KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NHẬT LỆ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NHẬT LỆ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Thời gian thực hiện: Từ tháng 7/2018 đến 11/2018 HÀ NỘI 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn chuyên nghành Dược lý- Dược lâm sang quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền , người thầy tâm huyết ln tận tình bảo dìu dắt tơi suốt q trình thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, bác sĩ, dược sĩ công tác Bệnh viện Mắt Hà Đông tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực đề tài Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè – người bên tôi, chia sẻ, động viên giúp đỡ suốt thời gian vừa qua Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 11 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Nhật Lệ DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT BVMĐTĐ Bệnh võng mạc đái tháo đường BVM Bong võng mạc ĐTĐ Đái tháo đường ICO Hội nhãn khoa quốc tế PRP Laser quang đơng tồn võng mạc TL Thị lực TTT Thuỷ tinh thể NVD Tân mạch gai PHĐ Phù hoàng điểm IRMA Intraretinal microvascular abnormality VM Võng mạc VMTĐ Võng mạc tiểu đường OCT Optical coherence tomography (Chụp cắt lớp võng mạc) XHDK Xuất huyết dịch kính XH Xuất huyết DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các mức độ bệnh mạch máu võng mạc đái tháo đường phác đồ điều trị 15 Bảng1.2 Lịch tái khám theo mức độ bệnh võng mạc đái tháo đường 20 Bảng 1.3 Lịch tái khám theo mức độ bệnh lý hoàng điểm đái tháo đường .20 Bảng 2.1: So sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau tiêm thuốc nội nhãn theo tuân thủ bệnh nhân 23 Bảng 2.2: Mức độ bệnh bệnh võng mạc đái tháo đường bệnh nhân phác đồ điều trị Hội nhãn khoa quốc tế (ICO) năm 2017 24 Bảng 2.3: Bệnh mạch máu võng mạc phác đồ điều trị bệnh viện Mắt Hà Đông ban hành năm 2017 .27 Bảng 2.4: Phù hoàng điểm đái tháo đường phác đồ điều trị Bệnh viện Mắt Hà Đông 2017 29 Bảng 3.1 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường bệnh nhân mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.2 Đặc điểm đường huyết bệnh nhân mẫu nghiên cứu……33 Bảng 3.3 Phân loại BVMĐTĐ mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.4 Phân loại độ dày võng mạc vùng trung tâm 40 mắt bị phù hoàng điểm 35 Bảng 3.5 Khảo sát danh mục thuốc sử dụng trình điều trị biến chứng võng mạc đái tháo đường 37 Bảng 3.6 Khảo sát thuốc dự phòng PHĐ sau phẫu thuật Đục thuỷ tinh thể bệnh nhân ĐTĐ 38 Bảng 3.7 Khảo sát số mắt tiêm thuốc nội nhãn 39 Bảng 3.8 Khảo sát thuốc dự phòng tăng nhãn áp trước sau tiêm thuốc nội nhãn 40 Bảng 3.9 Khảo sát thuốc kháng sinh sử dụng sau lazer quang đông cắt dịch kính 40 Bảng 3.10 Khảo sát thuốc bôi trơn bề mặt nhãn cầu sử dụng sau sau lazer quang đông cắt dịch kính 42 Bảng 3.11 Khảo sát việc sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị hội nhãn khoa quốc tế (ICO) năm 2017 43 Bảng 3.12 Khảo sát việc sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị phác đồ điều trị Bệnh viện Mắt Hà Đông ban hành năm 2017 45 Bảng 3.13 Khảo sát ADR xảy sau tiêm nội nhãn 48 Bảng 3.14: Khảo sát độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm mũi tiêm 49 Bảng 3.15 So sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau tiêm thuốc