NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, KIỂU GEN của PNEUMOCYSTIS JIROVECII gây VIÊM PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN HIV AIDS

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TUẤN ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KIỂU GEN CỦA PNEUMOCYSTIS JIROVECII GÂY VIÊM PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Đỗ Quyết PGS.TS Thái Khắc Châu Phản biện 1: PGS.TS Vũ Văn Giáp Phản biện 2: PGS.TS Trần Vân Khánh Phản biện 3: GS.TS Trần Viết Tiến Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Học viện Quân y Vào hồi ngày .tháng .năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Tuấn Anh, Đỗ Quyết, Nguyễn Huy Lực (2019) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi PCP bệnh nhân HIV/AIDS bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương từ 2014-2017 Tạp chi Y học Việt Nam, 481(2): 64 - 68 Nguyễn Tuấn Anh, Đỗ Quyết, Nguyễn Huy Lực (2019 Đặc điểm phân tử kiểu gen pneumocystis jirovecii bệnh nhân HIV/AIDS mắc viêm phổi Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương từ 2014-2017 Tạp chí Y – Dược học Quân sự, số 7: 28 - 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm HIV/AIDS thường kéo theo bệnh nhiễm trùng hội suy giảm hệ thống miễn dịch Các bệnh nhiễm trùng hội hay gặp thường nhiễm trùng phổi, hệ thống thần kinh, tiêu hóa, da niêm mạc Phổi quan dễ tổn thương bệnh nhân HIV/AIDS, Pneumocytis jirovecii (PJ) nguyên hàng đầu gây bệnh hội bất thường nguyên gây viêm phổi nặng với tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Triệu chứng lâm sàng viêm phổi PJ khởi phát từ từ, âm ỉ kèm với ho khan, có sốt, mệt, sút cân, khó thở tăng dần, phổi có ran khơ, hình ảnh X-quang phổi cắt lớp vi tính có hình ảnh thâm nhiễm khơng nhất, lấm khắp hai phế trường, trường hợp viêm phổi nặng thấy thâm nhiễm ổ, xét nghiệm thấy giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, tế bào CD4 giảm nặng (18 tuổi chẩn đoán viêm phổi nhập viện điều trị nội trú khoa Vi rút Ký sinh trùng - Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung Ương từ 01/012014 đến 31/12/2017 2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Người nhiễm HIV/AIDS > 18 tuổi, xét nghiệm khẳng định HIV(+) (theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS Y tế 2017) Có biểu tổn thương hơ hấp lâm sàng: sốt, ho, đau ngực, khó thở phổi nghe có rales Có phim X-quang phổi phim cắt lớp vi tính Có nội soi phế quản lấy bệnh phẩm dịch rửa phế quản để làm xét nghiệm PCR xác định PJ Có kết xét nghiệm PCR khẳng định có PJ dương tính bệnh phẩm dịch rửa phế quản bệnh nhân nghiên cứu Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS < 18 tuổi, xét nghiệm PCR âm tính với PJ, bệnh nhân không chụp Xquang cắt lớp vi tính Bệnh nhân khơng làm nội soi phế quản không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.4 Phương pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả 2.4.2 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, chọn tất bệnh nhân vào điều trị khoa Vi rút Ký sinh trùng – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân đề cập 2.4.3 Nội dung nghiên cứu bước tiến hành 2.4.3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi PJ bệnh nhân HIV/AIDS + Thu thập thông tin: Thu thập thông tin người bệnh tuổi, giới, thời gian nhiễm HIV, đường lây nhiễm, điều trị ARV… + Đặc điểm lâm sàng:  Tồn thân: Tồn trạng, điểm Glasgow, sốt, khó thở, tính chất…  Hơ hấp: Triệu chứng ho, khó thở, tím tái, đờm, ran phổi, SPO2…  Tim mạch: Nhịp tim, huyết áp, đau ngực… + Đặc điểm cận lâm sàng:  Công thức máu: Các số xét nghiệm gồm: Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố, prothrombin, fibrinogen…  Sinh hóa máu: Các số xét nghiệm gồm: Na +, Cl-, K+, enzyme gan AST – ALT, ure, creatinin, albumin, CRP  Nồng độ CD4: Thực hệ thống máy BD FACSPresto™ hãng Biomerieux sử dụng 1ml máu bệnh nhân chống đông EDTA theo nguyên lý dòng chảy  Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Các tiêu chí đánh giá: kính mờ, viêm phế quản, đám mờ, khối mờ tam giác, thâm nhiễm nốt, tổn thương thâm nhiễm dạng lưới, tổn thương hang, tổn thương khí-phế quản  Nội soi phế quản ống mềm: Các tiêu chí đánh giá: Khối lồi lòng phế quản, trợt nơng lòng phế quản, phù nề xung huyết, hẹp lỗ thùy đỉnh, mờ đục lòng phế quản, tăng tiết dịch bọt, hạch phế quản, phù nề carina, dịch mủ, giả mạc quản 10  Tải lượng HIV: Theo nguyên lý real-time RT PCR, nồng độ vi rút tính đơn vị copies/ml 2.4.3.2 Đặc điểm phân tử PJ mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh nhân HIV/AIDS + Đặc điểm phân tử PJ: Sử dụng kỹ thuật PCR giải trình tự gen 08 locus thuộc hệ gen ty thể PJ để xác định tính đa hình kiểu gen, locus bao gồm: mt26S, 26S rDNA, ITS1, β-TUB, SOD, CYB, DHPS, DHFR Các trình tự 08 locus so sánh với trình tự gốc để tìm đột biến, trình tự gốc có mã Genbank: U07220 (ITS1), AF320344 (CYB), M58605 (mt26S), L13615 (26S), AF146753 (SOD), AF170964 (βTUB), AY628435 (DHPS), AF090368 (DHFR) + Mối liên quan đặc điểm phân tử PJ với lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi bệnh nhân HIV/AIDS: - Các yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng: đặc điểm sốt, suy hô hấp, tổn thương phổi - Các yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng: đặc điểm nồng độ CD4, nồng độ CRP, điều trị ARV 2.5 Nhập, quản lý xử lý số liệu Số liệu thu thập nhập, quản lý phần mềm Epidata 3.1, xử lý phần mềm chuyên dụng STATA 12, nhập quản lý tài liệu tham khảo Endnote X7 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi PJ bệnh nhân HIV/AIDS 3.1.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố độ tuổi đối tượng nghiên cứu Đặc điểm 40 tuổi P Trung bình (SD) Ít tuổi Nhiều tuổi Nam (n,%) 4(17,39) 13(56,52) 6(26,09) 38,1(10,43) 20 59 Nữ (n,%) 1(12,5) 5(62,5) 2(25,0) 0.938 37,3(9,0) 26 56 Tổng (n,%) 5(16,13) 18(58,06) 8(25,81) 37,9(9,94) 20 59 18 Mẫu 24 25 26 27 28 29 30 31 Loại mẫu mt26S 26S DPQ 23 DPQ 12 DPQ 21 DPQ 13 DPQ 22 DPQ 11 DPQ 11 DPQ 12 12 Genotype xác định locus β-TUB ITS1 CYB SOD DHFR DHPS β-TUB B3 CYB1 SOD Wt Wt β-TUB ND* CYB1 SOD Wt Wt β-TUB B10 CYB1 SOD Wt Wt * β-TUB ND CYB1 SOD Wt Wt β-TUB B3 CYB1 SOD Wt Wt β-TUB A2 CYB1 SOD Wt Wt β-TUB B3 CYB1 SOD Wt Wt β-TUB A3 CYB1 SOD Wt Wt Ghi chú: DPQ: dịch phế quản Qua phân tích biến đổi trình tự nucleotide 08 locus 31 mẫu PJ gây bệnh Việt Nam, xác định đột biến (kiểu gen) biết (đã công bố cơng trình nghiên cứu trước đây), xác định số kiểu gen (dạng đột