Bài giảng: Bệnh quai bị
+-BỆNH QUAI BỊPGS.TS Trịnh Thị Minh LiênMỤC TIÊU HỌC TẬPSau khi học xong bài này, người học phải có khả năng:1. Chẩn đoán được bệnh quai bị2. Điều trị được bệnh quai bịNỘI DUNG1. Đại cương- Bệnh quai bị là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch do virus quai bị gây sưng đau tuyến nước bọt, ngoài ra còn gây viêm tuyến sinh dục, viêm màng não, viêm tuỵ và một số cơ quan khác.- Bệnh quai bị nói chung lành tính, tự khỏi và thường gây miễn dịch vĩnh viễn.2. Tác nhân gây bệnh- Virus quai bị thuộc nhóm Paramyxovirus được Johnson và Goodpasture phân lập từ nước bọt năm 1934. - Virus có kích thước 120-200 nm, có thể từ 100-700 nm, gồm một số sợi mảnh ARN ở trung tâm hình xoắn, ngoài có vỏ bọc bằng lipid và protein.- Virus có hai kháng nguyên:+ Loại lớn: gây bệnh, ngưng kết hồng cầu, có mặt trong nước phôi bào bị nhiễm (loại V).+ Loại nhỏ: không gây bệnh, không ngưng kết hồng cầu. Là kháng nguyên hoà tan, có nhiều trong tổ chức bị nhiễm (loại S).- Virus tồn tại khá lâu ngoài cơ thể+ Ở nhiệt độ 150-200C sống được 50-90 ngày;+ Ở 370C sống được 8 ngày;+ Chịu lạnh ở -250C hoặc -700C sống được hơn 1 năm, bất hoạt+ Ở 500-600C sống được 20 phút;+ Ở formol 0,1%, lysol 1%, cồn và ête sống được 3-5 phút;+ Bị tia cực tím huỷ trong vài giây. - Có thể phân lập virus quai bị trong giai đoạn cấp tính của bệnh, ở máu, nước bọt, tuyến tuỵ, tinh hoàn, dịch não tuỷ và cả trong nước tiểu, sữa. Cấy được trên phôi gà, gây bệnh thực nghiệm cho khỉ, mèo, chuột lang, chuột bạch. 1 3. Dịch tễ học- Nguồn bệnh thường là người mắc thể viêm tuyến nước bọt điển hình. Bệnh lan truyền theo đường hô hấp, qua các bụi nước của hơi thở, truyền trực tiếp từ người bệnh sang người lành. Virus quai bị bám vào niêm mạc mũi, miệng, kết mạc, xâm nhập vào nội tạng qua đường máu.- Bệnh phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới, thường mang tính chất lưu hành ở các thành phố, bùng lên thành dịch ở nông thôn, hoặc ở những nơi tập trung đông người (nhà trẻ, công trường, trại tân binh .).- Mùa cao điểm của bệnh là mùa đông xuân.- Hay gặp ở trẻ từ 3-14 tuổi (chủ yếu từ 5-9 tuổi) và thanh niên từ 18-20 tuổi, ở nam nhiều hơn nữ, hiếm gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, rất ít ở người già.- Dịch không rầm rộ như sởi, thuỷ đậu mà lan dần từ người này sang người khác, cách nhau 15-20 ngày, phát triển từng đợt với đỉnh cao có thể ở tuần thứ 6-10 sau trường hợp mắc bệnh đầu tiên.- Miễn dịch sau khi mắc khá bền vững. Tỷ lệ tái phát hiếm gặp (dưới 2-3%). Khoảng 80-90% người lớn có huyết thanh dương tính với bệnh (do mắc thể ẩn từ nhỏ). Miễn dịch do mẹ truyền cho con chỉ tồn lưu 6 tháng.4. Sinh bệnh học- Virus quai bị gây bệnh bằng cách xâm nhập cơ thể qua đường hô hấp. Trong thời gian nung bệnh, virus có thể nhân lên ở niêm mạc miệng, kết mạc, từ đó vào máu (gây nhiễm virus huyết) rồi toả đi xâm nhập, phát triển gây viêm ở các cơ quan như màng não, tuỵ, tuyến sinh dục, vú, tuyến giáp trạng, tim, gan, thận và hệ thần kinh trung ương.