ĐIỀU TRỊ HỌC CHẤN THƯƠNG NGỰC

ĐIỀU TRỊ HỌC CHẤN THƯƠNG NGỰC GS. TS. BS. Nguyễn Công Minh MỤC TIÊU 1. Hiểu được cơ chế và sinh lý bệnh học từng thương tổn trong chấn thương ngực kín và vết thương ngực, hầu biết cách theo dõi và xử lý. 2. Biết được các hình thái lâm sàng, đánh giá tiến triển nặng có thể gặp và phương thức xử lý cấp cứu trong chấn thương ngực. 3. Biết được các phương pháp điều trị cơ bản trong chấn thương ngực kín và vết thương ngực thường gặp. VÀI THUẬT NGỮ CẦN THỐNG NHẤT • Chấn thương (CT) ngực là thuật ngữ chỉ chung cho cả chấn thương ngực kín và vết thương (VT) ngực. • VT ngực bao gồm cả VT thành ngực lẫn VT thấu ngực. • VT thấu ngực chia làm 2 loại VT ngực hở và VT ngực kín. • Trong đa thương: thường gặp: Tổn thương kết hợp (combined injuries): chỉ các tổn thương cùng xảy ra trên 1 vùng của cơ thể. Chẳng hạn dập phổi, gẫy sườn kết hợp với tràn khí màng phổi (TKMP), tràn máu màng phổi (TMMP)… cùng trong chấn thương ngực. Tổn thương phối hợp (associated injuries): tổn thương cùng lúc xảy ra trên các vùng khác của cơ thể. Như dập phổi phối hợp với chấn thương sọ não, tổn thương tạng bụng…

Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh ĐIỀU TRỊ HỌC CHẤN THƯƠNG NGỰC GS TS BS Nguyễn Công Minh MỤC TIÊU Hiểu chế sinh lý bệnh học thương tổn chấn thương ngực kín vết thương ngực, hầu biết cách theo dõi xử lý Biết hình thái lâm sàng, đánh giá tiến triển nặng gặp phương thức xử lý cấp cứu chấn thương ngực Biết phương pháp điều trị chấn thương ngực kín vết thương ngực thường gặp VÀI THUẬT NGỮ CẦN THỐNG NHẤT  Chấn thương (CT) ngực thuật ngữ chung cho chấn thương ngực kín vết thương (VT) ngực  VT ngực bao gồm VT thành ngực lẫn VT thấu ngực  VT thấu ngực chia làm loại VT ngực hở VT ngực kín  Trong đa thương: thường gặp: - Tổn thương kết hợp (combined injuries): tổn thương xảy vùng thể Chẳng hạn dập phổi, gẫy sườn kết hợp với tràn khí màng phổi (TKMP), tràn máu màng phổi (TMMP)… chấn thương ngực - Tổn thương phối hợp (associated injuries): tổn thương lúc xảy vùng khác thể Như dập phổi phối hợp với chấn thương sọ não, tổn thương tạng bụng… I PHẦN MỞ ĐẦU Chấn thương (CT) ngực kín nguyên nhân tử vong hàng đầu người trẻ 40 tuổi, nghĩa 100.000 dân có đến 25 nạn nhân CT ngực chết hàng năm Trong có đến 20% chết đường chuyển đến bệnh viện Đó chưa nói đến gánh nặng xã hội mát kinh tế tháng ngày tàn tật sau Là thương tổn có tỉ lệ tử vong cao Hằng năm, có 16.000 nạn nhân tử vong thương tổn này, chiếm 25% số tử vong CT chung mà cần xử trí đơn giản ban đầu đắn, cứu sống Nếu không kể nguyên nhân nặng đa thương phối hợp tổn thương kết hợp thương tổn dập phổi yếu tố gây tử vong ngày sau CT ngực nặng Vài dòng lịch sử điều trị chấn thương ngực Nhiều tư liệu VT ngực tìm thấy Y văn cổ Năm 3.000 trước công nguyên, Smith papyrus ghi lại người điều trị VT ngực Imotep, thầy thuốc Ai cập cổ thành công với phương thức kỹ thuật tương đối đơn giản (Breasted 1930) Vào kỷ thứ tư trước công nguyên, Hippocrates nhận thức rằng: gẫy sườn CT ngực kín kèm theo ho máu trường hợp ấy, điều trị cách cho bệnh nhân (BN) nghỉ ngơi cầm máu nội khoa (Hippocrates 1959) Ông đề nghị bó-bất động thành ngực, kỹ thuật thích hợp vào thời đó, người ta chưa thể kiểm sốt tốt vấn đề ĐAU Người Hy lạp người La mả cổ, kể chuỗi dài lịch sử phương đơng xem VT thấu ngực hầu hết chí mạng Vào kỷ thứ trước công nguyên, Aristotle viết là: “Tim tạng chịu tổn thương” (Aristotle 1937) Vào kỷ thứ sau công nguyên, Galen đề cập đến việc bít kín điều trị vết thương ngực hở đấu sỉ La mã cổ (Pickard, 1991) Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh Vào kỷ thứ sau cơng ngun, Ambroise Paré mơ tả tràn khí da chấn thương ngực kín đề nghị cắt lọc đoạn sườn gẫy Vào kỷ thứ 17, Riolanus điều trị thành công vết thương tim động vật (Riolanus 1649), Scultetus mơ tả mủ màng phổi biến chứng VT thấu ngực (Scultetus 1674) Scultetus đề nghị dẫn lưu tưới rửa cho bệnh nhân nhiễm trùng khoang màng phổi, ống dẫn lưu lúc mang tính thụ động Tuy nhiên tầm quan trọng vấn đề hút ống dẫn lưu nhận biết, đặc biệt xuất “chuyên viên hút vết thương” miệng điều trị VT nhiễm trùng ngực, khơng có phương tiện hút học hữu hiệu thời Anel, phẫu thuật viên quân Y, người viết “nghệ thuật hút vết thương” năm 1707, ghi nhận chuyên viên hút vết thương thường xuyên bị ho sốt nhiễm trùng miệng (?) (Anel 1707) Phương pháp dẫn lưu kín nước kỷ thứ 19 sơ khai Thủ thuật chọc dò khoang màng phổi gây tử vong cao, có lẽ khơng hiểu sinh lý, vơ cảm kháng sinh Dupuytren Paris, phẫu thuật viên hàng đầu thời giờ, thực 50 ca chọc dò khoang màng phổi mà có bệnh nhân sống sót lâu dài Bản thân Dupuytren, vào tháng năm cuối đời bị viêm mủ màng phổi, từ chối chọc dò màng phổi nói rằng: “thà chết tay Chúa tay phẫu thuật viên” (Guthrie 1840) Kiến thức điều trị VT tim từ hàng nghìn năm trước giữ nguyên, năm 1885, Theodore Billroth khẳng định rằng: “một phẫu thuật viên mà cố gắng khâu VT tim, đánh kính trọng từ đồng nghiêp” (Billroth 1913) Mặc dù vậy, ca khâu lại vết thương thủng tim nhân loại thực năm 1896 (Rehn 1897) Trong kỷ 20, bước phát triển gây mê hồi sức, vai trò kháng sinh tiến X quang điều trị chấn thương ngực chủ yếu Thơng khí với áp lực dương giúp cho phẫu thuật viên mạnh dạn xâm lấn VT thấu ngực Những cải tiến thiết bị kỹ thuật cho phép X quang ngực nhanh chóng phổ biến rộng rãi (Graham 1957) Kinh nghiệm thương vong từ chiến trường qua chiến thứ I, Graham Bell thống đề nghị dẫn lưu màng phổi thao tác bắt buộc điều trị mủ màng phổi Sự phát triển kháng sinh định dẫn lưu màng phổi cải thiện rõ rệt kết điều trị tràn khí, tràn máu màng phổi chấn thương ngực kín VT thấu ngực Sự xuất tuần hoàn thể với nhiều tiến ngành gây mê (như thơng khí chọn lọc) vài thập niên gần cho phép xử trí thương tổn tim Những bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng sống sót, mà lẽ chết trước dẫn đến việc mô tả HC suy hô hấp cấp (ARDS) nói lên tầm quan trọng ngành hồi sức Hình thành đơn vị hồi sức (ICU, CCU ), săn sóc bệnh nhân chấn thương, phòng ngừa tiến triển xấu trường hợp VT thấu ngực khiến cho tử suất giảm hẳn (West 1988) II SƠ CỨU BN CT NGỰC TẠI HIỆN TRƯỜNG ● Mặc dù tỷ lệ tử vong cao, chấn thương ngực phải mở ngực, mà có 80% trường hợp cần thủ thuật cấp cứu khai thông đường hô hấp dẫn lưu màng phổi đủ Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh ● Vì lẽ đó, đứng trước BN bi CT ngực, phải nhận định trường hợp diễn tiến nặng tối khẩn, khẩn’ tình trạng huyết động tương đối ổn định (hoặc ổn định) ● Với nạn nhân tình trạng nặng, phải khám đánh giá chớp nhoáng theo phác đồ “cứu thương nâng cao” (Advanced trauma life support: ATLS) Từ có ưu tiên sơ cứu cấp cứu: A: (Airways): bảo đảm thơng thống khí đạo, cẩn thận với tổn thương cột sống cổ, gây ngưng thở đột ngột, liệt tứ chi[6] B: (Breathings): bảo đảm trao đổi khí (giải tổn thương đường hơ hấp (tràn khí màng phổi lượng nhiều), Cho thở oxy ngay, cần, giúp thở máy C: (Cardiac & Circulation): *Chọc hút để giải phóng tamponade giai đoạn, có, chuyển thương nhanh đến nơi có điều kiện can thiệp sớm *Cầm máu ngay, sớm tốt phương pháp cầm máu tạm thời *Bảo đảm tốt khối lượng tuần hoàn tối thiểu (bồi phụ đủ lượng dịch truyền lẫn máu, máu) Sau đánh giá, hồi sức cấp cứu trên, truyền dung dịch muối ấm, đẵng trương, coi phương tiện hồi sức đầu tiên[5,9] D: (Disability: Khám xét kỹ, đánh giá tình trạng chết não, tránh hồi sức cách phung phí, tốn E: (Exposure: cởi bỏ áo quần hoàn toàn): khám toàn diện, hầu tránh bỏ sót thương tổn khác người nạn nhân III CÁC THỂ LÂM SÀNG ĐÒI HỎI PHẢI XỬ LÝ TỐI KHẨN Tắc nghẽn khí đạo nguyên nhân