biến) đặc trưng cho chủng PJ phân bố Việt Nam Qua kết thấy PJ có nhiều biến thể khác đa dạng di truyền chúng lớn Bảng 3.8 Các kiểu gen tìm thấy chủng PJ Locus Mt26S ITS1 Genotype 15 16 17 18 19 20 21 22 23 A6 B7 B8 B9 Vị trí nucleotide thay đổi CGAA/54-57, C/85, C/248, A/288 GAT/54-57, A/85, C/248, A/288 AAAA/54-57, A/85, T/248, A/288 AGTG/54-57, A/85, C/248, A/288 GAAA/54-57, C/85, C/248, A/288 GCG/54-57, T/85, C/248, A/288 GAA/54-57, A/85, C/248, A/288 GCAA/54-57, T/85,C /248, A/288 GAAA/54-57, A/85, T/248, A/288 T/2, TTT/8-10, A/11, T/17, T/22, TC/46-47, 10T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113 T/2, TT/8-10, A/11, T/17, T/22, TC/46-47, 10T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113 C/2, TT/8-10, C/11, T/17, C/22, TC/46-47, 9T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113 C/2, TT/8-10, A/11, T/17, T/22, TC/46-47, 10T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113 19 B10 SOD T/2, TT/8-10, C/11, T/17, C/22, TC/46-47, 10T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113 C/110, A/215 Phân tích biến thể locus mt26S tìm thấy có chín kiểu gen xuất mẫu PJ nghiên cứu bao gồm kiểu gen 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 23 Phân tích locus ITS1 tìm thấy có năm kiểu gen A6, B7, B8, B9 B10, phân tích locus SOD tìm thấy kiểu gen SOD6 3.2.2 Mối liên quan đặc điểm phân tử PJ với lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh nhân HIV/AIDS Bảng 3.9 Liên quan kiểu gen PJ với đặc điểm sốt bệnh nhân Locus ITS1 Mt26S 26S SOD β-TUB DHPS DHFR CYB Kiểu gen A B ND Khác 11 12 13 SOD1 SOD6 Β-TUB DHPSwt DHFRw t CYB1 Sốt 14(56) 9(36) 2(8) 5(20) 3(12) 17(68) 15(60) 3(12) 5(20) 2(8) 24(96) 1(40) 25(100) 25(100) Không (%) 3(50) 2(33,33) 1(16,67) 3(50) 3(50) 5(83,33) 1(16,67) 6(100) 0(0) 6(100) 6(100) 25(100) 6(100) 25(100) 6(100) Có (%) OR 95%CI p 0,96 0,43 0,13-6,95 0,03- 6,41 0,971 0,539 0,15-17,89 0,673 1 1,67 20 Phân tích mối liên quan đặc điểm kiểu gen PJ với biểu sốt bệnh nhân cho thấy khơng có khác biệt nguy biểu sốt với nhiễm kiểu gen ITS1 A B Do phân bố kiểu gen locus mt26S nhỏ, khơng tính nguy kiểu gen Với kiểu gen locus 26S cho thấy nhiễm kiểu gen 12 có nguy mắc sốt cao gấp 1,67 lần so với nhiễm kiểu gen 1, 11, 13 Các locus SOD, β-TUB, DHPS, DHFR, CYB khơng có đột biến mà chủ yếu dạng hoang dã nên khơng tính số OR P 21 với tổn thương phổi bệnh nhân HIV/AIDS Bảng 3.10 Liên quan kiểu gen PJ Tổn thương phổi Có (n,%) Khơng (n, % ) OR A 14(51,85) 3(75,0) B 11(40,74 ND 2(7,41) 1(25) 0.43 5(18,52) 4(14,81) 2(50) 0.22 Khác 18(66,67) 2(50) 1 17(62,96) 3(75) 11 3(11,11) 12 5(18,52) 1(25) 0.88 13 2(7,41) SOD1 SOD6 26(96,3) 1(3,7) 4(100) Β-TUB 27(100) 4(100) DHPS DHPSwt 27(100) 4(100) DHF R DHFRw t 27(100) 4(100) CYB CYB1 27(100) 4(100) Kiểu gen Locus ITS1 Mt26S 26S SOD βT U B 95%CI p 0.03-6.41 0.539 0.02-2.08 0.188 0.0710.4 0.921 22 Nguy không mắc tổn thương phổi kiểu gen ITS1 không xác định thấp so với kiểu gen A B Trong khơng mắc tổn thương phổi nhiễm PJ mang kiểu gen mt26S thấp 0,22 lần so với kiểu gen khác Nhiễm PJ mang kiểu gen 26S 12 khơng có nguy tổn thương phổi thấp so với kiểu gen khác Các locus lại có kiểu gen khơng so sánh nguy tổn thương phổi 23 Bảng 3.11 Mối liên quan