- Đáp ứng miễn dịch dịch thể là hình thức chủ yếu trong đáp ứng miễn dịch của vật chủ. Sự đáp ứng miễn dịch với nhiễm quai bị tự nhiên và vắc-xin đã được xác định. Sau khi nhiễm, các kháng thể trung hoà duy trì ở nồng độ thấp nhưng có tác dụng bảo vệ. Hầu hết ở người chỉ có biểu hiện lâm sàng của bệnh quai bị một lần trong suốt cuộc đời.5. Giải phẫu bệnh- Virus quai bị gây viêm mô kẽ làm huyết quản giãn, phù nề, gây xuất huyết nhỏ quanh huyết quản các ống dẫn và quanh tuyến nước bọt. Ống nước bọt thường bị viêm, còn mô tuyến ít bị tổn thương hơn.- Viêm tuyến tuỵ: có thể gặp viêm cả hệ thống nội và ngoại tiết. Có thể tuỵ bị teo dẫn tới đái tháo đường.- Tinh hoàn: Mô kẽ bị viêm nhiễm với nhiều mức độ, biểu mô các ống dẫn tinh thoái hoá. Nếu tinh hoàn bị teo một nửa, nhiều ống không dẫn được tinh trùng, người bệnh sẽ bị thiểu năng sinh dục, hoặc vô tinh, nặng hơn có thể trở thành vô sinh. Ở nữ tổn thương phần phụ cũng tương tự: thường gặp viêm 2 thoái hoá biểu mô ống dẫn trứng, rất hiếm khi viêm, teo buồng trứng. Tổn thương thần kinh trung ương thường gặp là viêm màng não. Màng não bị thâm nhiễm xuất tiết nhưng hiễm khi dính vào não. Não bị sung huyết, phù nề, tiết thanh dịch-tơ huyết quanh huyết quản. Viêm não có thể thành ổ hoặc lan toả. 6. Lâm sàng6.1. Viêm tuyến nước bọt mang tai: là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của bệnh quai bị.6.1.1. Thời kỳ nung bệnh:- Trung bình 14-24 ngày.- Không có biểu hiện gì đặc biệt, nhưng từ ngày thứ 15 của bệnh virus quai bị đã có thể bài xuất ra ngoài làm lây bệnh, chính vì vậy mà dịch quai bị tồn tại dai dẳng khó dập tắt.6.1.2. Thời kỳ khởi phát:- Mang tính chất cấp tính, sốt 380-390C hoặc cao hơn, kèm nhức đầu, mệt mỏi, đau nhức xương khớp, ăn ngủ kém.- Biểu hiện đầu tiên là đau, xuất hiện ở quanh ống tai ngoài, sau lan ra xung quanh gây khó nói, khó nuốt, khó há miệng. Hai tác giả Rilliet và Barthez lưu ý 3 điểm đau có tính chất gợi ý đến viêm tuyến nước bọt mang tai, đó là:• Điểm khớp thái dương hàm• Điểm mỏm chũm• Điểm hạch dưới hàm6.1.3. Thời kỳ toàn phát:- Tuyến mang tai: + Sưng to, lan ra vùng trước tai, mỏm chũm, lan xuống dưới hàm và làm mất rãnh dưới hàm. + Tuyến sưng to làm vành tai bị đẩy ra ngoài và lên trên. + Khi tuyến mang tai sưng to làm biến dạng khuôn mặt. + Da vùng sưng có màu sắc bình thường, không nóng đỏ, có tính đàn hồi. + Thường sưng cả 2 bên tuyến mang tai, bên này sau bên kia vài giờ tới vài ngày. Tỷ lệ số các trường hợp sưng cả 2 bên so với 1 bên là 6/1.- Tuyến dưới hàm và dưới lưỡi cũng có thể sưng to nhưng hiếm gặp. Có khi vùng sưng lan ra trước ngực gây phù trước xương ức. Lưỡi gà sưng to làm khó thở, có trường hợp phải mở khí quản cấp cứu.- Bệnh nhân vẫn còn sốt 380-390C, đau đầu, chán ăn, khó nuốt, khó nói.3 - Thăm khám thấy lỗ ống Sténon phù nề, đỏ tấy nhưng không bao giờ có mủ chảy ra.6.1.4. Thời kỳ hồi phục:- Sau 1 tuần, tuyến mang tai giảm đau và nhỏ dần, bệnh nhân hết sốt, các triệu chứng khác cũng lui dần và khỏi hẳn.6.2. Các biểu hiện ngoài tuyến mang tai:6.2.1. Viêm tinh hoàn:- Thường gặp ở tuổi dậy thì, chiếm 20-30% các trường hợp quai bị ở người lớn. Rất hiếm gặp ở trẻ dưới 2 tuổi và người trên 40 tuổi. Biểu hiện này có khi xuất hiện đơn độc không kèm viêm tuyến mang tai.- Bệnh xuất hiện sau khi sưng tuyến mang tai 1-2 tuần. Trên lâm sàng thấy bệnh nhân sốt cao trở lại, đôi khi rét run, nhức đầu, nôn. Bệnh nhân đau ở tinh hoàn sắp bị sưng, rồi tinh hoàn sưng to gấp 3-4 lần bình thường, đau nhức, da bìu đỏ, đôi khi mào tinh cũng sưng to. Thường bệnh nhân chỉ sưng một bên tinh hoàn nhưng cũng có thể sưng hai bên.- Bệnh tiến triển chừng 4-5 ngày bệnh nhân hết sốt nhưng tinh hoàn sưng lâu hơn, không hoá mủ. Sau chừng 2 tuần tinh hoàn mới hết sưng và phải sau 2 tháng mới đánh giá được tinh hoàn có bị teo hay không. Một số tác giả thấy tỷ lệ teo tinh hoàn do quai bị là 30-40% sau 2-4 tháng mắc bệnh.- Nếu bệnh nhân teo 1 bên tinh hoàn thì không có ảnh hưởng gì nhưng nếu teo cả 2 bên thì có khả năng bị vô sinh.- Nhồi máu phổi trong viêm tinh hoàn quai bị do viêm tắc tĩnh mạch tiền liệt tuyến và đám rối vùng chậu. Còn có thể bị cương đau dương vật hoặc liệt dương.6.2.2. Tổn thương thần kinh:- Viêm màng não+ Gặp ở 10-35% các trường hợp, nhất là ở trẻ nhỏ, có thể xảy ra đơn độc hoặc sau khi viêm tuyến mang tai 3-10 ngày.+ Triệu chứng lâm sàng: có sốt cao, nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức, co giật, cổ cứng, dấu Kernig (+). Nếu xảy ra sau viêm tuyến mang tai thì dễ liên hệ đến căn nguyên do virus quai bị.+ Chọc dò dịch não tuỷ cho hình ảnh của một trường hợp viêm màng não nước trong tăng lymphô bào. Protein dịch não tuỷ tăng vừa (50-100 mg%), đường bình thường.- Viêm não:+ Hiếm xảy ra hơn so với viêm màng não (0,5%), cũng có thể xảy ra đồng thời hoặc sau khi viêm tuyến mang tai khoảng 2-3 tuần.4 + Biểu hiện lâm sàng: tương tự như các viêm não virus khác với sốt cao, nhức đầu, co giật, rối loạn hành vi tác phong, cấm khẩu, có thể liệt khu trú.+ Xét nghiệm dịch não tuỷ trong, áp lực tăng nhưng thành phần không có biến đổi.+ Các rối loạn ý thức và vận động trong tổn thương thần kinh do virus quai bị thường cuối cùng sẽ tự phục hồi, rất hiếm có di chứng vĩnh viễn.6.2.3. Viêm tuỵ cấp- Gặp khoảng 3-7%, thường ở người lớn, phần lớn là thể ẩn, chỉ biểu hiện biến đổi sinh hoá qua xét nghiệm.- Bệnh xảy ra vào tuần thứ hai (ngày thứ 4-10) khi viêm tuyến mang tai đã đỡ.- Bệnh nhân sốt trở lại, đau thượng vị cấp ở điểm giữa đường nối từ mũi ức đến rốn. Nôn, đầy bụng, ỉa lỏng, chán ăn là những dấu hiệu hay gặp.