Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Nêu được tác nhân gây viêm loét giác mạc và triệu chứng của bệnh. 2. Phát hiện được một số triệu chứng đặc trưng của viêm loét giác mạc. 3. Nêu nguyên tắc điều trị. 4. Hướng dẫn, tuyên truyền các phương pháp phòng bệnh viêm loét giác mạc.
VIÊM LOÉT GIÁC MẠC BS.Trần Kế Tổ – Bộ Môn Mắt ĐHYD TP.HCM I Phần hành Đối tượng giảng dạy: Sinh viên luân khoa (RHM, Y5, Chuyên tu) Thời gian: tiết Đòa điểm giảng: Giảng đường Khoa Y – ĐHYD TP.HCM II Mục tiêu giảng Nêu tác nhân gây viêm loét giác mạc triệu chứng bệnh Phát số triệu chứng đặc trưng viêm loét giác mạc Nêu nguyên tắc điều trò Hướng dẫn, tuyên truyền phương pháp phòng bệnh viêm loét giác mạc BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM III Nội dung giảng LÝ THUYẾT 1.1 Đặc điểm dòch tể học viêm loét giác mạc yếu tố nguy Viêm loét giác mạc tình trạng nhiễm trùng giác mạc thường gặp nước nghèo, tác nhân sinh bệnh vi khuẩn, nấm siêu vi Bệnh thường khó điều trò thường để lại sẹo gây giảm thò lực trần trọng Tình trạng khí hậu nóng ẩm tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng giác mạc, mức sống thấp ý thức vệ sinh phòng bệnh chưa cao làm cho bệnh thêm trầm trọng, làm tăng tỷ lệ mù lòa giới Yếu tố nguy - Đeo kính tiếp xúc : trường hợp đeo thường xuyên làm BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM tổn thương biểu mô giác mạc tạo điều kiện thuận lợi cho vi trùng xâm nhập Vi trùng thường gặp Pseudomonas aeruginosa - Tổn thương bề mặt nhãn cầu : chấn thương, hở mi, khô mắt giảm cảm giác giác mạc, bệnh giác mạc bọng, bệnh giác mạc hậu herpes, dùng thuốc nhỏ corticoides kéo dài… 1.2 Các tác nhân gây viêm loét giác mạc - Vi trùng: thường gặp Staphylococcus aureus, staphyloccocus epidermidis, streptococcus pneumonia, pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae… - Virus: thường gặp herpes simplex, herpes zoster… BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM - Vi nấm: thường gặp sau chấn thương nấm sợi (Aspergillus, fusarium spp …) bệnh nhân suy giảm miễn dòch (AIDS, dùng corticoides chỗ kéo dài…) nấm candida 1.3 Triệu chứng lâm sàng phương pháp điều trò theo nguyên 1.3.1 Viêm loét giác mạc vi trùng Staph Aureus Strep Pneumonia thường gây ổ loét có hình bầu dục, màu vàng nhạt, tụ mủ đặc nhu mô bao quanh vòng giác mạc tương đối (hình 1) BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM Hình 1: viêm loét giác mạc dạng abces Pseudomonas aeruginosa: điển hình gây chất tiết mủ vàng đặc, ổ loét thường sâu rộng (hình 2), kèm mủ tiền phòng (hình 3), tiến triển nhanh gây thủng giác mạc vòng 48 Hình 2: VLGM toàn Hình 3: VLGM kèm mủ tiền phòng Lậu cầu: đặc biệt nguy hiểm trẻ sơ sinh khả nhiễm sanh ngã âm đạo Bệnh BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM cảnh lâm sàng thường nặng, tiến triển nhanh chóng Pseudomonas aeruginosa Moraxella: ổ loét thường có hình tròn, đau kèm mủ tiền phòng Nguyên tắc điều trò o Loét giác mạc vi trùng bệnh cảnh nặng đe dọa thò lực nên phải cho bệnh nhân nhập viện Việc điều trò chia làm hai giai đoạn giai đoạn diệt khuẩn giai đoạn lành vết loét o Lọai bỏ yếu tố nguy : kính tiếp xúc, dò vật sau chấn thương, ổ nhiễm trùng mắt viêm mủ túi lệ… BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM o Kháng sinh thường chọn ban đầu phải có phổ rộng chờ đợi kết kháng sinh đồ Các trườnghợp loét nông cần nhỏ thuốc, trường hợp loét sâu có mủ tiền phòng cần dùng kháng sinh toàn thân với độ ngấm vào mắt cao độc o Chế độ điều trò: - Kháng sinh chổ: Nhỏ thuốc thức ngày đầu, sau Điều trò thường phối hợp loại kháng sinh cephalosporine 5% (cefuroxime) với BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM aminoglucosides 1.5% (gentamycine tobramycine) với fluroquinolone 0.3% (ciprofloxacin ofloxacin) Thêm 2ml 80mg