Nghiên cứu ảnh hưởng của alen CYP2C192, CYP2C193 và một số yếu tố liên quan tới tính đáp ứng của clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu não

fimtlêm[11Tăng Phụ[75chưa[[41]] BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ ĐỨC THUẦN NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA ALEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TÍNH ĐÁP ỨNG CỦA CLOPIDOGREL Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ ĐỨC THUẦN NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA ALEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TÍNH ĐÁP ỨNG CỦA CLOPIDOGREL Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO Chuyên ngành: Khoa học thần kinh Mã số: 9720159 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM ĐÌNH ĐÀI PGS.TS TRẦN VĂN KHOA HÀ NỘI-NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Đức Thuần, nghiên cứu sinh chuyên ngành Khoa học thần kinh, mã số 9720159, Học viện Quân y, xin cam đoan: Đây cơng trình nghiên cứu thân tơi trực tiếp thực hướng dẫn Thầy Phạm Đình Đài Thầy Trần Văn Khoa Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Tác giả ĐỖ ĐỨC THUẦN MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhồi máu não 1.1.1 Định nghĩa đột quỵ não .3 1.1.2 Bệnh sinh nhồi máu não vai trò tiểu cầu nhồi máu não .3 1.1.3 Phân loại nhồi máu não 1.1.4 Lâm sàng nhồi máu não 1.1.5 Dịch tễ học nhồi máu não 1.1.6 Clopidogrel điều trị, dự phòng nhồi máu não 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tính đáp ứng clopidogrel 11 1.2.1 Dược lý học clopidogrel 11 1.2.2 Sự đáp ứng clopidogrel điều trị dự phòng nhồi máu não .12 1.2.3 Khái niệm phương pháp đánh giá đáp ứng clopidogrel 13 1.2.4 Một số yếu tố gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng clopidogrel 17 1.2.5 Ảnh hưởng alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng clopidogrel 20 1.2.6 Tính đáp ứng clopidogrel với hiệu điều trị, dự phòng nhồi máu não biện pháp khắc phục 26 1.3 Các nghiên cứu giới nước 28 1.3.1 Nghiên cứu giới 28 1.3.2 Nghiên cứu nước .31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Các bước tiến hành 37 2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng nghiên cứu 38 2.2.4 Quy trình tiến hành đo độ ngưng tập tiểu cầu 44 2.2.5 Xét nghiệm xác định kiểu alen CYP2C19*2 CYP2C19*3 48 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 52 2.4 Xử lý số liệu nghiên cứu 53 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .57 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .57 3.2 Kết nghiên cứu số yếu tố ngồi gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng clopidogrel 65 3.2.1 Tỷ lệ kháng clopidogrel 65 3.2.2 Liên quan giới với tính đáp ứng clopidogrel .66 3.2.3 Liên quan tuổi với tính đáp ứng clopidogrel 68 3.2.4 Liên quan BMI với đáp ứng clopidogrel 69 3.2.5 Liên quan đặc điểm lâm sàng với tính đáp ứng clopidogrel 72 3.2.6 Liên quan nghiện rượu, hút thuốc lá, bệnh đồng diễn tới tính đáp ứng clopidogrel .74 3.2.7 Liên quan lipid máu với tính đáp ứng clopidogrel .76 3.2.8 Liên quan số số sinh hóa máu với tính đáp ứng clopidogrel 77 3.2.9 Liên quan số huyết học với tính đáp ứng clopidogrel 80 3.2.10 Liên quan hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não, siêu âm động mạch cảnh với đáp ứng clopidogrel 82 3.2.11 Liên quan thuốc điều trị với tính đáp ứng clopidogrel 85 3.3 Kết nghiên cứu ảnh hưởng alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng clopidogrel .87 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 93 4.2 Một số yếu tố ngồi gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng clopidogrel 96 4.2.1 Tỷ lệ kháng clopidogrel 96 4.2.2 Liên quan giới tới tính đáp ứng clopidogrel 97 4.2.3 Liên quan tuổi với tính đáp ứng clopidogrel 98 4.2.4 Ảnh hưởng BMI tới tính đáp ứng clopidogrel .99 4.2.5 Liên quan số yếu tố lâm sàng với tính đáp ứng clopidogrel 101 4.2.6 Liên quan nghiện rượu, hút thuốc bệnh đồng diễn với tính đáp ứng clopidogrel .103 4.2.7 Liên quan số sinh hóa máu với tính đáp ứng clopidogrel 109 4.2.8 Liên quan số công thức máu với tính đáp ứng clopidogrel 112 4.2.9 Liên quan thể nhồi máu não với tính đáp ứng clopidogrel 113 4.2.10 Liên quan số siêu âm động mạch cảnh với tính đáp ứng clopidogrel 114 4.2.11 Liên quan thuốc điều trị với tính đáp ứng clopidogrel 115 4.3 Ảnh hưởng alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng clopidogrel .118 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt ADP AHA AMP ASA CYP COX CRP CT Phần viết đầy đủ Adenosine diphosphate American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa Kỳ) Adenosine monophosphate American Stroke Association (Hội Đột quỵ Hoa Kỳ) Cytochrome P450 Cyclooxygenase C-reactive protein (protein phản ứng C) Computed Tomography (cắt lớp vi tính) 10 11 ĐNTTC ĐTĐ FDA Độ ngưng tập tiểu cầu Đái tháo đường Food and Drug Administration (Cơ quan quản lý GP HDL-C Thuốc Thực phẩm Hoa Kỳ) Glycoprotein High-density lipoprotein cholesterol (lipoprotein IMT cholesterol tỷ trọng cao) Intima-media thickness (độ dày nội trung mạc động LDL-C mạch) Low-density lipoprotein cholesterol (lipoprotein LTA cholesterol tỷ trọng thấp) Light transmission aggregometry (đo độ truyền MLCT MPV mRS NIHSS quang) Mức lọc cầu thận Mean platelet volume (thể tích trung bình tiểu cầu) Modified Rankin scale (thang điểm Rankin cải tiến) National Institutes of Health Stroke Scale (Thang NMN RLLP THA TIA điểm đột quỵ sức khỏe quốc gia) Nhồi máu não Rối loạn lipid Tăng huyết áp Transient Ischaemic Attack (Cơn thiếu máu não TXA2 UCMC WHO thoáng qua) Thromboxan A2 Ức chế men chuyển World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Các phương pháp xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu 15 1.2 Tỷ lệ, chức alen CYP2C19 trình tự đột biến 23 1.3 Sự phân bố kiểu hình CYP2C19 24 1.4 Khuyến cáo lựa chọn clopidogrel dựa vào kiểu gen CYP2C19 .27Y 2.1 Phân chia mức độ thừa cân béo phì người Châu Á .39 2.2 Định nghĩa phân độ tăng huyết áp (mmHg) 41 2.3 Phân độ sức theo Hội đồng nghiên cứu Y học Anh .42 2.4 Thang điểm Rankin cải tiến 43 2.5 Kiểu hình kiểu gen CYP2C19 43 2.6 Thành phần phản ứng PCR 50 2.7 Chu trình nhiệt phản ứng PCR 9700 hãng Applied biosystems .5 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 57 3.2 Đặc điểm nhân trắc học bệnh nhân nghiên cứu 58 3.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 59 3.4 Thời gian từ khởi phát đến điều trị clopidogrel 60 3.5 Các thể rối loạn lipid máu bệnh nhân nghiên cứu 61 3.6 Tiền sử bị nhồi máu não, TIA dùng clopidogrel 62 3.7 Các tiêu công thức máu theo giới 63 3.8 Sử dụng thuốc điều trị bệnh kết hợp theo giới 64 3.9 Tỷ lệ kháng clopidogrel theo giới .66 3.10 Tỷ lệ kháng clopidogrel nhóm tuổi theo giới .67 3.11 Độ ngưng tập tiểu cầu tuổi 60 68 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Sự chuyển hóa clopidogrel gan 11 1.2 Sự tác động ADP màng tiểu cầu 14 2.1 Dụng cụ lấy mẫu máu xét nghiệm .45 2.2 Máy xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu Chrono-Log 530 VS .46 2.3 Mẫu phiếu kết quả xét nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu 47 2.4 Kết phân tích kiểu gen CYP2C19 52Y 3.1 Hình ảnh giải trình tự phát kiểu gen CYP2C19*1/*2 89 3.2 Hình ảnh giải trình tự phát alen CYP2C19*1/*3 89 3.3 Hình ảnh giải trình tự phát kiểu gen dị hợp CYP2C19*2/*3 .90 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não trở thành vấn đề quan trọng y học tất quốc gia giới bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong cao có mức độ di chứng nặng nề bệnh lý nội khoa [1] Ở Việt Nam, tỉnh Khánh Hòa, năm 2011 Trịnh Viết Thắng nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học đột quỵ não thấy tỷ lệ mắc 294,7/100.000 dân [2] Nhồi máu não chiếm khoảng 80-85% tổng số đột quỵ [3] Nhồi máu não hẹp tắc động mạch ni nhiều ngun nhân thường gặp huyết khối động mạch, tiểu cầu đóng vai trò trung tâm việc hình thành cục huyết khối ban đầu Từ cuối thập niên 70 kỷ 20, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu chứng minh tính hiệu điều trị dự phòng nhồi máu não thứ phát [4] Clopidogrel thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nghiên cứu tiền lâm sàng năm 1982 sử dụng dự phòng huyết khối rộng rãi tồn giới từ năm1998 [5], Hội Tim mạch Hội Đột quỵ Hoa Kỳ, Tổ chức Đột quỵ Thế giới cho phép sử dụng dự phòng huyết khối bệnh nhân nhồi máu não có thiếu máu não thống qua [6] Clopidogrel tồn dạng chưa có hoạt tính, chuyển hóa qua gan hệ enzym CYP450 thành chất có hoạt tính chống ngưng tập tiểu cầu, enzym CYP2C19 đóng vai trò định [7], [8] Lợi ích clopidogrel cơng nhận rộng rãi điều trị dự phòng nhồi máu não, nhiên có bệnh nhân bị nhồi máu não tái phát điều trị clopidogrel [9] Theo Sacco R.L cộng sự, dùng clopidogrel 75 mg/ngày (liều khuyến cáo cho điều trị dự phòng nhồi máu não), kết theo dõi 2,5 năm cho thấy: 8,8% nhồi máu não tái phát, tổng biến chứng tắc mạch (nhồi máu não, nhồi máu tim, tắc động mạch ngoại vi) 13,1% [9] Điều cho thấy tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu clopidogrel khơng có hiệu giống bệnh nhân Nghiên cứu giới cho thấy có số yếu tố ảnh hưởng tới tính đáp ứng, gây kháng clopidogrel với tỷ lệ từ 4% đến 30% [10], tỷ lệ khác quần thể dân cư, nguyên nhân bệnh nhân mang alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 chứa thông tin mã hóa di truyền enzym CYP2C19 (enzym chuyển hóa clopidogrel) hoạt tính đóng vai trò quan trọng [11] Ngồi gen CYP2C19 yếu tố như: tuổi, giới, thuốc dùng kèm theo, có bệnh đái tháo đường, béo phì, tăng HbA1C hay tăng protein C huyết tương làm giảm tính đáp ứng clopidogrel [12] Ở Việt Nam, thuốc clopidogrel định rộng rãi điều trị dự phòng nhồi máu não [13], [14] có nghiên cứu ảnh hưởng alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 yếu tố liên quan tới tính đáp ứng clopidogrel đối tượng bị bệnh động mạch vành [15], [16] Nhưng chưa thấy công bố nghiên cứu ảnh hưởng alen yếu tố liên quan tới tính đáp ứng clopidogrel bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não Để nâng cao hiệu sử dụng clopidogrel điều trị, dự phòng nhồi máu não tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ảnh hưởng alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 số yếu tố liên quan tới tính đáp ứng clopidogrel bệnh nhân nhồi máu não”, với mục tiêu: Xác định mợt sớ ́u tớ ngồi gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng của clopidogrel bệnh nhân nhồi máu não Đánh giá ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng của clopidogrel bệnh nhân nhồi máu não CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhồi máu não 1.1.1 Định nghĩa đột quỵ não Từ “Đột quỵ” (Stroke) lần sử dụng y học vào