- Xét nghiệm có men amylase huyết thanh và trong nước tiểu tăng cao từ ngày thứ 3 của bệnh và trở về bình thường sau 15 ngày.- Bệnh diễn biến lành tính, khỏi sau 1-2 tuần, hiếm để lại di chứng.- Phải nghi ngờ những trường hợp nặng tạo nang giả khi có sốt cao, đau và có phản ứng thành bụng, nôn, truỵ mạch.6.2.4. Biểu hiện ở các cơ quan khác: gồm tuyến lệ, tuyến ức, tuyến giáp, tuyến vú, buồng trứng.- Quai bị và thai nghén: không rõ mối liên quan giữa quai bị với u xơ sợi đàn hồi nội tâm mạc. Nếu nhiễm bệnh trong 3 tháng đầu có khả năng dị dạng thai. sẩy thai. Mắc bệnh trong 3 tháng cuối có thể tăng khả năng thai chết lưu hoặc đẻ non.- Viêm buồng trứng: 7% sau dậy thì, sốt và đau hạ vị (hiếm khi vô sinh).- Viêm cơ tim: nhẹ, xảy ra 5-10 ngày sau khi viêm tuyến mang tai, biến mất sau 35 ngày với triệu chứng đau vùng trước tim, mệt nhọc và nhịp tim chậm. Tử vong hiếm khi xảy ra.Điện tâm đồ: sóng ST chênh xuống, rối loạn tái cực. Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, tăng tính hưng phấn tế bào cơ tim.- Viêm tuyến giáp bán cấp: chẩn đoán nhờ phản ứng huyết thanh học và phân lập virus từ tế bào tuyến giáp, xảy ra 1 tuần sau viêm tuyến mang tai và thường tạo kháng thể tế bào giáp trạng. Phù niêm cũng được ghi nhận.- Biểu hiện mắt: viêm tuyến lệ, thần kinh thị giác, màng bồ đào, kết mạc, võng mạc, tắc tĩnh mạch trung tâm, ảnh hưởng thị lực, hồi phục sau 10-20 ngày.5 - Tổn thương gan: ít triệu chứng lâm sàng, thường chỉ rối loạn chức năng gan, còn vàng da thực sự hay dấu hiệu lâm sàng khác rất hiếm gặp.- Viêm thanh khí phế quản, viêm phổi mô kẽ: đặc biệt xảy ra ở trẻ em.- Xuất huyết giảm tiểu cầu: phản ứng dạng leucémie dòng lymphô.- Viêm đa khớp: thường di chuyển, gặp ở phía nam 20-30 tuổi, bắt đầu 1-2 tuần sau khi viêm tuyến. Hồi phục hoàn toàn 1-12 tuần, thường ở khớp háng hoặc khớp gối, có lẽ do cơ chế miễn dịch.- Ngoài ra còn viêm tiểu cầu thận cấp hay ảnh hưởng đến thính lực .7. Xét nghiệm- Công thức máu: số lượng bạch cầu thường bình thường, giảm nhẹ với lymphô bào tăng tương đối (tuy nhiên trong viêm tinh hoàn công thức bạch cầu thường trong giới hạn bình thường).- Tốc độ lắng máu: bình thường, tăng trong tổn thương tinh hoàn và tuỵ tạng.- Amylase máu: tăng trong viêm tuyến mang tai, viêm tuỵ, viêm não, viêm màng não do quai bị.- Lipase máu: chỉ tăng trong viêm tuỵ.- Vài trường hợp đường huyết và đường niệu tăng.- Dịch não tuỷ: 0-2000 bạch cầu/ml, hầu hết là đơn nhân (tế bào đa nhân chủ yếu trong giai đoạn sớm), không có sự tương quan giữa số lượng tế bào với mức độ trầm trọng của tổn thương thần kinh.- Đái máu thoáng qua và bất thường nhẹ, có hồi phục về chức năng thận (thường là mất khả năng cô đặc nước tiểu tối đa và thanh lọc creatinine, xảy ra cùng với virus niệu).- Xét nghiệm huyết thanh học và virus học: + Phân lập virus trong các bệnh phẩm máu, dịch phết họng, dịch tiết lỗ ống Sténon, dịch não tuỷ, nước tiểu.