kiểu gen PJ với nồn g độ CD4 bệnh nhân HIV/AIDS Nồng độ CD4 (TB/ml) < 100 (n, %) > 100 ( n , % ) OR A 14(53,85) 3(60) B 9(34,62) 2(40) 1.03 ND 3(11,54) 0(0) 5(19,23) 4(15,38) 2(40) 2.83 Khác 17(65,38) 3(60) 1 16(61,54) 4(80) 11 3(11,54) 12 5(19,23) 1(20) 0.8 13 2(7,69) Kiểu gen Locus ITS1 Mt26S 26S SOD SOD1 SOD6 25(96,15) 1(3,85) 5(100) β-TUB Β-TUB 26(100) 5(100) DHPS DHPSwt 26(100) 5(100) DHFR DHFRw t 26(100) 5(100) CYB CYB1 26(100) 5(100) 95%CI p 0.14 -7.48 0.971 0.35-23.02 0.330 0.07-8.91 0.856 24 Cũng tương tự trên, phân tích nguy suy giảm số lượng tế bào CD4 nhiễm kiểu gen khác cho thấy với locus ITS1 không thấy có khác biệt kiểu gen A B Trong locus mt26S kiểu gen có nguy suy giảm tế bào CD < 100 TB/ml cao cấp 2,83 lần so với kiểu gen kiểu gen khác Trong locus 26S, kiểu gen 12 có nguy thấp so với kiểu gen 1, 11, 13 Các locus lại khơng có đột biến gen, hầu hết chúng kiểu gen hoang dã khơng có khác biệt nguy giảm CD4 chúng 25 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân HIV/AIDS viêm phổi PJ 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng Lý nhập viện đặc điểm sốt bệnh nhân Trong số 31 bệnh nhân, lý nhập viện chủ yếu sốt cao khó thở, có số bệnh nhân nhập viện không rõ lý Theo nhiều nghiên cứu cho thấy phổi quản hay bị tổn thương nhiễm trùng người nhiễm HIV, nghiên cứu tỷ lệ nhiễm PJ khoảng ~10% chủ yếu bệnh nhân phát HIV lần đầu, chưa điều trị ARV, điều trị khơng thường xun bệnh nhân có CD4 thấp < 50 TB/ml, bệnh nhân HIV quản lý điều trị dự phòng ARV có CD4 cao khả bị bệnh, thành trương trình quản lý điều trị HIV thay đổi phát HIV quản lý điều trị ARV, trước phải xét nghiệm có tỷ lệ tế bào CD4 thấp 250 tế bào điều trị Bệnh lý loài nấm Pneumocytis jirovecii gây với biểu lâm sàng ho khan, sốt, mệt, sút cân, khó thở tăng dần, triệu chứng diễn tiến từ từ âm ỉ Biểu lâm sàng ban đầu bệnh lý viêm phổi PJ ho khan sốt, triệu chứng toàn thân với biểu sốt kéo dài dấu hiệu có giá trị để quan trọng chẩn đoán viêm phổi PJ bệnh nhân HIV/AIDS Trong nghiên cứu ghi nhận có 87% số bệnh nhân nhập viện với triệu chứng sốt, nhiều trường hợp (gần 63%) biểu sốt 10 ngày trước nhập viện nhiệt độ sốt trung bình lên tới gần 39 độ Bệnh nhân có biểu hình thức sốt đa dạng bao gồm sốt nóng, sốt rét, sốt liên tục, sốt thành bệnh nhân sốt tiếp tục kéo dài sau thời điểm nhập viện, đặc biệt có tới gần 26% số trường hợp kéo dài 21 ngày, sốt sau thời điểm nhập viện từ 8-21 ngày có gần 52% số bệnh nhân có khoảng 22% số bệnh nhân sốt ngày sau thời điểm nhập viện Một số nghiên cứu trước ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân có triệu chứng sốt nghiên cứu Lê Mạnh Hùng cộng (sốt - 93,7%), Meng cộng năm thực năm 2010 (sốt - 100%), Fei Guo cộng thực từ 2008-2012 (Sốt 90%), Rego de Figueiredo cộng (sốt - 77%) Như đặc điểm triệu chứng sốt bệnh nhân viêm phổi PJ có tương đồng nghiên cứu, phản ứng viêm tự nhiên thể có 26 cơng vi sinh vật gây bệnh Vì biểu sốt coi dấu hiệu điển hình chẩn đốn bệnh nhiễm trùng Các triệu chứng Trong số triệu chứng nhóm bệnh nhân, chúng tơi thấy triệu chứng ho chiếm tới gần 71% số bệnh nhân, có khoảng 29% bệnh nhân khơng có biểu ho Hơn có tới 12 trường hợp (~32%) biểu có đờm, chủ yếu đờm trắng, số có đờm đục đờm vàng, thêm