Bảo hiểm xã hội việt nam cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số: 01-TBH (Ban hành kèm theo CV số 1615/BHXH CSXH ngày 02/6/2009 của BHXH VN Tờkhai Tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp. Số sổ BHXH: A. ng ời lao động: 1. Họ và tên: Phạm Văn Hoạt Nam x Nữ 2. Ngày thág năm sinh: 01 / 01 / 1987, Dân tộc: Kinh , Quốc tịch: Việt Nam 3. Nguyên quán: Hồng Thuỷ - Lệ Thuỷ - Quảng Bình 4. Nơi c trú (Nơi thờng trú hoặc tạm trú): Hồng Thuỷ - Lệ Thuỷ - Quảng Bình 5. Chứng minh th số:194347092 nơi cấp: CA.Tỉnh Quảng Bình. ngày cấp:29/9/2006. 6. Hợp đồng lao động (Hoặc hợp đồng làm việc): Số ngày . tháng năm 2009 có hiệu lực từ ngày: tháng . năm 2009. Loại hợp đồng: . 7. Chức vụ, chức danh nghề: Giáo viên. 8. Cơ quan, đơn vị: Trờng TH số 2 Hồng Thuỷ. 9. Địa chỉ: Hồng Thủy - Lệ Thuỷ Quảng Bình. 10.Nơi đang ký khám chữa bệnh ban đầu: Bệnh viện đa khoa Lệ Thủy. 11.Đối tợng hởng BHYT mức: 12. Quá trình đóng, cha hởng BHXH một lần và BH thất nghiệp: Từ Tháng/năm Đến Tháng/năm Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, Công việc, nơi làm việc(Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ) Tiền lơng, tiền Công Phụ cấp Ghi chú Chức vụ TN VK TN Nghề 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trớc pháp luật. Hồng Thuỷ, ngày 15 tháng 9 năm 2009 Ngời khai Phạm Văn Hoạt B. xác nhận của ng ời sử dụng lao động: Cơ quan, đơn vị, tổ chức: Trờng TH số 2 Hồng Thuỷ Sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của ông (bà): Phạm Văn Hoạt Xác nhận nội dung kê khai trên là đúng. Hồng Thuỷ, ngày tháng 9 năm 2009 Ngời sử dụng lao động C. xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội: Bảo hiểm xã hội sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân ông (bà): Phạm Văn Hoạt xác nhận nội dung kê khai trên là đúng. , ngày . tháng . năm 2009 Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH . việt nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số: 01-TBH (Ban hành kèm theo CV số 1615 /BHXH CSXH ngày 02/6/2009 của BHXH VN Tờ khai Tham gia bảo hiểm xã hội, bảo. nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trớc pháp luật. Hồng Thuỷ, ngày 15 tháng 9 năm 2009 Ngời khai Phạm Văn