nội nhãn theo tuân thủ bệnh nhân 50 DANH MỤC HÌNH VẼ , BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Sơ đồ diễn biến bệnh võng mạc đái tháo đường Hình 3.1: Sự phân bố tuổi người bệnh mẫu nghiên cứu 31 Hình 3.2: Sự phân bố giới người bệnh mẫu nghiên cứu 32 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Định nghĩa bệnh võng mạc đái tháo đường 1.1.2 Các yếu tố nguy 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh võng mạc đái tháo đường 1.1.4 Các giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường 1.2.TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.2.1 Mục đích điều trị 1.2.2 Nguyên tắc điều trị 1.2.3 Các phác đồ điều trị 1.2.4 Một số thuốc chủ yếu dùng điều trị 15 1.3 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 19 1.3.1 Tuân thủ lịch tái khám bệnh lý mạch máu võng mạc đái tháo đường 19 1.3.2 Tuân thủ lịch tái khám bệnh lý hoàng điểm đái tháo đường 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Thu thập số liệu 21 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 22 2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc biến chứng võng mạc đái tháo đường Bệnh viện Mắt Hà Đông 22 2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị biến chứng võng mạc đái tháo đường Bệnh viện Mắt Hà Đơng 22 2.4 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU 24 2.4.1 Tiêu chí đánh giá phù hợp thuốc phác đồ điều trị 24 2.4.2 Tiêu chí đánh giá mức độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm 30 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 30 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN MẮC CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ ĐÔNG 31 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 31 3.1.2 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường bệnh nhân mẫu nghiên cứu 32 3.1.3 Đặc điểm đường huyết bệnh nhân mẫu nghiên cứu 33 3.1.4 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường bệnh nhân mẫu nghiên cứu 34 3.1.5 Phân loại độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân bị phù hoàng điểm vùng trung tâm 35 3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ ĐÔNG 35 3.2.1 Khảo sát danh mục thuốc sử dụng điều trị biến chứng võng mạc đái tháo đường Bệnh viện Mắt Hà Đông 35 3.2.2 Khảo sát thuốc dự phòng phù hồng điểm sau phẫu thuật đục thuỷ tinh thể bệnh nhân đái tháo đường 38 3.2.3 Khảo sát số mắt tiêm thuốc nội nhãn 38 3.2.4 Khảo sát thuốc dự phòng tăng nhãn áp trước sau tiêm thuốc nội nhãn 39 3.2.5 Khảo sát thuốc kháng sinh sử dụng sau lazer quang đơng cắt dịch kính,tiêm thuốc nội nhãn 40 3.2.6 Khảo sát thuốc bôi trơn bề mặt nhãn cầu sử dụng sau sau lazer quang đông, cắt dịch kính, tiêm thuốc nội nhãn 41 3.2.7 Khảo sát việc sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị 41 3.2.8 Khảo sát ADR xảy sau tiêm nội nhãn 45 3.2.9 Khảo sát độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm mũi tiêm 46 3.2.10 So sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau tiêm thuốc nội nhãn theo tuân thủ bệnh nhân 47 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 48 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 48 4.1.2 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường bệnh nhân mẫu nghiên cứu 48 4.1.3 Đặc điểm đường huyết bệnh nhân mẫu nghiên cứu 49 4.1.4 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường bệnh nhân mẫu nghiên cứu 49 4.1.5 Phân loại độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân bị phù hoàng điểm vùng trung tâm 49 4.