năm 1689 tác giả Wiliam Cole [17] Năm 1970, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) lần đưa định nghĩa đột quỵ não Năm 1980, định nghĩa đột quỵ não WHO bổ sung sử dụng Định nghĩa đột quỵ não WHO năm 1980: Đột quỵ não xảy đột ngột rối loạn chức thần kinh não, thường khu trú lan tỏa, tồn 24 dẫn đến tử vong Không thấy nguyên nhân khác nguyên nhân mạch máu [18] 1.1.2 Bệnh sinh nhồi máu não vai trò của tiểu cầu nhồi máu não * Bệnh sinh nhồi máu não Nhồi máu não (NMN) động mạch não bị tắc gây giảm lưu lượng máu tới khu vực não cung cấp động mạch Biểu lâm sàng ổ nhồi máu phụ thuộc vào cung cấp bù tuần hồn bên, vị trí giải phẫu cục tắc áp lực mạch máu Khi dòng chảy với lưu lượng ml gây nên nhồi máu não sau 4-10 phút, với lưu lượng 14 ml đến 16 ml/100 g não gây nên nhồi máu vòng Với lưu lượng < 20 ml/100 g não, nhồi máu xẩy vòng vài đến vài ngày [3] Về phương diện bệnh học, ổ nhồi máu não thực thụ vùng lành tồn vùng thiều máu nhẹ tới vừa, vùng bán ảnh hay gọi vùng nửa tối (penumbra) Vùng chức tế bào bị ức chế giảm dòng máu hoạt động chuyển hóa tế bào chết sau vài vài ngày, có dòng máu oxy đảm bảo nhu mơ não khu vực có khả hồi phục Đây vùng có chế bệnh sinh biến động nhất, tế bào vùng tế bào chết cuối can thiệp biện pháp điều trị đạt hiệu cao [19] NMN tắc mạch não, nguyên nhân cục tắc từ xa (từ tim từ mạch) di chuyển tới gây tắc động mạch; nhồi máu não lỗ khuyết tắc động mạch xun nhỏ (đường kính khoảng 200 µm đến 400 µm), sau q trình tổn thương bệnh lý hồn thành để lại khoang nhỏ có đường kính 1,5 cm Đối với huyết khối động mạch não trình xảy từ từ: ban đầu thay đổi bệnh lý thành động mạch gây giảm dòng máu, hẹp tắc mạch máu gây thiếu máu, hoại tử neuron tế bào thần kinh đệm tổ chức nội sọ khác [19] Tiểu cầu tham giai vào trình huyết khối vữa xơ tiến trình nhồi máu não [4] * Vai trò tiểu cầu nhồi máu não - Tiểu cầu hình thành huyết khối vữa xơ Bình thường, phần tử hữu hình máu vận chuyển lòng mạch cân hai hệ thống: prostaglandin tổng hợp từ tế bào nội mạc mạch máu có tác dụng ức chế kết dính tiểu cầu hệ thống thromboxan chất tổng hợp tiểu cầu có tác dụng làm tăng kết dính tiểu cầu [20] Hiện tượng bám dính: tế bào nội mạc mạch máu bị tổn thương làm bộc lộ sợi collagen tạo chênh lệch điện tích với tiểu cầu, làm cân ảnh hưởng hệ thống prostaglandin thromboxan lên kết dính tiểu cầu [20] Hiện tượng giải phóng hoạt hóa: sau bám dính, tiểu cầu thay đổi hình dạng hoạt hóa Khi hoạt hóa, tiểu cầu giải phóng nhiều chất tham gia vào q trình viêm đông máu từ hạt đặc (là hạt dày đặc điện tử chứa ADP, serotonin, fibrinogen ), huy động ion canxi gây kích hoạt co sợi actin myosin làm bộc lộ glycoprotein IIb/IIIa [20] Hiện tượng kết dính tiểu cầu: thụ thể glycoprotein IIb/IIIa bộc lộ kết dính với fibrin Von Willebrand tạo thành lưới tiểu cầu, hồng cầu bạch cầu bị kết dính vào Q trình kết dính tiểu cầu chia làm hai giai đoạn: giai đoạn huyết khối có hồi phục, thường tồn 24 đầu - cục huyết khối tan ra; giai đoạn giai đoạn huyết khối khơng hồi phục gây NMN [4] Tiểu cầu hoạt hóa vữa xơ: chất trung gian gây viêm giải phóng từ tiểu cầu làm phát triển vữa xơ kết dính bạch cầu, tiểu cầu với tế bào nội mơ gây hoạt hóa tiểu cầu (vị trí kết dính P-selectin tiểu cầu) Ngồi vị trí mảng vữa xơ tiểu cầu bị hoạt hóa biến đổi dòng chảy, giảm oxyt nitric (NO) làm tăng GMP vòng ion canxi tiểu cầu gây tăng P-selectin gycoprotein IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu [4] Tiểu cầu hoạt hóa làm tăng hình thành thromboxan A2 từ phospholipid màng gây ngưng tập