GAYMEB 1

Gây mê Hồi sức phẫu thuật bụng PGS.TS.GVCC Công Quyết Thắng Email: vnanesth@gmail.com hoặc: congquyetthang@hmu.edu.vn Gây mê Hồi sức phẫu thuật bụng Mục tiêu : 1.Nắm vững kiến thức giải phẫu, sinh lý có liên quan đến phẫu thuật bụng 2.Các ưu, nhược điểm kỹ thuật gây mê, gây tê 3.Nội dung ERAS, tăng cường hồi phục người bệnh sau phẫu thuật bụng Gây mê Hồi sức phẫu thuật bụng GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG 1.Phân vùng ổ bụng, tạng ổ bụng: Gan, mật, dày, lách, ruột, tụy, tiết niệu, mạch máu 2.Thành bụng hoành 3.Các thần kinh chi phối thành bụng tạng 4.Phẫu thuật mở nội soi Gây mê Hồi sức phẫu thuật bụng CÁC TẠNG TRONG Ổ BỤNG Tiêu hóa, nội tiết Gây mê Hồi sức phẫu thuật bụng CÁC TẠNG TRONG Ổ BỤNG Tiết niệu, mạch máu Gây mê Hồi sức phẫu thuật bụng THÀNH BỤNG VÀ THẦN KINH CHI PHỐI Tiêu hóa, nội tiết Gây mê Hồi sức phẫu thuật bụng THÀNH BỤNG VÀ CƠ HỒNH Vai trò hồnh chức hơ hấp? Hít vào Cơ hồnh Thở Cơ thành bụng Chủ động Bị động Gây mê Hồi sức phẫu thuật bụng CHI PHỐI THẦN KINH VÙNG BỤNG 1.TK tạng: giao cảm cận giao cảm 2.Thành bụng: rễ TK sống: T6 - T12 T4? Gây mê Hồi sức phẫu thuật bụng PHẪU THUẬT MỞ HOẶC NỘI SOI 1.Mổ mở: tổn thương thành bụng+ tạng nhiều 2.Mổ nội soi: tổn thương+ áp lực ổ bụng? Gây mê Hồi sức phẫu thuật bụng PHẪU THUẬT MỞ HOẶC NỘI SOI 1.Mổ mở: tổn thương thành bụng+ tạng nhiều 2.Mổ nội soi: tổn thương+ áp lực ổ bụng? Duy trì mê • • Khởi mê liều thấp fentanyl(1-2mcg/kg) Thuốc đồng vận alpha(central direct sympathetic block) Clonidine, 150-300ug Khi khởi mê Truyền Dexmedetomidine 0.5-1ug/kg/giờ sau khởi mê B blockers nhịp tim nhanh Ketamine 15-20mg khởi mê Ức chế gián tiếp giao cảm: - Lidocaine bolus trước khởi mê truyền i.v - Tăng lên 1.5MAC thuốc mê bốc sevoran Gây mê không opioids? - Liều thấp ketamine 10-20mg - Diclofenac, keterolac or parecoxib - Paracetamol, dexamethason, droperidol (PONV?) Tê NMC, đám rối, tê thấm ERAS, Hans De Boer, Martini Hosp., The Netherlands Duy trì mê • - Thơng khí bảo vệ phổi- Tránh tăng thơng khí: Vt(6-8ml/kg), RR(8/ml), PEEP(510cmH2O), PaCO2(45mmHg) Grune F.et al: Anesthesiology 2015: 120:335-42 • • • Huy động phế nang: PEEP + 30-40cmH2O/ 30-40 giây Duy trì đẳng nhiệt đường huyết Phòng chống PONV: dexamethason, ondansetron) Truyền dịch theo đích(GDF) • Truyền dịch theo đích Goal Directed Fluid(GDF) Therapy: Khơng thiếu khơng thừa • Phải theo dõi số “động”(HR, BP, CO, SV, CVP ) - Tránh thiếu dịch trước mổ - Hạn chế truyền dịch mổ - Tránh thiếu thừa dịch sau mổ- sớm cho ăn uống - Bắt buộc vận động sớm • Kehlet H., Joshi G.P Anesthesiology 2015: 121:1104- ERAS mổ đại trực tràng • Nghiên cứu tác dụng kết hợp gây tê NMC-TS với an thần TCI-propofol phẫu thuật bụng người cao tuổi NCS Nguyễn Mạnh Hồng • - Trên 99 bệnh nhân, tuổi TB 70, mổ mở • - Tê TS bupivacaine heavy 7mg + an thần TCI propofol mổ với độ an thần 70< PSI< 80 • - Bệnh nhân tự thở qua mát hở ô xy LMA • - Giảm đau NMC bupivacaine 0,125% + sufentanil 