Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật mổ vách ngăn mũi bị vẹo theo kỹ thuật swing door với nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật killian kinh điển vốn để lại nhiều di chứng và biến chứng sau mổ.
Trang 1THEO KỸ THUẬT SWING DOOR
Nguyễn Ngọc Minh*
TÓM TẮT
Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật mổ vách ngăn mũi bị vẹo theo kỹ thuật
swing door với nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật Killian kinh điển vốn để lại nhiều di chứng và biến chứng sau
mổ.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu được thực hiện trên 45 bệnh nhân gồm 29 nam và 16 nữ. Tất cả
các bệnh nhân được chẩn đoán bị vẹo vách ngăn do dị tật bẩm sinh gây ra triệu chứng lâm sàng và biến chứng lân cận kèm theo với những xét nghiệm cơ bản, chụp CT Scan và nội soi trước và sau mổ theo lịch khám định trước.
Kết quả cho thấy không bệnh nhân nào sau mổ bị các biến chứng thủng vách ngăn, sụp sống mũi, chảy
máu mũi hậu phẫu, nhiễm khuẩn vết mổ; xuất huyết gây máu tụ giữa vách ngăn là 02 ca; 87% hình thái vách ngăn và triệu chứng chủ quan của bệnh nhân sau mổ phụ hồi tốt.
Kết luận phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi theo kỹ thuật swing door có thể thay thế phẫu thuật kinh
điển và mang lại kết quả tốt về hình thái và chức năng cũng như tránh được các biến chứng và di chứng lâu dài cho bệnh nhân.
Từ khóa: vẹo vách ngăn mũi, kỹ thuật swing door, thủng vách ngăn, mũi yên ngựa, máu tụ vách ngăn.
ABSTRACT
NASAL SEPTOPLASTY WITH SWING DOOR TECHNIQUE Nguyen Ngoc Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 201 ‐ 206 Although not being similar to rhinosinusitis, symptoms of the nasal septum deviation account for many complaints. The correction of such defects has always been the subject of much controversy, and several different operative techniques have been described.
Aim: of this study is to evaluate the efficacy of nasal septoplasty with swing door technique.
Materials and methods: A retrospective medical record review of 45 patients including 29 males and 16
females undergoing nasal septoplasty with swing door technique at Trieu An Hospital. Results: We report no complications such as septum perforation, saddle nose, post‐operatory hemorrhage, post‐operatory infection, 02 cases of septum hematoma, 87% of the cases with post‐op good subjective feeling.
Conclusions: This technique is a viable alternative to the conventional approach to the nasal septum, safe effective and conservative and fulfills most of the criteria for an ideal sepal surgery.
Keywords: nasal septum deviation, swing door technique, sepal perforation, saddle nose, septum
hematoma.
NHẬP ĐỀ
Cánh cửa gió (swing door) là loại cửa có
thể khép lại tự động khi người đi qua đẩy mở
nó ra nhờ vào một loại bản lề đặt biệt. Vẹo
vách ngăn mũi tuy không phải là nguyên nhân gây ra triệu chứng ồ ạt như viêm mũi xoang cấp hoặc mạn. Nhưng vẹo vách ngăn mũi sẽ gây ra nhiều triệu chứng như nghẹt mũi, nhức
* Bộ môn Tai Mũi Họng ‐ Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Trang 2đầu và biến chứng rất khó điều trị nội khoa
đơn thuần như rối loạn hô hấp khi ngủ, ngáy,
chảy máu mũi, khô niêm mạc một bên, đóng
vẩy hốc mũi, viêm mũi teo, hôi mũi, rối loạn
khứu giác…Việc chỉnh hình vách ngăn mũi
thường gây những biến chứng và di chứng về
chức năng và thẩm mỹ như sụp sống mũi,
thủng vách ngăn, không hiệu quả còn gây
nặng nề hơn các triệu chứng như nghẹt mũi,
nhức đầu…Phẫu thuật vách ngăn có thể coi
như phẫu thuật chỉnh hình mũi chức năng
(Functional rhinoplasty) khi nó mang lại hiệu
quả đồng thời về thẩm mỹ và chức năng cho
mũi.
LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT
VÁCH NGĂN MŨI
3500 trước Công Nguyên, quyển sách
The Ebers Papyrus đã ghi nhận phẫu thuật mũi
ở Ai Cập. Trong thời gian này chủ yếu là phẫu
thuật tạo hình mũi vì cắt mũi là một hình phạt.
1875, Adams đề nghị làm gãy vách ngăn
mũi và cố định vách mũi lại.
1882, Ingals đưa ra phương pháp cắt một
phần nhỏ sụn vách ngăn mũi. Vì vậy, ông đươc
coi như cha đẻ của phẫu thuật vách ngăn hiện
đại. Cũng vào khoảng thời gian này, Cocain
được sữ dụng rộng rải trong phẫu thuật, thêm
nữa là phương pháp vô cảm và cầm máu cũng
cải thiện phẫu thuật mũi đáng kể, sau đó thì các
phẫu thuật ngày càng dễ thực hiện hơn.
1899, Asch là người đầu tiên đề nghị làm
giãm phần cong vẹo của vách ngăn thay vì cắt
bỏ nó đi. Ông sữ dụng đường rạch chữ thập hết
bề mặt vách ngăn.
1902 và 1904, Freer và Killian mô tả phương
pháp mổ vách ngăn mũi theo phương pháp bóc
tách dưới niêm mạc. Đây là nền tảng của phẫu
thuật vách ngăn hiện đại.
1929: Metzenbaum và Peer đầu tiên xử lý
phần sụn trước vách ngăn với kỹ thuật khác hơn
mà các phẫu thuật trước không hiệu quả, đồng
door technique). 1937 Peer đề nghị lấy phần trước vách ngăn, làm thẳng và rồi đặt lại ngay đường giữa.
Hình 1: Phẫu thuật xén vách ngăn dưới niêm mạc
của Killian. Hình đa giác màu đỏ là phần sụn và xương được lấy bỏ đi.
Hình 2: Chỉnh hình vách ngăn mũi (common
Swinging Technique và Dr. Shah Swinging Door).
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi theo kỹ thuật swing door.
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu có 45 bệnh nhân gồm
29 nam và 16 nữ được chẩn đoán và phẫu thuật vẹo vách ngăn mũi trong thời gian từ 01/6/2010 đến 01/6/2013 tại Bệnh viện Đa khoa Triều An, Huyện Bình Chánh, TPHCM.
Phương pháp nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân trải qua các bước tuần tự
Trang 3ghi nhận triệu chứng khó chịu ở bệnh nhân,
khám và nội soi TMH chụp hình hốc mũi 2 bên,
chụp CT scan xoang, xét nghiệm cơ bản tiền
phẫu. Bệnh nhân được phẫu thuật gây mê nội
khí quản, tất cả bệnh nhân xuất viện sau 8 giờ
nằm lưu tai khoa TMH và sau đó bệnh nhân
được điều trị nội khoa sau mổ và theo dõi hậu
phẫu sát xao 03 ngày, 07 ngày, 02 tuần, 01 tháng
và cuối cùng 2 tháng hậu phẫu. Sau mổ 03 ngày
thì rút merocel mũi 2 bên, bệnh nhân được nội
soi săn sóc hố mổ và sau 02 tháng đều được nội
soi chụp hình kiểm tra.
Các thì phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi
theo kỹ thuật swing door theo ts.bs Nguyễn
Ngọc Minh.
‐ Đặt thuốc co mạch vào hốc mũi, bề mặt các cuốn mũi. Chích thuốc tê Lidocain 1% có pha sẵn Adrenalin 1/100.000 vào vách ngăn mũi nhằm bóc tách toàn bộ vạt màng sụn ‐ niêm mạc
2 bên vách ngăn mũi (hydrotomy).
‐ Rạch niêm mạc vách ngăn (hemitransfixion incision).
‐ Bóc tách vạt màng sụn ‐ niêm mạc vách ngăn 2 bên.
‐ Bóc tách khớp sụn xương giữa sụn tứ giác
và xương lưỡi cày cùng với mảnh đứng xương sàng. Lấy phần xương của mảnh đứng xướng sàng hoặc xương lưỡi cày bị vẹo hoặc dị dạng như mào, gai, dầy…
Hình 3: Bóc tách khớp giữa sụn tứ giác với xương lưỡi
cày và mãnh đứng xương sàng (đường đen nhỏ).
Hình 4: Đục chân vách ngăn (mào khẩu cái của xương
hàm trên) (đường đen đậm)
‐ Bóc tách và đục bỏ chân vách ngăn mũi
nhằm làm cho cạnh dưới sụn vách ngăn di động
tự do. Sụn tứ giác vẫn còn nguyên phần trên.
‐ Khâu đường rạch niêm mạc vách ngăn 1‐2
mối chỉ catgut 3/O.
‐ Đặt 2 miếng Merocel tẩm pommade tetracycline ở 2 bên hốc mũi. Cố định 2 miếng Merocel bằng cách cột lỏng dây chỉ của 2 miếng merocel với nhau trước tiểu trụ mũi.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Số ca phân bố theo tuổi và giới
Tuổi 18-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 >56 Tồng số
Nữ 2 1 5 4 2 1 1 0 16
Trang 4Bảng 2: Triệu chứng của bệnh nhân trước mổ.
Nhức đầu –
nhức mũi
Nghẹt mũi – khô họng
Chày máu mũi-vẩy mũi
Thở ồn ào -ngáy
Nam 25/29 (86%) (100%) 29/29 4/29 (14%) (100%) 29/29
Nữ (100%) 16/16 (100%) 16/16 1/16 (0,6%) 8/16 (50%)
Bảng 3: Triệu chứng còn lại của bệnh nhân sau mổ 2
tháng.
Nhức đầu
– nhức
mũi
Nghẹt mũi – khô họng
Chày máu mũi- vẩy mũi
Thở ồn ào -ngáy
Nam 3/29 (10%) 5/29 (17%) 0/29 (0%) 9/29 (31%)
Nữ 4/16 (25%) 4/16 (25%) 0/16 (0%) 1/16 (6%)
Bảng 4: Hình thái vẹo vách ngăn trước mổ.
HÌNH THÁI VẸO VÁCH NGĂN MŨI SỐ CA
Vẹo phần trước (phần sụn) 14/45 (31%)
Vẹo phức tạp (phần sụn và xương) 31/45 (69%)
Dầy, trật chân vách ngăn 31/45 (69%)
Dầy vách ngăn cao 7/45 (15%)
Chú thích: Một số ca có nhiều dị dạng cùng lúc.
Bảng 5: Đánh giá nghẹt mũi trước mổ (sau khi điều
trị nội khoa tích cực).
Sung huyết, cương tụ 0 45/45 (100%)
Có vấn đề khi thở băng mũi 0 45/45 (100%)
Khó thở bằng mũi khi vận
Bảng 6: Đánh giá nghẹt mũi sau mổ (sau khi điều trị
ổn định VMX dị ứng kèm theo).
Sung huyết, cương tụ 45/45 (100%) (0%)
Có vấn đề khi thở băng mũi 39/45 (87%) 6/45 (13%)
Có vấn đề khi ngủ 17/45 (38%) 28/45 (62%) Khó thở bằng mũi khi vận
động, lao động 41/45 (91%) 4/45 (9%)
Bảng 7: Các loại phẫu thuật trên bệnh nhân.
Số ca Tỉ lệ
Chỉnh hình VN mũi theo KT Swing door 42/45 93,%
PT vách ngăn kèm tạo hình sụn vách
Bảng 8: Biến chứng và di chứng sau mổ 2 tháng.
Biến chứng và di chứng Số ca (%)
Máu tụ vách ngăn 2/45 (4%)
BÀN LUẬN
Triệu chứng nhức đầu hoặc nhức mũi thường là lý do đến khám bệnh chính của bệnh nhân. Tuy nhiên nhức đầu phải tránh nhằm lẩn với các bệnh gây nhức đầu khác như viêm xoang cấp mạn, suy nhược thần kinh, huyết áp cao…Triệu chứng nghẹt mũi theo Vainio‐Mattila chiếm 33%, trong khi vẹo vách ngăn tìm thấy trong 26% bệnh nhân bị nghẹt mũi. Chúng tôi nhận thấy triệu chứng nhức đầu và nhức mũi rất cao ở những ca chỉ định mổ (nam 86%, và nữ 100%). Theo Siegal và Samad dựa trên cảm giác chủ quan của bệnh nhân sau mổ, tỉ lệ thành công khoảng 70%. Tỉ lệ thành công của chúng tôi là 87% cả về hình thái và chức năng mũi sau
mổ 2 tháng. Các biến chứng khác củng rât ít thấy trong kỹ thuật mổ của chúng tôi. Phẫu thuật vách ngăn kinh điển như Killian thường không duy trì được cấu trúc trụ đỡ hình chữ L (L shaped Strut) gây ra di chứng mũi yên ngựa
do sụp sống mũi hoặc thủng vách ngăn. Nhiều phương pháp khác lại cũng làm yếu đi phần trụ
đỡ và gây tái phát tình trạng vẹo vách ngăn do hiện tượng nhớ lại (memory phenomenon) là
Trang 5ngang dọc nhiều đường trên phần sụn (through‐
and‐through incision cross‐hatching), kỹ thuật
này cũng gây ra khó tiên lượng sau mổ và hay
dẫn đến việc chỉnh hình quá đà hay chỉnh hình
chưa đủ sau mổ.
Kỹ thuật chỉnh hình vách ngăn mũi theo kỹ
thuật swing door trên thế giới có hai khuynh
hướng. Thứ nhất theo Metzenbaum (1929),
Becker (1950) và Smith (1951) đây là kỹ thuật
swinging door theo chiều thẳng đứng (vertical)
theo hướng trên‐dưới, bản lề cánh cửa bật là
chiều dài sống mũi. Thứ hai theo Russel W. H
Kridle, Bruce A. Scott là kỹ thuật swinging door
theo chiều ngang (horizontal) theo hướng trước
sau. Josh và Legend (1967), Denecke (1975) và
Rees (1986) đưa ra kỹ thuật tái tạo sụn vách
ngăn toàn phần (total septal cartilage
reconstruction technique).
Kỹ thuật swing door trong nghiên cứu này làm thay đổi toàn bộ dị dạng vách ngăn mũi theo cả hai hướng trên‐dưới và trước‐sau nhờ vào chúng tôi giải phóng vách ngăn theo ba cạnh. Chúng tôi không cắt rời sụn tứ giác trong
đa số ca, chỉ có 05 ca vì sụn tứ giác dày, đóng vôi gây biến dạng vĩnh viễn cần được xữ lý bên ngoài và đặt lại ngay trong cuộc mổ. Riêng ở người Việt Nam do yếu tố giống nòi, sống mũi thường không cao lắm nên dị dạng phần sống mũi và bộc lộ quá mức tiểu trụ ít xảy ra vì vậy trong nghiên cứu này không có ca nào cần phẫu thuật chỉnh hình cấu trúc này. Một số phẫu thuật nội soi đi kèm như mở rộng lỗ thông tự nhiên xoang hàm, phẫu thuật nội soi xoang chức năng, làm nhỏ cuốn dưới…có thể thực hiện cùng thì với phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi.
Hình 15a: Hình nội soi vách ngăn mũi trước khi mổ. Hình 15b: Hình vách ngăn mũi sau khi mổ theo
kỹ thuật swing door 2 tháng.
Hình 16a: Hình nội soi vách ngăn mũi trước khi mổ. Hình 16b: Hình vách ngăn mũi sau khi mổ theo kỹ
thuật swing door 2 tháng.
KẾT LUẬN
Kỹ thuật này có thể coi như một chọn lựa
khác trong phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn
mũi so với phẫu thuật qui ước vì nó hiệu quả,
an toàn, mang tính bảo tồn cao đáp ứng được
những tiêu chuẩn cho một phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn lý tưởng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Becker DG (2003). Septoplasty And Turbinate Surgery.
2 Dhong HJ, and Kim BS (2000). Total Septal Cartilage Reconstruction in the Severely Deviated Nose. J Rhinol 71.
Trang 63 Garcia LBS, De Oliveira PW, et al (2011). Caudal
Septoplasty: Efficacy Of A Surgical Technique‐
Preliminnary Report. Braz J Otorhinolaryngol, 77(2):178‐
84.
4 Jang YJ, Yeo NK, Wang JH, (2009). Cutting and Suture
Technique of the Caudal Septal Cartilage for the Management
of Caudal Septal Deviation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,
135(12):1256‐1260
5 Singh A, Patel N, Kenyon G and Donaldson G (2006). Is There
Objective Evidence That Setal Surgery Improves Nasal
Airflow? The Journal of Laryngology & Otology, 120, pp 916‐
920 doi:10.1017/S0022215106003410.
6 Wilson MA, Mobley SR, (2011). Extracorporeal Septoplasty. Complications and New Techniques. Arch Facial Plast Surg, 13(2):85‐90.
7 Zoumalan RA, Carron MA, Tajudeena BA, Miller PJ, (2009). Treatment of Dorsal Deviation. Otolaryngol Clin N Am 42 (2009) 579–586.
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20‐07‐2013 Ngày bài báo được đăng: 25–09‐2013