Xử trí GERD kháng trị trong tình hình hiện tại ở việt nam

CÁC THỂ BỆNH Bệnh TNDD-TQ không kèm viêm TQ (NERD) NHẸ Viêm trào ngược DD – TQ (ERD) Hẹp TQ, Barrett’s Ung thư TQ NẶNG DeVault & Castell Arch Intern Med 1995;155(20):2165-2173 Dent, et al Gut 1999;44(suppl 2):S1-S16 Tác động qua lại Tiếp xúc acid dịch vị & tăng cảm thực quản Aziz Q et al Gastroenterology 2016; 1368 – 79 GERD BN có triệu chứng tiêu hóa ~ Dữ liệu BN ngoại trú 2017 – 2018 BV DHYD TP HCM ~ Tiêu chuẩn chẩn đốn GERD • Viêm trào ngược DD-TQ điển hình theo phân loại Los Angeles • Thực quản Barrett có xác nhận MBH • Có triệu chứng trào ngược điển hình ≥ ngày / tuần Kết • GERD: 26,2% (24,3 – 28,2%) • Có tổn thương viêm thực quản trào ngược / TQ Barrett: 13,8% • Khơng có tổn thương nội soi: 12,4% Phạm TT Quyên, Quách Trọng Đức cs (submitted) GERD BN có triệu chứng tiêu hóa ~ Dữ liệu BN ngoại trú 2017 – 2018 BV DHYD TP HCM ~ Độ nặng viêm trào ngược DD - TQ LA-B; 40; 20.62% LA-C; 1; 0.52% LA-A; 153; 78.87% Nhóm nghiên cứu Barrett ĐHYD (submitted) Biến chứng nội soi: gặp! Nam, 56 tuổi Nữ, 76 tuổi Bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa (n = 1529) Nội soi nghi thực quản Barrett (n = 51) Giải phẫu bệnh Thực quản Barrett - Không loạn sản - Loạn sản độ thấp 32 (2.1%) 31 01 Nhóm nghiên cứu Barrett ĐHYD (dữ liệu chưa công bố) Đặc điểm thực quản nghi ngờ Barrett nội soi Đặc điểm nội soi Phân loại Prague (C&M) Phân loại theo chiều dài thực quản biểu mô trụ Mô bệnh học Thực quản Barrett Loạn sản Dạng n % C0M1 59 80,9 C0M2 11 15,1 C1M2 2,7 C5M5 1.3 Đoạn dài 0,0 Đoạn ngắn 73 100 n % Không phù hợp 21 28,8 Chuyển sản biểu mô trụ 44 60,3 Chuyển sản ruột 11,0 Không 51 98,1% Loạn sản độ thấp 1,9% Dạng Nhóm nghiên cứu Barrett ĐHYD (dữ liệu chưa cơng bố) • 145 bệnh nhân • BTNDD-TQ chẩn đoán dựa vào điểm GERDQ ≥ và/hoặc có viêm thực quản nội soi theo phân loại Los Angeles Triệu chứng thực quản qui kết GERD bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa • Phòng khám tiêu hóa, BV DHYD TP HCM • N = 331 • Chẩn đoán GERD: - GERDQ ≥ / - Có tổn thương viêm thực quản trào ngược NS • Kết - GERD: 35% - ERD : NERD = 52,6% : 47,4% Trang Nguyen, Duc Quach (unpublished data 2016) Triệu chứng thực quản qui kết GERD bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa GERD (+) N = 122 GERD (-) N = 206 p Hen 0.8% 1.5% Ho khan mạn tính 4.9% 5.8% 469 Khàn giọng 13.9% 11.7% 330 Loạn cảm họng (nuốt vướng) 45.1% 40.3% 419 Đau rát họng 23.8% 27.6% 260 Không nên xem GERD nguyên nhân gây biểu “triệu chứng trào ngược thực quản” Nên tìm thêm nguyên nhân khác Trang Nguyen, Duc Quach (unpublished data 2016) Điều trị kết hợp alginate bệnh nhân GERD đáp ứng khơng hồn tồn với PPI liều chuẩn (1 lần / ngày) Thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đơi có nhóm đối chứng Reimer C et al APT 2016 Điều trị kết hợp alginate bệnh nhân GERD đáp ứng khơng hồn tồn với PPI liều chuẩn (1 lần / ngày) Thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đơi có nhóm đối chứng Reimer C et al APT 2016 KẾT QUẢ PHỐI HỢP ĐỒNG VẬN GABA-B VỚI PPI kết phân tích gộp Cải thiện triệu chứng phối hợp PPI + Đồng vận thụ thể GABA-B Ren L et al World J Gastroenterol 2014; 20(9): 2412-19 Antidepressant therapy reduced: • Functional chest pain (18% - 67% ) • Heartburn (23% to 61%) Weijenborg P et al Clin Gastroenterol Hepatol 2015 HIỆU QUẢ CỦA THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƯỢC DD - TQ SSRI > TCA Weijenborg P et al Clin Gastroenterol Hepatol 2015 Điều trị nội khoa GERD kháng trị • Kiểm tra