NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ của PHẪU THUẬT VAN HAI lá ít xâm lấn QUA ĐƯỜNG mở NGỰC PHẢI tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ TUẤN ANH NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PHẢI Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi … … phút, ngày … tháng … năm 20 … Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Mở đầu Bệnh lý van hai bệnh lý tim cấu trúc quan trọng, chiếm tỉ lệ cao nhóm bệnh van tim Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh lý van tim nói chung 2,5%, tần suất mắc hở van hai 1,7% hẹp van hai 0,1% Ở nước phát triển, bệnh van hai hậu thấp đóng vai trò quan trọng, tỉ lệ bị sốt thấp cấp lần đầu ước tính khoảng đến 51/100.000 dân năm khoảng 60% trường hợp sốt thấp cấp tiến triển đến bệnh van tim hậu thấp Trong 10 năm trở lại đây, phẫu thuật tim xâm lấn có bước phát triển mạnh mẽ, nhiều nghiên cứu cho thấy ưu điểm phẫu thuật van hai xâm lấn không làm tăng tỉ lệ tử vong so với đường mở ngực xương ức, giảm chảy máu, giảm truyền máu, giảm thời gian thở máy, nằm hồi sức giảm thời gian nằm viện, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân mức độ thẩm mỹ tốt Do ưu điểm này, đường tiếp cận xâm lấn trở thành thường quy trung tâm lớn giới Đức, Mỹ,Pháp Tại Việt Nam, phẫu thuật van hai xâm lấn giai đoạn triển khai có trung tâm lớn thực kĩ thuật bệnh viện E, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Chợ Rẫy, Viện Tim TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Bạch Mai, có kết ban đầu khả quan Việc nghiên cứu hiệu phẫu thuật van hai xâm lấn tình hình đặc trưng Việt Nam cần thiết để đưa tổng kết đầy đủ, từ phân tích tìm hiểu kết ngắn hạn, biến chứng ưu thế, nhược điểm phẫu thuật van hai xâm lấn Vì lý trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực phải” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương giải phẫu dủa bệnh nhân phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực phải BV Đại học Y Dược TPHCM Đánh giá kết sớm kết trung hạn phẫu thuật điều trị bệnh van hai xâm lấn đường mở ngực phải Tính cấp thiết đề tài: Bệnh lý van hai bệnh tim thường gặp, với nguy rung nhĩ tai biến mạch máu não không điều trị Theo xu hướng xâm lấn tối thiểu nay, phẫu thuật van hai qua đường mở ngực nhỏ bện phải chứng minh hiệu trung tâm lớn giới Trong bối cảnh số bệnh viện nước bắt đầu triển khai phẫu thuật van hai xâm lấn nhiều bệnh viện triển khai kỹ thuật này, cần cơng trình nghiên cứu với số lượng đủ lớn kết năm để có đánh giá chứng khoa học hiệu đường tiếp cận Những đóng góp luận án Nghiên cứu đánh giá tỉ lệ tử vong biến chứng sớm kết trung hạn phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực phải Đánh giá yếu tố kĩ thuật, ảnh hưởng chọn lựa bệnh nhân số lượng bệnh nhân cần thiết để vượt qua đường cong huấn luyện Kết giúp cung cấp thêm chọn lựa để điều trị bệnh nhân bệnh lý van hai đặc trưng kĩ thuật bắt đầu triển khai chương trình phẫu thuật van hai xâm lấn Bố cục luận án Luận án có 141 trang Ngồi phần mở đầu mục tiêu nghiên cứu (2 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), có chương: tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 24 trang, kết 31 trang, bàn luận 42 trang Có 34 bảng, 33 biểu đồ, 33 hình, 160 tài liệu tham khảo (8 tiếng Việt, 152 tiếng Anh) Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh lý van hai Van hai máy phức tạp, bao gồm vòng van, hai van, loại dây chằng van hai nhú Bệnh lý van hai bao gồm: Hẹp van hai lá, hở van hai lá, hẹp hở van hai 1.1 Phẫu thuật van hai xâm lấn Đường mở ngực xương ức mô tả lần vào năm 1897, đến năm 1957 bắt đầu khuyến cáo sử dụng rộng rãi Đường mở ngực xương ức chuẩn vàng nhiều năm, giải tốt tổn thương thực tất kĩ thuật sửa van phức tạp, tỉ lệ tử vong sớm < 1%, kết lâu dài tốt Tuy vậy, thân đường tiếp cận có biến chứng riêng, bao gồm nhiễm trùng trung thất bung xương ức, chảy máu, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, ảnh hưởng thẩm mỹ 1.1.1 Chỉ định chống định Theo Sunderman Muller, định phẫu thuật van hai xâm lấn thay đổi theo trung tâm khác nhau, tùy thuộc vào kĩ bác sĩ phẫu thuật ê kíp trung tâm Nhìn chung, hầu hết trường hợp phẫu thuật van hai đơn phẫu thuật qua đường tiếp cận xâm lấn, trừ trường hợp có chống định Chống định phẫu thuật van hai xâm lấn bao gồm: Tuổi > 80, BMI > 35, dị dạng lồng ngực; nguy phẫu thuật cao (EuroSCORE II > 10%), EF < 20%; hở van động mạch chủ mức trung bình; vơi hóa nặng động mạch chủ ngực lên; bệnh động mạch ngoại biên nặng; phẫu thuật tim lại; dính phổi phải ngun nhân khác nhau; vơi hóa nặng vòng van hai 1.1.2 Những thay đổi kĩ thuật 1.1.2.1 Ống thơng (cannula) tuần hồn ngồi thể * Ống thông động mạch: Trong phẫu thuật van hai xâm lấn, tuần hồn ngồi thể thiết lập chủ yếu qua hệ thống động mạch tĩnh mạch đùi Các ống thông đặt với kĩ thuật Seldinger thơng thường kích thước ống thơng động mạch vào khoảng 18, 19F cho người bệnh có BMI trung bình.Trong trường hợp động mạch đùi nhỏ bị canxi hóa nhiều, lựa chọn động mạch khác ngoại biên động mạch nách * Ống thông tĩnh mạch: Ống thông tĩnh mạch tầng đặt từ tĩnh mạch đùi đưa lên đến tĩnh mạch chủ (tầng trên) tĩnh mạch chủ (tầng dưới) để lấy máu Ống thơng đặt qua kĩ thuật Seldinger hướng dẫn siêu âm tim qua thực quản 1.1.2.2 Hệ thống tuần hoàn thể Các ngun lý tuần hồn ngồi thể áp dụng cho phẫu thuật tim xâm lấn Khác biệt việc sử dụng hệ thống hút áp lực âm đường tĩnh mạch để đảm bảo lưu lượng máu đủ bầu chứa 1.1.2.3 Dụng cụ phẫu thuật Các dụng cụ phẫu thuật nội soi thiết kế dạng hình trụ với phần điều khiển đóng mở nằm phần đáy phần dụng cụ nằm phần đỉnh Các dụng cụ thiết kế với chiều dài khác để phù hợp với độ sâu phẫu trường 1.1.2.4 Những thay đổi chiến lược bảo vệ tim Phẫu thuật van hai xâm lấn cần loại dung dịch liệt tim với thời gian bảo vệ tim kéo dài, không cần phải lặp lại thời gian ngắn Một số dung dịch đáp ứng đòi hỏi dung dịch Custodiol HTK, Del Nido… Brathaan cộng nghiên cứu cho thấy dung dịch liệt tim Custodiol sử dụng hiệu 700.000 trường hợp phẫu thuật tim hở kết luận ] Custodiol có tác dụng tương đương với dung dịch liệt tim khác sử dụng lặp lại phẫu thuật tim 1.2 Tình hình nghiên cứu 1.2.1 Tình hình nghiên cứu giới Vào năm 1996, Carpentier lần đầu thực thành công phẫu thuật van hai qua đường mở ngực nhỏ có hỗ trợ nội soi Trong 10 năm trở lại đây, nhiều nghiên cứu với số lượng tương đối lớn so sánh phẫu thuật van hai xâm lấn với phẫu thuật kinh điển Tác giả Iribarne A cộng so sánh hai loại phẫu thuật với tổng số người bệnh 1211 Khơng có khác biệt tử vong sau 30 ngày sau năm hai phương pháp, giá trị p 0.622 0.599, sau thời gian theo dõi trung bình 4.2 ± 2.4 năm, hai loại phẫu thuật khơng có khác biệt mặt thống kê tỉ lệ tử vong dài hạn (p = 0.569) Holzhey cộng thực nghiên cứu sử dụng phương pháp biểu đồ tổng tích lũy (Cumulative Sum – CUSUM) để phân tích đường cong học tập phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải Các tác giả phân tích số bệnh nhân cần thiết để vượt qua đường cong học tập loại phẫu thuật 75 – 125 trường hợp 1.2.