tử vong nhanh sau bị thương Phải thông thống khí đạo giai đoạn hồi sức chuyển thương, cổ ngửa tối đa, kèm theo cố định càm để hầu họng thơng thống Nếu chưa tốt nên đặt nội khí quản với ống ≥ mm Nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ, nên đặt nội khí quản qua mũi với ống nhỏ hơn, qua thám sát ống soi mềm Nếu khó thở mà dụng cụ khơng có sẵn, mở khí quản để rút ngắn đường thở Tràn khí màng phổi áp lực Mảng sườn di động thể nặng Tràn máu màng phổi nặng Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh IV ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN CT NGỰC THƯỜNG GẶP GẪY SƯỜN VÀ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG Trong chấn thương ngực, tổn thương thành ngực đơn chiếm 16%, Còn lại đa số có tổn thương tạng bên kèm Thành ngực bao gồn xương sườn, xương ức, xương đòn xương vai PHẦN GẪY SƯỜN Gẫy sườn thương tổn thường gặp nhất, chiếm 50% trường hợp CT ngực mạnh Tại Mỹ, năm 2000 có đến 300.000 người bị CT ngực có gẫy sườn, ba mươi chín phần trăm số phải nằm lại trung tâm cấp cứu lớn Gẫy sườn có ý nghĩa CT ngực nghiêm trọng cần phải ý Trong gẫy từ sườn 410 chiếm tỷ lệ cao Đa số trường hợp gẫy sườn đơn điều trị bảo tồn theo dõi Chỉ có gẫy sườn phức tạp (mảng sườn di động) gẫy sườn có kèm theo tràn máu màng phổi (TMMP), tràn khí màng phổi (TKMP), dập phổi…thì can thiệp Ngoài ra, yếu tố người cao tuổi cần phải cảnh giác Trong nghiên cứu gần cho thấy nạn nhân gẫy sườn đơn 65 tuổi có tỷ lệ tử vong gấp lần nhiều nạn nhân tuổi 65 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG - Đau hít vào thường triệu chứng (TC) báo hiệu có gẫy sườn - Có BN khai nghe tiếng lạo xạo nơi sườn gẫy hít vào Chú ý: đừng nên ép xương ức để tìm điểm đau chói (tại chỗ sườn gẫy) kinh điển mơ tả Vì làm nặng thêm tình trạng sốc chấn thương đau, mà nên chụp X quang ngực để đánh giá - Dấu bầm máu da thành ngực điểm tượng gẫy sườn chỗ Giá trị X quang chẩn đốn gẫy sườn • Đánh giá mức độ gẫy sườn phim X quang, phải ý hình ảnh liên tục di lệch bờ xương sườn Vì nơi nguồn gốc gây chảy máu khoang màng phổi nguyên nhân gây “đau ngực-bụng”, tổn thương thần kinh liên sườn trước mắt lâu dài sau • Chẩn đốn gẫy sườn khơng phải vấn đề cấp thiết Bởi vai trò X quang ngực khơng phải để chẩn đốn gẫy sườn mà xác định sườn gẫy, vị trí gẫy, số lượng sườn gẫy… để từ đánh giá theo dõi diễn tiến tổn thương bên Gẫy sườn 1, 3, gặp (thường kèm theo gẫy xương đòn, xương vai) Bởi ba xương sườn che chở xương đòn, xương vai Nếu có gẫy sườn này, phải theo dõi tổn thương mạch máu lớn lớn bên trong, động tĩnh mạch đòn đám rối cánh tay (HC hố ngực), chiếm từ 3-15% trường hợp  Có 2% trường hợp gẫy sườn gây tổn thương khí phế quản Nhưng có đến 90% tổn thương khí-phế quản, kết hợp với gẫy sườn  Có 8% tổn thương nhánh ĐM chủ 6% tổn thương ĐM chủ Có 14% gẫy sườn thứ kèm theo tổn thương mạch máu lớn Tại sườn số 1, hai nơi gẫy thường gặp rảnh ĐM đòn cổ xương sườn Nếu gẫy xương sườn số với di lệch sau gẫy mặt trước rảnh ĐM đòn, kết hợp với nghi ngờ tụ máu bất thường vùng trung thất, nên tiến hành chụp ĐM đòn quai ĐM chủ đồ chụp cộng hưởng từ để đánh giá Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh  Chỉ định chụp mạch đồ chụp cộng hưởng từ trường hợp gẫy sườn dựa tiêu chuẩn kèm theo khác, như: Mạch yếu mạch xa chi trên, bên tổn thương Bóng trung thất giãn rộng phim ngực thẳng có dấu hiệu nghi ngờ tổn thương quai ĐM chủ Tụ máu rộng vùng đỉnh, phổi TMMP lượng nhiều sau chấn thương Có tổn thương đám rối cánh tay đồng lúc, kết hợp Gẫy mà hai đoạn di lệch nhiều Các trường hợp dễ gây HC chèn ép đám rối cánh tay động tĩnh mạch đòn sau (HC hố thoát ngực) Gẫy sườn 11 12 phải theo dõi vỡ gan thận phải (nếu bên phải)’ vỡ lách thận trái (nếu bên trái), Hoặc đầu sườn gẫy, đâm thủng hoành (gây TMMP) Trong trường hợp này, khám tránh bỏ sót tổn thương cột sống lưng (có chưa có biến chứng liệt) Gẫy sườn trẻ em: lồng ngực trẻ em co giãn Trong trình lớn lên, tính chất co giãn giảm dần Do phát sườn gẫy trẻ em, CT cực mạnh Nhiều X quang không thấy gẫy sườn tổn thương bên trầm trọng Vì phải dựa vào chế CT theo dõi sát với CT ngực kín trẻ em Gẫy sụn sườn: thường không thấy phim ngực dễ gây đau sau chấn thương vi/.zzêm sụn sườn sau này, gọi HC Tietze Gẫy từ sườn - 10: chiếm đại đa số trường hợp chấn thương ngực kín gây dập phổi chủ yếu Ngồi kết hợp với TMMP hay tràn khí màng phổi (TKMP)… ĐIỀU TRỊ GẪY SƯỜN Gẫy từ đến hai sườn, mà khơng có tổn thương phổi-màng phổi cho bệnh nhân (BN) theo dõi ngoại trú Tuy nhiên người già mật độ xương giảm, thành ngực co giãn thường kèm theo bệnh phổi có sẵn Do gẫy sườn BN làm giảm khả ho, giảm dung tích sống gia tăng nguy nhiễm trùng phổi, cần phải nằm viện, điều trị, săn sóc tình trạng hơ hấp theo dõi từ đến ngày Nếu gẫy sườn nên nhập viện, phải cho thuốc giảm đau theo dõi tình trạng hơ hấp vật lý hô hấp từ 3-5 ngày Trong nghiên cứu tiền cứu gần cho thấy thời gian đau sau gẫy sườn đơn thuần, khiến số BN sinh hoạt lại trung bình 50 ngày Cấp cứu nạn nhân chấn thương ngực có gẫy sườn, ln ln cho thở oxy từ đến lít / phút phải đối phó với hoạt động mạch tắt sinh lý phổi ● Chống đau then chốt Đau ức chế động tác thở, khiến bệnh nhân không ho được, ứ động đàm rãi khí đạo, giảm thơng khí, dẫn đến thiếu oxy Vì vậy, vấn đề quan trọng phải chống đau kèm theo hút đàm rãi, có, hầu tránh biến chứng xẹp phổi viêm phổi… • Có thể sử dụng loại thuốc giảm đau dạng uống loại kháng viêm không steroid (NSAIDs) theo dõi để mổ cấp cứu, dạng tiêm bắp tiêm tĩnh mạch Nhưng cho thuốc giảm đau nhiều, qua phương thức trên, làm giảm biên độ hô hấp, dẫn đến ứ đọng đàm rãi, phải theo dõi sát • Phương pháp giảm đau hiệu phong bế thần kinh liên sườn với loại tác dụng ngắn lidocaine (1 hay 2%) loại tác dụng dài Bupivacaine (0,25%) dọc theo bờ sườn, phía sau, cách chỗ gẫy vài cm, cạnh cột sống Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh Để bảo đảm giảm đau hữu hiệu, nên phong bế vào sườn gẫy sườn Hiệu phương pháp phong bế kéo dài lặp lại Chú ý tránh tiêm vào mạch máu phải theo dõi biến chứng • Ngày nay, giảm đau phương pháp bơm truyền liên tục thuốc gây nghiện (narcotic) màng cứng trường hợp gẫy nhiều sườn, kể gẫy hai bên, ưa thích Các thuốc chọn Bupivacaine 0,5%, thuốc gây nghiện (Narcotic) morphine, fentanyl buprenorphine Chú ý sử dụng morphine, tác dụng giảm đau, gây ngứa, bí tiểu ức chế trung khu hơ hấp Vì sử dụng, phải thơng tiểu theo dõi cẩn thận tình trạng hô hấp Gần đây, fentanyl ưa chuộn (như morphine tác dụng phụ hơn) • Phương thức giúp cải thiện chức hô hấp đáng kể… Và chừng mực khơng cần giúp thở máy, lại rút ngắn thời gian điều trị • Cố định sườn gẫy - Phẫu thuật cố định sườn gẫy khơng cần thiết xử trí cấp cứu, lồng ngực biến dạng nhiều, ảnh hưởng đến quan bên trong, trước mắt lâu dài sau - Việc sử dụng băng keo thun bảng rộng, băng nửa ngực (băng hai điểm tựa cố định xương ức cột sống, kiểu lợp mái nhà): thao tác hại hữu ích Phương pháp hình thức “bó ngực” (splinting), không giúp cho bệnh nhân đở đau nhiều mà gây hạn chế chức hơ hấp, gây ứ đọng đàm rãi phế quản, dễ bị viêm phổi, người lớn tuổi BN có bệnh phổi mạn tính Hơn mơi trường khí hậu nhiệt đới, nóng ẩm nước ta, sử dụng băng keo thun dễ gây kích thích, thiếu máu gây viêm loét da, với nốt phồng nước (thủy bào), dị ứng ● Nếu kèm theo dập phổi nặng, nên giúp thở máy sớm, kết hợp với vật lý hơ hấp ● Ln bảo đảm thơng thống đường hô hấp: phải tập vật lý hô hấp (bệnh nhân ho thật tốt) Nếu ho khơng phải hút đàm rãi hỗ trợ (thơng thống khí đạo) ● Vận động sớm: để tránh biến chứng phổi, người cao tuổi, người có sẵn bệnh viêm nhiễm