tiểu cầu co mạch Thromboxan A2 sản xuất từ tế bào trơn mạch máu vùng vữa xơ [4] - Tiểu cầu tiến trình NMN Tiểu cầu khơng tham gia vào trình hình thành phát triển huyết khối - vữa xơ động mạch não mà thể gia tăng hoạt hóa tiểu cầu sau tắc mạch não, ngưng tập tiểu cầu vi mạch vùng thiếu máu, giải phóng chất tác động lên mạch máu [4] Sự hoạt hóa tiểu cầu sau tắc mạch thể thông qua giảm thời gian tiểu cầu máu ngoại vi, tăng nồng độ chất giải phóng hoạt hóa tiểu cầu yếu tố tiểu cầu 4, β-thromboglobulin, thrombospondin huyết tương, gia tăng thụ thể bề mặt tiểu cầu sau đột quỵ não, q trình khơng diễn giai đoạn cấp mà kéo dài vài tháng sau [4] Tiểu cầu ngưng tập dẫn đến tượng làm dòng máu cung cấp từ tuần hoàn bên, tắc vi mạch lan rộng ổ nhồi máu Sử dụng thuốc ức chế GPIIb/IIIa giúp trì tình trạng thơng vi mạch từ 7,5-30 µm, làm giảm tổn thương NMN 24 [4] 1.1.3 Phân loại nhồi máu não Có nhiều cách phân loại NMN, phân loại NMN theo TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [21], với tỷ lệ tương ứng [22], sử dụng nhiều lâm sàng: - Nhồi máu não liên quan đến động mạch lớn (37,3%) - Nhồi máu não rối loạn từ tim (20,6%) - Nhồi máu não liên quan động mạch nhỏ (22,9%) - Nhồi máu não nguyên nhân xác định khác (3,0%) - Nhồi máu não không xác định nguyên nhân + Nhiều nguyên nhân nhận (3,4%) + Không phát nguyên nhân (11,1%) + Không rõ nguyên nhân (1,7%) 1.1.4 Lâm sàng nhồi máu não Thường xẩy người trung niên người cao tuổi, có tiền sử tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ) [23], rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, nghiện rượu hay có bệnh lý tim mạch kèm theo suy tim, rung nhĩ, vữa xơ động mạch [24] Bệnh khởi phát đột ngột, tăng dần nấc từ từ [23] với triệu chứng thần kinh tương ứng với phân vùng mạch máu chi phối - Hệ động mạch cảnh + NMN tắc động mạch cảnh gây hội chứng mắt tháp: Giảm hay thị lực bên với động mạch cảnh bị tắc liệt trung ương nửa người bên đối diện + NMN tắc động mạch não trước với đặc điểm lâm sàng chân nặng tay kèm theo thực dụng động tác + NMN tắc đoạn gốc động mạch não gây bệnh cảnh lâm sàng nặng nề gây liệt cảm giác nửa người bên đối diện, rối loạn ngôn ngữ gây rối loạn ý thức Nếu tắc nhánh động mạch não bệnh cảnh lâm sàng nhẹ - NMN tắc hệ động mạch sống nền, bệnh nhân có triệu chứng rối loạn chức tiểu não hay hội chứng giao bên [13] Liệt nửa người cảm giác bên đối diện với bên liệt dây thần kinh sọ não [25] Trong tắc động mạch não sau bệnh nhân có triệu chứng tổn thương đồi thị, bán manh bên đối diện tổn thương, thấy liệt nhẹ nửa người, sử dụng động tác [23] - Nhồi máu não lỗ khuyết hay gặp tắc động mạch xiên có đường kính nhỏ 400 µm, thường có thiếu máu não thống qua trước (TIA- Transient Ischaemic Attack) sau biểu loại bệnh cảnh lâm sàng: rối loạn vận động nửa người đơn thuần; rối loạn cảm giác đơn thuần; rối loạn vận động _ cảm giác; rối loạn vận động _ thất điều; rối loạn ngôn ngữ _ bàn tay vụng [23] 1.1.5 Dịch tễ học nhồi máu não Theo Wade S.S công bố tài liệu Harrison năm 2013, thấy tỷ lệ NMN chiếm 85% tổng số đột quỵ não, nhồi máu nguyên nhân từ tim gặp 17%, nhồi máu nguyên nhân từ vữa xơ động mạch cảnh gặp 4%, nguyên nhân khác 64% [3] - Tỷ lệ mắc: Dựa chứng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dịch tễ học đột quỵ não Thế giới khác vùng địa lý khác Theo điều tra dịch tễ học năm 2010, tỷ lệ mắc từ 82/100.000 dân Burundi đến 1187/100.000 dân Canada [26] Ở Việt Nam, tỉnh Khánh Hòa, năm 2011 Trịnh Viết Thắng nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học thấy tỷ lệ mắc đột quỵ não 294,7/100.000 dân [2] - Tỷ lệ mắc: Theo Feigin V.L cộng năm 2010, tỷ lệ mắc đột quỵ não giới khác vùng địa lý khác nhau, tỷ lệ mắc dao động từ 60/100.000 dân Kuwait đến 504/100.000 dân Lithuania [26] Tại Việt Nam, năm 2012, Dương Đình Chỉnh thực điều tra dịch tễ học đột quỵ não 25 xã/phường huyện Nghệ An, kết cho thấy tỷ lệ mắc 104,7/100.000 dân [27] - Tỷ lệ tử vong: Trên Thế giới theo Feigin V.L cộng năm 2010, tỷ lệ tử vong đột quỵ não từ 27/100.000 dân Pháp đến 264/100.000 dân Afghanistan [26] Năm 2012, theo Dương Đình Chỉnh tỷ lệ tử vong đột quỵ não 65,1/100.000 dân [27] - Nhồi máu não tái phát: Nhồi máu não tái phát chiếm khoảng 25% tất thể đột quỵ não cho thất bại điều trị dự phòng tái phát [28] Tỷ lệ đột quỵ não tái phát khác thời gian theo dõi sau đột quỵ não quần thể nghiên cứu Năm 1991, Hier D.B cộng nghiên cứu 1.273 bệnh nhân NMN, thời gian theo dõi trung bình 13 tháng thấy tỷ lệ NMN tái phát 14,1% [29] Trong nghiên cứu Burn J cộng năm 1994, đối tượng có tiền sử NMN lần, thấy tỷ lệ NMN tái phát năm 30%, gấp lần dân số, NMN tái phát năm đầu 13%, gấp 15 lần dân số [30] Năm 2010, Lloyd-Jones D cộng thấy: năm Hoa Kỳ có khoảng 185.000 bệnh nhân bị NMN tái phát, có 1/3 đến nửa bệnh nhân dự phòng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu [31] Ở Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Văn Chương cộng nghiên cứu 1.393 bệnh nhân đột quỵ não, thấy: Tỷ lệ đột quỵ não tái phát 10,55%, tái phát lần 7,75%, tái phát lần 1,94% tái phát lần 0,86% Tỷ lệ đột quỵ não tái phát bệnh nhân NMN (59,18%) cao tỷ lệ đột quỵ não tái phát bệnh nhân đột quỵ chảy máu não (40,82%) [32] Tỷ lệ NMN tái phát cao thời điểm sau NMN giảm dần theo thời gian Coull A.J cộng thấy NMN tái phát tuần đầu sau NMN 11,5%, tháng đầu 15% tháng đầu 18,5% [33] Lý giải cho việc gia tăng tỷ lệ NMN tái phát thời gian đầu sau NMN là: tiểu cầu khơng tham gia vào trình hình thành phát triển huyết khối _ vữa xơ động mạch não mà thể gia tăng hoạt hóa tiểu cầu sau tắc mạch não, ngưng kết tiểu cầu vi mạch vùng thiếu máu gây dòng chảy từ tuần hồn bên, giải phóng chất tác động lên mạch máu [4] Vì sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu biện pháp quan trọng để dự phòng NMN tái phát [6] 1.1.6 Clopidogrel điều trị, dự phòng nhồi máu não Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu chứng minh hiệu điều trị dự phòng tái phát NMN, aspirin thuốc chống ngưng tập tiểu cầu chứng minh có hiệu so với giả dược điều trị dự phòng NMN [9] Clopidogrel thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Tổ chức Đột quỵ Thế giới cho phép sử dụng điều trị dự phòng tái phát bệnh nhân NMN não TIA [6] Hiện chưa thấy công bố nghiên cứu so sánh hiệu clopidogrel nhóm giả dược điều trị dự phòng NMN Nghiên cứu CAPRIE thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi bệnh nhân nhồi máu não: so sánh 6.054 bệnh nhân dùng clopidogrel 75 mg 5.979 bệnh nhân dùng aspirin 325 mg, thời gian theo dõi trung bình 1,91 năm Kết cho thấy: nhóm dùng clopidogrel 75 mg giảm tỷ số nguy NMN (RR) nhóm dùng aspirin 7,3% năm, giảm chung biến chứng mạch máu nhóm dùng aspirin bệnh nhân 8,7% [34] Vì theo Tổ chức Đột quỵ Thế giới clopidogrel với liều 75 mg đơn trị liệu hợp lý cần thay aspirin điều trị dự phòng NMN [6] Biểu đồ So sánh tác dụng clopidogrel aspirin bệnh nhân nhồi máu não *Nguồn: CAPRIE Steering Committee (1996) [34] Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đơi đa trung tâm với mục đích so sánh tác dụng dự phòng biến chứng tắc mạch clopidogrel liều 75 mg