Mục tiêu Trình bày được quá trình lọc ở cầu thận. Trình bày được hiện tượng tái hấp thu và bài tiết ở từng phần ống thận. Trình bày được yếu tố ảnh hưởng đến sự tạo thành nước tiểu. Nêu được nguyên tắc, ý nghĩa của một số phương pháp thăm dò chức năng thận.
Sinh lý hệ tiết niệu • Mục tiêu Trình bày trình lọc cầu thận Trình bày tượng tái hấp thu tiết phần ống thận Trình bày yếu tố ảnh hưởng đến tạo thành nước tiểu Nêu nguyên tắc, ý nghĩa số phương pháp thăm dò chức thận Thận có nhiều chức quan trọng: Điều hồ tính nội mơi cách điều hồ thể tích thành phần dịch ngoại bào Điều hồ thăng acid – base thơng qua chức tiết nước tiểu Điều hòa sản sinh hồng cầu tiết erythropoietin, tham gia điều hoà huyết áp tác dụng renin Thận tham gia vào q trình chuyển hố vitamin D3 chuyển hố glucose Hệ thống tiết niệu gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang niệu đạo Thận tiết nước tiểu, qua hệ thống niệu quản, nước tiểu dự trữ bàng quang đào thải khỏi thể qua niệu đạo Quá trình tiết nước tiểu bao gồm: Lọc, tái hấp thu, tiết xuất Cấu trúc – chức thận • Đơn vị thận (nephron) gồm cầu thận ống thận với mạch máu liên quan. 85% số nephron nằm phần vỏ thận, số lại nằm nơi phần vỏ tiếp giáp với phần tuỷ thận • Cầu thận gồm: - Bọc Bowman túi lõm thông với ống lượn gần, bao quanh búi mao mạch - Búi mạch gồm khoảng 20 - 40 mao mạch xuất phát từ tiểu động mạch đến cầu thận khỏi cầu thận tiểu động mạch Tiểu động mạch có đường kính nhỏ tiểu động mạch đến • Các ống thận là đoạn tiếp nối với bọc Bowman, theo thứ tự gồm: • Ống lượn gần • Quai Henle: Gồm nhánh xuống quai Henle mảnh, phần chóp, đoạn đầu nhánh lên mảnh đoạn cuối dày • Ống lượn xa • Ống góp • Chiều dài nephron 35 – 50 mm Mỗi thận có khoảng triệu nephron nên tổng chiều dài tồn nephron hai thận lên tới 70 - 100 km tổng diện tích mặt – mét vuông Cấu trúc – chức thận Cấu trúc – chức thận Bộ máy cận cầu thận QUÁ TRÌNH LỌC CẦU THẬN Màng lọc cầu thận Dịch từ lòng mạch vào bọc Bowman qua màng lọc gồm lớp Lớp tế bào nội mô mao mạch: màng có lỗ thủng 160 A Lớp màng đáy: mạng lưới sợi collagen proteoglycan, có lỗ thủng kích thước 110A, điện tích âm Lớp tế bào biểu mơ bao Bowman có chân, có khe nhỏ 70-75 A Màng lọc có tính thấm chọn lọc cao: Chất có đường kính 80.000 Dalton khơng qua màng Các phân tử có kt trung gian mang điện tích âm ( albumin) khó qua màng Các chất gắn với protein không qua màng Cấu tạo màng lọc cầu thận • 99,9% bicarbonat tái hấp thu Ion bicarbonat tái hấp thu chủ yếu ống lượn gần, phần ống lượn xa theo chế vận chuyển tích cực liên quan chặt chẽ với enzym carbonic anhydrase (CA) • Một phần ion bicarbonat tái hấp thu theo chế khuếch tán thụ động • Trong lòng ống lượn gần xảy phản ứng: • CO2 khuếch tán vào tế bào ống lượn gần kết hợp với nước, tạo thành H2CO3 tác dụng carbonic anhydrase, H 2CO3 phân ly thành ion hydro (H+) ion bicarbonat (HCO 3-) • Ion hydro vận chuyển tích cực vào lòng ống lượn ion bicarbonat chuyển vào dịch gian bào với natri Như vậy, ion bicarbonat tái hấp thu theo chế vận chuyển tích cực thơng qua khuếch tán CO2 được tạo thành từ ion bicarbonat lòng ống Tái hấp thu kali, clo số ion khác: Ion kali tái hấp thu hoàn toàn ống lượn gần theo chế vận chuyển tích cực Ion clo tái hấp thu theo bậc thang điện tích Một số gốc sulphat, phosphat, nitrat tái hấp thu theo chế vận chuyển tích cực Tái hấp thu ure: urê khuếch tán (tới 50-60%) vào dịch kẽ, vào máu theo bậc thang nồng độ Tái hấp thu nước: Tái hấp thu nước kết tái hấp thu chất có lực thẩm thấu cao: Natri, kali, clo, bicarbonat để trì cân áp lực thẩm thấu 75 – 89% nước cầu thận lọc tái hấp thu ống lượn gần Bài tiết creatinine: Creatinin lọc cầu thận không tái hấp thu Hơn nữa, tế bào ống lượn gần tiết creatinin nên nồng độ chất cao nước tiểu Tái hấp thu quai Henle Quai Henle gồm nhánh xuống nhánh lên có cấu tạo khác Nhánh xuống cho nước ure qua, không cho natri thấm qua, tái hấp thu nước vào dịch kẽ vào máu Nhánh lên tái hấp thu natri mà không hấp thu nước Nước tiểu vào quai Henle đẳng trương, xuống quai ưu trương, nhánh lên đẳng trương nhược trương Đến đầu ống lượn xa nhược trương Quai Henle tái hấp thu 25% natri 15% nước Tái hấp thu tiết ống lượn xa Tái hấp thu ion natri, khoảng 5% natri tái hấp thu theo chế vận chuyển tích cực chịu tác dụng aldosteron Aldosteron làm tăng tái hấp thu natri đồng thời làm tăng tiết ion kali Tái hấp thu ion bicarbonate: Ion bicarbonat tái hấp thu theo chế ống lượn gần Tái hấp thu nước theo chế chủ động nhờ tác dụng hormone chống lợi tiểu ADH ( Antidiuretic Hormone) Bài tiết ion hydro, nước tiểu có pH 4,5- 6,0 acid nhiều so với máu có pH 7,36- 7,40 Bài tiết ammoni NH3: NH3 dễ dàng khuếch tán qua màng tế bào vào lòng ống lượn Ở NH3 kết hợp với ion H+ tạo thành NH4+ thải dạng muối ammoni Bài tiết ion kali: Dưới tác dụng aldosteron, ion Na+ tái hấp thu ion K+ vận chuyển theo chế vận chuyển tích cực vào lòng ống Bài tiết số chất khác: phenol, para-amino hippuric acid (PAH), creatinine, acid mạnh, sản phẩm thuốc, chất độc lạ từ chuyển hoá • Trao đổi chất ống góp - Ống góp nằm vùng tuỷ thận ưu trương, thuận lợi cho tái hấp thu nước - Sự tái hấp thu nước ống góp chịu tác dụng ADH Nước tái hấp thu ống góp (khoảng 9% lượng nước lọc cầu thận) vào khoảng kẽ vùng tuỷ nên lượng nước tiểu giảm, nước tiểu đặc - Ống góp tái hấp thu khoảng 2-3% natri - Một urê tái hấp thu ống góp phần lớn chất tái hấp thu quai Henle, tới ống lượn xa xuống ống góp thải ngồi theo nước tiểu - Ống góp tiết ion hydro theo chế vận chuyển tích cực ống lượn xa MỘT SỐ THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN THƯỜNG DÙNG Thăm dò chức lọc cầu thận phép đo độ thải Độ thải clearance chất x hiệu lọc chất khỏi huyết tương, cho biết ml huyết tương