đường hô hấp (như viêm phế quản, bệnh giãn phế quản…) cách cho BN ngồi dậy - lại sớm, kết hợp với vật lý hô hấp, PHẦN MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG Mảng sườn di động (MSDĐ) thể lâm sàng đặc biệt gẫy sườn chấn thương ngực kín, nghĩa phần thành ngực khơng gắn liền chặc với khung sườn Có trường hợp gẫy nhiều sườn lồng ngực vững chắc, khơng có MSDĐ Chỉ hai đầu sườn gẫy hình thành “một khớp” di động được, tạo hô hấp đảo nghịch lâm sàng chẩn đốn MSDĐ MSDĐ chiếm 10-15% tổng số trường hợp chấn thương ngực mạnh, lại gặp trẻ em Tỉ lệ tử vong MSDĐ báo cáo vào khoảng đến 35% Là hậu dập phổi nặng, tổn thương phối hợp Trong đó, phối hợp với chấn thương sọ não chiếm đa số, làm trầm trọng tổn thương đưa tỷ lệ tử vong lên cao Nếu có MSDĐ đơn BN trẻ tuổi, thường tỷ lệ tử vong thấp ĐỊNH NGHĨA MSDĐ tượng xảy có gẫy nhiều chỗ sườn ba sườn liên tiếp, với chấn thương đủ mạnh, gây nên ổn định thành Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh ngực, tạo tượng hô hấp đảo nghịch Hiếm hơn, MSDĐ xảy sau “gẫy-trật khớp” sụn sườn (gọi MSDĐ thể ức) CHẨN ĐỐN ● Chẩn đốn MSDĐ chủ yếu dựa lâm sàng chế chấn thương Cơ chế chấn thương: hậu CT trực tiếp, cực mạnh: xe đụng trực tiếp, xe cán ngang người, té cao, chiếm từ 10-15% trường hợp Biểu LS: điển hình tượng chuyển động hơ hấp đảo nghịch: “khi BN hít vào, lồng ngực giãn ra, mảng sườn bị đẩy vào Khi BN thở ra, lồng ngực xẹp xuống, mảng sườn bị đẩy ra” - Cởi trần quan sát kỹ vài chu kỳ hô hấp, BN ho, thấy rõ chuyển động đảo nghịch - Nhìn góc độ khác nhau: cung trước, bên sau, hai bên để so sánh Nên nhớ phim ngực cho thấy dấu hiệu gẫy sườn (như định nghĩa MSDĐ), khơng có dấu chuyển động hô hấp đảo nghịch lâm sàng khơng thể kết luận MSDĐ Trái lại, trường hợp MSDĐ thể ức (với tượng gẫy hai bên phần sụn sườn), X quang thấy được, biểu lâm sàng, chẩn đoán MSDĐ X quang kết hợp để ước lượng, đánh giá tổn thương bên xảy Trong trường hợp trật khớp sụn-sườn, X quang ngực khơng thể thấy CT Scan xác X quang quy ước giúp đánh giá tổn thương bên lồng ngực, thường dùng trường hợp nghi ngờ có tổn thương đặc biệt Khí máu ĐM để biết tình trạng hạ Oxy máu suy hô hấp, giúp đánh giá, tiên lượng định thở máy thương tổn ● Tổn thương kết hợp MSDĐ kèm với dập phổi, có 10% dập phổi có kèm theo MSDĐ Tỷ lệ tử vong dập phổi đơn 16% Nhưng có kèm theo MSDĐ tử vong tăng lên gấp lần (42%) Ngoài ra, phải loại trừ tổn thương kết hợp khác như: TKMP, TMMP, vỡ phế quản, rách phổi, rách mạch máu lớn lồng ngực ● Tổn thương phối hợp -MSDĐ kết chấn thương cực mạnh, nên thường nằm chung bệnh cảnh đa thương, chấn thương sọ não, khiến tiên lượng nặng với tỷ lệ tử vong cao tổn thương phối hợp Bởi chấn thương sọ não BN mê, nhiều đàm rãi tình trạng thiếu oxy trầm trọng làm tăng mức độ phù não, tạo vòng luẩn quẩn “suy hô hấp”: phù não  hôn mê  tắc nghẽn đàm rãi  thiếu oxy  phù não  mê… -Ngồi có tổn thương phối hợp khác kèm theo như: gẫy xương chi, chiếm 50% trường hợp MSDĐ, vỡ tạng bụng Những thương tổn làm trầm trọng thêm tổng trạng bệnh nhân DẤU HIỆU TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA MỘT MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG • Ngay sau bị thương, nạn nhân rơi vào tình trạng suy hơ hấp trụy mạch • MSDĐ xảy cung trước bên, mà: - Diện tích di động có đường kính > 15 cm - Biên độ di động > 1,5 cm Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh Điều đồng nghĩa với tổn thương *dập phổi nặng bên *với mức độ di động thế, tình trạng đau đỉnh cao, làm trầm trọng thêm thương tổn Trái lại, MSDĐ cung sau, che chở tốt xương bả vai ngực to, dầy, bám chặt (như lớp băng đệm hiệu quả) • Kèm theo dập phổi nặng, phim X quang (mờ > 1/3 phế trường) chụp sau bị thương CƠ CHẾ SUY HÔ HẤP VÀ ĐỘT TỬ TRONG MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG ● Trước đây, người ta nghĩ rằng: mặt sinh lý bệnh, MSDĐ tạo nên tình trạng giống vết thương ngực hở, nghĩa có số khí tù hãm, chạy luẩn quẩn từ phổi bên tổn thương sang bên lành ngược lại, tức tăng khoảng chết sinh lý Để dễ hiểu, ta hình dung tình trạng phổi bên tổn thương gần giống bóng gây mê hệ thống nửa kín Hậu tình trạng CO máu động mạch tăng lên oxy máu động mạch giảm xuống, bệnh nhân bị suy hơ hấp nặng, nhanh chóng dẫn đến tử vong Do vậy, gần đây, có người tin di chuyển qua lại “lượng khí vơ tích sự” hơ hấp đảo nghịch đó, ngun nhân gây nên “suy hơ hấp đột tử” Trên thực tế, chuyển động đảo nghịch thay đổi theo áp lực âm lồng ngực so với áp lực dương khí q trình hô hấp Sự cử động nghịch lý gây “hậu kép”: - Chèn ép phổi bị thương, làm giảm thơng khí bên hạn chế thơng thống khí đạo Như vậy, chuyển động đảo nghịch gánh nặng cho chức hô hấp “yếu tố tham gia” làm tăng suy hô hấp - Trong số trường hợp, MSDĐ có diện tích rộng với biên độ di động lớn, gây chuyển động hô hấp đảo nghịch nặng, không xử lý kịp thời, BN thường tử vong Trong trường hợp ấy, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện trở lại theo nhịp hô hấp gây nên tượng “lắc lư trung thất” Trung thất bị đẩy lệch, chùm mạch máu lớn trung thất bị xoắn cuống, cản trở máu trở tim, khiến cung lượng tim giảm đột ngột, kích hoạt phản xạ giao cảm, gây ngưng tim, trước nguy suy hô hấp xảy Đây nguyên nhân gây đột tử ● Gần đây, thực nghiệm lâm sàng, người ta chứng minh tình trạng “dập phổi” “đau hít vào” yếu tố quan trọng, nguồn gốc gây rối loạn sinh lý bệnh học suy hô hấp Mặc dù MSDĐ gây tượng “hơ hấp đảo nghịch”, khơng phải ngun nhân gây suy hơ hấp Chính yếu tố đau, kết hợp với dập phổi gây tình trạng hạ oxy máu suy hơ hấp xảy ngày sau Giảm đau giúp phục hồi phổi dập hiệu Tình trạng nói đặc biệt nghiêm trọng người già bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính, mà khả dự trữ hô hấp NGUYÊN TẮC ĐỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG Ngoài hồi sức BN đa thương, phải: - Giảm đau hiệu - Điều chỉnh phục hồi chức hô hấp dập phổi Các phương thức giảm đau: mô tả phần gẫy sườn, ngồi ra: •Cố định thành ngực tạm thời sơ cứu: dùng gối đệm dày bên ngồi, phủ kín lên bề mặt mảng sườn băng chặt quanh ngực Biện pháp tạm thời có nhược điểm hạn chế hơ hấp bệnh nhân, nên khơng thể trì lâu Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh •Cố định thành ngực bản: (có nhiều phương pháp, mà khơng thực hiện) - Dùng kẹp khăn vãi có mấu dài, kẹp vào xương sườn qua da khâu sườn treo lên khung Vander-Porter, ngày khơng dùng đến - Phương pháp treo tạ vào quên lãng - Kết hợp xương sườn kim loại: sử dụng JUDET có sẵn kích cỡ thanhnẹp-ốc, ngày thực vài trường hợp lồng ngực biến dạng nặng với diện tích di động q lớn mà khơng thể cai máy - Trong trường hợp MSDĐ xương ức nặng, vài tác giả khuyên nên cố định cách xuyên kim, chống nẹp-ốc Nhiều đề xuất cố định sườn gẫy dụng cụ thanh-nẹp-ốc treo lên khung để tránh giảm thời gian thở máy, giảm đau chỉnh hình lồng ngực Các cơng trình nghiên cứu gần đây, cho thấy dù cố định sườn, ý đến phục hồi phổi dập (Giúp thở - Cải thiện dung tích sống cho BN) Điều chỉnh phục hồi hô hấp Thở máy qua ống nội khí quản, khứ, hiểu phương pháp cố định thành ngực bên (cố định trong) Bất chấp tình trạng hơ hấp, Maloney chứng minh lắc lư trung thất không xảy chuyển động hô hấp đảo nghịch bị hạn chế qua phương pháp Và mà sau chiến thứ hai, năm 1956, Morch cộng đánh giá cao phương pháp điều trị thở máy liên tục với áp lực dương (CPPV) cho bệnh nhân bị mảng sườn di động… phát triển ngày Như ưu tiên điều trị mảng sườn di động phục hồi phổi dập qua thở máy Xương sườn lành qua đường thứ hai Ngồi giảm đau tích cực, điều trị MSDĐ bảo tồn bao gồm: -Vật lý liệu pháp phổi tích cực (thơng thống khí đạo, dẫn