aspirin 325 mg/ngày bệnh nhân NMN, nhồi máu tim bệnh động mạch ngoại vi Các bệnh nhân nghiên cứu theo dõi liên tục từ đến năm Kết nghiên cứu 19.185 bệnh nhân, thấy nhóm dùng clopidogrel giảm biến chứng tắc mạch so với nhóm dùng aspirin 8,7% với p= 0,043 Năm 2013, nghiên cứu CHANCE (Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Nondisabling Cerebrovascular Events) thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đơi, có đối chứng bệnh nhân NMN nhỏ (NIHSS điểm), chia làm hai nhóm: Nhóm thứ nhất: kết hợp clopidogrel aspirin, dùng aspirin 75 mg với clopidogrel 300 mg vòng 24 sau khởi phát NMN Ở 21 ngày dùng aspirin 75 mg/ngày kết hợp clopidogrel 75 mg/ngày, sau dùng đơn trị liệu clopidogrel 75 mg/ngày 90 ngày Nhóm thứ hai: dùng đơn trị liệu thuốc chống ngưng tập tiểu cầu aspirin 75 mg/ngày 90 ngày Kết cho thấy: có giảm tỷ lệ NMN tái phát có ý nghĩa thống kê nhóm dùng clopidogrel kết hợp aspirin so với nhóm dùng aspirin đơn thuần; biến chứng chảy máu khơng khác biệt hai nhóm nghiên cứu [35] Dựa nghiên cứu CHANCE, năm 2018, Tổ chức Đột quỵ giới đưa hướng dẫn điều trị NMN nhỏ điều trị clopidogrel kết hợp với aspirin sớm vòng 24 sau khởi phát, kéo dài 21 ngày tiếp tục dùng đơn trị liệu clopidogrel 90 ngày (Khuyến cáo mức II, chứng A) [36] 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tính đáp ứng clopidogrel 1.2.1 Dược lý học clopidogrel Clopidogrel (methyl [+]-[S]-a-[2-chlorophenyl]-6,7-dihydrothieno [3,2c] pyridin-5 [4H]-acetate hydrogen sulfate) thuộc nhóm thienopyridine [37], tồn dạng chưa có hoạt tính chống ngưng tập tiểu cầu, sau hấp thu chuyển hóa chủ yếu gan theo hai đường: thứ nhất, bị thủy phân enzym esterase tạo thành dẫn xuất axid cacboxylic khơng hoạt tính (85% bị chuyển hóa theo đường này); đường thứ 2, tạo chất có hoạt tính (chiếm 15% q trình chuyển hóa clopidogrel) [38] chuyển hóa từ clopidogrel gan qua hai bước: Bước 1: vòng nhân thơm thiophene bị oxy hóa tạo 2-hydoxy thiophene đồng phân hóa tạo 2-oxo thiophene qua enzym cytochrome-P450 Bước 2: 2-oxo thiophene hydro hóa tạo chất có hoạt tính ức chế ngưng tập tiểu cầu [37] Hình Sự chuyển hóa clopidogrel gan *Nguồn: theo Holmes D.R.Jr cộng (2010)[39] Sự chuyển hóa clopidogrel gan enzym CYP2C19, CYP3A5, CYP2C9, CYP2B6, CYP1A2, enzym CYP2C19 đóng vai trò quan trọng [40] Chất có hoạt tính tạo từ clopidogrel gắn khơng hồi phục với thụ thể P2Y12 (loại thụ thể ADP màng tiểu cầu), qua kích thích G-protein làm tăng adenylcyclase dẫn tới làm tăng AMP vòng, gây ức chế hoạt hóa ngưng tập tiểu cầu [4] Hiệu ức chế ngưng tập tiểu cầu clopidogrel phụ thuộc vào thời gian liều sử dụng, với mục tiêu ức chế 50% đến 60% ngưng tập tiểu cầu [41], liều 300 mg 600 mg đạt mục tiêu đến 24 [42], [43], với liều 75 mg/ngày khơng dùng liều nạp đạt mục tiêu sau đến ngày sử dụng [41] Clopidogrel ức chế không hồi phục thụ thể P2Y12 bề mặt tiểu cầu, tiểu cầu sinh khơng chịu tác dụng thuốc Do đời sống tiểu cầu hệ tuần hoàn người ngày [44], nên phải ngừng thuốc ngày chức tiểu cầu phục hồi hoàn toàn 1.2.2 Sự đáp ứng của clopidogrel điều trị dự phòng nhồi máu não Trong trình sử dụng clopidogrel, tác giả thấy sử dụng clopidogrel để điều trị dự phòng NMN xảy tỷ lệ NMN tái phát Nghiên cứu CAPRIE năm 1996, với 19.185 bệnh nhân, kết nhóm điều trị với clopidogrel 75 mg/ngày với thời gian theo dõi trung bình 1,91 năm, gặp biến chứng tắc mạch 5,32% [34] Nghiên cứu Sacco R.L cộng năm 2008, thấy bệnh nhân NMN dùng clopidogrel với liều 75 mg/ngày để điều trị dự phòng có tỷ lệ NMN tái phát 8,8% [9] Nghiên cứu CHANCE