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam Tác giả Lê Ngọc Thành báo cáo phẫu thuật tim hở xâm lấn có nội soi hỗ trợ Trung tâm Tim mạch bệnh viện E từ tháng 5/2013 đến tháng 9/2015, có tổng số 200 người bệnh đưa vào lơ nghiên cứu, có 90 trường hợp thay van hai lá, 10 trường hợp sửa van hai trường hợp thay van hai + đặt vòng van Tỉ lệ biến chứng thấp, tác giả kết luận phẫu thuật tim xâm lấn với nội soi hỗ trợ lựa chọn phù hợp điều kiện nay, nên bắt đầu phẫu thuật sửa chữa tổn thương phức tạp, việc lựa chọn người bệnh đóng vai trò quan trọng thành công phẫu thuật Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu mô tả loạt ca, theo dõi dọc 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Dân số mục tiêu Người bệnh phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực bên phải 2.2.2 Dân số chọn mẫu Người bệnh bệnh van hai phẫu thuật xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 10/2014 đến tháng 01/2019 2.2.3 Cỡ mẫu Chúng sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ: Z2  p(1 − p) N = (1− /2) d Trong đó, p tỷ lệ biến chứng, d sai số biên, Z1-/2 xác suất phân phối chuẩn xác suất sai lầm  Xác suất sai lầm  = 0,05 Z1-/2 = 1,96 Chọn sai số biên d = 0,04 Theo nghiên cứu Glauber cộng (2015) đánh giá kết phẫu thuật van xâm lấn 1604 người bệnh, tỷ lệ tử vong trung hạn 11% Tác giả Lê Ngọc Thành cộng báo cáo tỉ lệ thành công sớm kĩ thuật phẫu thuật van hai qua đường mở ngực phải xâm lấn 92% (2/24 trường hợp): + Cỡ mẫu để ước lượng tỷ lệ thành công phẫu thuật (p = 92%), d = 0,04: n = 176 người bệnh + Cỡ mẫu để ước lượng tỷ lệ tử vong trung hạn (p = 11%): n = 150 người bệnh + Chọn cỡ mẫu 180 người bệnh 2.2.4 Tiêu chí chọn mẫu 2.2.4.1 Tiêu chí đưa vào + Người bệnh mắc bệnh van hai có định phẫu thuật theo hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì (ACC/AHA) + Được phẫu thuật xâm lấn qua đường mở ngực phải + EF > 40%, tuổi ≤ 80 tuổi, PAPs < 60 mmHg + Chức thất phải tốt (TAPSE > 18 mm, Tricuspid Valve Plane Systolic Excursion – Độ di động mặt phẳng vòng van ba thời kì tâm thu) 2.2.4.2 Tiêu chí loại trừ + Có bệnh lý tim mạch khác cần can thiệp kèm: Bệnh lý van động mạch chủ, bệnh lý động mạch vành, tim bẩm sinh + Tổn thương vơi hóa lan đến vòng van hai + Hở van động mạch chủ trung bình trở lên + Tắc hẹp động mạch chủ bụng, động mạch chậu hai bên mạn tính, phình động mạch chủ bụng > 50 mm + Tắc tĩnh mạch chủ + Tiền xạ trị phẫu thuật lồng ngực bên phải + Người bệnh phẫu thuật tim qua đường xương ức Để đánh giá số lượng trường hợp phẫu thuật cần thiết để vượt qua đường cong học tập, sử dụng biểu đồ tổng tích lũy (Cumulative Sum – CUSUM), diễn giải sau: + Khi đường tích lũy vượt lên đường giới hạn trên: kết luận tỷ lệ thất bại tăng cao mức không chấp nhận + Khi đường tích lũy vượt xuống đường giới hạn dưới: kết luận tỷ lệ thất bại thấp tỷ lệ thất bại chấp nhận + Khi đường tích lũy đường giới hạn dưới: chưa kết luận được, cần tiếp tục theo dõi Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 3.1.1 Đặc điểm trước mổ 3.1.1.1 Đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, số lượng bệnh nhân nữ nghiên cứu 107, cao số lượng bệnh nhân nam (97 trường hợp) Tỉ lệ nam:nữ 0,91:1.Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 48,5  24,9 94,1% bệnh nhập viện khó thở gắng sức Bệnh van tim thối hóa nhiều nhất, chiếm tỉ lệ 53,9%, bệnh van tim hậu thấp đứng thứ với tỉ lệ 44,6% trường hợp Tăng huyết áp rung nhĩ hai tiền sử bệnh thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 29,4% 25% Rối loạn lipid máu đái tháo thường týp gặp (7,8% 4,4%) 3.1.1.2 Đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật Hở van hai nặng chiếm tỉ lệ cao với 123 bệnh nhân, hẹp van hai chiếm 22,5% trường hợp 17,2% bệnh nhân mắc bệnh hẹp hở van hai Bệnh nhân hở van hai phẫu thuật xâm lấn qua đường mở ngực phải chủ yếu có chế tổn thương sa van (loại II), chiếm 89,4%; có bệnh nhân hở van loại I, bệnh nhân bị rách van hai viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Có 10 trường hợp hở van hai đơn khơng có hẹp van loại IIIA khơng có trường hợp loại IIIB Phân suất tống máu trung bình chúng tơi 62,83 Có 35 trường hợp hở van ba nặng kèm với tổn thương van hai lá, chiếm tỉ lệ 17,2% tổng số bệnh nhân nghiên cứu 3.1.2 Đặc điểm mổ 3.1.2.1 Phương pháp mổ Thay van chiếm ưu so với sửa van nghiên cứu chúng tôi, với tỉ lệ 56% 44% Khi xét riêng 110 trường hợp bệnh lý van thoái hóa, tỉ lệ sửa van cao nhiều so với mặt chung, tỉ lệ tăng dần theo năm từ 69,2% năm 2015 lên đến 83,3% vào năm 2018 Thời gian chạy tuần hoàn thể trung bình 155,6 phút Thời gian kẹp động mạch chủ 103 phút Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo giảm dần theo thời gian cao thời gian đầu nghiên cứu: Trung bình 238 phút vào năm 2014; 164,5 phút vào năm 2015; 161,5 phút vào năm 2016; 156,4 phút vào năm 2017 144 phút vào năm 2018 3.1.2.2 Bảo vệ tim mổ Số lần bơm dung dịch liệt tim trung bình chúng tơi 1,37  0,61 lần Trong đó, số lần bơm dung dịch liệt tim tối thiểu 1, số lần bơm dung dịch liệt tim tối đa Đa số bệnh nhân cần sử dụng liều liệt tim cho phẫu thuật, chiếm 65,7% Có 77,4% bệnh nhân khơng cần sốc điện sau thả kẹp động mạch chủ, 29 bệnh nhân cần sốc điện lần có 17 bệnh nhân cần sốc điện lần, chiếm 8,3% 3.1.2.3 Chuyển mổ hở Trong nghiên cứu chúng tơi, có ba bệnh nhân phải chuyển mổ hở, chiếm 1,5% Một bệnh nhân vỡ vòng van hai sau phẫu thuật sửa van hai (STT 4); bệnh nhân tổn thương tiểu nhĩ trái kẹp Chitwood (STT 95); bệnh nhân chảy vị trí khâu điện cực lên mặt trước thất phải (STT 96) 3.1.2.4 Đặc điểm sửa van Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo cách thức sửa van Kĩ thuật sửa van % (n = 90) Cắt sùi, tạo hình van màng ngồi tim 1,1 Cắt hình tam giác 25,5 Khâu gấp nếp 33,3 Dây chằng nhân tạo đơn sợi 26,7 Dây chằng nhân tạo với kích thước cố định 12,2 Tạo hình mép van 7,8 Xẻ mép van, gọt mỏng van, xẻ nhú 1,1 Đặt vòng van nhân tạo 100 Kích thước vòng van trung bình nghiên cứu 29,8  3,6 mm Tỉ lệ sửa van thành cơng tổn thương thối hóa sau 95% (57 60 trường hợp) Tỉ lệ sửa van thành cơng nhóm bệnh thối hóa khơng liên quan sau 85,3% (29 34 trường hợp) 3.1.2.7 Đặc điểm thay van Có 114 bệnh nhân thay van nghiên cứu Hai loại van sử dụng van học van sinh