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ ĐÔNG 50 4.2.1 Khảo sát danh mục thuốc sử dụng trình điều trị biến chứng võng mạc đái tháo đường 50 4.2.2 Khảo sát thuốc dự phòng phù hồng điểm sau phẫu thuật Đục thuỷ tinh thể bệnh nhân đái tháo đường 51 4.2.3 Khảo sát thuốc tiêm nội nhãn sử dụng điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường 51 Các ADR Số mắt Xử trí Tiến N=40 triển( đỡ/khỏi) ason liều dùng hàng ngày thành 2-3 liều nhỏ, - Đo nhãn áp bệnh nhân hàng ngày dừng nhãn áp ổn định Nhận xét: - Sau tiêm thuốc nội nhãn có 37.5% bệnh nhân tiêm bị biến chứng tăng nhãn áp , khơng có bệnh nhân bị biến chứng nặng khác xuất huyết dịch kính, tắc động mạch trung tâm võng mạc, bong võng mạc 3.2.9 Khảo sát độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm mũi tiêm Kết khảo sát độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm mũi tiêm trình bày bảng 3.14 Bảng 3.14 Khảo sát độ giảm võng mạc trung tâm bệnh nhân phù hoàng điểm sau mũi tiêm Thời điểm Độ dày võng mạc Độ giảm võng mạc (95% CI) Trước 403,2 ± 47,3 tiêm Sau 58,4 (22,9 – 108,7) mũi 344,8 ± 42,0 tiêm Nhận xét 46 P = 0,02 < 0,05 Độ dày võng mạc thời điểm trước sau tiêm mũi 403,2 ± 47,3 314,8 ± 42,0 mcrm Sau mũi tiêm, độ dày võng mạc sau giảm 88,4 mcrm (22,9 – 108,7 mcrm) có khác biệt thời điểm (p = 0,02 < 0,05) 3.2.10 So sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau tiêm thuốc nội nhãn theo tuân thủ bệnh nhân Kết so sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau tiêm thuốc nội nhãn theo tuân thủ bệnh nhân trình bày bảng 3.15 Bảng 3.15 So sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau tiêm thuốc nội nhãn theo tuân thủ bệnh nhân Thời điểm Độ giảm võng mạc Khác biệt (95% CI) Tuân thủ (N=24) Không tuân thủ 73,0 ± 21,7 30,6 (11,5 – 58,7) 42,4 ± 14,8 P = 0,01 < 0,05 (N=16) Nhận xét Độ giảm võng mạc sau mũi tiêm nhóm tuân thủ không tuân thủ 73,0 ± 21,7 mcrm 42,4 ± 14,8 mcrm Sử dụng t – test độc lập, độ giảm võng mạc nhóm tn thủ cao nhóm khơng tn thủ Kết có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 < 0,05 47 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu bị ĐTĐ tuyp II số người mắc BVMĐTĐ nữ nhiều nam , độ tuổi lao động chiếm 26.7 %, lại 73,3% người độ tuổi lao động Theo Wisconsin năm 1984 nhóm nghiên cứu điều trị sớm BVMĐTĐ Châu Âu tỷ lệ mắc ĐTĐ nhóm tuổi 60 tương đương Theo Jame Orcutt 2004 Mỹ [12] tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi 60 khơng có khác biệt Điều cho thấy nước phát triển bệnh nhân bị ĐTĐ nhận thức rõ tầm quan trọng việc phát bệnh giai đoạn sớm việc khám mắt định kỳ Trong Việt Nam người nhận biết đắn việc kiểm tra mắt định kỳ khám mắt mờ gần mù , lý mà số người bị BVMĐTĐ mẫu nghiên cứu độ tuổi lao động không cao mà chủ yếu người già 4.1.2 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường bệnh nhân mẫu nghiên cứu Thời gian mắc bệnh lâu tổn thương võng mạc nặng lên Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu số bệnh nhân mắc ĐTĐ chiếm tỷ lệ là: 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20%,số bệnh nhân mắc ĐTĐ từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ cao là: 31 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 51,7%, số bệnh nhân mắc ĐTĐ 10 năm là:28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,3%, điều chứng tỏ bệnh nhân bị ĐTĐ tuyp sau năm có tỷ lệ cao mắc biến chứng võng mạc Số bệnh nhân bị ĐTĐ năm tương đương với số bệnh nhân 10 năm cho thâý mức độ kiểm sốt đường huyết nhóm bệnh nhân mẫu nghiên cứu không tốt nên năm mắc biến chứng võng mạc 48 4.1.3 Đặc điểm đường huyết bệnh nhân mẫu nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu số bệnh nhân kiểm soát đường huyết đánh giá kiểm soát khơng kiểm sốt dưa vào kết ghi sổ khám bệnh bệnh nhân, số bệnh nhân kiểm soát đường huyết 10 mmol chiếm 33,6% Điều giải thích cho kiểm sốt đường huyết bệnh nhân không tốt nên dẫn đến tiến triển nhanh bệnh võng mạc đái tháo đường 4.1.4 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường bệnh nhân mẫu nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu số mắt mắc BVMĐTĐ chưa tăng sinh ,Phù hoàng điểm vùng trung tâm chiểm tỷ lệ 36.7%; mắt mắc BVMĐTĐ tăng sinh nguy cao- Phù hoàng điểm chiểm tỷ lệ 27.5%, mắt mắc BVMĐTĐ tăng sinh có xuất huyết dịch kính chiểm tỷ lệ 9.2% Tồn bệnh nhân đến khám điều trị suy giảm thị lực từ vừa đến , mẫu nghiên cứu đa số bệnh nhân bị phù hoàng điểm, đục thuỷ tinh thể, sếp thứ tăng sinh sau có phần khơng nhỏ xuất huyết dịch kính Do bệnh diễn biến âm thầm quản lý không đau nhức đường huyết không tốt nhận thức bệnh nhân nên bệnh nhân đến khám có dấu hiệu nhìn mờ nên bị phần khơng nhỏ xuất huyết dịch kính nguy hiểm đe doạ thị lực Nếu không kịp thời khám chữa dẫn đến mù loà 4.1.5 Phân loại độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân bị phù hoàng điểm vùng trung tâm Hoàng điểm vùng trung tâm võng mạc, đảm nhiệm chức thị giác rõ nét quan trọng võng mạc Khi Phù hoàng điểm suy giảm thị lực đặc biệt vùng trung tâm Việc điều trị giai đoạn tốn Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu có 45 bệnh nhân bị phù hoàng điểm chiếm tỷ lệ cao 75%, đa số la phù hoàng điểm vùng trung tâm chiếm 89% 49 Vì phù xảy giai đoạn bệnh nên số bệnh nhân phù chiếm tỷ lệ cao Trong mẫu nghiên cứu mức đồ phù trung bình 427.8±106 mức nặng cần tích cực điều trị tuân thủ phác đồ 4.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ ĐÔNG 4.2.1 Khảo sát danh mục thuốc sử dụng trình điều trị biến chứng võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc tiểu đường bệnh lý phức tạp, có nhiều chế sinh bệnh nguyên nhân sinh bệnh mà chưa hiểu hết , cac thuốc để điều trị chưa nhiều tiếp tục nghiên cứu Hai thuốc định thuốc ức chế VEGF corticoid, thuốc corticoid có nhiều tác dụng phụ với mắt dùng kéo dài tăng nhãn áp, gây đục Thủy tinh thể nên cân nhắc sử dụng bệnh nhân thay thủy tinh thể, Thuốc ức chế VEGF có ưu tác dụng khơng mong muốn so với thuốc corticoid ưu tiên điều trị Thuốc Nevanac dự phòng phù hồng điểm sau phẫu thuật đục thủy tinh thề bệnh nhân bị tiểu đường chưa có biến chứng võng mạc sử dụng có hiệu Ngồi thuốc hỗ trợ thuốc tăng tuần hoàn mãu võng mạc tanakan thuốc tăng vững bền thành mạch sử dụng: Rutin-c hợp lý Phương pháp lazer quang đơng gây trợt biểu mơ giác mạc sau điều trị phải sử dụng kháng sinh thuốc dinh dưỡng giác mạc để dự phòng Sau Phẫu thuật cắt dịch kính sử dụng kháng