sử dụng clopidogrel 300 mg liều nạp, tiếp tục dùng clopidogrel 75 mg/ngày kết hợp aspirin 75 mg/ngày 21 ngày bệnh nhân NMN, trì clopidogrel 75 mg/ngày thấy tỷ lệ NMN tái phát 7,9% [35] Trong nghiên cứu Yi X cộng năm 2016, với 535 bệnh nhân NMN dùng clopidogrel 75 mg/ngày, clopidogrel 75 mg/ngày kết hợp với aspirin 200 mg/ngày tuần đầu sau đột quỵ, bệnh nhân tiếp tục dùng clopidogrel 75 mg/ngày theo dõi liên tục tháng thấy tỷ lệ đột quỵ nhồi máu não tái phát 6,23%, tổng biến chứng tắc mạch NMN, nhồi máu tim, tắc động mạch ngoại vi 8,75% [45] Qua nghiên cứu thấy bệnh nhân NMN sử dụng clopidogrel để điều trị dự phòng có bệnh nhân tái phát NMN Như đáp ứng với clopidogrel cá thể khác Vì tác giả sau đưa khái niệm đáp ứng, kháng clopidogrel trình sử dụng clopidogrel điều trị dự phòng 1.2.3 Khái niệm phương pháp đánh giá đáp ứng của clopidogrel * Các khái niệm tính đáp ứng clopidogrel - Thất bại điều trị với điều trị clopidogrel: bệnh nhân điều trị clopidogrel để dự phòng biến huyết khối động mạch lâm sàng biến chứng huyết khối xảy [46] - Kháng clopidogrel: định nghĩa tình chất chuyển hóa từ clopidogrel phong bế khơng hồn tồn thụ thể P2Y12 màng tiểu cầu, kết đo lường xét nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu, dựa chế ức chế tiểu cầu clopidogrel bệnh nhân tuân thủ điều trị clopidogrel Khái niệm kháng clopidogrel hiểu không đáp ứng với clopidogrel [47] - Thuật ngữ không đáp ứng với clopidogrel đồng với thuật ngữ hoạt hóa tiểu cầu cao sau điều trị với clopidogrel [48], hay hoạt hóa tiểu cầu tồn dư tính độ ngưng tập tiểu cầu tối đa sau điều trị để mơ tả tình trạng kháng clopidogrel [49] Năm 2008, Jeong Y.H cộng nghiên cứu xác định điểm cắt độ ngưng tập tiểu cầu (xét nghiệm phương pháp đo LTA-ADP 5µmol/l) 50%, với độ ngưng tập tiểu cầu sau điều trị clopidogrel 50% làm tăng biến cố tắc mạch [48] Một số nghiên cứu khác nhận thấy biến chứng tắc mạch hay xảy dùng clopidogrel đủ liều, đủ thời gian mà độ ngưng tập tiểu cầu sau điều trị 50% [50], [51] Bởi vậy, tiêu chuẩn chẩn đoán kháng clopidogrel với xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu phương pháp LTAADP 5µg/l > 50% sau dùng clopidogrel đủ liều, đủ thời gian sử dụng nhiều nghiên cứu gần [50], [52] * Phương pháp đánh giá đáp ứng clopidogrel: Đo độ ngưng tập tiểu cầu phương pháp đánh giá đáp ứng clopidogrel - Chất đồng vận gây ngưng tập tiểu cầu dùng xét nghiệm để đo độ ngưng tập tiểu cầu: ADP (Adenosine diphosphate), collagen, thrombin, acid arachidonic, ristocetin, epinephrin [53], ADP chất đồng vận tác động trực tiếp lên thu thể P2Y12 màng tiểu cầu [53] Clopidogrel chống ngưng tập tiểu cầu thông qua ức thụ thể P2Y12 màng tiểu cầu [54] Vì vậy, ADP chọn chất sử dụng xét nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu để đánh giá đáp ứng clopidogrel Hình Sự tác đợng ADP màng tiểu cầu *Nguồn: theo Woulfe D cộng (2001)[54] ... có nghiên cứu ảnh hưởng alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 yếu tố liên quan tới tính đáp ứng clopidogrel đối tượng bị bệnh động mạch vành [15], [16] Nhưng chưa thấy công bố nghiên cứu ảnh hưởng alen yếu. .. yếu tố liên quan tới tính đáp ứng clopidogrel bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não Để nâng cao hiệu sử dụng clopidogrel điều trị, dự phòng nhồi máu não tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu ảnh hưởng. .. tính đáp ứng clopidogrel .76 3.2.8 Liên quan số số sinh hóa máu với tính đáp ứng clopidogrel 77 3.2.9 Liên quan số huyết học với tính đáp ứng clopidogrel 80 3.2.10 Liên quan hình ảnh