lưu tư hút đàm rãi…) -Sử dụng dịch truyền đủ -Phải theo dõi chặt chẽ tình trạng hơ hấp: định lượng khí máu động mạch nhiều lần để chọn lựa phương thức hỗ trợ hơ hấp thích hợp định đặt nội khí quản-giúp thở máy lúc, Oxy liệu pháp kiểm sốt chặt chẽ tình trạng bù hơ hấp PHƯƠNG THỨC HỒI SỨC PHỤC HỒI PHỔI DẬP Tổn thương thường nằm bệnh cảnh đa thương Do phải theo dõi sát BN phải đánh giá tổn thương phối hợp kết hợp Các thương tổn kết hợp TKMP TMMP nên điều trị (dẫn lưu màng phổi), trước đặt nội khí quản thơng khí (giúp thở máy) Trong sơ cứu hồi sức, phải hạn chế dịch truyền  Trong lúc sơ cứu trước đến viện hồi sức ban đầu: BN không máu, không tụt huyết áp, nên hạn chế tối đa dịch truyền, dung dịch tinh thể Cụ thể với BN giới hạn dịch truyền < 1000 ml  Nếu BN tình trạng sốc máu, cần phải bồi phụ dịch, nên truyền máu dung dịch thể keo (colloids Daxtran 40 70, Gelafundin…) Chọn loại dịch truyền vận tốc truyền, tùy theo tình trạng sốc Phải cẩn thận dùng đến dung dịch tinh thể (lactate Ringer’s, dung dịch muối sinh lý), nên truyền giới hạn, đủ bảo đảm ổn định huyết động học Tránh tình trạng “quá trữ dịch”, gây biến chứng phù phổi Bởi phổi dập MSDĐ làm gia tăng tính thấm thành mao mạch phổi, đó, phổi dễ bị phù Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 10 Có điều nguy hiểm “mức độ phù phổi trầm trọng có hai yếu tố: chống sốc không mức truyền nhiều dịch”  Các thuốc hỗ trợ điều trị MSDĐ dập phổi *lợi niệu, *steroid liệu pháp *kháng sinh dự phòng - Corticoid liệu pháp: Steroid tỏ có hiệu điều trị dập phổi, theo kinh nghiệm tác giả Tuy nhiên, điều chứng minh hơm nhiều bàn cãi Tốt dùng 2-3 ngày xuống thang điều trị - Sử dụng kháng sinh dự phòng: chủ yếu ngăn chận tình trạng nhiễm trùng phổi dập Vấn đề tranh luận Tuy nhiên, cơng trình nghiên cứu gần cho thấy việc sử dụng kháng sinh hạn chế nhiễm trùng có ý nghĩa Trong số kháng sinh dự phòng, hệ cephalosporin có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm trùng phổi tốt Dĩ nhiên, kháng sinh điều trị ưu tiên, dành cho trường hợp cấy đàm có loại vi trùng chiếm ưu thế, có đám mờ xuất tiến triển X quang, kết hợp với sốt Hạn chế dịch truyền sử dụng thứ thuốc công thức cứng nhắc, chưa đủ bảo đảm ngăn ngừa biến chứng tử vong phổi ● Thở qua khí dung (dạng phun sương) Trong CT ngực kín thường có nhiều dịch xuất tiết khí phế quản Hơn nữa, phế quản bị co thắt phản xạ, đàm rãi dễ bị ứ đọng Nếu có dập phổi kèm theo, dẫn đến biến chứng xẹp phổi, viêm phổi Để đề phòng biến chứng trên, phải thương xun vệ sinh thơng thống khí đạo, gúp thở máy cho BN, kết hợp với phương thức phun khí dung gồm có kháng sinh, chất làm giãn phế quản thuốc long đàm Với BN chưa cần giúp thở máy  Các BN chưa cần thở máy (khơng đặt nội khí quản - NKQ), nên chuyển đến phòng săn sóc đặc biệt (ICU) để theo dõi sát, kỹ tình trạng hơ hấp (hút đàm rãi thường xuyên, Oxy liệu pháp, chống xẹp phổi) Trong hai vấn đề phải ý giảm đau bồi phụ dinh dưỡng tốt  Trong số trường hợp, không cần thở máy Nhưng để phòng chống tình trạng hạ oxy máu, phương pháp “thơng khí ngắt qng” (IMV), phương pháp thở với áp lực dương khác cần thiết hữu ích Bởi kích thích tính tự thở Và chừng mực làm giảm thời gian thở máy sau  Phải ghi nhận cẩn thận nhịp thở BN, phân áp oxy máu động mạch (PaO 2) ước lượng tình trạng hơ hấp BN LS, hầu có định thở máy kịp thời, ấn định thời gian giúp thở, qua nội khí quản cho BN Chỉ định đặt nội khí quản thở máy hỗ trợ Chỉ định dành cho rối loạn khí máu dập phổi, bất ổn thành ngực (MSDĐ) Hiểu biết dựa nguyên tắc “phổi dập” gây nên tình trạng suy sụp hơ hấp, chuyển động “hơ hấp đảo nghịch” mà từ xưa đến nhầm tưởng (phương pháp “cố định trong” qua thở máy) Quyết định đặt NKQ giúp thở máy dựa trên: *định lượng khí máu động mạch, *nhịp thở, *tình trạng mạch tắc sinh lý phổi *chức hô hấp *Các yếu tố bệnh cảnh khác như: bệnh lý có sẵn, đa thương, tình trạng sốc máu Mặc dù cận lâm sàng hỗ trợ, LS đóng vai trò quan trọng định Nếu cần, nên giúp thở máy sớm Bởi vì, tình trạng “kiệt lực hơ hấp”, dần dẫn đến ngưng thở Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 20 ● Tổn thương kết hợp phổi-màng phổi, tràn máu màng phổi, đứng hàng thứ sau gẫy sườn, chiếm 45% số tổn thương kết hợp CT Scan nhạy cảm thương tổn dập phổi giai đoạn sớm Thực tế, CT scan sử dụng thường xuyên Bởi dập phổi thường biểu rõ phim X quang CT scan định để phân biệt tổn thương phức tạp khác lồng ngực V v Hình Dập phổi (T), TKMP (P) lượng vừa Hình Dập phổi (P) TKMP (P) lượng it Trên X quang: dập phổi có hình ảnh đám mờ phế nang khơng rõ nét, hình ảnh đơng đặc lan tỏa, nơi bị thương Rối loạn sinh lý mức độ phù nề tăng nhanh vòng 24-48 sau bị thương, biểu rõ phim X quang Xuất X quang vòng sau bị thương, dập phổi thường giảm dần 2-4 ngày biến từ 3-6 ngày Nhưng tồn đồng lúc với tràn máu màng phổi (TMMP) lượng nhiều, phải nhờ đến CT Scan Định lượng khí máu động mạch: hữu ích việc chẩn đoán dập phổi vào thời điểm sau CT: PO2 thấp đơn độc bệnh nhân chấn thương ngực kín lý để nghi ngờ dập phổi Khó phân biệt có viêm phổi hít, điều trị ban đầu giống Hình Tụ máu nhu mơ phổi sau chấn thương ngực kín X quang ngực thẳng, CT scan: máu tụ thùy CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Dập phổi khác với tụ máu nhu mô phổi ● Tụ máu nhu mô phổi tượng xé rách nhu mô phổi gây xuất huyết chỗ (dịch máu từ mạch máu vỡ chui vào chỗ nứt nhu mô tạo thành ổ máu tụ Nếu tụ máu nhiều gây chèn ép, tắc nghẽn nhánh phế quản)… Từ cản trở co giãn phổi giảm hoạt động hơ hấp Còn dập phổi tổn thương bầm dập chỗ, kèm theo tẫm nhuận lan tỏa thành phần máu, albumine, mà không làm thay đổi cấu trúc nhu mô phổi, giai đoạn đầu sau bị thương Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 21 ● Khối máu tụ nhu mô tạo thành hang, áp xe hóa, chúng bị nhiễm khuẩn [8,10] Trong dập phổi dễ cho biến chứng viêm phổi-nhiễm trùng ● Cả hai gặp VT lẫn CT kín Nhưng tụ máu nhu mô phổi gặp nhiều VT thấu phổi ● Trên 50% trường hợp tụ máu nhu mơ phổi có kèm theo dập phổi, biểu lâm sàng dập phổi bật Nhưng có phần nhỏ dập phổi, lại kèm theo tụ máu nhu mơ phổi Đơi khó phân biệt X quang, mà phải cần đến CT Scan ● Trên X quang: khác với dập phổi, ổ máu tụ thường có hình bầu dục, đồng có bờ rõ Hầu hết máu tụ nhu mô phổi tự tiêu vòng tuần lễ, khơng có biến chứng nhiễm trùng, kéo dài vài tháng, biến mất, mà hình ảnh học gọi “u ma” (vanishing tumor) Dập phổi lầm với hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) (ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome) kết hợp với HC Có đến 20% trường hợp HC suy hô hấp cấp gặp chấn thương ngực, khiến tử vong lên đến 50% Bởi phổi dập nguyên nhân tượng tụ dịch góp phần gây nên HC suy hơ hấp cấp, ngồi sai lầm hồi sức cấp cứu Chẩn đoán phân biệt nhiều khó khăn Điều trị giống dập phổi Hiện tượng gọi Sốc phổi (Shock lung S), HC phổi ướt (Wet lung S) hay HC phổi Đà Nẵng (Đà Nẵng lung S): tiểu nhóm dập phổi Thực thuật ngữ “phổi ướt” để tượng chấn thương ngực có phù mơ kẻ nặng tụ dịch (ứ đọng nhiều sớm: đàm rãi, máu, dịch xuất tiết hệ thống khí phế quản gây cản trở lưu thông trao đổi khí dẫn đến suy hơ hấp cấp) Sốc phổi thường xảy sớm chấn thương ngực, thường 48-72 sau bị thương, ngày thứ 5-6 sau chấn thương Biểu lâm sàng ho, khó thở đau ngực, ứ đọng co thắt phế quản, có khó thở biểu hen suyễn: nghe phổi có ran ẩm ran rít Tiên lượng xấu, tử vong cao ● Dập phổi thường xuất sớm vòng vài phút sau CT thường khu trú “phân thùy” “thùy” phổi Còn HC suy hơ hấp cấp thường lan tỏa xuất muộn, với khởi phát điển hình vòng 24-72 sau chấn thương LS đơi khó phân biệt, chụp X quang nhiều lần XN khí