MACROLIDE và HIỆU QUẢ THỰC sự TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Viêm phổi cộng đồng Việt nam • Tỷ lệ mắc Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) Đông Nam Á 988 – 4205 / 100000 năm 2016 • Tỷ lệ mắc VPCĐ Việt nam 2,6 – 16,8 / 1000 năm Với Tỷ lệ tử vong – 30% VPCĐ cần nhập viện Asian Journal of Pharmaceutics • Jan-March 2018 (Special Issue) | S38 Mức độ bệnh nặng tác nhân gây bệnh VPCĐ nguy hiểm Ngoại trú, Khơng YTĐC Ngoại trú, Có YTĐC Nhập viện, khơng ICU S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae H influenzae S pneumoniaea M pneumoniae C pneumoniae H influenzae S pneumoniaea M pneumoniae C pneumoniae H influenzae Enteric GNB Tử vong < 5% Tử vong < 5% nhập viện  20% YTĐC: yếu tố điều chỉnh (bao gồm yếu tố nguy kèm) ICU: đơn vị săn sóc tăng cường GNB: trực khuẩn Gram âm A Enteric GNB Legionella spp Anaerobes Tử vong 5-25% Nhập viện, ICU S pneumoniaea M pneumoniae H influenzae Enteric GNB Legionella spp S aureus P aeruginosa Tử vong  50% Bao gồm pneumococci kháng thuốc American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54 CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG Streptococcus pneumoniae (9-20% nuôi cấy đờm) Mycoplasma pneumoniae (13 – 37% test huyết thanh) Haemophilus influenza Chlamydia pneumoniae Virus Streptococcus pneumoniae (20% - 60%) Haemophilus influenza (3 – 10%) Staphylococcus aureus ~10% Mycoplasma pneumoniae ~10% Chlamydia pneumoniae ~10% Virus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp P aeruginosa American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54 NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á S pneumoniae 29.2 K pneumoniae 15.4 H influenzae 15.1 P aeruginosa 6.7 S aureus 4.9 M catarrhalis 3.1 M tuberculosis Vi khuẩn Khơng Điển Hình 25% Nhiễm Trùng phối hợp 15-20% Unknown 36.5 10 20 30 Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14 40 TÁC NHÂN VI KHUẨN KHƠNG ĐIỂN HÌNH GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Trên giới, vi khuẩn khơng điển hình chiếm đến 22% 15 – 20% đồng nhiễm vi khuẩn điển hình khơngviđiển hình *40% khuẩn khơng điển hình *29% vi khuẩn khơng điển hình đồng nhiễm S.pneumoniae *45% vi khuẩn khơng điển hình đồng nhiễm H.influenza Tác nhân gây bệnh ĐỊNH LƯỢNG CAO NHẤT VÀ >105/ml Parainfluenzav Influenzavirus B pertussis; Respiratory Syncitial Parainfluenzavirus 3; Virus; 1.25% 1.25% irus 1; 1.25% A; 1.25% 3.75% Chlamydia; 12.50% Vi khuẩn khơng điển hình 38% S pneumoniae; 38.75% Mycoplasma; 21.25% H influenzae; 13.75% M catarrhalis; 5.00% Trần thị Thanh Vy (2013) Luận văn ThS vi sinh S PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC (SOAR Viet Nam 2011) H Influenzae kháng thuốc (SOAR Viet Nam 2011) Tác nhân vi sinh CAP out-patient Real-time PCR vs nuôi cấy (tác nhân cấy được) 65.95 63.79 58.62 SP HI MC GAS GBS Hib SAU SE Efecl 29.31 7.33 3.88 S P H I M C S pneumoniae H influenzae M catarrhalis Streptococci Group A Streptococci Group B H influenzae type b S aureus S edipermidis E faecalis 11.64 7.76 2.59 0.86 0.43 A G S E aerogenes E coli E cloacae E agglomerans P mirabilis P aeruginosa Pseudomonas sp A baumannii 9.48 9.48 