sinh dinh dưỡng giác mạc nồng độ cao 50 Kỹ thuật tiêm nội nhãn u cầu bác sỹ có chun mơn kỹ thuật cao để hạn chế tối đa biến chứng nghiêm trọng sau tiêm, điều kiện tiêm yêu cầu vô trùng cao,yêu cầu kỹ thuật xác 4.2.2 Khảo sát thuốc dự phòng phù hồng điểm sau phẫu thuật Đục thuỷ tinh thể bệnh nhân đái tháo đường Trong 109 mắt nghiên cứu có 24 mắt sử dụng thuốc dự phòng Phù hoàng điểm sau phẫu thuật đục thuỷ tinh thể chiếm tỷ lệ 22% Đục thuỷ tinh thể biến chứng mắt bệnh võng mạc đái tháo đường Trong mẫu nghiên cứu bệnh nhân Đục thuỷ tinh thể tuổi già bệnh đái tháo đường Để phân biệt bệnh đục thuỷ tinh thể bệnh nhân đái tháo đường hay tuổi già khó khăn bác sỹ nhãn khoa nước Khi bị đục thuỷ tinh thể bệnh nhân bị đái tháo đường dù thay thuỷ tinh thể thị lực bệnh nhân đạt không cao 4.2.3 Khảo sát thuốc tiêm nội nhãn sử dụng điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường Hiện chế bệnh sinh bệnh võng mạc đái tháo đường chưa hiểu hết nên thuốc điều trị bệnh ít, chủ yếu dùng phương pháp lazer quang đông Trong thời gian gần hai thuốc sử dụng để điều trị bệnh phù hoàng điểm võng mạc đái tháo đường tăng sinh : thuốc ức chế VEGF- Ranibizumab Dexamethason dạng que cấy giải phóng kéo dài Thuốc ức chế VEGF- Ranibizumab coi bước đơt phá mơi có tác dụng ức chế tăng sinh tân mạch, tính thấm mao mạch Thuốc Dexamethason dạng que cấy giải phóng kéo dài tác dụng làm giảm rò rỉ từ mao mạch có tác dụng bất lợi gây đục thuỷ tinh thể nên cân nhắc sử dụng Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có 40 mắt bị phù hồng điểm vùng trung tâm có 30 mắt tiêm Ranibizumab lại 51 10 mắt tiêm thuốc dexamethason mắt thay thuỷ tinh thể Sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị 4.2.4 Khảo sát thuốc dự phòng tăng nhãn áp trước sau tiêm thuốc nội nhãn Trong 40 mắt tiêm nội nhãn nghiên cứu thấy biến chứng sau tiêm chiếm 37.5% tăng nhãn áp biến chứng khác không xảy Kỹ thuật tiêm yêu cầu bác sĩ có chuyên môn cao, biến chứng tăng nhãn áp không nghiêm trọng sử dụng thuốc hạ nhãn áp đường uống sau nhãn áp bệnh nhân dần ổn định 4.2.5 Khảo sát thuốc kháng sinh, thuốc bôi trơn bề mặt nhãn cầu sử dụng sau lazer cắt dịch kính * Các thuốc kháng sinh Đối với trường hợp tăng sinh nặng có xuất huyết buồng dịch kính điều trị tiêm nội nhãn khơng có kết phải lazer phẫu thuật cắt dịch kính Để phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, sau tiêm thuốc nội nhãn nên dùng kháng sinh tra nhỏ thuộc nhóm Quinolon phổ rộng là: Moxifloxacin levofloxacin nồng độ cao phù hợp *Các thuốc bôi trơn bề mặt nhãn cầu: trơn bề mặt nhãn cầu Sau tiêm thuốc nội nhãn, lazer cắt dịch kính dung thuốc bơi trơn bề mặt nhãn cầu hoạt chất Natrihyaluronat nồng độ cao không tác dụng giữ ẩm cho mắt mà giúp tăng tái tạo tế bào biểu mô giác mạc tốt cho mắt sau lazer 4.2.6 Khảo sát việc sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị Trong 109 mắt có 30 mắt mắc VMĐTĐ chưa tăng sinh , Phù hoàng điểm vùng trung tâm : Tiêm thuốc nội nhãn với mắt chưa thay thủy tinh thể , theo dõi độ dày võng mạc trung tâm hàng tháng chụp OCT, kháng sinh chỗ dinh dưỡng giác mạc sau tiêm thuốc dự phòng tăng nhãn áp tối hôm trước tiêm; 10 mắt mắc VMĐTĐ chưa tăng sinh , Phù hoàng điểm 52 vùng trung tâm: Tiêm nội nhãn thuốc ozurdex, theo dõi hàng tháng, kháng sinh