qua thận lọc phút Trong đó: CX là clearance chất (ml/phút) UX là nồng độ chất nước tiểu (mg/ml) PX là nồng độ chất huyết tương (mg/ml) V lượng nước tiểu phút (ml/phút) MỘT SỐ THĂM DỊ CHỨC NĂNG THẬN THƯỜNG DÙNG Thăm dò chức lọc cầu thận phép đo độ thải Độ thải insulin: insulin chất không tái hấp thu, khơng tiết, lọc hồn tồn khỏi thể Độ thải creatinine: đo độ thải creatinine nội sinh sử dụng để đánh giá chức thận không cần tiêm chất lạ vào thể, không phát sớm tổn thương chức thận bù trừ lớn.( 50-70% diện tích lọc cầu thận làm thay đổi độ thải creatinine) Giá trị bình thường với diện tích da 1,73 m 2 là 100-120 ml/phút Phụ thuộc vào giới, tuổi 30 ml/phút thận bị suy vừa phải Giữa 15 30 ml/phút suy thận nặng Giữa 10 15 ml/phút cần phải lọc máu Độ thải chất phụ thuộc yếu tố: Khả lọc cầu thận; Mức độ tái hấp thu tiết ống thận Thăm dò chức ống thận Đo tỷ lệ đào thải natri: tỷ lệ đào thải natri 1% dấu hiệu tăng nito trước thận, giá trị 3% gợi ý có hoại tử ống thận Đo lưu lượng máu thận: lưu lượng máu thận tỷ lệ lưu lượng tim phân bố cho hệ mạch máu thận Chẩn đốn hình ảnh thận Chụp X quang: chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị, chụp đường tiết niệu tiêm thuốc cản quang, chụp mạch thận Siêu âm Chụp CT – scan, cộng hưởng từ hạt nhân Xét nghiệm nước tiểu Thơng số Bình thường Bất thường Ngun nhân Thể tích – L/24giờ Tỷ trọng 1,001 – 1,005 pH 6,0 8,0 Chế độ ăn, uống Màu sắc Vàng Đỏ Bệnh chuyển hóa Độ Albumin Trong Âm tính Đục Dương tính Viêm, sỏi Tổn thương cầu thận Glucose Âm tính Dương tính Đái đường Hồng cầu Ít Dương tính Sỏi, chấn thương, u thận Bạch cầu Ít Xuất nhiều Nhiễm trùng Billirubin Tăng Billirubin niệu • CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC LỢI NIỆU • Thuốc lợi niệu thẩm thấu là chất lọc khơng tái hấp thu nên làm cho áp suất thẩm thấu ống thận cao, giữ nước lại lòng ống nên làm tăng lượng nước tiểu Ví dụ, mannitol, sucrose • Thuốc lợi niệu có tác dụng quai Henle (ví dụ furosemid): Ức chế tái hấp thu clo natri nhánh lên quai Henle, có tác dụng ống lượn gần Do nồng độ clo và natri nước tiểu cao nên áp suất thẩm thấu ống thận cao, giữ nước lại lòng ống nên làm tăng lượng nước tiểu • Thuốc lợi niệu kháng aldosteron (ví dụ, spironolacton) • Câu hỏi ... dụng renin Thận tham gia vào q trình chuyển hố vitamin D3 chuyển hoá glucose Hệ thống tiết niệu gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang niệu đạo Thận tiết nước tiểu, qua hệ thống niệu quản, nước... niệu đạo Quá trình tiết nước tiểu bao gồm: Lọc, tái hấp thu, tiết xuất Cấu trúc – chức thận • Đơn vị thận (nephron) gồm cầu thận ống thận với mạch máu liên quan. 85% số nephron nằm phần vỏ thận, ... mm Mỗi thận có khoảng triệu nephron nên tổng chiều dài tồn nephron hai thận lên tới 70 - 100 km tổng diện tích mặt – mét vng Cấu trúc – chức thận Cấu trúc – chức thận Bộ máy cận cầu thận QUÁ