aminoglucosides loại tiêm vào lọ gentamicine 0.3% tobramycine 0.3% sẵn có thương trường để dung dòch thuốc nhỏ có nồng độ ~1.5% 1g cefuroxime dạng tiêm pha với 2.5ml BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM nước cất, lấy 2.5ml từ lọ cho vào 12.5ml nước mắt nhân tạo để lọ thuốc nhỏ Cefuroxime 5% Dung dòch lưu trữ 24 nhiệt độ phòng 96 tủ lạnh Trong trình điều trò thấy không đáp ứng cần phân biệt tình trạng kháng thuốc thực hay vết loét chậm lành tính độc biểu mô giác mạc aminoglucosides lắng đọng giác BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM mạc fluoroquinolone Nếu kháng thuốc chuyển dùng loại kháng sinh có nồng độ cao với cách pha Nếu độc tính thuốc ngưng thuốc thay thuốc khác - Kháng sinh toàn thân: ciprofloxacine đònh vết loét nằm cạnh rìa để tránh nhiễm trùng lan vào củng mạc có mủ tiền phòng - Thuốc liệt thể mi collyre atropine 1% giúp giảm đau, chống dính mống BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 10 - Corticoides nhỏ mắt thường dùng sau điều trò có đáp ứng tốt từ 7-10 ngày nhằm giảm viêmm hạn chế sẹo giác mạc 1.3.2 Viêm loét giác mạc nấm 1.3.2.1 Yếu tố nguy - Chấn thương thực vật lúa văng, quẹt… - Sử dụng kháng sinh, corticoides mắt thuốc ức hế miễn dòch kéo dài 1.3.2.2 Triệu chứng lâm sàng: thường tiến triển chậm, âm ỉ đau, trừ vài loại có độc lực mạnh fusarium… - Loét giác mạc nấm sợi (Aspergillus, fusarium spp …) BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 11 thường gặp sau chấn thương mắt thực vật loét thường có màu xám nhạt, bờ gồ ghề kèm vòng miễn dòch giác mạc, dấu ngón tay mủ tiền phòng - Loét giác mạc candida: thường kết hợp với bệnh lý giác mạc mãn tính trước tình trạng suy giảm miễn dòch loét thường có màu vàng nhạt kèm mưng mủ nhu mô tương tự bệnh cảnh loét vi trùng thường triển triển chậm hơn, âm ỉ 1.3.2.3 Điều trò - Soi tươi nuôi cấy tìm nấm trước sử dụng thuốc kháng nấm - Điều trò ban đầu với thuốc kháng nấm phổ rộng econazole 1% BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 12 Tiếp theo dùng natamycine, imadazole liên tục tuần Trường hợp nặng (loét sâu, mủ tiền phòng…) cần phối hợp kháng nấm toàn thân ketoconazole tuần - Ghép giác mạc “nóng” trøng hợp không đáp ứng điều trò 1.3.3 Viêm loét giác mạc virus herpes simplex (HSV) 1.3.3.1 Dòch tễ học - HSV virus DNA ký sinh người với tần suất cao 90% dân số, nhiên đa số biểu lâm sàng HSV sống tiềm ẩn hạch thần kinh nơi bò nhiễm, từ trỗi dậy, lần theo sợi BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 13 thần kinh gây nên đợt đợt tái phát Tùy theo tính chất lâm sàng đặc tính miễn dòch, HSV chia làm loại - HSV-1: nằm tiềm ẩn hạch dây thần kinh sinh ba gây bệnh mặt, môi, mắt - HSV-2: nằm tiềm ẩn hạch gai sống gây bệnh viêm sinh dục lây nhiễm vào mắt trẻ sanh ngã âm đạo có mẹ bò viêm sinh dục HSV 1.3.3.2 Biểu lâm sàng Nhiễm HSV mắt nguyên phát : Thường trẻ từ tháng – tuổi kháng thể mẹ tồn tháng đầu sau sanh, bệnh thường kèm triệu chứng toàn thân sốt cao, hạch trước tai… BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 14 Viêm kết mạc – mi : Viêm kết mạc cấp thường bên, kèm hạch trước tai tổn thương dạng bọng nước da mi quanh mí (hình 4) Điều trò thuốc mỡ chống HSV lần/ngày x 21 ngày để ngăn ngừa viêm giác mạc, nhiên bệnh tự giới hạn không ảnh hưởng giác mạc trẻ em Hình 4: Viêm kết mạc HSV1 BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 15 Viêm giác mạc : dạng viêm giác mạc chấm nông viêm giác mạc hình sao, nặng viêm giác mạc hình cành với bọng nước nhỏ li ti hình đồ (hình 5) Bệnh nhân thường đau nhức mắt HSV làm giảm cảm giác giác mạc Hình 5: Viêm loét giác mạc hình cành HVS Viêm loét giác mạc HSV tái phát : tổn thương thường tái phát sẹo viêm giác BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 16 mạc trước đó, thường có hình dạng đồ lấn sâu vào nhu mô Viêm giác mạc hình dóa Bệnh sinh chưa rõ ràng, cò thể HSV tái phát trân tế bào giác mạc (keratocyte) tế bào nội mô phản ứng mẫn chậm Biểu dạng phù nhu mô dạng đóa (hình 6)thường kèm theo nếp gấp màng Desemets, viêm mống mắt thể mi nhẹ tăng áp cấp Điều trò nhiều tuần pommade aciclovir 3% x lần /ngày phối hợp với steroides nhỏ lần / ngày Khi có đáp ứng tốt với điều BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 17 trò giảm dần liều thuốc ngưng hẵn aciclovir, steroides trì liều giọt / ngày nhiều tháng để tránh tượng bùng phát (rebound) Hình 6: Viêm nhu mô giác mạc hình dóa 1.3.3.3 Điều trò VLGM HSV Thuốc chống virus Bệnh tự thoái lui dù không điều trò 50% trường hợp Với thuốc chống virus, tỷ lệ khỏi bệnh lên đến 95%, biểu qua kích BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 18 thước ổ loét thu nhỏ ngày thứ biều mô hóa ngày thứ 10 thuốc phải giảm liều ngưng ngày thứ 14 Thuốc xem không hiệu cải thiện lâm sàng sau sau ngày điều trò cần phải thay thuốc chống HSV khác loại thuốc sử dụng hieän o Acycloguanocine (pommade aciclovir, Zovirax 3% x lần/ngày) thuốc gần không độc nên dùng lâu dài điều trò viêm giác mạc hình dóa Thuốc ngấm tốt BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 19 qua biểu mô nhu mô giác mạc bình thường nên thường đònh VLGM sâu viêm mống mắt thể mi HSV o Trifluorothymidine (Vidarabine, TFT, Triherpine 1%) nhỏ ngày Hiệu tương đương aciclovie viêm giác mạc nông ngấm độc với biểu mô giác mạc kết mạc o Adenine arabinoside (pommade 3% collyre 0.1%) dùng trườnghợp BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 20 HSV kháng với hai loại thuốc (5% trường hợp) Cạo biểu mô giác mạc : thường có hiệu tốt viêm giác mạc hình cành cây, tác dụng dạng đồ Phương pháp nhằm lấy tế bào chứa HSV giúp hạn chế lây nhiễm vào tế bào lành lân cận làm giảm lượng kháng nguyên kích thích viêm nhu mô Bệnh khỏi nhanh 1-2 ngày, thường tái phát nên phải phối hợp với thuốc chống HSV 1.4 Phòng bệnh viêm loét giác mạc - Viêm loét giác mạc bệnh lý nặng, thường để lại sẹo gây giảm thò lực, chí gây mù phải BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 21 huỷ bỏ nhãn cầu Vì việc phòng bệnh điều quan trọng - Khi thực công việc có nguy tổn thương mắt, cần phải mang kính bảo hộ phòng ngừa Kính bảo hộ thường có tròng kính nhựa, không nên dùng tròng thuỷ tinh mảnh vỡ thuỷ tinh sắc thường gây tổn thương nặng giác mạc - Khi bò dò vật giác mạc tránh dùng tay dụi mắt Nên dùng nước để rửa trôi dò vật, không thành công nên đến sở chuyên khoa để tránh làm tổn thương thêm nhu mô giác mạc - Khi mang kính tiếp xúc cần phải vệ sinh kính cẩn thận, phải BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 22 khám theo dõi bác só nhãn khoa - Khi bò đỏ mắt cần phải đến sở chuyên khoa để xác đònh chẩn đoán có hướng điều trò thích hợp Tránh dùng thuốc đònh bác só chuyên khoa, đặc biệt loại thuốc có chứa corticoides TÀI LIỆU HỌC TẬP Giáo trình nhãn khoa Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Thực hành nhãn khoa tập 1, 2, Đại học Y Hà Nội Bài giảng Mắt-TMH, Đại học Y Hà Nội BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 23 ... không ảnh hưởng giác mạc trẻ em Hình 4: Viêm kết mạc HSV1 BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 15 Viêm giác mạc : dạng viêm giác mạc chấm nông viêm giác mạc hình sao, nặng viêm giác mạc hình cành... làm giảm cảm giác giác mạc Hình 5: Viêm loét giác mạc hình cành HVS Viêm loét giác mạc HSV tái phát : tổn thương thường tái phát sẹo viêm giác BỘ MÔN MẮT ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM 16 mạc trước đó,... điểm dòch tể học viêm loét giác mạc yếu tố nguy Viêm loét giác mạc tình trạng nhiễm trùng giác mạc thường gặp nước nghèo, tác nhân sinh bệnh vi khuẩn, nấm siêu vi Bệnh thường khó điều trò thường