chỗ dinh dưỡng giác mạc sau tiêm thuốc dự phòng tăng nhãn áp tối hơm trước tiêm phù hợp với phác đồ điều trị Có 30 mắt VMĐTĐ tăng sinh nguy cao, có Phù hồng điểm, có mắt Bệnh nhân có phù hồng điểm khơng phải vùng trung tâm điều trị : Phẫu thuật lazer quang đông kết hợp tiêm nội nhãn hàng tháng thuốc lucentis mũi theo dõi hàng tháng, kháng sinh dưỡng mắt chỗ sau lazer: Phù hợp với phác đồ ,vì giai đoạn nguy cao đe doạ xuất huyết co kéo bong võng mạc nên phải lazer để diệt vùng võng mạc bất thường, diệt tân mạch , với phù lan toả lazer dạng chùm giúp diệt tân mạch giảm số lần điều trị rút ngắn thời gian điều trị có 10 mắt VMĐTĐ tăng sinh có xuất huyết dịch kính điều trị: Phẫu thuật cắt dịch kính, kháng sinh dưỡng mắt chỗ sau phẫu thuật Khi xuất huyết phẫu thuật cắt dịch kính có tác dụng cắt máu tổ chức hóa buồng dịch kính, điều trị bong võng mạc phù hợp với phác đồ Có 24 mắt Đục thuỷ tinh thể chưa có dấu hiệu võng mạc đái tháo đường nên tiến hành phẫu thuật đục thuỷ tinh thể dùng thuốc hoạt chất Nepafenac dự phòng phù hồng điểm phù hợp với hướng dẫn sử dụng thuốc Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phù hợp theo phác đồ điều trị Hội nhãn khoa quốc tế (ICO) 2017 :90,8% Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phù hợp theo phác đồ điều trị Bệnh viện Mắt Hà Đông ban hành năm 2017 :100% 4.2.7 Khảo sát ADR xảy sau tiêm thuốc nội nhãn xử trí Tiêm thuốc nội nhãn đòi hỏi kỹ thuật cao để phòng biến chứng xảy sau tiêm , có biến chứng nghiêm trọng bong võng mạc, xuất huyết dịch kính, tắc động mạch trung tâm võng mạc Trong mẫu nghiên cứu khơng có biến chứng nghiêm trọng xảy Biễn chứng tăng nhãn áp 53 nhẹ sau tiêm xảy 15 mắt chiếm tỷ lệ không cao 37,5% số 40 mắt tiêm thuốc nội nhãn 4.2.8 Khảo sát độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm mũi tiêm Từ kết thu độ dày võng mạc vùng trung tâm trước tiêm 403,2 ± 47,3 314,8 ± 42,0 mcrm Sau mũi tiêm, độ dày võng mạc sau giảm 88,4 mcrm (22,9 – 108,7 mcrm) Độ giảm võng mạc sau mũi tiêm nhóm tn thủ khơng tn thủ 73,0 ± 21,7 mcrm 42,4 ± 14,8 mcrm Cho thấy việc tuân thủ tái khám giúp giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm hiệu Tuân thủ lịch tái khám điều trị thuốc ức chế VEGF có ý nghĩa quan trọng , mũi cách hàng tháng dựa kết chụp OCT cho thấy bệnh nhân tuân thủ kiểm soát tốt đường huyết đạt hiệu giảmđộ dày võng mạc trung tâm cải thiện thị lực , với bệnh nhân khơng kiểm sốt tốt đường huyết tuân thủ điều trị đạt hiệu , lại số bệnh nhân khơng tn thủ điều trị khơng kiểm sốt tốt đường huyết không giảm độ dày võng mạc trung tâm Như kiểm soát đường huyết tuân thủ lịch tái khám ảnh hưởng lớn đến hiệu điều trị 54 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1 KẾT LUẬN 5.1.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu Trong 60 bệnh nhân 95.4% bệnh nhân đến khám điều trị mắt suy giảm thị lực , mắc thể BVMĐTĐ, chủ yếu bệnh nhân bị phù hoàng điểm vùng trung tâm chiếm 36.7%, 4.6% bị đục thủy tinh thể mắt bị mờ nên đến khám phát tiền sử có ĐTĐ nên định phẫu thuật thay thủy tinh thể trước theo dõi sớm BVMĐTĐ Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu bị ĐTĐ tuyp2, tỷ lệ nữ nhiều nam chiếm 26.67% độ tuổi lao động , phần lớn bị bệnh ĐTĐ năm.Trong mẫu nghiên cứu mức độ kiểm sốt bệnh nhân khơng tốt có tổng số 10 bệnh nhân kiểm soát đường huyết 7 mmol/l chiếm tỷ lệ cao 83,4% 5.