Phần 2 của Ebook Thần kinh học 2010 tiếp tục giới thiệu đến bạn đọc những nội dung như: Thuốc thần kinh, thuốc tác động lên mạch máu não, các thuốc điều trị bệnh Migraine, thuốc điều hòa lưu huyết não và các thuốc an thần.
73 MỘT NGHIÊN CỨU TIỀN CỨU CÓ KIỂM CHỨNG VỀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG T]M THẦN KINH SAU THỦ THUẬT CẮT BỎ NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH Eric J Heyer, Ruchey Sharma, Anita Rampersad, Christopher J Winfree, William J Mark, Robert A solomon, George J todd, Paul C Mccormick, James G Mcmurtry, Donald O Quest, Yaakov Stern, Ronald M Lazar, E Sander Connolly: A Controlled prospective study of Neuropsychological dysfunction following carotid endarterectomy Arch neurol/Vol 59, Feb 2002: 217-221 Dịch: Bác Sỹ Bùi Văn Tố Mở đầu: Mặc dù tổn thương nhẹ nhận thức đánh giá test tâm thần kinh bệnh nhân sau thủ thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (CEA), điều bàn cãi có hay khơng có rối loạn nhận thức hậu thủ thuật hay gây mê Mục đích: Để phát thay đổi nhận thức qua test tâm thần kinh nhóm bệnh nhân sau CEA so với nhóm chứng bệnh nhân 60 tuổi sau phẫu thuật tủy sống, xác định có hay khơng rối loạn chức tâm thần kinh sau CEA hậu thủ thuật hay gây mê Phương pháp: 80 bệnh nhân trải qua CEA 25 bệnh nhân phẫu thuật cột sống thắt lưng đánh giá test tâm thần kinh trước phẫu thuật thời điểm ngày 30 ngày sau phẫu thuật Kết test NP bệnh nhân nhóm chứng dùng làm giá trị bình thường cho bệnh nhân trải qua CEA, cách tính điểm z giá trị trung bình SD số điểm thay đổi nhóm chứng.Thay đổi rối loạn chức nhận thức coi có ý nghĩa kết vượt giá trị trung bình cộng SD thu nhóm chứng Kết quả: Tổng số điểm thiếu hụt có { nghĩa nhóm trải qua CEA so với nhóm chứng thời điểm ngày 30 ngày sau thủ thuật Khi thu thập kết test riêng lẻ, nhóm trải qua CEA kết nhỏ có { nghĩa so với nhóm chứng đối test Rey Complex Figue Halstead Reitan Trails B thời điểm ngày test Rey Complex Figue lúc 30 ngày Kết bao gồm, rối loạn chức nhận thức tìm thấy 22 bệnh nhân (28%) nhóm trải qua CEA ngày thứ 11 bệnh nhân (23%) 48 bệnh nhân ngày thứ 30 sau thủ thuật Kết luận: Suy giảm nhận thức nhẹ xảy trì tối thiểu vài tuần sau thủ thuật CEA Sự suy giảm nhận thức nhẹ lại không xảy nhóm chứng CEA biện pháp có hiệu để ngăn chặn chứng đột qụy bệnh nhân lựa chọn phù hợp Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh đột quỵ quanh phẫu thuật thấp, thay đổi nhận thức nhẹ biểu qua test tâm thần kinh lại có tỷ lệ phần trăm cao bệnh nhân sau CEA Vài nghiên cứu chứng minh có cải thiện nhân thức, vài nghiên cứu khác lại khơng có thay đổi, nghiên cứu lại khác chứng minh có suy giảm nhận thức sau thủ thuật test tâm thần kinh Mặc dù suy giảm nhận thức qua kết test tâm thần kinh liên quan tới nhồi máu bán cầu phẫu thuật, microemboli, hay nhồi máu não không triệu chứng, vài suy giảm ảnh hưởng thuốc gây mê, đặc biệt bệnh nhân già Phần lớn nghiên cứu trước khơng có kiểm chứng ảnh hưởng yếu tố thay đổi xung quanh thủ thuật gây mê, stress, đau Để mô tả đặc điểm tốt tổn thương nhận thức xảy sau CEA, khảo sát bệnh nhân trước sau thủ thuật dùng test tâm thần kinh đánh giá vài lĩnh vực nhận thức để phát tổn thương nhận thức thoáng qua Hơn nữa, chúng tơi xác định nhóm bệnh nhân trải qua phẫu thuật cột sống (tuổi >60) để đáp ứng cho phù hợp yêu cầu nhóm chứng cüng có ảnh hưởng yếu tố thay đổi xung quanh thủ thuật Nghiên cứu tiền cứu khám phá thay đổi nhận thức qua test tâm thần kinh tiến hành vào ngày 30 sau CEA ĐỐi tưỢNG pHưƠnG pHáp: Đối tượng: 83 bệnh nhân trải qua CEA lựa chọn 25 bệnh nhân (tuổi>60) trải qua phẫu thuật cột sống thắt lưng bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Những bệnh nhân đánh giá nhận thức test NP Anh lựa chọn, loại trừ tất bệnh nhân bị đột quỵ sau thủ thuật điểm đau lớn thời điểm khám nghiệm sau có bảng tổng hợp số liệu Các bệnh nhân đánh giá test NP thời điểm: Trước phẫu thuật (n=108); ngày sau thủ thuật (n=105); 30 ngày sau thủ thuật (n=65) Tất test đánh giá sau dùng thuốc giảm đau hay thuốc an thần MRI thực trước sau thủ thuật, không tiến hành chụp CT Scan Mặc dù siêu âm xuyên sọ tiến hành lúc thủ thuật số bệnh nhân không dùng để xác shunt hay để đếm số lượng emboli đến từ vùng thủ thuật Vô cảm: Không bệnh nhân dùng thuốc trước Tất bệnh nhân dùng thuốc gây mê toàn thân, theo dõi nhiệt độ huyết động liên tục phút Thuốc chấn tĩnh giảm đau trước gây mê bao gồm fentanyl citrate midazolam hydrocloride Thuốc dẫn mê bao gồm hay nhiều thuốc sau: Propofol, etomidate, hay thiopental sodium, succinyl choline chloride, cisatracurium besylate, rocuronium bromide; Thuốc trì mê isoflurane hay cevofluranc có tỷ lệ NO/02 2:1, cisatracurium hay rocuronium; thuốc hồi tỉnh gồm: neostigmine bromide glycopyrrolate cho giải phóng sinap thần kinh cơ, labetalol hydrochloride hay esmolol hydrochloride cho kiểm soát huyết động Những bệnh nhân trải qua thủ thuật CEA , catheter động mạch quay dùng để áp lực máu liên tục, máy ghi điện não kênh dùng Thay đổi điện não có { nghĩa động mạch cảnh kẹp xác định 50% hay lớn giảm biên độ sóng alpha tần số sóng beta tăng tần số sóng delta hay theta, hồn tồn hoạt động điện não Vơ cảm bệnh nhân phẫu thuật cột sống cüng giống bệnh nhân trải qua CEA, ngoại trừ liều Fentanyl trung bình cao (bảng 1) Phẫu thuật: Tất bệnh nhân trải qua thủ thuật cắt bỏ cung sau để vào ống sống thực thành viên củahiệp hội phẫu thuật thần kinh–cột sống (P.C.M., J.G.M.,or D.O.Q.) bệnh nhân trải qua thủ thuật CEA thực phẫu thuật viên thần kinh mạch máu (R.A.S., D.O.Q., or E.S.C.) hay phẫu thuật viên mạch máu (G.j.T.) Thủ thuật CEA bao gồm đặt bệnh nhân nằm ngửa đầu ngửa theo đường Rạch đường theo da từ góc hàm đến gần đường qua da, tổ chức da, da cổ Động mạch cảnh chung, động mạch cảnh động mạch cảnh lộ đựơc kiểm soát Tất bệnh nhân làm thủ thuật CEA dùng 5000 – 6000 UI heparin sodium tĩnh mạch Khơng có bệnh nhân tạo shunt Ơû bệnh nhân phẫu thuật người nhóm chúng tơi (G.J.T.), sử dụng cách có chọn lọn đoạn tĩnh mạch nơng protamine sulfate Những bệnh nhân phẫu thuật cột sống đặt nằm sấp Tiếp theo rạch đường giữa, bóc tách qua cạnh sống hoàn toàn bên bệnh nhân lấy bỏ đĩa điệm cắt ¼ cung sau (discectomy) hai bên bệnh nhân mổ cắt cung sau vào ống sống Kính hiển vi dùng để nhìn rõ cho việc cắt bỏ đĩa đệm bệnh nhân Bệnh nhân đặt trở lại tư nằm ngửa trước rút ống nội khí quản Khơng có bệnh nhân hai nhóm phải truyền máu Tất bệnh nhân rút ống nội khí quản phòng mổ, để hồi tỉnh từ – đơn vị săn sóc hậu phẫu Những bệnh nhân sau thủ thuật CEA chuyển đơn vị săn sóc đặc biệt lưu lại đêm Khơng có bệnh nhân