máu động mạch cần thiết ● Trên X quang: *ARDS ban đầu bình thường Từ 12- 72 sau chấn thương, nhánh mạch máu bị nét, bóng mờ lan rộng đối xứng hai phổi Điển hình bóng mờ dạng đốm, nhỏ, lan tỏa đến trọn thùy Nếu điều trị không hiệu quả, 6-7 ngày sau chấn thương, hình ảnh sợi lan tỏa xuất hiện, báo hiệu tình trạng xơ hóa sớm, gọi tượng “gan hóa nhu mơ phổi” (hepatisation) *Trong dập phổi, với hình ảnh đơng đặc nhu mơ phổi (bóng mờ nhu mơ): có sau bị thương thường dần vòng ngày Phân biệt với viêm phổi hít (HC Mendelson) - Viêm phổi hít (aspiration pneumonia hay gọi HC Mendelson): thương tổn phổi nặng mà nguyên nhân hít phải dịch dày nôn Tổn thương giải phẫu bệnh ba chế: *Bỏng bề mặt phế quản-phế nang, tính acid dịch dày hít phải *Ngập lụt nhánh khí-phế quản gây ngạt thở xẹp phổi phần toàn phần *Nhiễm trùng vi trùng vật lạ, thức ăn từ vùng hầu họng mang vào - Trên lâm sàng HC viêm phổi hít thường khu trú thùy phổi xu hướng dẫn đến biến chứng áp xe phổi (thường xảy BN thiếu vệ sinh miệng xứ nghèo) Đặc biệt xảy BN hôn mê, BN chưa tĩnh sau mổ người say rượu - Trên X quang CT Scan: thấy đám thâm nhiễm hai bên bóng mờ khơng đồng nhất, phân bố không đối xứng không đồng hai phổi (tùy theo tư Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 22 lúc bị hít), thường gặp đáy phổi Thường giảm sau 7-10 ngày điều trị đắn (kháng sinh corticoid) Phân biệt dập phổi với viêm phổi hít nhiều bàn cãi, điều trị ban đầu giống Viêm phổi hít, điều trị không hiệu quả, dẫn đến sốc phổi giai đoạn cuối (gan hóa nhu mơ phổi: pulmonary hepatisation), tử vong cao Phân biệt với thuyên tắc mỡ (Fat embolism) Thời gian từ sau bị chấn thương lúc xuất TC bất thường quan trọng Cần phải phân biệt dập phổi với thuyên tắc mỡ chấn thương - Trong dập phổi, dấu hiệu phim X quang xuất sớm sau chấn thương (hầu hết xuất vòng đầu) - Trong thuyên tắc mỡ chấn thương, nạn nhân đa thương có gẫy xương dài Thường xuất 24 đến 36 sau chấn thương muộn Trên lâm sàng, biểu hơ hấp đầu tiên: ngồi khó thở, nhịp tim nhanh, sốt tím tái Còn có rối loạn tâm thần biểu ban xuất huyết Chứng cớ để xác định có thuyên tắc mỡ là: sốc lượng catecholamine gia tăng máu Trên CT scan có hình ảnh đông đặc nhẹ rộng khắp, đặc biệt vùng ngoại vi thùy phổi Nếu diễn tiến thuận lợi, thường có dấu hiệu giảm từ sau 1- tuần TIÊN LƯỢNG Nếu khơng có biến chứng, dập phổi tiêu biến nhanh, LS cải thiện vòng 24 đến 48 biến hoàn toàn vòng đến 10 ngày ĐIỀU TRỊ DẬP PHỔI-TỤ MÁU NHU MÔ PHỔI (Tương tự điều trị dập phổi mảng sườn di động) ● Nguyên tắc điều trị dập phổi là: - Duy trì oxy liệu pháp tốt thơng thống khí đạo Điều trị giảm đau tốt, có kết hợp với gẫy sườn Nếu điều trị mà PaO thấp, tức phương thức không hiệu quả, phải định giúp thở máy - Truyền dung dịch tinh thể đủ, điều quan trọng để tránh phù phổi Tuy nhiên dập phổi thường nằm bệnh cảnh đa thương, sốc nặng Do đó, bồi phụ “dịch máu” không đủ dẫn đến “thiếu máu cấp tồn bộ” dẫn đến tình trạng “suy đa phủ tạng” Điều chỉnh thiếu máu cấp tránh rối loạn đông máu, cách truyền hồng cầu lắng thành tố máu, giúp chống máu làm gia tăng khả vận chuyển oxy đến mô ● Trong trường hợp tụ máu nhu mô phổi lượng (dưới 6cm đường kính) điều trị tương tự dập phổi: kháng sinh dự phòng, kháng viêm chủ yếu hồi sức - vật lý hô hấp Hiện tượng xuất huyết phù tự giới hạn biến khơng có nhiễm trùng phổi kèm theo Viêm phổi biến chứng thường gặp làm tiên lượng xấu TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH ● Trong CT ngực kín, vỡ khí-phế quản chiếm tỷ lệ ít, chưa đến 2% Trong số CT vỡ khí-phế quản: *Chỉ có 10% vỡ khí quản (mà 80% số thường cách cựa khí quản khoảng 1- 2,5 cm), *90% vỡ-rách phế quản gốc (bên phải nhiều bên trái) Khảo sát tử thiết nạn nhân CT vỡ khí quản, chết nhanh thường ngạt thở, tắc nghẽn hít phải máu từ mũi-hầu chảy máu chỗ Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 23 ● Trong số trường hợp lành tự nhiên Một số khác bị bỏ quên … có dấu hiệu hẹp nặng Đó đặc điểm CT thủng vỡ khí-phế quản khơng khâu vá đắn, dần hình thành tượng “tạo hạt” (granulation) Từ dẫn đến biến chứng chít hẹp khí phế quản gây nên xẹp thùy phổi xẹp bên phổi (pulmonary atelectasis) lâm sàng BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tổn thương khí quản cổ ● Với BN bị VT, tỷ lệ bỏ sót Nếu VT vùng cổ kèm theo tượng sủi bọt khí theo nhịp thở ra, chẩn đốn tương đối dễ dàng ● Với CT kín - Với tổn thương đứt lìa (rất hiếm) tắc nghẽn hồn tồn khí quản, đến bệnh viện cấp cứu được, BN nhập viện tình trạng nặng: khó thở, tím tái (dù có thở oxy), kết hợp với khái huyết, HA tụt Có thể có khơng có tràn khí da - BN hồn tồn dễ thở lúc đến viện, đột ngột khó thở sau đó, khơng thể đặt nội khí quản Dấu hiệu đặc trưng quan trọng khí nặng dấu xẹp phổi hồn toàn bên, phim chụp - Nếu khí quản bị rách (mà khơng bị đứt rời), BN nhập viện tình trạng ổn định, khơng có biểu LS, ngồi ho máu kết hợp với tràn khí da vùng cổ: BN dễ bị bỏ sót bệnh cảnh đa thương, đơi tuần lễ sau phát được, qua chụp X quang soi phế quản Tổn thương khí quản đoạn ngực phế quản ● Bất chỗ bị thương đa số khí quản đoạn cách cựa khí quản khoảng 2,5 cm Tổn thương khí phế quản chấn thương kín thường cao VT VT phế quản thường kết hợp với tổn thương lân cận, mạch máu lớn, thường tử vong trước đến viện ● Tổn thương khí quản đoạn ngực phế quản: - Thường khó thở mà mức độ tùy thuộc vào vị trí có thơng thương khí quản tổn thương với khoang màng phổi - Khái huyết thương tổn này, thường gặp dạng vệt máu theo đàm - Đa số có tràn khí da Đôi TKDD xuất giúp thở máy, với áp lực dương - Nếu có thơng thương khí quản-màng phổi có TKMP: khí ùng ục bình dẫn lưu, dù hút liên tục dẫn lưu tốt, phổi khơng nở, hút khó thở tăng Các trường hợp bỏ quên ● Nếu phế quản bị vỡ tồn phần mà khơng phát được, tượng tạo hạt gây bít tắc làm xẹp thùy xẹp bên phổi sau Với nạn nhân bị vỡ khơng tồn phần, tương tự, phế quản bị chít hẹp dần, dẫn đến xẹp phổi giãn phế quản, nhiễm trùng phổi sau ● Nếu tổn thương khí quản, khơng phát được, không khâu sau bị thương, chỗ rách thường có khuynh hướng tạo hạt, khí quản hẹp dần, biểu lâm sàng dấu khó thở hít vào (thở rít) Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 24 Hình Dấu Kumpe (hình ảnh phổi rơi): dấu xẹp phổi, đỉnh phổi ngồi rốn phổi (P) CT kín, vỡ phế quản gốc (P) (kèm theo tràn khí trung thất TKDD) Còn ống dẫn lưu màng phổi bên (P) Hình Hình ảnh tràn khí trung thất, TKMP (T) kèm theo tràn khí da, tổn thương phế quản (T), chấn thương ngực kín Một số chìa khóa để phát vỡ khí-phế quản Với chế chấn thương gợi ý, nạn nhân sử dụng oxy liệu pháp giúp thở máy mà suy hơ hấp, phải nghĩ đến tổn thương khí-phế quản Khí ống dẫn lưu TKMP nhiều, dù phải đặt thêm ống DLMP thứ hai, không hiệu Chú ý: trường hợp thủng-vỡ to khí-phế quản, hút hệ thống DLMP, BN khó thở Phổi khơng nở cho dù có dẫn lưu màng phổi, hút qui cách, TKMP lượng nhiều Hoặc xẹp phổi mức thùy bên phổi Sau đặt nội khí quản, bóp bóng, thấy tràn khí (trung thất, màng phổi da) tăng lên đột ngột Kiểm tra X quang: thấy đầu ống nội khí quản có ballon bị đẩy lệch ngồi khí-phế quản Trên phim X quang ngực thẳng: TKMP mà rốn phổi bị đẩy xuống (dấu Kumpe) Một số nhỏ trường hợp, X quang bình thường, tổ chức xung quanh PQ nguyên vẹn PQ bị chít hẹp tắc nghẽn hồn tồn sau nhiều tuần, nhiều tháng nhiều năm Thơng thường, tượng tạo hạt xuất từ 1- tuần sau đó, với TC viêm phổi, xẹp thùy phổi, áp xe phổi, chí biến thành mủ màng phổi Trên X quang, thấy hình ảnh xẹp phổi (do tắc phế quản gốc) Nếu tổn thương khí-phế quản khơng điều trị, thấy hình ảnh thâm nhiễm phổi Hình ảnh “phổi rơi” (dropped lung): đỉnh phổi ngồi mức rốn phổi (dấu Kumpe): tượng xẹp phổi, gặp vỡ phế quản gốc Thường kết hợp với gẫy sườn đầu, xảy 40-90% trường hợp nạn nhân 30 tuổi (Hình 8) Nội soi khí-phế quản Nội soi khí-phế quản giữ vai trò chủ yếu Nếu vết rách không to, biểu LS tổn thương phế quản nghèo nàn Với BN chuẩn bi đặt nội khí quản để mổ nội soi hướng dẫn trước điều thuận lợi Trong vài trường hợp, phải đặt nội khí quản để mổ khẩn cấp, “tiến hành nội soi” sau May mắn thay, gần tất trường hợp BN sống đến viện, có thời gian cho phép nội soi khí-phế quản cấp cứu trước Chỉ định mổ chọn đường mổ Khí quản đoạn cổ ● Nếu VT vùng cổ, có định mở cổ thám sát Mở dọc trước ức-đòn-chũm, khâu lại chỗ thủng-vỡ khí quản Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Cơng Minh 25 ● Với CT vỡ khí quản, từ nửa đến 2/3 khí quản, phải mở đường cổ ngang BN nằm ngửa, gối độn hai vai, để cổ ưỡn Rạch da khoảng 1-2 cm (khoảng khốt ngón tay) hõm ức (giữa sụn giáp hõm ức).(Hình 10) Khí quản đoạn ngực phế quản lớn Nếu có TKMP, nên đặt DLMP Nếu phổi khơng nở, có tác giả đề nghị nên đặt thên ống DLMP thứ hai theo dõi Nếu dò khí liên tục nhiều (khí đạo lớn bị tổn thương), phải mở ngực cấp cứu Một cách chung nhất, với tổn thương: *khí quản đoạn ngực, *phế quản gốc (P) *phế quản gốc hai bên, mở ngực (P) tốt Nếu mở ngực (T) trước, chẩn đốn lầm: đừng nên chần chừ cố gắng, nên mở bên (P) để xử trí thương tổn bên phế quản gốc (P) Hạn chế tối đa định cắt phổi cấp cứu chấn thương, tử vong cao Khi vào ngực (nhất VT thấu ngực), phải bóc tách kiểm sốt mạch máu vùng rốn phổi để cầm máu tránh thuyên tắc khí, điều thường gặp tử vong cao Mở xương ức, kéo dài lên cổ thường sử dụng trường hợp đặc biệt, có tổn thương kết hợp nhánh ĐM chủ mạch máu lớn Khâu khí-phế quản trực tiếp mũi rời, cách mm cách mép vết cắt từ 5-7 mm Bắt đầu từ phần màng giữa-sau, tiến sang hai bên phía trước • Khâu tiêu, tốt vicryl 0, mà ngày PDS (polydioxanone monofilament absorbable suture) ưa chuộng Bởi tiêu sợi đơn hạn chế tượng tạo mô hạt tránh chít hẹp sau Nên khâu qua vòng sụn (bên bên VT), khơng xun vào niêm mạc nút phải cột bên ngồi, (Hình 10 11) Chú ý: thấy căng chỗ khâu, nên cho BN gập đầu, tránh ưỡn cổ A Hình 10 Khâu khí-PQ: thứ tự phương thức tiến hành khâu nối B Chỉ định cắt đoạn khâu nối Hình 11 (A) Phương thức đặt NKQ vô cảm lúc khâu nối khí quản (B).Tổn thương phế quản •Tổn thương dập nát PQ thùy (P): cắt thùy (P) khâu nối PQ •Tổn thương dập nát PQ gốc (trái): cắt nối PQ gốc (T) tận tận Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 26 TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN (TQ) NGUYÊN NHÂN thường gặp nước ta là: - Hóc (xương, dị vật) chiếm đa số, 54% Điều trái ngược với nước phát triển, hóc xương gặp - VT dao đâm, đạn bắn: vùng cổ, ngực, bụng trên, 23% - Tương tự khí quản, chấn thương kín (15%) Nếu có, thường thực quản cổ chỗ giáp-nối thực quản-dạ dày VT thực quản cổ thường kết hợp với VT khí quản, trái lại chấn thương kín-vỡ khí quản kèm theo vỡ thực quản[14] - Các thủ thuật nong-soi thực quản gặp, khoảng 6% Điều khác với nước giới, biến chứng thủng thực quản dụng cụ thầy thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, 43% - Hiếm hơn, chấn thương sức ép khí từ miệng, HC Boerhaave gặp (Nguyên nhân vỡ thực quản bệnh lý ung thư gặp, chưa đầy 2%) PHẤN SANG CHẤN THỦNG-VỠ THỰC QUẢN XUẤT ĐỘ VÀ SINH LÝ BỆNH ● Trong thủ thuật nong soi, TQ bị thủng vỡ Trên thực tế, đa số trường hợp đó, TQ thường tình trạng viêm có bệnh lý từ trước Trên thực nghiệm, TQ vỡ áp lực lòng tăng lên 230 mm Hg ● Chiếm tỷ lệ 3,9 - 5,5% tổng số CT lẫn VT ngực Trong công trình gần đây, VT thực quản cổ chiếm đa số Vỡ TQ CT ngực kín gặp, chưa đến 0,1% trường hợp tai nạn giao thông nặng Và có, thường rách dọc đoạn cuối thực quản ● Do cấu trúc đặc biệt ba lớp cân cổ sâu, thực quản bị thủng-vỡ, thức ăn đổ lan xuống trung thất, gây nên biến chứng viêm trung thất thể hoại tử lan xuống, ba tác dụng: tác dụng hóa học, sinh học (vi trùng tăng sinh phát triển) miễn dịch học (yếu tố vật lạ giúp nhiễm trùng lan rộng) ● Vỡ TQ CT kín, đoạn ngực có tử vong cao nhất, sau hóc xương VT (nghiên cứu BV Chợ Rẫy) CHẨN ĐỐN Chẩn đốn tổn thương TQ khó khăn tổn thương nhỏ, trường hợp CT ngực kín ● Độ nhạy chụp thực quản để đánh giá thương tổn, thay đổi từ 50-90%, nội soi từ 29%-83% Do phải kết hợp hai ● Chỉ nghi ngờ thủng TQ chứng LS hình ảnh học cho thấy có dấu thủng TQ Mặc dù biểu tổn thương khác trùng hợp, đồng lúc, mà phim ngực thẳng không cho thấy hình ảnh bất thường Vì lẽ chụp TQ có cản quang điều bắt buộc nghi ngờ VT thủng TQ, có chứng tích đường đạn xuyên trung thất, gần TQ ● Chụp TQ với chất cản quang uống, sớm tốt, tình trạng ổn định Đơi có thủng TQ mà kết âm tính ● Nếu điều kiện BN cho phép, nên nội soi TQ cấp cứu, với uống chất xanh méthylène chuyên gia nội soi có kinh nghiệm NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHUNG TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 27 ● Điều trị tổn thương TQ vấn đề khó, biến chứng nhiều, tử vong cao, khơng chẩn đốn xử lý sớm Nếu tổn thương rộng, khó khăn cho phục hồi đầu, nên mở cổ dẫn lưu thực quản tạm thời da, lên kế hoạch khâu lại, sau giai đoạn Phải dẫn lưu chỗ, sau khâu thực quản Bởi biến chứng dò TQ-sau khâu nối vấn đề không thường gặp Nếu lỗ dò khống chế, lâm sàng êm ả Trái lại, nhiễm trùng tàn phá cách ghê gớm, đặc biệt, tổn thương thực quản đoạn ngực, diễn tiến nhanh nặng nề ● Kỹ thuật: phải bóc tách di động TQ vừa đủ để đánh giá tổn thương cắt lọc cẩn thận mô bị hư hoại Tổn thương TQ nên khâu kỳ đầu, lớp hai lớp Theo Jurkovich, nên khâu hai lớp đầu: khâu niêm mạc với tiêu khâu lớp niêm-cơ với không tiêu Nếu khâu lớp, nên khâu toàn thể (tốt lấy niêm mạc TQ) với 3,O, TQ khơng có lớp mạc ống tiêu hóa khác ● Trong trường hợp chẩn đoán trễ, mổ muộn, sau 12 giờ, tình trạng viêm nhiễm nặng, khâu đầu thường thất bại Trong tình ấy, phải mở rộng dẫn lưu, tiết hầu họng phải thoát qua chỗ mở dẫn lưu thực quản da, phải ni ăn tạm thời qua đường khác Nếu có viêm tấy trung thất, điều quan trọng thao tác cắt lọc lấy hết mô hoại tử giả mạc, kết hợp mở ngực khâu TQ Thủ thuật chuyển đường nuôi ăn TQ mở thực quản da, mở thông dày, phương pháp hỗ trợ hữu hiệu, mà số tác giả gần đề nghị nuôi ăn qua ống Levine ● Nên nhớ bệnh lý nặng, điều trị phẫu thuật sớm tốt, kháng sinh phổ rộng phương tiện chống nhiễm trùng, dù loại mạnh nữa, là khí giới hỗ trợ, khơng thể đơn phương hiệu Nếu có biến chứng viêm tấy trung thất thể lan xuống (xem phần viêm trung thất) PHẦN HỘI CHỨNG BOERHAAVE VÀI DÒNG LỊCH SỬ Trước nửa khuya ngày 29/10/1723, Hermann Boerhaave, Giáo sư Đại học Y khoa Leyden, Hà Lan mời đến khám cho Baron Jan van Wassenaer, đại đô đốc hạm đội Hà Lan, la hét, kêu đau dội ói nhiều sau bữa ăn thịnh soạn uống nhiều bia Boerhaave nhận thấy khí lép bép nơi thành ngực-bụng khơng phát bụng, bệnh nhân chết 18 sau Kết tử thiết: vỡ TQ thành sau-bên, hoành 7,5 cm (3 inches), mà khơng có dấu viêm-lt Bảy mươi trang biên tử thiết công bố năm 1724 hội chứng mang tên ơng từ SINH LÝ BỆNH ● Kết hợp với gia tăng đột ngột áp lực ổ bụng, tất chấn thương khí áp gây vỡ TQ với triệu chứng LS tương tự, gọi HC Boerhaave Thuật ngữ “vỡ thực quản tự phát” khơng thích đáng, Y văn sử dụng ● Trên người bình thường, phản xạ ói phối hợp đồng *gia tăng áp lực ổ bụng (do hồnh nhanh chóng hạ xuống thành bụng co thắt lại) kết hợp với *giãn thắt TQ Trên người say rượu, người dùng thuốc an thần, BN mê toàn thân người bị ói mửa liên tục, phản xạ có tác dụng ngược lại: thắt thực quản khơng giãn ra, khiến áp lực lòng TQ gia tăng gậy vỡ ● 80% thương tổn HC Boerhaave