1.72 2.59 SE; 0.43 0.43 S b U B Hi A G S Eaero Eco Eclo Eagg Pmira PSA PS? AB Fungi S E E 2.16 0.860.86 0.431.72 E l Ec o o P Ec KL 6.03 2.59 0.86 2.16 P P S A P 6.90 2.16 0.43 0.86 0.43 S ? A B F Tổng kết NC EACRI Tác nhân vi sinh CAP out-patient Real-time PCR (tác nhân không cấy được) Tỷ lệ mẫu [+] virus: 27.2% Tỷ lệ mẫu [+] VKKĐH: 10.8% MY Mycoplasma MP M pneumoniae BP B pertussis FluA Fluenzavirus A FluB Fluenzavirus B Para1 Parainfluenza Para2 Parainfluenza Rhino Rhinovirus hMPV Human Metapneumovirus 3.88 RSV Respiratory Syncytialvirus 2.59 Adeno Adenovirus 7.76 2.59 4.31 1.72 0.86 M Y M P P B 11.21 F lu A u Fl B P a1 r a P 1.29 a3 r a R 0.86 h in o R S V h M P V A d 1.29 en o KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ ERS 2011 CAP nhập viện (không CAP ICU) nhập viện (nằm ICU – không CAP nguy nhập nhiễm viện P.aerugi (nằm nosa) ICU – có nguy nhiễm P.aerugi Aminopenicillin ± Macrolides Aminopenicillin/ức chế cephalosporin: Betalactamase ± Non-antipseudomonal Macrolides Cefotaxime/Ceftriaxon ± Macrolides Penicillin G ± Macrolides Levofloxacin Moxifloxacin Cephalosporin TH3 không kháng pseudomonas ± Macrolides Levofloxacin Moxifloxacin Cephalosporin kháng pseudomonas/acylureiopenicillin/ức chế betalactamase carbapenem + Cephalosporin kháng Ciprofloxacin Levofloxacin pseudomonas/acylureiopenicillin/ức chế 750mg/24h 500mg x lần/ngày betalactamase carbapenem + Macrolide + Aminoglycoside Woodhead M et al Eur Respir J 2005 Dec;26(6): 113880 Clarithromycin khuyến cáo điều trị VPCĐ mức độ theo thang điểm CURB theo HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA BỘ Y TẾ 2014 Truyền tĩnh mạch Tài liệu trao đổi thông tin  Bài đánh giá hệ thống kháng sinh điều trị VPCĐ người lớn nhập viện  Đánh giá mối quan hệ liệu pháp kháng sinh với tỷ lệ tử vong ngắn hạn  20 nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn tìm kiếm MEDLINE,EMBASE, Cochrane Collaboration từ 1995-2015 đưa vào phân tích độc lập  Kết luận: phối hợp β-lactam với macrolide/ đơn trị với Fluoroquinolone vòng đến lúc nhập viện liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn bệnh nhân VPCĐ nhập viện • Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm / trẻ 1-18 tuổi • 20 743 bệnh nhân nhập viện VPCĐ • 24% nhập viện điều trị β-lactam phối hợp macrolide • So sánh với trẻ điều trị β-lactam đơn thuần, nhóm (β-lactam + macrolide):  Thời gian nằm viện thấp 20% (RR: 0.80; 95% CI, 0.75-0.86) Hiệu rõ trẻ > tuổi  Tỷ lệ tái nhập viện không khác biệt (RR: 0.69; 95% CI, 0.41-1.12) J Pediatr 2012;161:1097-103 HIỆU QUẢ ĐỐI VỚI PHẾ CẦU NGAY CẢ KHI CÓ KHÁNG VỚI MACROLIDE Cilloniz C et al Am J Respir Crit Care Med 2015;191(11):1265-72 Phối hợp kháng sinh Amoxicillin + Clarithromycin Hiệp lực Cộng lực Độc lập 55.24 45.61 80.7% 44.76% 33.33 N=10 35.09 N=56 19.3 11.43 H influenzae S pneumoniae Điều trị VPCĐ bao phủ vi khuẩn không điển u trị VPCĐ bao phủ vi khuẩn không điển VPCĐ bao phủ vi khuẩn không điển vi khuẩn khơng điển n khơng điển n hình (VKKĐH) có kết tốt t tốt tốt t n Không bao phủ VKKĐH Thời gian đến ổn định lâm sàng Thời gian nằm viện Tử vong Tử vong liên quan CAP 3.2 days 3.7 days Bao phủ VKKĐH P