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị biến chứng võng mạc đái tháo đường Bệnh viện Mắt Hà Đông Trong 109 mắt nghiên cứu , số mắt tiêm thuốc lucentis : 30 mắt, tiêm ozurdex: 10 mắt, thuốc dùng sau lazer quang đông , căt dịch kính thuốc kháng sinh chỗ dinh dưỡng giác mạc : 45 mắt , có 20 mắt tăng nhãn áp sau tiêm dùng thuốc hạ nhãn áp đường uống; số mắt dùng thuốc chống viêm nevanac dự phòng phù hoàng điểm là:24 mắt Các thuốc kháng sinh kháng sinh nhóm Quinolon kháng sinh phổ rộng, diệt khuẩn mạnh vi khuẩn kị khí phụ thuộc nồng độ liều điều trị nhiều lần ngày phù hợp với hướng dẫn sử dụng thuốc Các thuốc dinh dưỡng giác mạc: Giúp giữ ẩm , thúc đẩy hình thành biểu mơ giác mạc dùng với nồng độ cao nhiều lần ngày phù hợp 55 Các thuốc hỗ trợ hạ nhãn áp, tăng tuần hoàn võng mạc tăng vững bền thành mạch phù hợp liều phác đồ điều trị Trong 109 mắt nghiên cứu 40 mắt phù hồng điểm vùng trung tâm tiêm thuốc nội nhãn , định tái khám hàng tháng Bệnh nhân kiểm soát đường huyết tuân thủ điều trị có độ giảm trung bình vùng hồng điểm cao cải thiện thị lực tốt Bệnh nhân khơng kiểm sốt đường huyết tn tủ điều trị có độ giảm trung bình vùng hoàng điểm thấp so với bệnh nhân kiểm soát đường huyết tuân thủ điều trị cải thiện thị lực Bệnh nhân khơng kiểm sốt đường huyết khơng tn thủ điều trị có độ giảm trung bình vùng hồng điểm thấp gần khơng giảm có bệnh nhân bị tăng độ dày vùng hoàng điểm Như để đạt hiệu điều trị : việc tuân thủ lịch tái khám quan trọng giúp bác sỹ đánh giá tình trạng võng mạc qua chụp OCT có phương pháp điều trị phù hợp Đồng thời bệnh nhân cần kiểm soát đương huyết để đạt hiệu điều trị tốt 5.2 KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu cho thấy: -Bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường cần khám sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường để phát bệnh giai đoạn sớm có phương pháp điều trị kịp thời -Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị lịch tái khám giúp đạt kết điều trị cao giảm chi phí đạt thi lực tốt phát giai đoạn sớm 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1.Nguyễn Đức Anh (1996) Võng mạc dịch kính Nhà xuất y học, trang 30-33 2.Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2017 3.Phan Dẫn cộng (2004) Nhãn khoa giản yếu Tập Nhà xuất y học, trang 536 4.PGS TS Đỗ Như Hơn (2011) Chuyên đề dịch kính võng mạc Tập Nhà xuất y học, trang 267 5.Hoàng Thị Phúc (2010), “Bệnh võng mạc đái tháo đường” , Bài giảng nhãn khoa, NXB Y học 6.Bộ môn Mắt – Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh(2010): “Bệnh lý võng mạc đái tháo đường”, Nhãn khoa lâm sàng 7.Tôn Thị Kim Thanh (2002) :“Giáo trình giảng dạy đối tượng cao học”, chuyên đề “Bệnh lý võng mạc đái tháo đường” NXB Y học 8.Trần Đức Thọ (2004) Bệnh đái tháo đường Bệnh học nội khoa, NXB y học 9.Hà Huy Tiến cộng (1994), “Bệnh võng mạc đái tháo đường”, dịch từ “Ophthalmologie Clinique”, Stéphene Ganem TIẾNG ANH 11 Adamis AP, Altawell M, Guel D, cs (2006).