thường vết nứt dọc, bờ rõ, thay đổi từ 0,5-20 cm, thường thành sau-bên trái TQ, nơi không màng phổi tạng che chở, cách Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Cơng Minh 28 hồnh 2-6 cm Vết nứt thành sau-bên phải có 8% trường hợp, thấy thành trước Ít gặp đường nứt ngang Sở dĩ tổn thương thành sau-bên-trái yếu tố giải phẫu chỗ (thớ thưa nơi vào TK mạch máu) BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ● 85% trường hợp HC Boerhaave xảy nam giới, lứa tuổi 40-70 Với bệnh sử: nạn nhân ói, thường theo sau bữa ăn uống rượu nhiều bia - Hiếm có TC tiêu phân đen - Điển hình đau sau ói: BN khai đau xé sau xương ức đau thượng vị, lan lên ngực trái, vai lưng Cơn đau tăng lên theo nhịp nuốt cử động thân người ● Khám thực thể: - Lúc đầu: nghèo nàn - Về sau, có gồng cứng bụng Phải chẩn đoán phân biệt với thủng dày, viêm tụy cấp, đau quặn thận, nhồi máu tim Phình ĐM chủ xuống vị cạnh thực quản nghẹt ● Biến chứng đáng sợ viêm mủ trung thất, với tượng hoại tử xuất huyết ● Các trường hợp trễ có biến chứng, CT scan có cản quang phát ● Nội soi quan trọng Nên nhớ sau ói gợi ý, tỷ lệ xảy ít, nên HC Boerhaave dễ bị bỏ sót Tử vong cao thường phát trễ BỆNH ÁN DIỂN HÌNH (Trường hợp HC Boerhaave phát muộn) Một BN uống nhiều bia-rượu, sau ói nhiều tạm ổn Nhập viện trại nội-phổi truyền kháng sinh chẩn đốn nhầm viêm thùy kèm theo tràn dịch màng phổi (trái) Dẫn lưu màng phổi viêm mủ màng phổi tuần sau bóc vỏ phổi Mủ nhiều, khơng thể rút ống dẫn lưu Trong lần XN dịch mủ phát nhiều amylase phân lập anaerobic enterococci Khi nghĩ đến dò thực quản Qua CT scan có uống chất cản quang phát vỡ TQ Thực quản lành tốt sau mở thông dày dẫn lưu giải ép mở hỗng tràng nuôi ăn Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 29 VẾT THƯƠNG TIM NGUYÊN NHÂN Do VT đạn bắn dao đâm, Ngoài phải kể đến vật sắc nhọn mảnh chai, ly bể Tại VN, dao Thái Lan vật sát thương năm gần VT tim đầu xương sườn, xương ức đâm thủng, biến chứng thơng tim thầy thuốc gặp Hiếm tai biến đặt ống dẫn lưu đâm thủng màng tim Mặc dù tổ chức cấp cứu tinh vi, phương tiện vận chuyển nhanh chóng, 60-80% tử vong trước đến viện CHẨN ĐỐN dựa vào: Vị trí vết thương: tất BN có VT xuyên ngực, từ vùng cổ, bụng sau lưng Hoặc trực diện hơn, VT thấu ngực “vùng trước tim” (vùng hai đường trung đòn) Đặc biệt vùng trước ngực, cạnh xương ức nghĩ đến VT tim Lâm sàng nạn nhân đến cấp cứu: với VT trên, BN đến cấp cứu tình trạng huyết động ổn định, trụy tim mạch ngưng tim ngưng thở Lâm sàng tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: chế bị thương, thời gian trước đến viện độ rộng VT thủng tim Hai hội chứng quan trọng VT tim ● HC chèn ép tim cấp (HC tamponade): tượng máu (hoặc dịch) chảy nhanh vào khoang, gây chèn ép cấp: đè sụp buồng tim, đưa đến rối loạn huyết động - HC tamponade gặp đa số trường hợp: 80% VT dao đâm có 10-20% VT đạn bắn - Chiếm đa số VT tim, biểu TC kinh điển tam chứng Beck: *Huyết áp tụt, *Tĩnh mạch (TM) cổ (gia tăng áp lực TM trung tâm), *Nghe thấy tiếng tim xa xăm Hoặc Dấu Kussmaul kinh điển (dấu TM cổ giãn BN hít vào) Trên thực tế, có từ 30-40% BN tổn thương tim có dấu chứng - Cũng nên lưu ý rằng: VT tim mà máu nhiều TM cổ xẹp (trừ phi tamponade nặng) Ở BN này, dấu “TM cổ dãn” thoáng ra”, bồi phụ đủ dịch Trong VT phối hợp ngực bụng, kèm theo máu giảm thể tích máu, HC “chèn ép tim cấp” thường khơng ra, dễ bỏ sót tử vong cao - Chụp X quang ngực thường giá trị chẩn đốn Vì màng bao tim đàn hồi dù có tamponade nặng, bóng tim giãn X quang Soi màng huỳnh quang cho giá trị tốt nhất, thường gây chậm trễ định xử trí - Điện tim có hội dùng lúc khẩn cấp Nếu có dấu hiệu thiếu máu tim nghĩ nhiều đến tổn thương ĐM vành - Vai trò siêu âm chiều chẩn đoán VT tim quan trọng, VT tim tình trạng huyết động ổn định Tuyệt đại đa số tác giả đề nghị siêu âm cấp cứu trường hợp nghi ngờ có VT tim hầu tránh mổ không cần thiết Tuy nhiên trường hợp nặng: chờ siêu âm, mà phải mổ khẩn cấp số nạn nhân nặng có vật vã, khơng hợp tác siêu âm khó thực Siêu âm tim bị giới hạn tamponade kèm theo tràn máu-tràn khí màng phổi Trong trường hợp đó, chế VT đâm rõ ràng tình trạng ổn định, nên đặt DLMP siêu âm lại mở cửa sổ màng tim ● HC “sốc máu cấp” (huyết áp tụt áp lực TM giảm) Đây thể lâm sàng thứ hai VT tim Đa số gặp VT đạn bắn, có khoảng 20% VT dao đâm Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Cơng Minh 30 Vì VT xé rộng: máu từ “buồng tim thủng” khỏi “khoang màng ngồi tim”, chảy nhiều chảy vào khoang tự nhiên kế cận (như khoang màng phổi, ổ bụng), gây nên tình trạng sốc chảy-mất máu nặng Do khơng có tượng “chèn ép tim cấp” xảy Thống kê cho thấy loại thương tổn có tỷ lệ tử vong cao Điều quan trọng phải đánh giá lâm sàng: - Chẩn đốn khơng khó khăn BN bị VT thấu vùng tim, có chảy nhiều máu ngoài, HA tụt tĩnh mạch cổ xẹp Phải vừa truyền dịch, vừa tiến hành mổ khẩn Khi X quang, siêu âm chọc hút khơng kịp - Đặc biệt, VT tim vết thương từ bụng, nghĩ HA tụt xuất huyết ổ bụng Chính chậm trễ mà tử suất cao[4] Chú ý 40-50% lượng máu (tương đương với - 2,5 lít) dẫn đến ngưng tim, cho dù có tamponade hay không Yếu tố tiên lượng nặng VT tim - VT đạn bắn: thường tổn thương nhiều buồng tim Tỷ lệ sống VT tim dao đâm (65%), cao đạn bắn, 16% - VT tim VT ngực bụng dễ bị bỏ sót - VT đứt ĐM vành, đoạn gần VT tim kín đáo (VT tim BN có huyết động ổn định) khiến chẩn đốn khó khăn Trong trường hợp ấy, *Siêu âm tim chiều qua ngả thực quản *Mở cửa sổ, thích hợp ĐIỀU TRỊ Nếu nghi ngờ VT tim, phải tiến hành bước hồi sức CÁC BƯỚC BAO GỒM ● Bảo đảm đầy đủ đường truyền BN đến viện: với catheter TM trung tâm, Đó thời điểm vàng ngọc, dễ thực hiện, hầu phòng bị bất trắc Chẳng hạn sau máu cấp, mạch máu xẹp, khó thực đường truyền nhanh chóng được… ● Với BN mà huyết động khơng ổn định chắn VT thấu tim mạch máu lớn vùng này, nên chuyển BN đến phòng mổ để mở ngực ● Với BN tương đối ổn định, nên chụp X quang ngực đánh giá tổn thương, xác định hướng đạn bắn, dao đâm Siêu âm để định lượng dịch khoang Chuẩn bị đường mổ ● Hoặc xác hơn, có dấu chèn ép tim cấp, trước hết nên tiến hành chọc hút để giải phóng tamponade lúc chờ mở ngực khâu lại VT tim Đừng nên sử dụng chọc hút màng tim thao tác thường qui để chẩn đốn, thay siêu âm tim Tốt mở xương ức mở ngực Đừng nên chần chừ mở cửa sổ màng tim thám sát… thời gian vàng để cứu BN Trên thực tế, thống kê từ nhiều trung tâm nghiên cứu cấp cứu VT tim, suốt thập niên gần đây, cho thấy chủ trương mở ngực khẩn cấp khâu lại VT tim hạ tỷ lệ tử vong từ 36% xuống 14% TỔN THƯƠNG CƠ HỒNH DO SANG CHẤN CHẨN ĐỐN TỔN THƯƠNG CƠ HỒNH Mặc dù cảnh giác cao độ, tổn thương hoành sang chấn bị bỏ sót, vỡ hồnh chấn thương kín (ở nước tiên tiến) Cơng trình nghiên cứu chúng tơi BV Chợ Rẫy cho thấy tất trường hợp bỏ sót VT thủng hồnh Đó ngun Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 31 nhân dẫn đến biến chứng trầm trọng tử vong sau Nhiều cơng trình tiến cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ bỏ sót từ 30%-50%, lúc mổ VỚI VẾT THƯƠNG (do đạn bắn, dao đâm): nghĩ đến VT có thủng hồnh ● Nếu VT chột từ vú đến ngang rốn: dựa vào TC gián tiếp:*Với VT bụng mà có TMMP TKMP Hoặc *Với VT ngực mà có tổn thương tạng bụng kèm ● Nếu VT xuyên: ước lượng thương tổn vết thương xuyên qua hoành Ngày với phẫu thuật nội soi cấp cứu chẩn đốn khâu lại vết thương hoành qua ngả nội soi Nội soi lồng ngực có tràn máu tràn khí màng phổi kèm theo nghi ngờ có thủng hồnh nội soi ổ bụng TRONG CHẤN THƯƠNG KÍN Chỉ có từ 1-3% vỡ hồnh gặp chấn thương kín Để chẩn đốn vỡ hồnh chấn thương kín: ● Phải có chế chấn thương rõ *té cao đập vào vùng ngực bụng, *xe cán ngang người, *xe