học, van học chiếm số lượng lớn với 71 bệnh nhân, chiếm 62% van sinh học có 43 bệnh nhân, chiếm 38% Kích thước van nhân tạo trung bình 27,1  3,2 mm 3.1.2.8 Phẫu thuật kèm Các loại phẫu thuật kèm nghiên cứu bao gồm sửa van bá lá, vá thông liên nhĩ kèm sửa van ba lá, phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ Có 54 trường hợp phẫu thuật van hai có kết hợp thêm phẫu thuật khác 3.2 Kết phẫu thuật sớm 3.2.1 Thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức Bảng 3.15 thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức Thơng số Thời gian trung bình Thời gian thở máy (giờ) 11,6 Thời gian nằm hồi sức (ngày) 1,8 3.2.2 Biến chứng sớm sau phẫu thuật Bảng 3.16 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật Biến chứng Số lượng % (n = 204) Tử vong chu phẫu 0,5 Suy tim cần đặt bóng dội ngược động 1,5 mạch chủ ECMO 0 Suy thận cần chạy thận nhân tạo 0 Viêm phổi 10 4,9 Biến chứng Số lượng % (n = 204) Nhiễm trùng vết mổ 0 Hẹp động mạch đùi Hẹp tĩnh mạch đùi 0 Tai biến mạch máu não có hồi phục 0,5 Nhồi máu tim 0,5 Phẫu thuật lại chảy máu 2,4 Phẫu thuật lại van hai 0 Liệt hồnh phải 0 Vỡ vòng van 0,5 Phân tích đường cong học tập Thời gian chạy máy, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức có giảm dần theo thời gian (năm) theo số tích lũy 50 trường hợp phẫu thuật Tỉ lệ thành công mặt kĩ thuật 94,6% (193/204 trường hợp) Số lượng bệnh nhân cần thiết để vượt qua đường cong học tập phẫu thuật van hai xâm lấn 75 – 100 trường hợp Đường cong học tập phẫu thuật thay van ngắn (45 – 60 trường hợp) so với phẫu thuật sửa van 3.3 Kết trung hạn Thời gian theo dõi trung bình chúng tơi 889 ngày (29,6 tháng), thời gian theo dõi dài 1927 ngày (64,2 tháng) Có 10 bệnh nhân theo dõi không tái khám liên hệ trở lại qua điện thoại 3.2.1 Tử vong, tái phát bệnh van hai phẫu thuật lại Tử vong trung hạn có trường hợp (STT 15), bệnh nhân phẫu thuật thay van hai học, sửa van ba cách đặt vòng van Bệnh nhân tử vong lúc ngủ nhà, không rõ nguyên nhân Như vậy, chúng tơi lại 192 trường hợp theo dõi đến Đối với 10 trường hợp mẫu, phân suất tống máu trung bình siêu âm tim trước xuất viện 63,7%, đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình 48,31 mm, TAPSE trung bình 19,12 mm áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình 29,27 mmHg Nhóm mẫu có số sau phẫu thuật tốt Bảng 3.21 Kết cục trung hạn Đặc điểm N Tử vong 192 - Khơng 190 (99,0%) - Có Tái phát bệnh van - Khơng - Có Tỉ lệ % (1,0%) 192 189 (98,5%) (1,5%) Phẫu thuật van lại 192 - Khơng 190 (99,0%) - Có (1,0%) Biểu đồ 3.24 Biểu đồ Kaplan – Meier sống hai nhóm thay van sửa van Biểu đồ 3.21 Phân tích CUSUM phẫu thuật van hai Chương BÀN LUẬN Dựa kết nghiên cứu 204 trường hợp phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực bên phải bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 01 năm 2019, chúng tơi có số bàn luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết phẫu thuật, kết trung hạn đường cong học tập, trình bày sau: 4.1 Đặc tính lâm sàng bệnh nhân 4.1.1 Đặc tính trước mổ Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình bệnh nhân trẻ, 48,5 tuổi Trẻ so với tác giả châu Âu cao so với lứa tuổi bệnh van tim hậu thấp Phân bố nhóm tuổi cho thấy tuổi mắc bệnh nhiều khoảng tuổi 51 – 60 tuổi, thứ nhì từ 41 – 50 tuổi Nếu phân chia theo tỉ lệ chế bệnh