+ Miễn dịch huỳnh quang: kết quả sớm 3-4 ngày phát hiện nhanh kháng nguyên virus trong tế bào họng-thanh quản.+ Huyết thanh học: xác định trường hợp nhiễm cấp hoặc nghi nhiễm:• Thử nghiệm ELISA: tốt nhất, hoặc phương pháp miễn dịch huỳnh quang: nhận diện đáp ứng kháng thể IgM, IgG đặc hiệu.• Phương pháp cố định bổ thể: đáp ứng kháng thể đối với kháng nguyên S, V: dùng chẩn đoán quai bị cấp, mới: kháng thể đối với kháng nguyên S: sớm nhất, cao nhất 1 tuần, biến mất sau 6-12 tuần, hiệu giá kháng thể cách 2-3 tuần sau tăng ≥ 4 lần.6 8. Chẩn đoán phân biệt8.1. Viêm tuyến nước bọt mang tai:8.1.1. Do các virus khác như Influenza, Parainfluenza, Coxsackie .8.1.2. Do vi khuẩn: Staphylococcus aureus: bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng, sưng, nóng, đỏ, đau và khi ấn vào thấy mủ chảy qua lỗ ống Sténon. Số lượng bạch cầu tăng và có tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.8.1.3. Tắc ống dẫn tuyến do sỏi: cần chụp cản quang ống Sténon.8.1.4. Phản ứng thuốc: thuốc cản quang đường tĩnh mạch, thuỷ ngân .8.1.5. Viêm hạch8.1.6. Bệnh khác: bệnh mèo cào, viêm mô tế bào ống tai, bướu, nhiễm actinomyces, lymphosarcome, sarcoidose, lao, leucémie, Hodgkin, Lupus.- Hội chứng Mikulicz: sưng + đau tuyến mang tai đột ngột + viêm tuyến lệ + viêm mống mắt gặp trong Hodgkin, lao, leucémie, Lupus ban đỏ.- Hội chứng Heerfordt (sarcoidose): viêm tuyến mang tai + 1 hay nhiều dấu thần kinh sọ não, đặc biệt dây thần kinh mặt + u lympho phù trước xương ức + hạch sau xương ức.- Hội chứng Sjogren: viêm tuyến mang tai + tuyến nước bọt + khô giác mạc, kết mạc, miệng, viêm khớp dạng thấp, lách to, bạch cầu giảm, thiếu máu huyết tán . (thường gặp ở phụ nữ mãn kinh).- Một số trường hợp tuyến mang tai 2 bên to, không đau, không sốt: xơ gan Laennec, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, thai nghén .8.2. Viêm tinh hoàn: phân biệt do lao, viêm tuyến tiền liệt + viêm mào tinh hoàn trong bệnh lậu hay do Chlamydia trachomatis trong viêm mào tinh hoàn ở thanh niên .8.3. Viêm màng não: trong trường hợp chỉ có dấu màng não đơn độc mà không có các biểu hiện tại các cơ quan khác của bệnh quai bị cần loại trừ đây là trường hợp viêm màng não do các căn nguyên phải điều trị cấp cứu như viêm màng não mủ mất đầu, lao màng não .9. Điều trị:Cho đến nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Kháng sinh không có tác dụng. Chỉ điều trị theo cơ chế và triệu chứng.9.1. Viêm tuyến nước bọt:- Cách ly bệnh nhân tối thiểu là 2 tuần. Bệnh nhân nên nằm yên, hạn chế đi lại, nhất là đối với thanh niên và đang trong thời gian còn sốt + sưng tuyến nước bọt (4-6 ngày đầu).7 - Chườm nóng vùng hàm, nếu cần dùng thuốc an thần nhẹ, giảm đau (aspirine, paracetamol). Thường xuyên súc miệng nước muối hoặc acid boric 5% sau khi ăn. Ăn nhẹ và lỏng những ngày đầu.