lại chẩn đoán • Kiểm tra lại điều chỉnh lối sống • Kiểm tra lại cách uống, tuân thủ thời gian uống PPI • Nâng gấp liều PPI (hoặc chia 2) / đổi thuốc khác • Thêm Alginate-Antacid, Anti-H2 • Xem xét Prokinetics bệnh nhân có chậm tống xuất dày • TCA / SSRI / SNRI, Trazodone… đau / ợ nóng triệu chứng • Baclofen trớ triệu chứng Fass R UpToDate 2019 Mức độ hài lòng BN GERD với điều trị nội khoa Bệnh nhân khám ĐHYD TP HCM (n = 224) 13.84%6.70% 33.04% 46.43% Không giảm Giảm, khó chịu đựng Giảm, chịu đựng Hết triệu chứng Nguyen Thi My Hanh, Quach Trong Duc, Y học TP HCM 2019 Mức độ hài lòng BN GERD với điều trị nội khoa Bệnh nhân khám ĐHYD TP HCM (n = 224) Đặc điểm (N = 224) Loại PPI Tần số (%)   Rabeprazole 141 (62,9) Esomeprazole 114 (50,9) Pantoprazole 55 (24,5) Omeprazole Thời gian dùng PPI (tuần) (0) < tuần 125 (55,8) ≥ tuần Liều dùng 99 (44,2)   Chuẩn 23 (10,3) Hai lần chuẩn Thay đổi 175 (78,1) 26 (11,6) Nguyen Thi My Hanh, Quach Trong Duc, Y học TP HCM 2019 Điều trị nội khoa phối hợp với PPI 81.7% 56.3% 42.4% 8.0% Antacid Alginate Sucrafate Prokinetics N = 224 bệnh nhân GERD Nguyen Thi My Hanh, Quach Trong Duc, Y học TP HCM 2019 34 Yếu tố khởi phát triệu chứng điều trị Các yếu tố gây khởi phát triệu chứng (n = 224) N (%) Loại thức ăn   Chua 131 (58,5) Dầu mỡ 119 (53,1) Cay 112 (50,0) Cà phê 60 (26,8) Rượu bia 53 (23,7) Trà Cách ăn uống 40 (17,9)   Ăn nhanh 58 (25,9) Nằm sau bữa ăn 53 (23,7) Ăn khuya Lo âu Thiếu ngủ, ngủ 41 (18,3) 115 (51,3) 83 (37,1) Nguyen Thi My Hanh, Quach Trong Duc, Y học TP HCM 2019 Vai trò phẫu thuật điều trị GERD kháng trị Khuyến cáo 17 (APAGE Guidelines) Phẫu thuật chống trào ngược có PTV giàu kinh nghiệm chọn lựa điều trị bệnh nhân có triệu chứng GERD kháng trị, khuyến cáo bệnh nhân có chứng khách quan GERD • • • Đồng ý: 100% Chứng cứ: Trung bình Khuyến cáo: Mạnh Phẫu thuật chống trào ngược Một chọn lựa cho BN cần điều trị nội khoa dài hạn không muốn dùng thuốc Triệu chứng trào ngược / tổn thương thực quản dù điều trị nội tối ưu Có bất thường đáng kể cấu trúc hang rào chống trào ngược (vd: vị hồnh trượt lớn) Kết tương đương điều trị PPI dài hạn dựa RCT Gyawali C and Fass R Gastroenterology 2018;154:302–318 Vòng từ tính hỗ trợ chức vòng TQ Bảo tồn khả ợ nôn: tốt PT Tỉ lệ không cần dung PPI cải thiện chất lượng sống: tương đương PT (Cần đánh giá biến cố dài hạn) Một chọn lựa thay PT chống trào ngược, đặc biệt BN có ợ trớ khơng có bất thường quan trọng GP chỗ nối DD-TQ RL vận động thực quản Gyawali C and Fass R Gastroenterology 2018;154:302–318 KẾT LUẬN • Điều trị nội khoa bệnh nhân có triệu chứng trào ngược kháng trị – Cần xác định lại chẩn đoán – Điều chỉnh lối sống chế độ ăn cần thiết – Tối ưu hóa kiểm sốt trào ngược acid với PPI – Bổ sung Alginate, prokinetics, AntiH2, điều hòa cảm giác đau chưa đáp ứng • Phẫu thuật: có định số trường hợp bắt buộc có chứng trào ngược khách quan ... chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2014; 34(9): 2221 – Kết thăm dò pH /kháng trở thực quản bệnh nhân GERD kháng trị Herregods et al Neurogastroentero Motil 2015 Kết đo pH-trở kháng 24 bệnh nhân trào... Fock KM et al Gut 2016, 65:1402-15 Nguyên nhân GERD kháng trị Fock KM et al Gut 2016, 65:1402-15 Đồng thuận LYON chẩn đoán GERD – 2018 pH pH-trở kháng thực quản 24 Nội soi Bằng chứng xác định... http://www.gastro.org/user-assets/Documents/13_Media /GERD_ Survey_Final_Report_2.pdf Tuân thủ điều trị PPI BN GERD kháng trị • 53,8% - 67,7% uống > 80% số lượng thuốc • Nhiều trường hợp bỏ PPI cải thiện triệu chứng - 55% sử