Bài thuyết trình biến chứng glucocorticoid GVHD huỳnh tấn đạt

BIẾN CHỨNG GLUCOCORTICOID GVHD: BS HUỲNH TẤN ĐẠT HV: TRẦN THỊ THU NGUYỆT LỚP CKI NỘI TIẾT KHÓA 2017-2019  Tác dụng sinh lý, dược lý corticoid  Các loại corticoid  Biến chứng corticoid   Biến chứng sớm  Biến chứng muộn  Biến chứng ngưng thuốc  Biến chứng dùng thuốc chỗ Biện pháp giảm biến chứng  Vùng cầu sản xuất mineralocorticoid (aldosterone 100-150µg/ngày) điều hịa Angiotensin II, Kali, ACTH, dopamine, peptid, lợi niệu nhĩ peptid khác  Vùng bó sản xuất glucocorticoid (cortisol 10-20mg/ngày) điều hòa ACTH tuyến yên  Vùng lưới sản xuất androgen (DHEA, DHEAS, androstenedione >20mg/ngày) Nhịp ngày đêm cortisol Điều hòa tiết cortisol: Cơ chế điều hòa ngược âm: Cortisol tăng => ACTH giảm Cortisol giảm => ACTH tăng Stress: thể gặp stress, ACTH tiết => thượng thận tiết cortisol vài phút Cortisol  Cortisol máu gắn kết transcortin (Corticosteroid-binding globulin) albumin, cortisol tự  Chỉ có GC tự tác dụng lên quan đích  CBG sản xuất gan  CBG giảm: xơ gan, bệnh thận, đa u tủy, tăng mang thai (estrogen gây tăng sản xuất CBG)  Khi CBG tăng làm tăng lượng cortisol gắn kết với CBG gây giảm cortisol tự máu => tăng ACTH => tăng tiết cortisol để đạt nồng độ cortisol tự mức bình thường; ngược lại => mang thai cortisol máu cao suy thận cortisol máu thấp không triệu chứng thừa thiếu GC (cortisol tự bình thường)  Cortisol chuyển hóa gan thành dạng ester hay dạng glucuronid khơng có hoạt tính thải ngồi qua nước tiểu  Các tình trạng làm chậm chuyển hóa: Thai Xơ gan Cường giáp Thuốc A Đánh giá bệnh nhân trước điều trị  Mục đích để tránh làm nặng thêm bệnh lý có sẵn dùng Corticoid Nhiễm trùng: lao hay nhiễm trùng khác  Chụp  Nếu X quang phổi bị lao phải điều trị với thuốc kháng lao trước  Trong  Theo dùng thuốc nên chụp X quang định kỳ hay có nghi ngờ dõi phát nhiễm trùng hội vi khuần đợc lực yếu bệnh nhân dùng liều cao Corticoids A Đánh giá bệnh nhân trước điều trị Đái tháo đường  BN ĐTĐ dùng corticoids: dùng insulin hay thuốc hạ đường huyết uống kiểm soát tốt đường huyết  Theo dõi đường huyết định kỳ điều trị Corticoids gây ĐTĐ bệnh nhân có nguy hay bị rối loạn dung nạp đường A Đánh giá bệnh nhân trước điều trị Loãng xương  Bệnh nhân có nguy lỗng xương: người già, phụ nữ mãn kinh, người hoạt động thể lực…  Nếu nguy cao: nên chụp Xquang cột sống thắt lưng, đo BMD… trước điều trị  Đối với bệnh điều trị GC tháng nên bổ sung 1200 mg/ngày canxi, tổng cộng chế độ ăn uống bổ sung, 800 IU/ngày vitamin D (Athritis care res (Hoboken),2010 Nov;62(11):1515-26)  Tăng trưởng chiều cao/ trẻ em: Đánh giá tăng trưởng trẻ em tháng dùng coriticoid A Đánh giá bệnh nhân trước điều trị Viêm loét dày  Dễ bị có tiền mắc bệnh trước đó, bệnh nhân có giảm albumin màu, xơ gan  Tùy thuộc liều dùng thời gian dùng: liều cao dùng lâu dễ bị  Phòng ngừa thuốc ức chế H2, ức chế bơm proton  Không nên phối hợp NSAIDs A Đánh giá bệnh nhân trước điều trị Cao huyết áp, bệnh lý tim mạch  Trên bn cao huyết áp, suy tim, suy thận  Cần hạn chế muối ăn vào, bổ sung kali cẩn, chọn loại corticoid tác dụng giữ muối nước  Có thể cho lợi tiểu Rối loạn tâm thần B Chọn loại thuốc  Quan trọng dùng kéo dài  Dùng liều cao, kéo dài: thường dùng prednisone hay methylprednisolone tác dụng kháng viêm tốt, tương đối giữ natri nước, ức chế hạ đồi tuyến yên thời gian tương đối ngắn, dùng cách ngày  Đường dùng:  Dùng kéo dài: đường uống  Dùng liều cao cấp tính: TM  Thuốc bơi ngồi da, nhỏ mắt C Theo dõi trình điều trị  Triệu chứng bệnh giảm => giảm liều corticoid để giảm tác dụng phụ  Dùng lần vào buổi sáng  Theo dõi tác dụng phụ: Cân nặng, huyết áp, nhiệt độ, nhiễm trùng (lao phổi), thị lực, đường huyết, kali… D Cách giảm liều dùng cách ngày  Không nên ngưng đột ngột dùng Corticoid > tuần dễ gây suy thượng thận cấp  Giảm liều từ từ: prednisone mg 5-7 ngày, liều dùng cịn liều 5-10 mg ngừng  Chuyển sang điều trị cách ngày: ngảy uống ngày nghỉ  Phải dùng corticoid tác dụng trung bình: prednisone methylprednisolone  Mục đích: giảm tác dụng phụ E Đánh giá hạ đồi – tuyến yên – thượng thận trước ngưng thuốc  Khi bệnh cần dùng corticoid ổn định  Khi liều corticoid trì thấp (VD: prednisone mg/ngày hay methylprednisolone mg/ngày)  Ngưng thuốc corticoid tới hết hời gian bán hủy chuyển sang hydrocortisone 10 mg uống viên sáng, giảm cịn viên/ngày sáng hơm sau đo cortisol (trước uống thuốc corticoid sáng)  Đo cortisol máu sáng:  Nếu < 10 mcg/dL: HĐ-TY-TT cỏn ức chế => thử lại sau tháng  Nếu > 10 mcg/dL: ngưng thuốc Tốt làm NP Synacthen tác dụng ngắn Nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn  Đo cortisol HT  Tiêm bắp/ tiêm mạch 250 µg Synacthen (ACTH) tác dụng ngắn  Đo cortisol HT sau 30, 60 phút  Kết quả:  Nếu cortisol < 20 µg/dL: suy thượng thận  Cortisol >= 20 µg/dL: vỏ thượng thận có đáp ứng với ACTH => ngưng thuốc Sau ngưng thuốc sau thượng thận hồi phục ⁃ Nếu dùng liều dược lý kéo dài (1 năm hay nữa) => phải hàng tháng sau thượng thận hồi phục dù ngưng thuốc hoàn toàn ⁃ Do đó, năm sau ngưng thuốc: có stress, phải dùng thuốc lại vài ngày ⁃ Thời gian 6-9 tháng hay ⁃ Tiết CRH hồi phục trước vài tuần sau ACTH tăng dần, sau tiết cortisol hồi phục F Hướng dẫn giáo dục bệnh nhân  Khi dùng liều GC sinh lý trì, có stress tăng gấp 2-4 lần liều dùng  Nếu vỏ thượng thận chưa hoạt động lại bình thường: bệnh nhân có stress nặng cần dùng tiêm corticoid Kết luận  Biến chứng GC tùy thuộc liều dùng thời gian  Kiểu hình Cushing + suy thượng thận thứ phát  Đánh giá BN kỹ lưỡng trước dùng GC giúp giảm tác dụng phụ  Cần đánh giá chức thượng thận trước có kế hoạch ngưng thuốc Tài liệu tham khảo  Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê, sách Nội tiết học đại cương, 2007  Trần Quang Nam (2013), Biến chứng sử dụng glucocorticoid, trường đại học Y Dược HCM  Shlomo Melmed cộng (2015).Adrenal Cortex  Williams Textbook of Endocrinology, 13th edition, Elsevier Saunder, Canada, 490-555 ... corticoid  Các loại corticoid  Biến chứng corticoid   Biến chứng sớm  Biến chứng muộn  Biến chứng ngưng thuốc  Biến chứng dùng thuốc chỗ Biện pháp giảm biến chứng  Vùng cầu sản xuất mineralocorticoid... Pediatr 2007 Apr;150(4):351-7) Tác dụng phụ glucocorticoid Biến chứng ngưng thuốc Tái phát triệu chứng bệnh  Thường  Triệu  Có giảm liều nhanh chứng tái phát hết tăng liều trở lại thể ngừa... liều sinh lý hay vài ngày hết stress Tác dụng phụ glucocorticoid Biến chứng dùng thuốc chỗ  Chích chỗ (VD: khớp), thoa da dùng liều cao gây biến chứng tồn thân (VD: HC Cushing, suy thượng thận