“Changes in retinal neovascularisation after Pegatanib in diabetic individuals”, Ophthalmology, 113: 23-28 12 Ahmadieh H, ramezani A, Shoeibi N et al (2008)“Intravitreal bevacizumab with or without triamcinolone for refactory diabetic macular edema; a placebo-controlled, randomized clinical trial”, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 246:483-489 13 Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, et al (1994),“Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders”, NEngl J Med 331, 1480-1487 14 Avery RL , Pieramici DJ Rabena MD (2006),“Intravitreal bevacizumab for neovascular age related macular denegeration”, Ophthalmology 113: 363-372 15 Elia J Duh, MD (2008), DIABETIC RETINOPATHY,The Wilmer Ophthalmological InstituteJohns Hopkins UniversitySchool of MedicineBaltimore, MD, USA 16 Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (2015) Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: A randomized trial JAMA pp 2137-2146 17 D S Boyer, J Sy, A C Rundle, et al., (2011) Ranibizumab for Vision Loss due to Diabetic Macular Edema—Results of two Phase III Randomized trials, American Diabetes Association 71st Scientific Sessions, San Diego, Calif, USA 18 International Diabetes Federation and The Fred Hollows Foundation Diabetes eye health: A guide for health care professionals Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015 www.idf.org/eyecare 19 International Diabetes Federation and The Fred Hollows Foundation (2015).Diabetes eye health: A guide for health care professionals Brussels, Belgium: International Diabetes Federation 20 Quillen D.A., Gardner T.W., Balnkenship G.W.,(1998), “The diabetic retinopathy study”, In: Kertes C, ed Clinical Trials in OphthalmologyA Summary and Pratice Guide, pp 1-14 21 Ocutt J, Avakian A, Koepsell T.D (2004), “Eye disease in Veterans with Diabets care”27(2), P (50-3) 22 Oshima Y Sakaguchi H, Gomi F, Tano Y (2006):“ Regression of iris neovascularization after intravitreal injection of bevacizumab in patients with profilerative diabetic retinopathy”, Am J Ophthalmol 142: 155-158 23 Vinores SA and associate, (1999), “ Cellular mechanisms of blood-retinal barrier dysfunction in macular edema”, Doc- ophthalmology 97(3,4), p, (217-8) PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên: Tuổi: Mã bệnh nhân Giới: Nam □ Nữ □ Nghề nghiệp Địa Ngày bắt đầu nghiên cứu: Ngày kết thúc nghiên cứu: Thể trạng : Chiều cao: (m) Cân nặng:……………… (kg) Tiền sử đình:……………………………………………………………… Hút thuốc lá: □ Có □ Khơng □ Khơng biết Uống rượu: □ Có □ Không □ Không biết gia Tăng huyết áp Huyết áp ≥140/90mmHg sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp □ Có □ Khơng □ Khơng biết Đái tháo đường type 2: Thời gian mắc bệnh: Tiền sử thân bệnh tim mạch: Các quan khác: - Mắt: - Tim: - Hô hấp: - Thần kinh: - Da: Các xét nghiệm cận lâm sàng thời điểm Xét nghiệm Glucose đói (mmol/l) T0 T1 T2 lúc Kết chụp OCT T0 T1 T2 ... máu đến mao mạch nữa, tế bào võng mạc thi u oxy gây hai hậu giảm oxy võng mạc + Các thông nối động tĩnh mạch bất thường vi mạch võng mạc + Khi tế bào võng mạc thi u oxy sản xuất chất tạm gọi chất... mao mạch thi u oxy cục Việc điều chỉnh VEGF xảy trực tiếp, thơng qua kích thích chất chuyển hóa sản phẩm cuối glycation chất trung gian phản ứng oxy hố, gián tiếp, thơng qua tình trạng thi u oxy... mao mạch VEGF chủ yếu chịu trách nhiệm bệnh lý mắt bệnh tiểu đường Nó thi t lập rõ ràng gia tăng nồng độ VEGF liên quan mật thi t đến phát triển mạch máu tăng khả thẩm thấu mạch máu dẫn đến phù