đụng trực tiếp với tốc độ cao ● Vỡ hoành trái Thơng thường, khơng có tổn thương tạng bụng, khó phát hiện, có hình ảnh vị hoành phim X quang Biểu lâm sàng vị hồnh: thường BN phải nằm đầu cao, BN kêu khó thở, nặng ngực nằm ngửa Hình ảnh X quang vị hồnh: *Hoặc bóng mờ dày chiếm toàn ngực bên trái Nếu chọc hút dịch đem thử giấy rượu q xanh để đánh giá có phải “pH dịch dày hay khơng?” (pH trung bình dịch màng phổi = 7,35-7,4) *Hoặc vòm hồnh bên trái bị đẩy lên cao *Hoặc dấu hiệu gián tiếp: phát thấy hình ảnh ống thơng mũi dày khoang lồng ngực Chúng ta nghe tiếng ruột lồng ngực bơm qua ống thông mũi dày Hoặc bơm chất cản quang tan nước (như visotrast) qua ống thông dày để chiếu chụp X quang ngực bụng Đa số CT kín vỡ hoành thường kết hợp với tổn thương tạng bụng Vỡ hoành bên trái chiếm 88%, vỡ hoành phải có 12%, tỷ lệ 9/1 ● Vỡ hồnh bên phải: hình ảnh X quang khơng đặc hiệu Mặc dù mặt kinh điển vỡ hoành bên trái khảo sát nhiều bên phải Nhưng có trường hợp vỡ hồnh phải mà khơng có tổn thương gan, BN đến viện giai đoạn muộn, với X quang ngực thẳng hình ảnh “một vòm cong đội lên viền hoành phải” Phải nhờ CT scan xác định “gan thoát vị” Bất thay đổi từ * Sự liên tục viền hoành, *Sự nâng cao hồnh, *Bóng bất thường vùng ngực… yếu tố góp phần chẩn đốn VẤN ĐỀ THỐT VỊ HỒNH Thốt vị hồnh chấn thương chiếm 5% tổng số vị hồnh mà tuyệt đại đa số chấn thương kín Thời gian vị hồnh xảy tùy thuộc vào hai yếu tố: - Kích thước vị trí chỗ thủng vết thương hồnh - Khối lượng tính chất di động tạng bụng kế cận như: mạc nối, dày, đại tràng ngang lách… Tất thủng-vỡ hồnh gây vị hồnh Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Cơng Minh 32 Ngay sau chấn thương-VT, chưa có tạng vị, với thời gian, *với áp lực dương ổ bụng áp lực âm lồng ngực, *với hoạt động lên xuống liên tục hồnh, lỗ rách tốc rộng dần tạng vị lên ngực Nếu tính riêng chấn thương kín vị hồnh chiếm tỷ lệ từ 58% - 97% ĐIỀU TRỊ THỦNG-VỠ HOÀNH DO CHẤN THƯƠNG Vết thương hồnh tự lành hay khơng? Trong thực nghiệm lý thuyết lâm sàng, tổn thương hồnh tự liền sẹo, VT nhỏ, VT nằm hẳn phần cơ, hai mép áp sát hồnh hoạt động khơng ngừng Trên thực tế lỗ rách ban đầu thường đường rách đơn giản, sau bị tách hở co rút tập hợp thớ hai bụng Sự co rút phụ thuộc vào chiều dài đường vỡ vị trí vết rách Thơng thường rơi vào n lặng, vết rách nằm thớ Hơn yếu tố vật lạ, cục máu đông, hạt li ti bám hai mép VT nơi dao đâm, đạn bắn khiến VT khó lành Bên hoành phải, điều kiện lành sẹo dễ mặt gan tạo băng êm nơi VT, cho dù có vị gan Trái lại hồnh trái, khả lành sẹo tự nhiên khó hơn, hoành trái di động liên tục với chênh lệch áp suất cao hai khoang ngực bụng Ngay sau vỡ hồnh, có tiết dịch nơi mép vết thương Hơn với chênh lệch áp suất dương ổ bụng áp suất âm lồng ngực hút dần tạng bụng Đôi lách hay dạ-dày lắp đầy lỗ vết thương, có dính tính chất dính tạm bợ không chắn Dù mảnh mạc nối lấp nơi VT hồnh trái, q trình liền sẹo bị cản trở dẫn đến thoát vị trễ sau Tổn thương hoành dù nhỏ hay lớn, chẩn đốn nên mổ khâu phục hồi sớm tốt Đừng nghĩ lỗ vỡ to hồnh có vị mà thực tế cần có vết nứt nhỏ vừa đút lọt ngón tay dày chui lên sau thời gian Vì chẩn đốn tổn thương hồnh nên phục hồi hoành sớm tốt Ngày phẫu thuật nội soi giữ vai trò quan trọng chẩn đốn khâu lại vết thủng hoành giai đoạn sớm Chọn đường mổ • Trong giai đoạn cấp (trong vòng 48 giờ) - Trong đa số trường hợp, có vỡ tạng bụng vết thương thấu bụng mở đường bụng đường bắt buộc Ngày nay, trường hợp nghi ngờ, qua nội soi ổ bụng thám sát thương tổn khâu lỗ rách vỡ-thủng hoành dễ dàng - Với vết thương thủng hoành bên phải dao đâm, tốt vào ngực (P) qua ngã nội soi mở ngực: dễ dàng khâu hoành (P) khâu vết thương gan • Trong giai đoạn chuyển tiếp Trên qui ước, giai đoạn tổn thương hoành phát 48 sau bị thương, nghĩa giai đoạn này, bụng hoàn toàn ổn định Vấn đề lựa chọn đường mổ để khâu hồnh xử trí dễ dàng tổn thương lồng ngực Đa số tác giả khun nên có thái độ dứt khốt: "chỉ có vào đường ngực an tồn cả" (mổ mở mổ nội soi) bảo đảm cô lập giải trường hợp tắc ruột, hoại tử tạng bụng lồng ngực (không để lan nhiễm), trường hợp vỡ hoành phải Thực tế, đa số bệnh nhân vỡ hoành giai đoạn chuyển tiếp phát nhờ có vị hồnh Vì vậy, đường vào ngực đường mổ an toàn bốn tiêu chuẩn: Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 33 Chủ động giải tạng thoát vị, tránh lan tỏa nhiễm trùng xuống ổ bụng, có tạng rổng tổn thương (vỡ) lồng ngực Đưa tạng dễ dàng lại ổ bụng, mà khơng sợ trì kéo, rách sướt Đường vào ngực có phẫu trường rộng rãi dễ phục hồi hoành Chủ động lấy sạch, rửa vật lạ Kiểm sốt cho phổi nở hồn tồn, vấn đề quan trọng phẫu thuật ngực • Ở giai đoạn trễ Trong vị hồnh trễ, chọn đường mở ngực phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN), có nhiều thuận lợi: - Bóc tách gỡ dính dễ dàng - Đường mổ cho phép rửa màng phổi trung thất, cần Vì chèn ép xẹp phổi lâu, đường mổ cho phép ta kiểm soát giúp cho phổi giãn nở hồn tồn Đó u cầu yếu nhất, vị hồnh trễ, tránh biến chứng nguy hiểm sau Sau 48 giờ, vấn đề không tổn thương tạng bụng mà tổn thương lồng ngực tổn thương tạng bụng vị ngực Vì mở ngực PTNSLN đường thích hợp * Với vết thương hồnh bên phải (kèm theo có VT thủng gan đơn thuần), dù giai đoạn nào, đường vào ngực phải đường thuận lợi Tóm lại: chẩn đốn sớm vòng 24 đến 48 chọn đường bụng bắt buộc Nếu trễ sau 48 (chắc chắn tổn thương tạng bụng) chọn đường ngực để xử lý tổn thương hoành, đặc biệt vỡ hồnh bên phải * Khơng nên mở ngực xun hoành vào xử lý tạng ổ bụng qua đường bụng để xử lý tổn thương ngực * Khơng nên tùy tiện mở hồnh cách thoải mái, cắt nhánh thần kinh hoành: gây liệt hoành phần toàn diện * Hạn chế đường mở ngực bụng phải cắt ngang qua nút hoành, gây đau chỗ kéo dài sau Kỹ thuật khâu tạo hình hoành ● Theo tác giả gần vết rách hồnh nên khâu hai lớp: lớp đầu lớp tồn thể chữ U chữ X khơng tiêu số 1.0 khâu tăng cường lớp mạc với mũi rời polyprolène 3.0 Đóng bụng đặt dẫn lưu màng phổi tương ứng ● Ở trường hợp vị hồnh trễ, lâu ngày, lỗ rách hồnh tốc rộng, khơng thể khâu lại Phải tạo hình hồnh cân liên sườn, màng bao tim chất tơ nhân tạo Dacron, Marlex, Plastic meche Mở ngực theo liên sườn Gỡ dính cẩn thận đưa tạng thoát vị ổ bụng Lỗ rách phải ước lượng dự trù mảnh ghép Ngày polyprolene meche thường sử dụng Nên nhớ mảnh ghép không chức tránh khâu căng ghép mảnh to Tương tự, khâu polyprolène 3.0, mũi rời KẾT LUẬN Chấn thương ngực thương tổn thường gặp cấp cứu chấn thương, có tỷ lệ tử vong cao, chiếm ¼ số tử vong chấn thương mà cần xử trí ban đầu đắn có nhiều Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 34 khả cứu sống nạn nhân Vấn đề quan trọng phải khám kỹ nạn nhân, đặc biệt phải khám lại nhiều lần theo dõi sát trường hợp nặng Ngày phẫu thuật nội soi lồng ngực định nhiều trường hợp tràn khí tràn máu màng phổi phải dẫn lưu kéo dài tổn thương chưa giải thích được, nghi ngờ chuyển nặng thời gian theo dõi tổn thương, bịnh nhân tình trạng ổn định ... Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh IV ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN CT NGỰC THƯỜNG GẶP GẪY SƯỜN VÀ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG Trong chấn thương ngực, tổn thương thành ngực đơn chiếm 16%, Còn... chính: -TKMP thầy thuốc -TKMP chấn thương (chấn thương ngực kín vết thương ngực) -TKMP tự phát (xem bệnh Phổi - Màng phổi) Tràn khí màng phổi thầy thuốc - Thường xảy sau thủ thuật chọc dò-sinh... thay đổi từ 0, 5-2 0 cm, thường thành sau-bên trái TQ, nơi không màng phổi tạng che chở, cách Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 28 hoành 2-6 cm Vết nứt thành sau-bên phải có 8%