u tuý riêng biệt mà thường thối hóa nhày dạng nhày u liên kết Khi khối u lành tính mà có thối hóa nhày dạng nhày nên nghĩ đến ác tính hóa Một loại sacơm có tổ chức nhày hẳn hoi gọi sacơm nhày Kiến trúc vi thể u nhày giống tổ chức nhày cuống rốn Các tế bào liên kết có nhánh, nằm rải rác chất nhày, chất nhày nhuộm mucicarmine 2.2 U tổ chức liên kết ác tính: 2.2.1 Đặc tính chung: + Hình ảnh đại thể: mơ tả hình ảnh chung ung thư liên kết hay saccôm điều khó khăn chúng thay đổi nhiều Tuy nhiên chúng có số đặc điểm chung Một saccơm điển hình thịt (sack: thịt) Nó khối u lớn, có ranh giới với tổ chức xung quanh rõ ung thư biểu mô Những u nhiều tế bào giống chất trắng não Khối u thay đổi nhiều độ thường mềm tựa não Mặt cắt đồng nhất, đặc điểm chủ yếu Khối u hay bị thối hóa nên tính đồng bị thay đổi Khối u phát triển to tới mức máu ni dưỡng khơng đủ hay có hoại tử, thối hóa nhày Biến chứng hay gặp chảy máu mạch máu nhiều mà thành mạch lại mỏng + Hình ảnh vi thể: sacơm biệt hóa u có nhiều tế bào mơ đệm lại tới mức khó nhận Càng biệt hóa cao mơ đệm nhiều điển hình nhiêu Cấu trúc mô học chung saccôm khác với ung thư biểu mô Các tế bào biểu mơ họp thành nhóm ngăn cách tổ chức đệm tổ chức đệm không xuyên vào khe tế bào riêng lẻ nhóm Đó cấu trúc thành nang giống biểu mơ mà từ khối u phát sinh Trái lại, saccơm khơng có kiểu tập hợp thành nang mà tế bào rải bị cách biệt tổ chức đệm Tổ chức đệm nhiều saccơm 235 xương kín đáo khiến cho phải dùng phương pháp nhuộm đặc biệt phát Các tế bào saccơm có tính chất khác tổ chức trung diệp Ranh giới chúng có xu hướng khơng rõ tế bào ung thư biểu mơ Có nhiều mạch máu thường mao mạch xoang mạch xuyên vào tổ chức u, ung thư biểu mô mạch máu giới hạn phạm vi mô đệm nằm xen kẽ nhóm tế bào Vì vậy, ung thư biểu mơ thường hay có hoại tử phát triển tế bào vượt phát triển mạch máu Saccôm phát triển mạnh mẽ mơ đệm có nhiều mạch máu nên hay xảy xuất huyết Các hình nhân chia saccơm có ý nghĩa nhiều ung thư biểu mơ biểu bì bị viêm bị kích thích thường có hình nhân chia Về loại tế bào liên kết ngun bào sợi, nguyên bào xương, tế bào sụn Trong thể khơng biệt hóa khơng nhận loại tế bào Có khối u lại có nhiều loại tế bào khác Trong sacôm phát triển nhanh có nhiều hình nhân chia, saccơm phát triển chậm hình nhân chia thưa thớt + Lan tỏa, di căn: saccơm phát triển phình nên hay tạo nên khối u lớn, xâm lấn vào tổ chức xung quanh Các tế bào u bò theo cân, khe thớ cơ, qua ống Havers xương Do xu hướng xâm lấn nên việc cắt bỏ hoàn toàn u điều khó khăn u hay tái phát Di xảy theo đường máu Các mạch máu nhiều mà thành lại mỏng nên tế bào sacơm dễ dàng xuyên vào lòng mạch di sớm theo đường máu điều không tránh khỏi Các di thường phổi, tế bào u qua phổi để tới tạng Lan tỏa theo đường bạch huyết gặp, khoảng 10% trường hợp 2.2.2 Phân loại: + Những u tổ chức liên kết ác tính gọi “ung thư liên kết” (sarcoma), có cách phân loại chính: - Phân loại theo hình ảnh tế bào, khối u đặt tên theo loại tế bào có nhiều khối u Ví dụ: saccơm tế bào tròn, saccơm tế bào hình thoi, saccơm tế bào khổng lồ Cách phân loại có ý nghĩa thực tế - Cách phân loại thứ phân loại theo nguồn gốc tổ chức sinh u Ví dụ: • Liposarcoma: ung thư tế bào mỡ • Rahdomyosarcoma: ung thư tế bào vân • Leiomyosarcma: ung thư tế bào trơn • Chondrosarcoma: ung thư sụn • Osteosarcoma: ung thư xương • Angiosarcoma: ung thư mạch máu 2.2.3 Một số saccôm phân loại theo nguồn gốc tổ chức: 236 + Saccôm xơ: tế bào ung thư ngun bào sợi, hình thoi, tế bào to nhỏ Tế bào to khối u ác tính Hình ảnh đại thể vi thể thay đổi tùy thuộc mức độ giảm biệt hóa Trong thể giảm biệt hóa, khối u mềm, tế bào có hình thoi nên nhầm saccơm tế bào tròn Tổ chức đệm thay đổi, thưa thớt nhiều sợi khiến cho khó phân biệt với u xơ Sự có mặt hình nhân chia hình ảnh có giá trị Số hình nhân chia nhiều hay phần đánh giá mức độ ác tính saccơm + Saccơm xương: gọi saccơm sinh xương (osteogenic sarcoma) Đây saccôm hay gặp quan trọng Saccôm xương thường gặp người trẻ tuổi phát triển đầu xương dài xương đùi, xương chày, xương cánh tay Khối u thường quanh vùng gối, đầu xương chày đầu xương đùi Một số trường hợp gặp xương dài xương cánh tay đầu xương đùi - Về đại thể saccôm xương thành hai loại: saccôm xương ngoại vi saccơm xương trung tâm • Saccơm xương ngoại vi: Loại phát sinh bề mặt xương U đội màng xương cao lên đồng thời phát triển theo chiều rộng xương tạo thành “áo” saccôm bao quanh xương Cái “áo” saccôm biểu khối u hình thoi điển hình U phá hủy xương số trường hợp saccôm xương xâm lấn vào hố tủy, vít kín hố tủy Đặc biệt, sacôm xương ngoại vi thân xương nằm lòng khối u tồn gây tình trạng gẫy xương • Saccơm xương trung tâm: Loại saccơm xương trung tâm phát triển từ vùng sâu xương không phát triển từ tủy xương không nên lầm với saccơm tủy xương Những u có khuynh hướng xâm lấn vào đầy hố tủy đồng thời phá hủy xương từ ngồi Sau u xâm lấn vào phần mềm xung quanh sacôm xương trung tâm thường gây gẫy xương đột ngột khối u nhỏ Nhìn bề ngồi khó phát phương diện lâm sàng Hình ảnh đại thể hai loại kể thay đổi U mềm, màu trắng, hồng giống chất não U cứng tổ chức xơ tổ chức sụn Hầu khối u có dải xương nằm lẫn lộn tổ chức giống tổ chức não chất sụn Một số saccôm có hồ huyết quản rộng có nang giả Nang giả tượng hủy hoại u tạo thành Saccôm xương u ác tính tổ chức u có xu hướng xâm lấn sớm vào mạch máu - Về vi thể saccơm xương chia làm hai loại • Saccơm ngun bào xương: 237 Loại gặp, gồm tồn tạo cốt bào Các tế bào tập hợp thành dải liên tục với Những bờ dải bao phủ tế bào nội mạc mang tính chất ác tính Các tế bào nội mạc tạo thành hồ máu trơng xoang mao mạch kiểu xoang Các tế bào khối u giống tế bào biểu mô bờ tế bào khơng có ranh giới khơng rõ rệt tế bào biểu mô thực Đặc biệt tế bào u có ngắn, xen kẽ vào nối liền với Bào tương tế bào kiềm tính, nhân to, sù sì, có nhiều chất màu thường hay có hình ảnh nhân chia Tuy dải gồm toàn tế bào chẩn đốn khó thân tế bào kiến trúc khối u khơng có đặc hiệu giúp cho ta nhận biết rõ ràng Muốn chẩn đoán rõ ràng phải tìm tế bào vùng sâu khối u dải tiến triển lâu Bên cạnh dải tế bào thấy bè chất tiền xương xuất tạo cốt bào Ngoài ra, bè tế bào nội mạc có dải tổ chức liên kết mỏng manh • Saccơm xương có kiến trúc phức tạp: Đại đa số trường hợp saccôm xương thuộc loại u Đặc điểm saccơm xương có kiến trúc phức tạp có nhiều tổ chức khác nhau, tế bào cấu tạo nên u có khả tạo nên xương mức độ khác Kiến trúc u có vùng rộng kiến trúc hồn tồn giống saccơm xơ thơng thường Trong vùng khơng thấy dấu hiệu tượng tạo xương Bên cạnh vùng thấy đám sụn bè xương Như saccơm xương có kiến trúc phức tạp mang tính chất hỗn hợp nhiều chất khác chất tạo keo, chất nhày, chất sụn, chất xương tất giai đoạn trung gian chuyển từ chất sang chất Xương tân tạo loại u xuất hình thức dải xương vơi hóa nhiều Kích thước, hình thể cách xếp dải xương lộn xộn khơng có quy luật Ngồi saccơm xương, người ta nhận thấy vừa có tượng tạo xương vừa có tượng hủy xương thể xếp hỗn độn dải xương Hiện tượng hủy xương hủy cốt bào nằm dày đặc sát với bè xương hình thành Chính kiến trúc loại saccơm có nhiều thành phần khác nên có tác giả gọi saccơm xơ-sụn-xương (osteo-fibro-chondrosarcoma) + Saccơm mỡ: gặp u chỗ tổ chức mỡ, thường gặp tổ chức khe cơ, quanh ổ khớp, vùng sau phúc mạc quanh thận Lúc đầu có vỏ bọc, sau xâm lấn vào tổ chức xung quanh, tiên lượng thường xấu 238 Hình ảnh vi thể hay gặp tế bào hình thoi tế bào lớn đa giác, bào tương lăn tăn chứa không chứa mỡ Các tế bào đa giác trương to, nhạt màu Nếu chứa mỡ phát phương pháp nhuộm mỡ Có thể thấy hình nhân chia, số nhân quái Những khối u có tên riêng Ngồi u biểu mơ u liên kết thường gặp trên, số khối u đặc biệt có tên riêng Tên đặt cho khối u tên người tìm mơ tả khối u Ví dụ: + Burkitt’s lymphoma: u lympho lành tính Burkitt mô tả Đây u tế bào lympho B có liên quan với virus Epstein - Barr hay gây thành dịch số vùng châu Phi + Ewing’s sarcoma: ung thư xương Ewing, loại ung thư tế bào biệt hóa, nguồn gốc tổ chức bào xương + Grawitz tumor: u Grawit, loai ung thư tế bào biểu mô ống thận, hay gọi ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) ung thư biểu mô tế bào sáng thận + Kaposi’s sarcoma: u ác tính tế bào nội mô mạch máu, u hay liên quan đến hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) Những khối u hỗn hợp Nhiều khối u nhiều thành phần tổ chức thể tạo thành, u gọi theo cách mô tả thành phần cấu tạo nên u 4.1 U quái: U quái (teratoma) u có cấu tạo từ tế bào thai (lá thai ngoài, thai giữa, thai trong) Trong u quái lành tính, người ta dễ nhận biết loại tế bào Trong khối u thấy thành phần thể răng, tóc vi thể nhận biết tổ chức biểu mô đường hô hấp, sụn, cơ, thần kinh Trong khối u quái ác tính, thành phần thai ngồi, thai giữa, thai khó nhận biết U quái có nguồn gốc tế bào mầm (phôi thai), chúng thường xuất từ bào thai Mặc dù tế bào thể chứa thông tin di truyền, tế bào mầm, thơng tin có biến đổi khả định sẵn chương trình phát triển tế bào Người ta xác định nhiễm sắc thể giới tính tế bào mầm u quái U quái buồng trứng hầu hết lành tính hay hình thành nang U qi tinh hồn thường ác tính hay đặc U qi gặp vị trí thể, tế bào tế bào giai đoạn phát triển trình phát triển bào thai 4.2 U bào thai: 239 Một số u bào thai (blastoma) xuất sớm, thường tuổi có hình ảnh vi thể giống hình ảnh tạng thời kỳ bào thai Ví dụ: - Retinoblastoma: u bào thai võng mạc, thường u xuất mắt, có tế bào tiền thân cấu tạo nên võng mạc - Neuroblastoma: u nguyên bào thần kinh, khối u tủy thượng thận hạch thần kinh - Nephroblastoma hay Wilms’ tumor: u bào thai thận, hay trẻ em - Hepathoblastoma: u nguyên bào gan 4.3 Những u hỗn hợp: Những u hỗn hợp thường cho thấy rõ phối hợp điển hình loại tế bào Ví dụ điển hình u hỗn hợp tuyến mang tai (mixed parotid tumor pleomorphic salivary adenoma) U đám tổ chức sụn, xương có nguồn gốc từ tế bào biểu mô mầm tuyến mang tai Một khối u hỗn hợp thường gặp khác u xơ tuyến vú, u thường tạo thành thùy tuyến chứa tuyến có biểu mơ lót nằm lẫn lộn đám tổ chức xơ Sự xuất u hỗn hợp gặp tạng, đơi có từ mầm bào thai Ví dụ: u ống Mullerian đường sinh dục nữ Khối u có thành phần ung thư biểu mô thành phần ung thư liên kết, thành phần mà tổ chức biệt hóa thành Một khối u có hình ảnh hỗn hợp tượng dị sản (metaplasia) Ví dụ: ung thư biểu mô chuyển tiếp bàng quang xuất ổ hình tuyến biểu mơ vảy sừng hóa 4.4 U dạng biểu mô: U dạng biểu mô (carcinoid tumor) u tế bào hệ thống nội tiết chứa amin cacbohydrat (APUDomas: amine content and/or precursor uptake decarboxylation): APUD từ ghép