mổ cột sống lưng có yêu cầu nằm lại đơn vị săn sóc đặc biệt Tất bệnh nhân lại 1-3 ngày để đánh giá thang điểm đau hậu phẫu test NP Đánh giá: Các bệnh nhân đánh giá test NP Tất bệnh nhân đánh giá trợ l{ (R.S.), mà người huấn luyện để thực hành chấm điểm với test NP giám sát chuyên gia tâm thần kinh (Y.S R.M.L.) Bốn điểm số thô đựơc chọn từ test NP, lựa chọn để đại diện khoảng giới hạn phạm vi nhận thức Halstead-Reitan Trails parts A B đánh giá thị lực vận nhãn theo thời gian để xác định thử xem sau bệnh nhân bắt gặp vật nối vòng có đánh số với đường thẳng riêng lẻ (phần A) sau bệnh nhân bắt điểm nối số vòng có đánh số ký tự đánh số liên tục giống cánh thay đổi giửa nhóm vòng (phần B) Test phối hợp từ đường miệng có kiểm chứng đánh giá độ trôi chảy phát âm cung cấp thông tin bán cầu ưu (“trái”) Bệnh nhân yêu cầu tạo nhiều từ khả bắt đầu ký tự đích (C,F,L) phút Điểm số thơ họ tổng số từ tạo từ toàn ký tự Phần copy test Rey Complex Figure đưa vào để đánh giá quan súc giác thị trường cung cấp thông tin chức bán cầu không ưu (“phải”) Bệnh nhân yêu cầu copy Rey Complex Figure đến mức độ tốt khả họ Một hệ thống tính điểm tiêu chuẩn sử dụng để đánh giá diện đặc tính minh họa chuyên biệt tính xác việc xếp vị trí họ Mặc dù phải đòi hỏi test cao cấp quần thể bệnh nhân lớn tuổi chúng tơi thích ứng với test tốt thời gian thực ngắn Mức độ đau đánh giá thời điểm với test NP, dùng thang điểm tính cường độ đau đánh số gồm 11 điểm theo nghiên cứu trước Bệnh nhân có điểm số đau lớn loại trừ bước nhầm lẫn với hiệu ứng gây đau thực test NP Tính tốn thơng kê: Đối với test NP, thay đổi thực tính tốn cách lấy trừ điểm số tính lúc hậu phẫu Một bảng liệu bình thường dành cho thay đổi rút từ nhóm chứng test NP Giá trị trung bình SD từ nhóm chứng sử dụng để tính Z scor cho test: z score =( điểm thu test – điểm trung bình nhóm chứng)/SD Để minh họa cho việc suy giảm nhận thức hệ thống điểm sử dụng để biến đổi z core có số âm thành điểm dành cho test NP Những điểm thiết kế sau: zscoe (0.5= điểm; -0.5 đến -1.0 =1 điểm, -1 đến -1.5 =3 điểm, -2 đến –2.5 = điểm, -2.5 đến –3.0 = điểmvà 5.46 điểm) nhóm chứng (những điễm cao cho biết rối loạn nhận thức nặng hơn) đại diện ngưỡng rối loạn chức nhận thức có { nghĩa (biểu đồ A) 22 (28%) 80 bệnh nhân trải qua CEA có suy giảm chức nhận thức có ý nghĩa thời điểm ngày sau phẫu thuật Chỉ có bệnh nhân nhóm chứng có tổng số điểm thiếu hụt lớn giá trị trung bình + 2SD Tổng số điểm thiếu hụt lớn 4.65 điểm ngưỡng đại diện cho suy giảm nhận thức có { nghĩa thời điểm 30 ngày sau thủ thuật (biểu đồ B) 11 (23%) số 48 bệnh nhân test thời điểm 30 ngày sau thủ thuật xác định suy giảm nhận thức có { nghĩa so với nhóm chứng Bởi 32 bệnh nhân (40%) từ chối hoàn toàn cho nghiên cứu thời điểm tháng, so sánh với ngưỡng điểm thu nhóm chứng với 48 bệnh nhân trở lại Khơng có khác biệt có { nghĩa tất test riêng lẻ test NP ngưỡng lúc ngày sau phẫu thuật phân nhóm bệnh nhân làm CEA Trong phân nhóm nhỏ có khác biệt đối yếu tố thay đổi xung quanh thủ thuật: 48 bệnh nhân trở lại có tỷ lệ mắc bệnh cao có { nghĩa bệnh nhân có đột quỵ từ trước hay có TIA (p=0.02) tỷ lệ mắc bệnh lại thấp bệnh nhân bị nhồi máu tim từ trước (p=0.004), so sánh với bệnh nhân không trở lại bệnh nhân tổn thương thời điểm 30 ngày cüng tổn thương ngày thứ (p