sinh, nhóm bệnh nhân mắc bệnh van tim thối hóa chiếm tỉ lệ cao so với bệnh van tim hậu thấp; 53,9% so với 44,6% Tuy vậy, tỉ lệ bệnh van tim hậu thấp chiếm tỉ lệ cao so với tác giả nước phát triển Nhóm bệnh nhân chúng tơi có tỉ lệ tử vong trung bình dự đốn theo EuroSCORE II 1,35% theo STS 1,39%; hai số nằm nhóm bệnh nhân có nguy thấp Chỉ số tương đồng với Zhai (3,71%) thấp so với Holzhey (7%) Về đặc điểm siêu âm tim, phân suất tống máu trung bình 62,83%; đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình 55,03 mm áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình 36,57 mmHg Số liệu tương đồng với tác giả Zhai với phân suất tống máu trung bình 65,15%; tương tự, Holzhey cộng cho thấy phân suất tống máu trung bình mức tốt 59,7% tỉ lệ áp lực động mạch phổi tâm thu > 60 mmHg chiếm 10,7% 4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật 4.1.2.1 Thời gian kẹp chủ tuần hoàn thể Đây yếu tố quan tâm hàng đầu đánh giá hiệu phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải Cao cộng nghiên cứu gộp so sánh phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực phải đường mở ngực kinh điển xương ức ghi nhận nhược điểm đường tiếp cận xâm lấn kéo dài thời gian kẹp động mạch chủ thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo, khác biệt có ý nghĩa thống kê Thời gian kẹp động mạch chủ thời gian chạy máy tuần hồn ngồi thể chúng tơi dài Sự khác biệt bao gồm lý sau: - Đường cong học tập: Càng sau, thời gian kẹp động mạch chủ thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo ngắn - Phẫu thuật kèm: Tỉ lệ phẫu thuật kèm 26,5% Phẫu thuật kèm kéo dài thời gian mổ 4.1.2.2 Bảo vệ tim Số lần bơm dung dịch liệt tim trung bình chúng tơi 1,37 lần, 65,7% bệnh nhân cần liều liệt tim nhất, 30,9% bệnh nhân cần liều liệt tim Thực lại liệt tim thời gian kẹp động mạch chủ > 120 phút có hoạt động điện điện tim, Kết bảo vệ tim dung dịch liệt tim Custodiol Garbade cộng tổng kết đánh giá tốt với nghiên cứu khác liên tục từ 2008 đến 2013 Tỉ lệ tử vong chung bệnh viện 1.2% với tỉ lệ biến chứng thấp so với phẫu thuật van hai kinh điển qua đường mở ngực xương ức Tỉ lệ hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ 1.5%, bệnh nhân điều trị thuốc vận mạch, bóng dội ngược động mạch chủ và/hoặc hỗ trợ tuần hoàn thể (ECMO) có định, tương đồng với tỉ lệ suy tim cần đặt bóng dội ngược động mạch chủ (1,5%) Edelman cộng thực nghiên cứu gộp so sánh dung dịch liệt tim Custodiol với dung dịch liệt tim khác (dung dịch liệt tim máu, dung dịch liệt tim tinh thể) ghi nhận khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ tử vong, tỉ lệ suy tim sau mổ, men tim rối loạn nhịp 4.2 Kết phẫu thuật sớm Thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức tương đối dài so với tác giả phương tây Glauber, Downes Matzelle tương đồng với tác giả Zhai châu Á Lý giải điều cho tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh van tim hậu thấp cao so với tác giả phương tây, bệnh nhân thường phát điều trị trễ Hậu tổn thương tim thường nặng hơn, có tổn thương kèm hở van ba lá, rung nhĩ áp lực động mạch phổi cao Vì vậy, việc rút ống nội khí quản bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn khỏi hồi sức không thuận lợi bệnh nhân khác Bên cạnh thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức, tỉ lệ tử vong sớm tỉ lệ biến chứng sớm thông số đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực phải Các biến chứng thường đánh giá tỉ lệ tử vong, tai biến mạch máu não không hồi phục, thở máy kéo dài, chảy máu cần phẫu thuật lại, suy thận cần chạy thận nhân tạo, suy tim nặng, bóc tách động mạch chủ Kết tương đồng với tác giả giới tỉ lệ tử vong sớm tỉ lệ biến chứng sớm Các số mức thấp cho thấy tính an tồn đường tiếp cận xâm lấn van hai * Đánh giá đường cong học tập + Chọn lựa bệnh nhân An toàn cho bệnh nhân ưu tiên hàng đầu tất loại can thiệp, có phẫu thuật van hai xâm lấn Khi bắt đầu thực phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải, cần chọn trường hợp bệnh van hai đơn thuần, khơng có tổn thương kết hợp, chức tim tốt, nguy phẫu thuật thấp Khi bác sĩ phẫu thuật bắt đầu vượt qua đường cong học tập, mở rộng định trường hợp tổn thương van phức tạp hơn, áp dụng kĩ thuật sửa van khó phẫu thuật cho bệnh nhân nguy cao, béo phì + Biến thiên theo thời gian biến số quan trọng số bệnh nhân cần để vượt qua đường cong học tập Bên cạnh chọn lựa bệnh nhân kĩ lưỡng giai đoạn đầu, hiệu phẫu thuật tim xâm lấn chịu ảnh hưởng lớn từ đường cong học tập Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo, thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức giảm dần theo thời gian Khi chia số lượng bệnh nhân thành nhóm 50 trường hợp theo thời gian, nhận thấy tiêu chí giảm dần theo số lượng bệnh nhân tích lũy, khác biệt có ý nghĩa thống kê Tương tự, tác giả Nissen cộng ghi nhận cần có đường cong học tập để cải thiện tiêu chí thời gian kẹp động mạch chủ thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo Về số lượng bệnh nhân để vượt qua đường cong học tập, cho Holzhey cộng có khuyến cáo phù hợp với số từ 75 đến 100 trường hợp phẫu thuật, số thay đổi tùy theo kinh nghiệm phẫu thuật tim bác sĩ phẫu thuật Đường cong học tập sửa van hai kéo dài so với thay van hai 4.3 Kết trung hạn phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực bên phải Kết trung hạn dài hạn phản ánh chất lượng thay van hai sửa van hai đường tiếp cận xâm lấn đường mở ngực xương ức Tuy vậy, để đánh giá toàn diện, cần phải ghi nhận kết trung hạn dài hạn đường tiếp cận Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp tử vong trung hạn, chiếm tỉ lệ 0,5% (1 192 trường hợp) Tỉ lệ tử vong trung hạn thấp, tương đương với nghiên cứu giới Tuy vậy, thời gian theo dõi trung bình chúng tơi 29,6 tháng Vì vậy, cần theo dõi lâu dài để đạt mốc năm, 10 năm để từ đánh giá kết dài hạn nhóm bệnh nhân phẫu thuật van hai xâm lấn Tỉ lệ phẫu thuật lại van hai 1,5% thời gian theo dõi trung hạn, có trường hợp thay van trường hợp sửa van Tỉ lệ phẫu thuật lại trung hạn nhóm thay van 1% tỉ lệ phẫu thuật lại trung hạn nhóm bệnh nhân sửa van 2,2% Qua kết khả quan kết tác giả giới, thấy cách tiếp cận xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải không ảnh hưởng đến kết trung hạn dài hạn phẫu thuật van hai lá, bao gồm sửa van thay van KẾT LUẬN Qua nghiên cứu theo dõi 204 trường hợp phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 01 năm 2019 với thời gian theo dõi trung bình 29,6 tháng, xin đưa kết luận sau: Đặc tính lâm sàng - Tuổi trung bình dân số nghiên cứu trẻ, 48,5 ± 24,96, tỉ lệ nam: nữ tương đối cân 0.91:1, bệnh van thối hóa chiếm tỉ lệ 53,9%, ưu nhẹ so với bệnh van hậu