chữ tế bào hệ thống nội tiết tế bào sản xuất canxitonin C tuyến giáp, tế bào tiểu đảo Langerhans, tế bào ưa bạc biểu mô hô hấp phổi đường tiêu hóa Từ ghép chữ APUD mơ tả thành phần hóa mơ có liên quan đến loại tế bào có khả tổng hợp peptit cấu tạo hormon có chứa 5-hydroxytryptamine 5-hydrotrytophan Những khối u có nguồn gốc từ tế bào gọi chung APUDoma Tên APUDoma tên cụ thể chất chế tiết ra, thường tên loại hormon “oma” Ví dụ: khối u sản xuất insulin từ tế bào  tiểu đảo Langerhans gọi “u tiết insulin” (insulinoma) Có số trường hợp ngoại lệ như: khối u sản 240 xuất canxitonin tuyến giáp gọi “ung thư nguyên bào tủy tuyến giáp” (medulary carcinoma of the thyroid gland) Các APUDoma đường tiêu hóa đường hơ hấp khơng sản xuất loại hormon gọi u dạng biểu mơ (carcinoid tumor) Ruột thừa vị trí thường gặp loại u này, vị trí thường chúng khơng có biểu lâm sàng Các u dạng biểu mô nơi khác (ruột non vị trí hay gặp) thường có di tới hạch mạc treo ruột gan Di lan rộng gây nên hội chứng u dạng biểu mô (carcinoid syndrome) như: loạn nhịp tim, vã mồ hôi, da đỏ hồng, lo lắng, ỉa chảy sản xuất nhiều 5hydroxytryptamine prostaglandin Một số APUDoma thường có hoạt động chức hội chứng lâm sàng hoạt động chế tiết sản phẩm chúng Các APUDoma thường phát triển chậm di muộn Tiến triển chúng không tương ứng với hình ảnh vi thể Một số trường hợp APUDoma có liên quan tiền sử gia đình, chúng gọi “u nội tiết lan tỏa” (multiple endocrin neoplasia: MEN) 4.5 Những ung thư biểu mô - liên kết: Những ung thư biểu mô - liên kết (carcinosarcoma) u gặp, chúng có thành phần u biểu mô thành phần u liên kết Một số khối u phát triển từ thành phần biểu mô kích thích tế bào liên kết lân cận Mặt khác hậu phát triển trùng lặp ung thư biểu mô ung thư liên kết Các hamartoma Hamartoma tổn thương giống u, gồm thành phần nguyên ủy tự phát triển giống u thật Hamartoma thường lành tính cấu tạo từ loại tế bào bình thường tìm thấy vùng lân cận tạng có tổn thương Hamartoma hay gặp phổi, thành phần harmartoma gồm thành phần sụn, tuyến biểu mô phế quản (vì gọi u sụn tuyến: adenochondroma) sắc tố Điều quan trọng lâm sàng là: + Hamartoma thường dễ nhầm lẫn với u ác tính film X.quang + Hamartoma có liên quan với hội chứng lâm sàng bệnh xơ nang Các nang (cyst) + Nang khoang chứa đầy dịch có biểu mơ lót Nang khơng phải u, nang gây hậu chỗ giống khối u thật + Nang gồm loại sau: 241 - Nang bẩm sinh tổn thương từ thời kỳ bào thai (như nang giáp móng: branchial and thyroglossal cyst) - Nang u (cystadenoma, cystadenocarcinoma, cystic teratoma) - Nang ký sinh trùng (nang nước ổ viêm hạt giun đũa tạo thành) - Nang di tích phơi thai tồn (nang hỗn hợp dạng biểu mô da) - Nang cấy ghép (nang hậu tai nạn phẫu thuật làm biểu mô da vùi sâu vào thể phát triển tạo thành nang) Chỉ có loại nang có nguồn gốc bệnh sinh liên quan với u nang buồng trứng Đó u quái có nang (cystic teratoma), bên nang chứa đầy chất bã, nang tuyến (cystadenoma), ung thư biểu mô tuyến nang (cystadenocarcinoma) Các loại nang chứa đầy dịch huyết chất nhày mà hồn tồn khơng liên quan với biểu mơ lót 242 TÀI LIỆU THAM KHẢO Giải phẫu bệnh học Bộ môn Giải phẫu bệnh Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, 1998 Giải phẫu bệnh Đại cương Trường Đại học Quân y, 1981 General and systemic Pathology Edited by J.C.E Underwood International student Edition, 1998 Pathologic Basis of Disease Robin Six edition Saunders company, 1999 Pathology for Health - Related Professions Ivan Damjanov W.B Saunder company, 1996 243