vào hầu hết bệnh nhân khơng thấy có biểu nơn Triệu chứng khác đau ngực, có khoảng 26% số bệnh nhân ghi nhận có biểu đau ngực nhóm bệnh nhân nghiên cứu PJ lồi nấm phổ biến có khả lây truyền khơng khí, sau xâm nhập vào người bệnh suy giảm miễn dịch, PJ sản sinh nhanh chóng lan tràn tồn phế nang, dẫn tới tăng tính thấm mao mạch tích tụ dịch phế nang gây phù mơ kẽ hóa xơ Nhiễm trùng PJ thường xuất với loại nhiễm trùng hội trước bệnh nhân, đặc biệt nhiễm trùng lao, bệnh nhân thường có thời gian ủ bệnh vòng vài tuần trước có biểu triệu chứng sốt, ho khan, khó thở, sụt cân Do dựa đặc điểm lâm sàng, triệu chứng biểu bệnh nhân phân biệt tác nhân gây bệnh Một số triệu thực thể Tình trạng thực thể bệnh nhân hoàn toàn phù hợp với thang điểm Glasgow dùng để đánh giá tình trạng ý thức bệnh nhân, phân tích số liệu cho thấy có tới 29/31 bệnh nhân có mức điểm Glasgow > 15 điểm có hai bệnh nhân có điểm Glasgow < 15, điều cho thấy bệnh lý viêm phổi nguyên PJ gây nhiều triệu chứng lâm sàng khác nhau, có ho khó thở, nhiên bệnh lý có nguy tác động đến hệ thần kinh trung ương bệnh nhân, thấy hầu hết bệnh nhân tỉnh táo có ý thức nhập viện trước biểu sốt ho thời gian dài Bên cạnh đó, phân tích số liệu cho thấy bệnh lý viêm phổi có tác động lên hệ tuần hoàn bệnh nhân, hầu hết bệnh nhân có nhịp tim > 90 nhịp/phút 41,9%, 22,6% có nhịp tim từ 80-90 nhịp/phút, 32,3% có nhịp tim từ 70-80 nhịp/phút Như thấy tình trạng huy hô hấp bệnh nhân biểu mức độ spO2 thấp tỷ lệ thuận với tăng nhịp tim hoàn toàn phù hợp Thật vậy, thực hành lâm sàng, spO2 xem dấu hiệu sinh tồn thể 27 Đặc điểm hô hấp Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu thấy có dấu hiệu viêm đường hơ hấp trên, có 15/31 (48,4%) bệnh nhân có dấu hiệu khó thở, nhiên số nồng độ oxy bão hòa máu bệnh nhân cho thấy đa số trường hợp có suy hơ hấp (27/31 ca), 100% số bệnh nhân có nhịp thở > 18 lần/phút Như vậy, bệnh lý viêm phổi nguyên PJ có liên quan chặt chẽ với biểu suy hô hấp bệnh nhân, biểu khó thở đơi khơng tỷ lệ thuận với tình trạng suy hô hấp Nghiên cứu trước tác giả Lê Mạnh Hùng cộng ghi nhận có 18,1% số bệnh nhân có biểu khó thở Tuy nhiên nghiên cứu tác giả Rego de Figueiredo cộng ghi nhận tới 90% số bệnh nhân có biểu khó thở, nghiên cứu tác giả Fei Guo cộng báo cáo có 78,3% số bệnh nhân có khó thở Như thấy số liệu tỷ lệ thuận với nghiên cứu hoàn toàn hợp lý với đặc điểm tính chất viêm phổi nguyên PJ bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS ghi nhận báo cáo nhiều nghiên cứu khác 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng Các số huyết học, sinh hóa Xét nghiệm huyết học cho thấy đa số bệnh nhân khơng thấy có biểu tăng số lượng bạch cầu, nhiên xét số lượng bạch cầu lympho thấy khoảng 30% số bệnh nhân có tăng 58% số bệnh nhân tăng bạch cầu đa nhân trung tính Đây hai tế bào miễn dịch quan trong hàng rào bảo vệ thể khỏi công mầm bệnh Việc hai số tăng nhóm bệnh nhân hồn tồn phù hợp với tình trạng nhiễm trùng người bệnh số dùng để tiên lượng tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân Bên cạnh đó, số huyết sắc tố nhóm bệnh nhân tăng cao, số cho thấy bệnh nhân tình trạng thiếu oxy, so sánh với số spO2 nhịp tim bệnh nhân thấy việc tăng nồng độ huyết sắc tố máu