thấp (44,6%) - Tỉ lệ phẫu thuật kèm 26,4% Một số phẫu thuật sửa van ba lá, vá thông liên nhĩ, đốt điện sóng cao tần điều trị rung nhĩ thực qua đường tiếp cận xâm lấn phẫu thuật van hai Kết phẫu thuật - Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 103 phút, thời gian chạy tuần hoàn thể trung bình 155,6 phút Tỉ lệ sửa van thối hóa 78,2%, tỉ lệ tử vong sớm 0,5% Tỉ lệ chuyển mổ hở 1,5% - Các ưu điểm phẫu thuật van hai xâm lấn bao gồm thời gian thở máy ngắn (11,6 giờ), thời gian nằm hồi sức ngắn (1,8 ngày), máu (lượng máu trung bình 248,5 ml), truyền máu (lượng máu truyền trung bình 1,2 đơn vị), tỉ lệ tai biến biến chứng thấp - Với tỉ lệ tái phát 1,5% tử vong trung hạn 1%, cách tiếp cận xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải không làm ảnh hưởng đến kết phẫu thuật trung hạn sửa van thay van hai - Với tiêu chuẩn chọn bệnh nghiên cứu, tỉ lệ thành công mặt kĩ thuật 94,6% Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài giai đoạn đầu rút ngắn giai đoạn sau Vấn đề không ảnh hưởng tỉ lệ tử vong biến chứng sớm sau phẫu thuật Số bệnh nhân cần để vượt qua đường cong học tập 75 đến 100 trường hợp Đường cong học tập thay van hai ngắn đường cong học tập sửa van hai Hạn chế đề tài - Thiết kế nghiên cứu quan sát dạng báo cáo loạt ca, nhóm đối chứng bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp kinh điển, số lượng bệnh nhân nên kết chưa thực mạnh mặt thống kê - Thời gian theo dõi chưa lâu nên chưa làm rõ kết dài hạn, đặc biệt phẫu thuật sửa van hai KIẾN NGHỊ - Phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực bên phải có nhiều ưu điểm, sử dụng đường tiếp cận khác cho van hai bên cạnh đường mở ngực kinh điển xương ức - Đối với trung tâm bắt đầu triển khai phẫu thuật van hai xâm lấn, để thuận lợi q trình triển khai, cần lưu ý: + Bắt đầu bệnh nhân có nguy phẫu thuật thấp, tổn thương siêu âm tim đơn giản + Đường cong học tập phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực phải dài (75 – 100 trường hợp phẫu thuật) - Tiếp tục mở rộng theo dõi bệnh nhân nghiên cứu để có kết lâu dài bệnh nhân phẫu thuật van hai xâm lấn DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Võ Tuấn Anh, Nguyễn Thị Thu Trang, Phạm Trần Việt Chương, Vũ Tam Thiện, Nguyễn Hoàng Định (2019), “Đánh giá hiệu phẫu thuật sửa van hai xâm lấn Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM”, Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam, số 26, tr 52-60 Võ Tuấn Anh, Nguyễn Hoàng Định (2019), “Đường cong học tập phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải”, Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam, số 26, tr 10-21 ... thương giải phẫu dủa bệnh nhân phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực phải BV Đại học Y Dược TPHCM Đánh giá kết sớm kết trung hạn phẫu thuật điều trị bệnh van hai xâm lấn đường mở ngực phải Tính... TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh lý van hai Van hai máy phức tạp, bao gồm vòng van, hai van, loại dây chằng van hai nhú Bệnh lý van hai bao gồm: Hẹp van hai lá, hở van hai lá, hẹp hở van hai 1.1 Phẫu. .. chứng ưu thế, nhược điểm phẫu thuật van hai xâm lấn Vì lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu hiệu phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực phải với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm