Nội dung của bài viết trình bày đại cương về bướu giáp, nguyên tắc điều trị bệnh bướu tuyến giáp, các thể viêm tuyến giáp, phình giáp và u giáp, vai trò của phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp, ưu điểm của phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Tổng Quan QUAN ĐIỂM UNG THƯ HỌC VÀ BỆNH LÝ HỌC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN GIÁP Nguyễn Công Minh* ĐẠI CƯƠNG Bướu giáp dân gian thường gọi bướu cổ, thuật ngữ phổ biến để tất tình trạng to tuyến giáp, bất chấp chất (lành ác, bẩm sinh hay mắc phải, cường, suy bình giáp) Đã gọi “bướu” bất thường, bệnh lý.(10,12) Trên phương diện hình thái học Chúng ta có: Phình giáp (goiter, goitre): thuật ngữ dùng để tăng sinh tuyến giáp (lành tính), to bình thường Tuyến giáp bình thường cân nặng khoảng 20-30g Gọi phình giáp khối lượng tuyến giáp 35g (nghĩa 20% khối lượng tuyến giáp bình thường người lớn).(10,12) Phình giáp chia làm “phình giáp lan tỏa” “phình giáp nhân”: • Phình giáp lan tỏa (trước gọi bướu giáp lan tỏa): tồn tuyến giáp phì đại Nếu chức bình thường gọi phình giáp đơn thuần(10).Trên thực tế, người ta thường dùng thuật ngữ phình giáp lan tỏa để phình giáp đơn • Phình giáp nhân - phình giáp hạt (diffuse nodular goiter): nhân to lên chiếm thùy Thí dụ: phình giáp nhân thùy (phải), phình giáp nhân thùy (trái) • Phình giáp hỗn hợp để nhân giáp phình giáp, phình giáp đơn nhân, nhiều nhân gọi phình giáp đa nhân Nhân giáp (hạt giáp) (đơn nhân đa nhân) tuyến giáp bình thường Thí dụ: đơn nhân thùy phải, đa nhân thùy trái Ngày nhờ phổ biến loại siêu âm có đầu dò với độ phân giải cao, qua sinh thiết kim nhỏ (FNA) giúp phát ung thư giáp sớm hơn, ung thư biểu mơ tuyến giáp dạng nhú kích thước nhỏ(12,13,14) Phương diện giải phẫu bệnh ta có - Các thể viêm tuyến giáp - Phình giáp (goiter) - U giáp: chia làm bướu giáp lành tính ung thư giáp Phương diện chức sinh lý ● Suy giáp (nhược giáp): bao gồm suy giáp bẩm sinh suy giáp mắc phải (ở người lớn) Mặc dù tỷ lệ phình giáp ít, thường bị chẩn đốn lầm “bệnh tâm thần” “suy nhược thần kinh” ● Bình giáp ● Cường giáp: cần phân biệt Hội chứng cường giáp bệnh lý tuyến giáp, tình trạng gia tăng hoạt động (hoạt động mức) tuyến giáp, dẫn đến hậu sản xuất nội tiết tố T4 (hoặc) T3 nhiều mức bình thường(10,12) Hội chứng nhiễm độc giáp thuật ngữ dùng chung để tồn thay đổi cấu trúc mơ học rối loạn chuyển hóa q trình cường giáp gây Hội chứng nhiễm độc giáp tăng hormon giáp máu, từ tất nguyên nhân Các trạng thái lâm sàng cường giáp phụ thuộc chặt chẽ vào chế sinh lý bệnh học, bệnh cảnh lâm sàng chung tình trạng nhiễm độc giáp.(10,12) Tùy xuất lâm sàng liên quan đến HC độc tuyến giáp, ta có nguyên nhân Hội * Bộ môn Ngoại ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: GS.TS Nguyễn Công Minh ĐT: 0903732399 Email: bscongminh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 chứng "cường giáp" Bệnh Basedow (bệnh Graves, bệnh “bìu cổ lộ nhỡn”): theo kinh điển, phải hội đủ tiêu chuẩn: - Bướu giáp lan tỏa với tăng sinh mạch máu u (bướu giáp mạch) Bướu giáp lan tỏa xuất năm - HC nhiễm độc giáp - Dấu chứng lồi mắt Ngày nay, giới, tác giả làm định lượng thêm thụ thể kháng TSH, để xác định bệnh Basedow.(3,6,8,15) Bệnh Plummer: nhân độc tuyến giáp (Nodular thyroid toxic) hay U độc tuyến giáp (Adenoma toxic) Thường gặp người lớn (trung bình 62 tuổi) Phình giáp đa nhân độc H S Plummer mơ tả năm 1913, bao gồm:(4,10,12) - Hội chứng nhiễm độc giáp điển hình, đặc biệt, triệu chứng tim mạch hữu - Nhân giáp (thể đơn nhân đa nhân): thường phát lâm sàng, phát qua “nhân nóng” xạ hình tuyến giáp - Một số lớn trường hợp bị bỏ quên BN nhập viện suy tim nặng Khi nhập viện phát T3 tiết nhiều T4 số T4 / T3 giảm - Chẩn đốn xác định xạ hình tuyến giáp: có hình ảnh nhiều nhân nóng (đậm độ bắt xạ cao) Bệnh bướu giáp Basedow hóa phải hội đủ tiêu chuẩn: - Phải bệnh Basedow (như tiêu chuẩn mô tả trên) - Phình giáp lan tỏa - đơn thuần, có năm - Thường khối giáp to Đây thể lâm sàng đặc biệt có tỷ lệ nhuyễn sụn khí quản nhiều tổng số phình giáp(12,13) NGUN TẮC ĐIỀU TRỊ BỆNH BƯỚU TUYẾN GIÁP Điều trị ngoại khoa bệnh bướu tuyến giáp, dù phẫu thuật nội soi (PTNS) hay mổ mở kinh điển, tôn trọng nguyên tắc phải đạt hiệu hai mặt: bệnh lý học ung thư học(4,17) Đối với trường hợp phình giáp, nên ưu tiên điều trị nội - Phình giáp lan tỏa Nên dùng kích tố liệu pháp để ức chế TSH, tốt Levothyroxine Chú ý kích tố sinh nhiệt nên cảm giác nóng người khó chịu thời gian uống thuốc Khắc phục cách giảm liều phân làm nhiều liều nhỏ Phải uống đặn đủ thời gian, hiệu - Phình giáp lan tỏa lâu, bướu giáp đa nhân, bướu giáp to khơng đồng điều trị nội hiệu quả, nên mổ Ngồi ra, định mổ lý thẩm mỹ, có chèn ép, bướu to dần Chú ý nên làm sinh thiết kim nhỏ trước qua hướng dẫn siêu âm (FNA) Chú ý biến chứng phình giáp lâu ngày gây nhuyễn sụn khí quản: phải đánh giá khâu treo sụn khí quản, kết hợp mổ cắt giảm tuyến giáp Đứng trước phình giáp nói chung, vấn đề điều trị: Tùy thuộc hoàn toàn vào chức sinh lý tuyến giáp • Các trường hợp bình giáp: *Phình giáp lan tỏa, định cắt gần trọn tuyến giáp vấn đề thẩm mỹ ngun nhân chèn ép, ngồi yếu tố dự phòng “phình giáp Basedow hóa” sau *Nếu phình giáp nhân: cắt thùy.(4,12,13) • Nếu suy giáp phải xem lại nguyên nhân Trong đa số trường hợp phải dùng hormon thay suốt đời • Nếu có Hội chứng cường giáp: phải điều trị nội trước Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Với bướu giáp nhân (đơn đa nhân): nên cắt thùy (nếu khu trú thùy) cắt gần trọn tuyến giáp (nếu lan tỏa hai thùy) Nên làm FNA trước để có định phẫu thuật VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN GIÁP Phẫu thuật nội soi hỗ trợ máy quay hình, mà gọi tắt mổ nội soi nói chung, phẫu thuật nội soi tuyến giáp, nói riêng, bước tiến vượt bậc ngành ngoại thập niên sau này(1,2,5,7,9,11,15,17,18,19) Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp nói riêng, phẫu thuật nội soi nói chung phát triển mạnh mẽ nhờ vào bước tiến quan trọng: - Sự cải tiến thấu kính nội soi kết hợp với phát triển hệ thống định hình lập thể máy quay cực nhỏ cho phép quan sát tồn cảnh, thay xem thị trường hẹp trước đây.(11) - Sự tiến phương pháp gây mê nội khí với loại thuốc mê hiệu hơn, độc hơn, tránh biến chứng hô hấp sau mổ - Dụng cụ phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngày hoàn thiện đáp ứng cho thao tác nội soi như: trocar, kéo chuyên dùng, kẹp tự động (stapler), dao cắt đốt lưỡng cực, dao cắt đốt siêu âm (harmonic scalpel) (7,11,15,18,19) - Sử dụng Robot hỗ trợ phẫu thuật tuyến giáp (RATS: Robotic assisted transaxillary surgery) Đây phương pháp tốn kém, hướng tương lai gần.(1,9,18) ƯU ĐIỂM CỦA PTNS CẮT TUYẾN GIÁP Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp chọn lựa thay dần cho nhiều loại phẫu thuật kinh điển với ưu việt cụ thể như: Ít đau hồi phục nhanh sau mổ Can thiệp tối thiểu giúp giảm đau, làm giảm rối loạn biến dưỡng, giảm biến chứng hậu phẫu, rút ngắn thời gian nằm viện Bệnh nhân sớm trở lại sinh hoạt bình thường Tổng Quan Về mặt thẩm mỹ Bệnh bướu tuyến giáp đa số nữ giới, phái đẹp mà phẫu thuật kinh điển trước để lại sẹo trước cổ, che dấu được, chưa kề đến tình địa sẹo lồi Nay phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp với nhiều đường vào trocar, đường vào từ quầng vú từ hõm nách ưa chuộng nay.(18) Các ưu khác - Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp tránh sẹo cổ, hạn chế dị cảm vùng cổ cảm giác nuốt vướng (khó chịu nuốt) xảy số bệnh nhân sau mổ mở kinh điển - Rất thuận lợi bệnh nhân có rối loạn đơng máu nhẹ có định mổ - Giảm thiểu nguy lây nhiễm hồn cảnh y tế dự phòng (viêm gan siêu vi B AIDS), phương pháp xâm lấn(11,12) KẾT LUẬN Mặc dù thay hoàn toàn mổ mở tất loại phẫu thuật tuyến giáp phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp ngày làm cách mạng mới, đảo lộn tư cũ ngành phẫu thuật bướu giáp kinh điển Y học Với tính ưu việt thẩm mỹ với vết sẹo không phơi trần cổ, bệnh nhân hài lòng sẹo mổ nhỏ tự tin giao tiếp So với vết mổ kinh điển, đường mổ cổ dài từ - cm dài hơn, to hơn, xấu Sự hài lòng bệnh nhân với kết phẫu thuật xâm lấn ngày tăng lên theo thời gian Bệnh nhân trở lại sống sinh hoạt bình thường sớm mổ mở Về mặt kinh tế, hạn chế tốn cho bệnh nhân cho xã hội sau Tuy nhiên, cần nhấn mạnh phẫu thuật nội soi phẫu thuật mở hai phương pháp không loại trừ lẫn mà phương pháp hỗ trợ, bổ sung cho nhau, phẫu thuật viên Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 đừng nên quan niệm chuyển sang mổ mở thất bại phẫu thuật nội soi Trong mổ nội soi, ”đừng nên cố gắng tiếp tục để thỏa mãn ‘tơi’ mà bắt bệnh nhân phải trả giá đắt” Nghĩa phải thông báo cho bệnh nhân biết phẫu thuật nội soi chuyển sang mổ mở, khả phẫu thuật nội soi tầm(11) 10 11 Bởi phẫu thuật nội soi phương pháp mổ mới, thân khơng phải phẫu thuật 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO 13 Aidan P, Pickburn H Monpeyssen H and Boccar G (2013): "Indications for the Gasless Transaxillary Robotic Approach to Thyroid Surgery: Experience of Forty-Seven Procedures at the American Hospital of Paris" Eur Thyroid J 2: 102-109 Chen D, Ding K, Guo K and Hong H (2012): "Gasless Single Incision Endoscopic Thyroidectomy" JSLS 16:60-64 Consorti F, Milazzo F Notarangelo M et al (2012): "Factors influencing the length of the incision and the operating time for total thyroidectomy" BMC Surgery 12:15-17 Führer D Bockisch A and Schmid K W (2012): "Euthyroid Goiter With and Without Nodules - Diagnosis and Treatment" Dutsch Arztebl Int 109(29-30): 506-516 Harlina N, Latar M, MBBS, Ibrahim N, and Abdullah N et al (2012): ""An Early Single Institutional Experience in Sutureless Total Thyroidectomy" Med J Malaysia 67(2): 177-80 He B, Li P, Yang K and Shan Y (2014): "Ectopic thyroid tissue surrounding the right laryngeal nerve: a case report" Int J Clin Exp Pathol 7(8): 5313-5318 Kim YS, Joo K H, Park S C, Kim K H, Ahn C H and Kim J S (2014): "Endoscopic thyroid surgery via a breast approach: a single institution’s experiences" BMC Surgery 14: 49 14 15 16 17 18 19 Lal G and Clark O H (2014): "Thyroid - Parathyroid, and Adrenal" (2014): “Mediastinal Neoplasms - Mediastinum Chest Wall, Lung, Mediastinum and Pleura” P of Surg 10th Ed Ed By F Charles Brunicardi., Mc.Graw-Hill Book Co N.Y.: 521-537 Lee J and Chung W Y (2013): "Robotic Surgery for Thyroid Disease" Eur Thyroid J 2: 93-101 Mai Thế Trạch (2003): “Bướu giáp đơn thuần” Nội tiết học đại cương Mai Thế Trạch-Nguyễn Thy Khuê NXB Y Học: 181192 Nguyễn Công Minh (2014): “Phẫu thuật nội soi lồng ngực” Cập nhật điều trị bệnh Lồng ngực-Trung thất-Mạch máu NXB Y học VN: 37-54 Nguyễn Công Minh (2014): “Phẫu thuật ngoại khoa bệnh bướu tuyến giáp” - Cập nhật điều trị bệnh Lồng ngực-Trung thất-Mạch máu NXB Y học VN: 332-355 Nguyễn Công Minh (2014): “Điều trị ung thư tuyến giáp” Cập nhật điều trị bệnh Lồng ngực-Trung thất-Mạch máu NXB Y học VN: 356-374 Nguyễn Sào Trung (2000): “Bệnh tuyến giáp - Bệnh học Tạng Hệ thống” ĐHYD TP Hồ Chí Minh, 3th Ed.: 129-160 Nakajo A, Arima H, Hirata M, Mizoguchi T et al (2013): "Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS) A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach" Surg Endosc 27: 1105-1110 Périé S Aït-Mansour A., Devos M., Sonji G., Baujat B and ST Guily J.L (2013): "Value of recurrent laryngeal nerve monitoring in the operative strategy during total thyroidectomy and parathyroidectomy" Eur Ann Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases 130, 131-136 Shen X, Miao Z, Lu W, Gu D, Yang D, Shen H and Geng F (2013): "Clinical experience with modified Miccoli’s endoscopic thyroidectomy for treatment of thyroid carcinoma in 86 cases" European Journal of Medical Research.18: 51-55 Trịnh Minh Tranh (2013): “Tính ưu việt PT nội soi tuyến giáp” Phẫu thuật nội soi tuyến giáp - Một số kinh nghiệm NXB Y học - Chi nhánh TP HCM VN: 63-70 Ying X, Dandan G and Bin C (2013): "Postoperative Horner’s syndrome after video-assisted thyroidectomy: a report of two cases" World Journal of Surgical Oncology 11: 315 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 ... trước để có định phẫu thuật VAI TRỊ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN GIÁP Phẫu thuật nội soi hỗ trợ máy quay hình, mà gọi tắt mổ nội soi nói chung, phẫu thuật nội soi tuyến giáp, nói riêng, bước... này(1,2,5,7,9,11,15,17,18,19) Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp nói riêng, phẫu thuật nội soi nói chung phát triển mạnh mẽ nhờ vào bước tiến quan trọng: - Sự cải tiến thấu kính nội soi kết hợp với phát... địa sẹo lồi Nay phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp với nhiều đường vào trocar, đường vào từ quầng vú từ hõm nách ưa chuộng nay.(18) Các ưu khác - Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp tránh sẹo cổ,