- Có thể dùng các bài thuốc kết hợp đông y: dùng đậu xanh 30 g tán nhỏ trộn với dấm rồi đắp vào chỗ bị sưng hoặc dùng hạt gấc mài ngâm rượu rồi xoa vào chỗ sưng.9.2. Viêm tinh hoàn:- Mặc quần lót chặt để treo tinh hoàn, chườm nóng.- Dùng thuốc giảm đau như paracetamol.- Dùng corticoid (prednisolon, dexamethasone) 25-30 mg/ngày.- Các thuốc dùng từ 5-7 ngày thì dừng, chỉ có tác dụng chống viêm và giảm đau chứ không hạn chế được khả năng teo tinh hoàn. Khi cho các loại thuốc này phải chú ý đến các trường hợp không dùng được thuốc.9.3. Viêm não-màng não:- Nếu bệnh nhân có biểu hiện tăng áp lực nội sọ nhiều (nhức đầu, nôn vọt) có thể chọc dò tuỷ sống lấy dịch não tuỷ làm giảm bớt áp lực, nhưng mỗi lần lấy không quá 15 ml.- Dùng corticoid truyền tĩnh mạch, kết hợp với dung dịch glucose 30% hoặc các dịch ưu trương khác với liều 250 ml/ngày.- Chú ý đến chế độ nuôi dưỡng và chăm sóc hộ lý cho bệnh nhân, tránh bị loét.9.4. Viêm tuỵ:- Chườm nóng vùng thượng vị, ăn nhẹ và lỏng, dùng thuốc giảm đau nếu cần, chú ý loại trừ các bệnh cảnh phải can thiệp ngoại khoa.9.5. Chống viêm đa khớp, viêm tuyến giáp:- Không cần điều trị đặc hiệu. Để giảm đau và viêm có thể dùng các thuốc chống đau và viêm thông thường như aspirine, corticoid.10. Phòng bệnh:Cách ly bệnh nhân tại nhà trong ít nhất 2 tuần. Những người tiếp xúc bệnh nhân cần đeo khẩu trang.10.1. Tạo miễn dịch chủ động:- Có kết quả với vắc-xin virus sống giảm độc lực, an toàn, không gây sốt, tạo kháng thể cao, bảo vệ 75-95% trường hợp tiếp xúc, miễn dịch ít nhất 17 năm, không tương tác với vắc-xin sởi, bại liệt, thuỷ đậu được tiêm cùng lúc.- Hạn chế:+ Trẻ < 1 tuổi8 + Bệnh nhân đang bị sốt+ Đang điều trị thuốc giảm miễn dịch, thuốc chống biến dưỡng tế bào.+ Phụ nữ có thai, người mắc bệnh về máu, đang điều trị phóng xạ.- Tác dụng phụ:+ Viêm tuyến mang tai sau tiêm chủng, hiếm và nhẹ: sốt, suy nhược, buồn nôn, sẩn đỏ thân và đầu chi, không phân lập được virus và tỷ lệ kháng thể cao.+ Rối loạn thần kinh trung ương: chưa rõ nguyên nhân.- Chỉ định:+ Người > 1 tuổi (mọi thời điểm), đặc biệt tuổi dậy thì, trưởng thành, thanh thiếu niên, cá nhân sống trong tập thể đông đúc.+ Người nhiễm HIV không triệu chứng (thậm chí cả người có triệu chứng).+ Tái tiêm chủng ở người đã tiêm vắc-xin quai bị dùng virus chết (không thấy nguy cơ phản ứng phụ).10.2. Tạo miễn dịch thụ động:- Dự phòng đặc hiệu bằng γ globulin miễn dịch chống quai bị, dùng sớm cho phụ nữ có thai khi tiếp xúc với bệnh nhân quai bị, 3-4 ml tiêm bắp, tuy vậy khả năng bảo vệ không chắc chắn.9 . quai bị2 . Điều trị được bệnh quai bịNỘI DUNG1. Đại cương- Bệnh quai bị là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch do virus quai bị gây sưng đau tuyến nước. bệnh quai bị. 6.1.1. Thời kỳ nung bệnh: - Trung bình 14-24 ngày.- Không có biểu hiện gì đặc biệt, nhưng từ ngày thứ 15 của bệnh virus quai bị đã có thể bài