bệnh nhân hoàn toàn phù hợp với thực tế bệnh lý bệnh nhân Kết phân tích cho thấy có khoảng 30% số bệnh nhân biểu tăng số lượng tiểu cầu máu, tiểu cầu đóng vai trò đơng máu tiêu cầu tăng cao thường gây cục máu đông, tượng tăng tiểu cầu thường xuất bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng Tuy nhiên nghiên cứu này, chúng tơi thấy tỷ lệ bệnh nhân có tăng tiểu cầu chưa thực tỷ lệ với số bệnh nhân có biểu nhiễm trùng, khó dùng số để tiên lượng bệnh lý nhiễm trùng Như tăng giảm số máu phản ánh tình trạng mức độ biểu bệnh lý viêm phổi bệnh nhân, so sánh với kết nghiên 28 cứu với nghiên cứu ngồi nước cho thấy có tương đồng định số xét nghiệm huyết học Xét nghiệm sinh hóa máu bệnh nhân cho thấy số Na +, + Ca , Cl- khơng có biểu tăng, số bệnh nhân có dấu hiệu giảm Các số khác ure, creatinin, albumin, %PT, fibrinogen khơng thấy có dấu hiệu bất thường bệnh nhân HIV mắc viêm phổi PJ nghiên cứu Tuy nhiên thấy số hoạt độ enzyme gan đa số bệnh nhân có biểu tăng, điều cho thấy nhiễm trùng phổi PJ có liên quan đến tổn thương tế bào gan bệnh nhân Trong nghiên cứu ghi nhận 80% số bệnh nhân có biểu tổn thương gan, nhiên câu hỏi đặt tổn tế bào thương gan có phải thực bệnh lý viêm phổi nguyên PJ gây nguyên đồng nhiễm lao, vi khuẩn, vi rút, loại nấm khác loại thuốc điều trị thuốc kháng vi rút, thuốc kháng sinh, thuốc kháng lao bệnh lý HIV Các số miễn dịch Chỉ số C-reactive protein (CRP) gan sản xuất phóng thích vào máu có nhiễm trùng xuất hiện, CPR có khả gắn đặc hiệu với polysaccharide vi khuẩn, nấm ký sinh trùng, nồng độ CRP thường tăng cao thể mắc bệnh nhiễm trùng nặng Trong nghiên cứu có bốn bệnh nhân có mức CRP bình thường, số trường hợp lại có biểu tăng CRP, chí nhiều trường hợp có mức tăng cao Điều hoàn toàn phù hợp với tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân, nhiên nghiên cứu 31 bệnh nhân mắc nhiễm trùng Tế bào CD4 sản sinh từ tế bào gốc định hướng dòng lympho (lympho B lympho T), tế bào CD4 phân nhóm quan trọng dòng tế bào lympho T với chức nhận diện kháng nguyên lạ điều hòa hệ thống miễn dịch thể HIV sau xâm nhập vào thể trực tiếp công vào tế bào CD4, qua tiêu diệt tế bào làm giảm số lượng CD4 máu cách đáng kể Trong nghiên cứu này, thấy hầu hết bệnh nhân có mức giảm CD4 thấp, đặc biệt đối tượng không điều trị ARV ngắt quãng, việc bệnh nhân bị mắc bệnh nhiễm trùng hội hồn tồn hiểu Tổn thương phổi PJ thường cư trú phế nang sinh sôi lan tràn phế nang, gây tăng tính thấm mao mạch phế nang làm phế nang tràn ngập dịch tiết, trường hợp nặng có phù mơ kẽ, hóa xơ Do trường hợp viêm phổi PJ ghi nhận có tổn thương phổi chụp phim X-quang 29 giải pháp giúp đánh giá mức độ tổn thương phổi bệnh nhân Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân có hình ảnh tổn thương phổi chủ yếu vị trí lan tỏa, số bệnh nhân có tổn thương rải rác bên phổi Trên phim X-quang cho thấy phần lớn bệnh nhân có hình ảnh nốt mờ, kính mờ dạng lưới phổi, Tổn thương phổi dấu hiệu kính mờ dấu hiệu đặc trưng chiếm tỷ lệ cao bệnh nhân viêm phổi có PJ Một số bệnh nhân có tràn dịch màng phổi tràn khí màng phổi, khơng có trường hợp tràn dịch màng tim áp xe phổi, số có đơng đặc thùy phổi Trong 31 ca bệnh chúng tơi chẩn đốn dương tính với PJ, ghi nhận chưa đến 