BHXH TỈNH:……………. BHXH HUYỆN:…………. TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN. Họ tên chủ hộ:……………………………………… Địa chỉ:………………………Số nhà/xóm:……………….……Phố/ Thôn:…… .……Phường/ Xã:……………Quận/ huyện:………………… STT Họ và tên Năm sinh Quan hệ với chủ hộ Chỗ ở hiện nay Nơi đang ký KCB ban đầu Mức đóng BHYT (đ/người/năm) Số tiền mua BHYT Nam Nữ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cộng Đại lý thu kiểm tra đối chiếu sổ hộ khẩu gốc ghi rõ: - Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu: - Tổng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình: - Tổng số tiền đóng BHYT tự nguyện theo hộ: ĐẠI LÝ THU Ngày….tháng ……năm… (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN Số sổ: A Phần kê khai người tham gia BHXH tự nguyện: - Họ tên (bằng chữ in hoa): - Ngày tháng năm sinh: / / Giới tính: Nam Nữ - Nguyên quán: - Nơi cư trú (nơi thường trú tạm trú): - Giấy chứng minh thư số: ; Nơi cấp: Ngày cấp: / / - Số tài khoản cá nhân: ; ngân hàng: - Số điện thoại: ; Emai: - Mức lựa chọn để tính đóng BHXH (ghi số nguyên ≥ 0): - Mức đóng BHXH/tháng: - Phương thức đóng: Hằng tháng Hằng quý 06 tháng lần - Hình thức nộp tiền: + Đóng tiền mặt: + Đóng chuyển khoản: - Tổng số thời gian tham gia BHXH: năm tháng - Đăng ký tham gia BHXH tự nguyện từ tháng năm Tôi xin cam đoan nội dung kê khai hoàn toàn thực, sai xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm Người khai B Xác nhận Cơ quan bảo hiểm xã hội: Bảo hiểm xã hội quận (huyện) sau kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ kèm theo tờ khai tham gia BHXH tự nguyện ông (bà) xác nhận nội dung kê khai , ngày tháng năm Cán thẩm định Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký tên, đóng dấu) (Phương pháp lập ghi trang sau) Mục đích: Để người tham gia BHXH tự nguyện kê khai nội dung liên quan đến việc đăng ký đóng BHXH tự nguyện, phục vụ cho việc quản lý thu BHXH giải chế độ BHXH Phương pháp lập: Phần A: Do người tham gia BHXH tự nguyện kê khai + Các nội dung liên quan đến nhân thân, nơi cư trú, số chứng minh thư, số tài khoản cá nhân, số điện thoại… ghi theo Giấy khai sinh giấy tờ khác có liên quan + Mức lựa chọn để tính đóng BHXH (m): ghi rõ số (0 hoặc 3…) + Mức đóng BHXH/tháng: ghi số tiền đóng BHXH/tháng tương ứng với hệ số đăng ký đóng BHXH (theo Bảng tính mức đóng quan BHXH hướng dẫn) + Phương thức đóng: Người tham gia BHXH tự nguyện đánh dấu vào 01 ô để lựa chọn phương thức đóng (hàng tháng hàng quý 06 tháng lần) + Hình thức nộp tiền: Đánh dấu vào 01 ô để lựa chọn hình thức đóng (bằng tiền mặt chuyển khoản) + Tổng số thời gian tham gia BHXH: Ghi theo xác nhận quan BHXH sổ BHXH (Những người có sổ BHXH phải ghi số sổ BHXH, người chưa có để trống) Phần B: Cơ quan BHXH ghi, xác nhận sau thẩm định Tờ khai tham gia BHXH tự nguyện (Những trường hợp chưa có sổ BHXH, sau thẩm định Tờ khai, quan BHXH phải ghi số sổ BHXH) BHXH TỈNH:…………….
BHXH HUYỆN:………….
TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN.
Họ tên chủ hộ:………………………………………
Địa chỉ:………………………Số nhà/xóm:……………….……Phố/ Thôn:…… ……Phường/ Xã:……………Quận/ huyện:…………………
STT Họ và tên Năm sinh
Nam Nữ
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cộng
Đại lý thu kiểm tra đối chiếu sổ hộ khẩu gốc ghi rõ:
- Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu:
- Tổng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình:
- Tổng số tiền đóng BHYT tự nguyện theo hộ:
ĐẠI LÝ THU Ngày….tháng ……năm…
(Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH
(Ký, ghi rõ họ tên)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số 01-TN
TỜ KHAI
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN
Số sổ:
A. Phần kê khai của người tham gia BHXH tự nguyện:
- Họ và tên (bằng chữ in hoa):
- Ngày tháng năm sinh: / / Giới tính: Nam Nữ
- Nguyên quán:
- Nơi cư trú (nơi thường trú hoặc tạm trú):
- Giấy chứng minh thư số: ; Nơi cấp: Ngày cấp: / /
- Số tài khoản cá nhân: ; tại ngân hàng:
- Số điện thoại: ; Emai:
- Mức lựa chọn để tính đóng BHXH (ghi số nguyên ≥ 0):
- Mức đóng BHXH/tháng:
- Phương thức đóng: Hằng tháng Hằng quý 06 tháng một lần
- Hình thức nộp tiền:+ Đóng bằng tiền mặt:
+ Đóng bằng chuyển khoản:
- Tổng số thời gian đã tham gia BHXH:___năm___tháng
- Đăng ký tham gia BHXH tự nguyện từ tháng___ năm____
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu
sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
, ngày tháng năm …
Người khai
B. Xác nhận của Cơ quan bảo hiểm xã hội:
B o hi m xã h i qu n (huy n) _________sau khi ki m tra, i chi uả ể ộ ậ ệ ể đố ế
v i h s kèm theo t khai tham gia BHXH t nguy n c a ông (b )_______ớ ồ ơ ờ ự ệ ủ à
xác nh n các n i dung kê khai trên l úng.ậ ộ à đ
Cán bộ thẩm định
(Ký, ghi rõ họ tên)
, ngày tháng năm
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)
(Phương pháp lập ghi tại trang sau)
Mục đích: Để người tham gia BHXH tự nguyện kê khai những nội dung liên quan đến việc
đăng ký đóng BHXH tự nguyện, phục vụ cho việc quản lý thu BHXH và giải quyết các chế độ
BHXH.
