Morphiniques (SV y5)

Các thuốc giảm đau họ morphine TS Vũ Hoàng Phương Bộ môn Gây mê hồi sức, ĐH Y Hà Nội Email: vuhoangphuong@hmu.edu.vn Mục tiêu học tập Nắm khái niệm chất chủ vận receptor thuốc họ morphin Trình bày tác dụng dược lý thuốc giảm đau họ morphin Nắm cách sử dụng thuốc đối kháng Naloxon Trình bày định, chống định liều lượng thuốc giảm đau họ morphin GMHS Tài liệu học tập Nguyễn Thụ Bài giảng Gây mê hồi sức - Tập Nhà xuất Y học 2006 Nguyễn Hữu Tú Bài giảng GMHS sở Nhà xuất Y học 2016 Ronald Miller: Miller's Anesthesia, 8th ed Elsevie 2014 Bernard Dalens: Traité d’anesthésie générale Arnette 2002 Norman Calvey and Norton Williams: Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists Blackwell Science 2008 Friedrich Sertuerner (1783 - 1841) William T G Morton (1819-1868) Tên gọi Opium : hỗn hợp bột khô từ nhựa thuốc phiện Opiate : chế phẩm từ thuốc phiện Opioid: chế phẩm có thành phần tương tự morphine Phân loại Alkaloid: • Morphin • Codein • Papaverin Bán tổng hợp: • Diacetylmorphine (heroin) • Hydromorphon/oxymorphone Tổng hợp: • Methadon • Phenyl piperidine (fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil) Lịch sử ´ Morphine: 1806 (Serturner) – “Morpheus” ´ Fentanyl: 1962 ´ Alfentanil: 1976 ´ Sufentanil: 1976 ´ Remifentanil: 1992 Friedrich Sertuerner (1783 - 1841) Receptor chất chủ vận v Những t/p tế bào có khả liên kết chọn lọc với thuốc/chất nội sinh tạo nên đáp ứng sinh học gọi receptor v Thuốc morphin có khả gắn với receptor (ái lực với receptor) gây đáp ứng tương tự chất nội sinh có hoạt tính nội (endorphin, enkephalin, dynorphin) chất chủ vận receptor morphine Receptor morphin v1971: phát Goldstein v1973: mô tả tượng gắn morphin receptor đặc hiệu (Pert Snyder, Simonl, Terenius) v Vị trí: hệ viền, vùng đồi đồi thị, nhân đuôi, chất xám quanh cầu não, sừng sau tuỷ sống … - Mu (μ): giảm đau, ức chế hô hấp, co đồng tử, an thần - Delta (δ ): giảm hô hấp, chậm nhịp tim, quen thuốc, sảng khoá - Kappa (K): giảm đau, an thần - Sigma (Σ): RL thần kinh thực vật, ảo giác, giãn đồng tử Receptor chất chủ vận Hoạt động Tác dụng Receptor Chất Chất đối chủ vận kháng Trên tủy sống μ, δ κ Giảm đau - Tủy sống μ, δ κ Giảm đau - Hô hấp μ - μ, κ - κ - An thần μ, κ - Bài niệu κ - Tiêu hóa Tâm thần kinh Thuốc đối kháng Naloxone ´ Nồng độ huyết tương giảm nhanh: t/g bán hủy phút thải trừ 64 phút ´ Khuyếch tán nhanh đạt nồng độ não cao 10-15 lần so với morphin ´ T/d tối đa: sau phút kéo dài 45 phút (sau tiêm TM) (sau TB) Thuốc đối kháng Naloxone ´ Làm giảm t/d giảm đau, giảm ức chế hô hấp, giảm nhịp chậm hạ huyết áp, giảm co đồng tử ´ Hiện tượng « overshoot » : đặc trưng đau đột ngột, kích động, thở nhanh, nhịp tim nhanh tăng huyết áp phải chuẩn độ ´ Thận trọng: làm tăng cung lượng tim, tăng SCMM tăng tiêu thụ oxy tim nên tránh BN suy vành, suy tim tăng huyết áp Thuốc đối kháng Naloxone ´ Chỉ định: đối kháng tác dụng ức chế hô hấp thuốc họ morphin gây ´ Cách dùng: - Liều đầu chuẩn độ: ống/0,4 mg/10 mL – tiêm TM mL/mỗi phút (liều hiệu 0,05- 0,3 mg) tần số hô hấp >14 ck/phút - Củng cố = tiêm truyền TM liên tục (3,3 mg/phút) Morphine Chỉ định GMHS: Giảm đau sau mổ: đường uống, tiêm da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, gây tê tủy sống gây tê màng cứng Tiền mê: cho thủ thuật ngoại khoa, Xquang can thiệp, tim mạch Gây mê: dùng để giảm đau mổ, gây mê ngoại trú Giảm đau cho bệnh đau mãn tính: ung thư g/đ cuối Morphine Chống định GMHS: * Tuyệt đối: - Tăng nhạy cảm với Morphin - Đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân * Tương đối: suy hô hấp, hen PQ, suy thận nặng, suy gan, thiếu thể tích tuần hồn, tăng áp lực nội sọ Morphine Sử dụng GMHS: ´ Giảm đau sau mổ : – mg (tiêm da tiêm bắp), – 6h/lần ´ Phối hợp gây tê màng cứng, gây tê tủy sống: 0,1 – 0,3 mg/lần – µg/kg ´ Kiểm soát đau BN tự điều khiển : PCA ( Patient Control Analgesia) Fentanyl - T/d giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin - Fentanyl giảm đau nhanh tối đa khoảng - phút sau tiêm TM kéo dài khoảng - Giống dạng opi khác, fentanyl làm co cứng, tim đập chậm ức chế hô hấp - CH gan hoạt tính Đào thải qua nước tiểu - Khoảng 80% fentanyl liên kết với protein huyết tương; fentanyl phân bố phần dịch não tủy, thai lượng nhỏ sữa - Fentanyl thấm qua da nên dùng dạng dán cung cấp lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến ngày Fentanyl Sử dụng GMHS: ´ Liều khởi mê: – µg/kg trì mê : 25 – 50 (µg)/bolus cách qng truyền liên tục 0,5-5,0 (µg/kg/giờ) ´ Phối hợp gây tê màng cứng: – 2mcg/ml ´ Phối hợp gây tê tủy sống: 50 mcg/ lần ´ Kiểm soát đau BN tự điều khiển : PCA fentanyl Một số thuốc khác Alfentanil: Liều khởi mê : 25 – 50 mcg/kg Duy trì mê: truyền liên tục 0,5 – mcg/kg/p bolus cách quãng – 10 mcg/kg Sufentanil Liều khởi mê : 0,25 – µg/kg Duy trì mê : truyền liên tục 0,5 – 1,5 µg/kg/h bolus cách quãng 0,1 – 0,25 µg/kg Remifentanil Liều khởi mê : µg/kg Duy trì mê: truyền liên tục 0,5 – 1,0 µg/kg/phút Một số thuốc khác Bắt đầu td Fentanyl Sufentanil Alfentanil Rémifentanil 30s 30s 30s 30s Max 3-5p 1-2p 1p