40% số trường hợp có tổn thương khí phế quản, điều cho thấy việc nhiễm PJ gây mức độ tổn thương khác nhau, phụ thuộc vào nhiều yếu tố kiểu gen PJ, số lượng PJ nhân lên đặc biệt địa bệnh nhân Có bệnh nhân địa bị tổn thương số lượng PJ nhân lên khơng nhiều khả gây tổn thương khí phế quản khơng cao, ngược lại, có bệnh nhân có địa hay tổn thương cộng với số lượng tế bào PJ nhiều nguy tổn thương cao 4.2 Đặc điểm phân tử PJ mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh nhân HIV/AIDS bệnh nhân HIV/AIDS viêm phổi 4.2.1 Đặc điểm phân tử PJ Với phát triển kỹ thuật sinh học phân tử, có kỹ thuật giải trình tự gen, nhiều biến thể - kiểu gen (genotype) PJ tìm thấy vụ dịch PJ Vì việc tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học phân tử mối liên quan di truyền chủng PJ gây bệnh người thông qua ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử hướng đầy triển vọng nghiên cứu PJ đặc điểm gây bệnh chúng Cho đến nay, có nhiều phương pháp xác định biến thể PJ phát triển, phương pháp sử dụng locus đơn lẻ thường không làm sáng tỏ thông tin di truyền PJ Vì phương pháp xác định trình tự đa locus (Multilocus sequence typing – MLST) coi phương pháp vàng xác định đa dạng di truyền PJ Kết phân tích trình tự 31 mẫu cho thấy gen ITS1, mt26S, 26S xuất nhiều biến thể khác nhau, gen CYB, DHFR, DHPS β-TUB khơng thấy có biến đổi trình tự nucleotide, có chủng có mang đột biến gen SOD Số liệu công bố từ nghiên cứu trước cho thấy biến thể gen ITS1 dựa tám điểm đột biến, gồm 30 vị trí nucleotide số 2, 8-10, 11, 17, 22, 46-47, 54-62, 71-72 111-113 Trong nghiên cứu chúng tơi khơng phát có đồng nhiễm nhiều mẫu PJ bệnh nhân Các mẫu PJ gây bệnh hội đối tượng HIV/AIDS Việt Nam có khác biệt di truyền với chủng PJ phân bố nhiều vùng địa lý giới Việc phát kiểu gen locus ITS1, mt26S, 26S, SOD mẫu PJ gây bệnh nghiên cứu điều thú vị kiểu gen chưa công bố nghiên cứu từ trước tới Đây có lẽ điểm khác biệt đặc điểm di truyền PJ phân bố Việt Nam, nhiên thấy tỷ lệ kiểu gen locus tương đồng với chủng PJ phân bố Bồ Đào Nha, Thụy Sĩ, Tây Ban Nha Pháp Tiến hành so sánh thấy chúng có mối quan hệ di truyền với chủng PJ khu vực địa lý khác Điều đặt câu hỏi chủng PJ phân bố Việt Nam có phải loài PJ tổ tiên khu vực hay chúng du nhập từ khu vực lân cận thời gian lâu trước 4.2.2 Mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng Mối liên quan kiểu gen PJ với đặc điểm sốt bệnh nhân Qua phân tích đặc điểm kiểu gen chủng PJ với đặc điểm sốt, nhận thấy bệnh nhân có mang chủng PJ kiểu gen 26S kiểu gen IT’S A có biểu sốt với tỷ lệ cao Mặc dù sử dụng phương pháp thống kê để tính số OR, 95%CI P, cỡ mẫu nhỏ (31 chủng) mà lại phân bố nhiều tiêu chưa thể tính số Tuy nhiên qua phân bố chênh lệch tỷ lệ bệnh nhân có sốt tương ứng với tỷ lệ chủng mang kiểu gen 26S kiểu gen IT’S A cho thấy gợi ý điểm giúp cho chẩn đoán tiên lượng bệnh nhân thơng qua phân tích kết xét nghiệm kiểu gen PJ Mối liên quan kiểu gen PJ với tổn thương phổi Tiến hành so sánh liệu sốt với đặc điểm phân tử chủng PJ gây bệnh bệnh nhân HIV/AIDS Số liệu phân tích từ kết thu cho thấy số 31 ca nhiễm PJ có 27 ca (chiếm 87,1%) có tổn thương phổi Như hầu hết trường hợp nhiễm trùng với nguyên PJ gây viêm phổi cho thấy có