Phương pháp lập:
Phần A: Do người tham gia BHXH tự nguyện kê khai.
+ Các nội dung liên quan đến nhân thân, nơi cư trú, số chứng minh thư, số tài khoản
cá nhân, số điện thoại… ghi theo Giấy khai sinh bản chính và các giấy tờ khác có liên quan.
+ Mức lựa chọn để tính đóng BHXH (m): ghi rõ bằng số (0 hoặc 1 hoặc 2 hoặc 3…).
+ Mức đóng BHXH/tháng: ghi số tiền đóng BHXH/tháng tương ứng với hệ số đăng
ký đóng BHXH (theo Bảng tính mức đóng do cơ quan BHXH hướng dẫn).
+ Phương thức đóng: Người tham gia BHXH tự nguyện đánh dấu vào 01 ô để lựa
chọn phương thức đóng (hàng tháng hoặc hàng quý hoặc 06 tháng một lần).
+ Hình thức nộp tiền: Đánh dấu vào 01 ô để lựa chọn hình thức đóng (bằng tiền mặt
hoặc chuyển khoản).
+ Tổng số thời gian đã tham gia BHXH: Ghi theo xác nhận của cơ quan BHXH trên
sổ BHXH.
(Những người đã có sổ BHXH phải ghi số sổ BHXH, những người chưa có để trống)
Phần B: Cơ quan BHXH ghi, xác nhận sau khi thẩm định Tờ khai tham gia BHXH BHXH TỈNH:…………….
BHXH HUYỆN:………….
TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN.
Họ tên chủ hộ:………………………………………
Địa chỉ:………………………Số nhà/xóm:……………….……Phố/ Thôn:…… ……Phường/ Xã:……………Quận/ huyện:…………………
STT Họ và tên Năm sinh Quan hệ với
chủ hộ
Chỗ ở hiện nay Nơi đang ký
KCB ban đầu
Mức đóng
BHYT
(đ/người/năm)
Số tiền mua
BHYT
Nam Nữ
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cộng
Đại lý thu kiểm tra đối chiếu sổ hộ khẩu gốc ghi rõ:
- Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu:
- Tổng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình:
- Tổng số tiền đóng BHYT tự nguyện theo hộ:
ĐẠI LÝ THU Ngày….tháng ……năm…
(Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu số: A02-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH Ngày 25/10/2011 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Ảnh 3x4 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN Mã số: I THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: [01] Họ tên (viết chữ in hoa): _, [02] Giới tính: Nam Nữ [03] Ngày tháng năm sinh: / / , [04] Dân tộc: _, [05] Quốc tịch: [06] Hộ thường trú tạm trú: _ [07] Địa liên hệ: [08] Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: _, di động: _ [09] CMT số: _, ngày cấp: _/ _/ _, nơi cấp: [10] Tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc: Đã tham gia , Chưa tham gia [11] Tham gia bảo hiểm y tế: Đã tham gia , Chưa tham gia II THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN: [12] Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: _ đồng; [13] Phương thức đóng: tháng: , quý: , tháng: Xác nhận _ Tôi xin cam đoan nội dung kê khai Sau kiểm tra, đối chiếu xác nhận nội thật xin chịu hoàn toàn dung kê khai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm , ngày tháng năm Người khai Người nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Duyệt quan bảo hiểm xã hội: Cán thu (Ký, ghi rõ họ tên) Cán sổ, thẻ (Ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm Giám đốc BHXH (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) ... người tham gia BHXH tự nguyện kê khai nội dung liên quan đến việc đăng ký đóng BHXH tự nguyện, phục vụ cho việc quản lý thu BHXH giải chế độ BHXH Phương pháp lập: Phần A: Do người tham gia BHXH tự. .. thời gian tham gia BHXH: Ghi theo xác nhận quan BHXH sổ BHXH (Những người có sổ BHXH phải ghi số sổ BHXH, người chưa có để trống) Phần B: Cơ quan BHXH ghi, xác nhận sau thẩm định Tờ khai tham gia. .. BHXH ghi, xác nhận sau thẩm định Tờ khai tham gia BHXH tự nguyện (Những trường hợp chưa có sổ BHXH, sau thẩm định Tờ khai, quan BHXH phải ghi số sổ BHXH)