0,5mcg/ml • - Thời gian mổ 150 phút, giảm đau sau mổ 72 • Bệnh nhân hồi tỉnh sớm, không thở máy, hạn chế biến chứng phổi Chống đau đa phương thức • Các kỹ thuật gây tê: - Tê thấm( Vishneski), catheter vết mổ - Tê bao ngang bụng(TAP block) - Tê thần kinh ngoại vi đám rối - Tê tủy sống màng cứng - Truyền tĩnh mạch Lidocain - Acetaminophen - NSAIDs? COX-2 inhibitors - Dexamethason - Ketamin - Gabapentin/ Pregabalin - Opioids( để giải cứu đau) Karim S.Ladha.et al: Anesthesiology 2015: 120:335-42 HIỆU QUẢ CỦA GIẢM ĐAU NGOÀI MÀNG CỨNG SAU MỔ BM BLOCK et al JAMA 2003, 290, 2455-2463 Métaanalyse 100 báo 1966 -2002, 7000 bệnh nhân, Mổ bụng, ngực, tiểu khung, chi Nuôi dưỡng sớm sau mổ • Cho ăn uống sớm sau mổ đường tiêu hóa, sau mổ? Willcutts KF et al Ann Surg 2016: 264:54-63: • Nhai kẹo cao su để điều trị nôn buồn nôn sau mổ Darvall JN et al Br J Anaesth 2017:118:83-9: Bắt buộc vận động sớm sau mổ Ảnh hưởng cân muối nước hồi phục chức ruột sau mổ phiên đại tràng LOBO DN et al ; Lancet 2002, 359, 1812-8 Sử dụng nuôi dưỡng bổ xung sau mổ Tiến triển cân nặng Beattie AH, Gut 2000; 46: 813-818 Nôn buồn nôn sau mổ(NBNSM) NGUYÊN NHÂN : Các phản xạ + liệt ruột + dòng morphin : > 30 % số bệnh nhân HẬU QUẢ : khó chịu +++, bục chỗ khâu, sặc phổi, vỡ thực quản, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ : BẢNG ĐIỂM APFEL Nữ, khơng hút thuốc, tiền sử, dụng dòng morphin = Điểm - 10-30% nôn buồn nơn sau mổ DỰ PHỊNG : - thuốc đối kháng 5HT3 (Zophren) (Dropéridol, Dexaméthason) - TCI - PROPOFOL - Gây tê NMC (↓ dùng dòng morphin) CÁC VẤN ĐỀ SAU MỔ VÀ CÁCH XỬ TRÍ BẤT ĐỘNG – DỰ PHỊNG HUYẾT KHỐI NGUYÊN NHÂN : Đau, tăng đông máu, … HẬU QUẢ : Viêm tắc tĩnh mạch, tắc mạch phổi Ứ đọng đờm rãi Bội nhiễm phổi Loét Mệt mỏi sau mổ CÁCH XỬ TRÍ : Vận động sớm Lý liệu pháp hô hấp Đi tất chun cho hai chân HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP LỢI ÍCH KHI GÂY TÊ NGỒI MÀNG CỨNG Biến chứng phổi sau mổ • • • • • • Phụ thuộc vào chuẩn bị trước mổ( hút thuốc, bệnh kèm theo, thiếu máu ) Thay đổi hệ hô hấp xảy sau khởi mê( xẹp phổi, giảm thể tích phổi) Cần thiết phải thơng khí bảo vệ phổi Tránh đặt, phải rút sớm xông dẫn lưu Chống đau đủ, vận động sớm, vỗ ho, vệ sinh, ăn uống sớm Miskovic and A.B.Lumb Departement of Anaesthesia, St James’s University Hospital, Leeds L597TF, Br J Anaesth 2017:118:317-14 Thở hỗ trợAmelioration không xâmde I'etancheite des tuites nhập(NIV)Diminution kỹ thuật áp dụng rộngAmelioration rãi sau mổ du contort Dự phòng xẹp phổi SUCCES DE LA viêm phổi ++ TECHNIQUE 40 ERAS: Trong mổ bụng: • ERAS – cải thiện chăm sóc người bệnh ngoại khoa trước, trong, sau mổ • Sàng lọc bệnh thuốc, trì cân sinh lý thể trạng tinh thần • Fast- tract Anesthesia: Thuốc tác dụng ngắn, hạn chế opioids, giãn • Thơng khí bảo vệ phổi; Truyền dịch theo đích; Đẳng nhiệt; Normoglycemia • Triệt để phòng, chống đau PONV • Ăn uống, vận động sớm sau mổ • Vai trò GMHS đầu chuyên khoa ERAS: Enhanced Recovery After Surgery