dấu hiệu tổn thương phổi Số liệu thu cho thấy thực nhiễm PJ gây tổn thương phổi, vị trí tổn thương chủ yếu lan tỏa, dạng tổn thương đa số nốt mờ, kính mờ, có tràn dịch màng phổi đông đặc phổi Đây liệu có ý nghĩa yếu tố tiên lượng hữu hiệu giúp cho nhà lâm sàng có thêm thơng tin để đánh giá đưa giải pháp điều trị kịp thời giúp làm giảm thiếu nguy 31 gây tổn hại sức khỏe tính mạng người bệnh, đặc biệt đối tượng người bệnh bị nhiễm HIV/AIDS thường bị suy giảm miễn dịch Mối liên quan kiểu gen PJ với đặc điểm CD4 Về mối liên quan số lượng tế bào CD4 với kiểu gen PJ, số liệu cho thấy suy giảm mạnh tế bào CD4 (giảm 100 tế bào/ml) phần lớn có liên quan đến kiểu gen ITS A kiểu gen 26S Số liệu nghiên cứu cho thấy suy giảm CD4 diễn sớm, tháng đầu bệnh, nhiên thời điểm bệnh nhân phát bị nhiễm HIV tính ca nhiễm mới, cách tính thời gian có lẽ khơng thực xác người bệnh nhiễm vi rút trước lâu khơng phát Do ước tính thời gian nhiễm vi rút bệnh nhân thông qua mức độ suy giảm nồng độ tế bào CD4, nhiên cách tính bị ảnh hưởng số yếu tố địa bệnh nhân, lượng vi rút nhiễm ban đầu, chế độ sinh hoạt cá nhân người bệnh Thêm vào đó, số liệu thu cho thấy nồng độ vi rút cao mức độ suy giảm tế bào CD4 lớn KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi PJ bệnh nhân HIV/AIDS 1.1 Đặc điểm lâm sàng: - Bệnh nhân HIV/AIDS viêm phổi PJ có đặc điểm lâm sàng chủ yếu khó thở 51,6%, sốt 87,1% ho (71%) - Nhiệt độ sốt: Trung bình: 38,9 ± 0,9 oC; nhiệt độ cao nhất: 41,0 oC; nhiệt độ thấp nhất: 37,5 oC - Thời gian hết sốt sau nhập viện: ≤ ngày (22,2%), – 21 ngày (51,8%), > 21 ngày (25,9%) - Tình trạng hơ hấp: tím tái (42%), suy hơ hấp độ I (48,4%) suy hơ hấp độ II (38,7%) - Tình trạng phổi: Ran phổi (45,2%); loại ran: ấm (9,7%), nổ (16,1%), ấm + nổ + ngáy (19,3%) 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng - 93,5% số bệnh nhân có mức tế bào CD4 < 100 TB/ml, CD4 < 50 TB/ml (83,87%), CD4 103 copies/ml - Hình ảnh phim cắt lớp vi tính: tổn thương phổi (87,1%), đông đặc thùy phổi (16,1%), tổn thương lan tỏa (74,2%), nốt mờ (80,6%), dạng lưới (87,1%), kính mờ (67,7%) 32 - Nội soi phế quản: bình thường (64,5%), phù nề xung huyết (16,1%), phù nề carina (3,2%), mờ đục (3,2%), tăng tiết dịch bọt, dịch mủ (3,2%) Đặc điểm kiểu gen PJ mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi PJ bệnh nhân HIV/AIDS 2.1 Đặc điểm kiểu gen PJ - Biến thể locus ITS1: xếp thành 14 kiểu gen, có năm kiểu gen A kiểu gen B Kiểu gen A6 B7, B8, B9, B10 kiểu gen phân bố chủng PJ nghiên cứu - Biến thể locus mt26S: nhóm thành 14 kiểu gen, kiểu gen từ 15 đến 23 kiểu gen tìm thấy chủng PJ nghiên cứu - Biến thể locus 26S: nhóm thành kiểu gen, kiểu gen (64,5%), kiểu gen 11 (9,7%), kiểu gen 12 (19,3%), kiểu gen 13 (6,5%) - Biến thể locus SOD: chia làm kiểu gen, kiểu gen SOD1 (96,8%) kiểu gen SOD6 (3,2%) - Biến thể locus CYB, β-TUB, DHPS, DHFR: khơng có biến đổi di truyền locus 2.2 Mối liên quan kiểu gen PJ với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi PJ bệnh nhân HIV/AIDS - Nhiễm PJ gây tổn thương phổi với mức độ khác nhóm bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS - Kiểu gen ITS A 26S gặp bệnh nhân sốt cao suy hô hấp - Kiểu gen ITS A 26S gặp bệnh nhân có tế bào CD4 thấp