Bài viết thực hiện mô tả 5 bệnh nhân có thoái hóa canxi phối hợp với bệnh lý bề mặt nhãn cầu và việc sử dụng thường xuyên nước mắt nhân tạo sodium hyaluronate.
HIỆN TƯỢNG CANXI HÓA GIÁC MẠC DO SỬ DỤNG NƯỚC MẮT NHÂN TẠO SODIUM HYALURONATE "Corneal calcification following intensified treatment with sodium hyaluronate artificial tears" W Bernauer, M A Thiel, M Kurrer, A Heiligenhaus, K M Rentsch, A Schmitt, C Heinz, A Yanar Br J Ophthalmol, March 2006, Vol 90, No 3, p 285-288 Người dịch: HỒ THỊ TUYẾT NHUNG Lớp CH13 - Đại học Y Hà Nội Hiện tượng lắng đọng canxi giác mạc biểu mức độ nhẹ với biến đổi tuổi tinh tế bề mặt vôi hóa tồn chiều dày giác mạc gây giảm thị lực Về hình thể học, người ta phân biệt dạng lắng đọng canxi giác mạc Loại thường gặp gọi bệnh giác mạc hình dải băng, với canxi lắng đọng màng Bowman lớp nhu mô nông, chủ yếu tập trung vùng khe mi Dạng gọi thối hóa vơi, với lắng đọng canxi lớp sâu nhu mô màng Descemet, gặp, phối hợp với bệnh giác mạc hình dải băng Báo cáo nhằm mơ tả bệnh nhân có thối hóa canxi phối hợp với bệnh lý bề mặt nhãn cầu việc sử dụng thường xuyên nước mắt nhân tạo sodium hyaluronate hiện tượng canxi hóa cách nhanh chóng Tình lâm sàng mô tả Phẫu thuật ghép giác mạc phục hồi thị lực thực mắt Trường hợp Bệnh nhân nữ 45 tuổi bị viêm kết mạc giả mạc nặng mắt, để lại di chứng sẹo kết mạc Bệnh nhân mổ quặm mi dùng nước mắt nhân tạo liên tục tình trạng viêm khô kết giác mạc không cải thiện Bốn tuần sau phẫu thuật quặm, mắt trái xuất mảng canxi hóa lớn giác mạc Mảng hình thành vòng ngày Tại thời điểm này, bệnh nhân dùng ofloxacin (Floxal, Bausch & Lomb) lần/ngày, dexamethasone phosphate (Dexasine, Alcon) lần/ngày, nước mắt nhân tạo chất bảo quản hyaluronate (Hylo-Comod, Ursapharm, Germany) 10 phút/lần Ba tháng sau mắt phải xuất mảng tương tự giác mạc Mảng canxi xuất nhanh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Vào năm 2004 quan sát thấy giác mạc bệnh nhân xuất 83 vòng ngày vị trí trước có lơng xiêu Tại thời điểm này, mắt phải tra cefuroxime, dexamethasone (Maxidex, Alcon) lần/ngày HyloComod 10 phút/lần Việc sử dụng disodium edate (EDTA) 0.16% tra mắt lần/ngày không làm thay đổi tình trạng bệnh Thị lực mức 6/12, sau tháng, bắt buộc phải tiến hành phẫu thuật ghép giác mạc nhu mơ trở nên q mỏng Mắt trái lúc đầu dự định ghép giác mạc lớp, phẫu tích thấy canxi lắng đọng đến màng Descemet nên phải tiến hành ghép giác mạc xuyên Mắt phải bị canxi hóa tồn chiều dày, ghép xuyên với miếng ghép lệch tâm, để lại vùng trung tâm nguyên vẹn thị lực giữ mức 6/18 Bốn tuần sau mổ, xuất mảng lắng canxi nhỏ, lớp nông miếng ghép mắt trái Lúc bệnh nhân dùng ofloxacin, prednisolone acetate (Predforte, Allergan) Hylo-Comod tra mắt Mảng gọt bỏ laser excimer, ngừng tra Hylo-Comod, thay dung dịch BBS (Alcon) Không thấy tái phát mảng canxi Trường hợp Bệnh nhân nam 64 tuổi, bị bệnh pemphigoid sẹo kết mạc, có khuyết biểu mơ giác mạc mắt trái (khoảng 2x2mm) Bệnh nhân dùng ofloxacin lần/ngày hyaluronate (Hylo-Comod) giờ/lần Bệnh nhân ghép màng ối nhiều lớp lần, tình trạng khuyết biểu mơ tái phát Sau tuần mảng lắng đọng canxi hình dải băng xuất hiện, thâm nhập đến tận lớp nhu mô sâu phải ghép giác mạc xuyên Trường hợp Bệnh nhân nam 70 tuổi bị chàm dị ứng, ghép giác mạc xuyên sau viêm giác mạc vi khuẩn Điều trị sau mổ bao gồm dexamethasone kết hợp gentamicin (Dexamytrex, Gerhard Mann GmbH, Germany) tra mắt lần/ngày hyaluronate (Hylo-Comod) lần/ngày Mảnh ghép vùng rộng giác mạc chủ bị tróc biểu mơ hồn tồn Sáu ngày sau mổ xuất mảng canxi lớn giác mạc Sau tháng canxi thâm nhập đến màng Descemet phải ghép giác mạc lần Trường hợp Bệnh nhân nam, tiểu đường, sau mổ cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính Mười ngày sau mổ xuất khuyết biểu mô rộng, điều trị dung dịch hyaluronate (Hylo-Comod) tra mắt giờ/lần Dexamytrex tra mắt lần/ngày Hai tuần sau xuất mảng canxi giác mạc, từ bề mặt đến lớp sâu nhu mô Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên chưa đặt tiên lượng thị lực tồi Trường hợp Bệnh nhân nữ 73 tuổi bị hội chứng Sjogren tiên phát khô mắt mức độ trung bình, phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh với gây tê bề mặt Sau mổ tuần xuất tổn hại biểu mô trung tâm Bệnh nhân định tra mắt hyaluronate (Hylo-Comod) 30phút/lần ofloxacine lần/ngày Tổn hại biểu mô tiếp tục tiến triển Sau tháng xuất vết lt canxi hóa khơng viêm 84 Hylo-Comod thay huyết tự thân Hiện tượng canxi hóa khơng tiến triển thêm, phẫu thuật ghép giác mạc định nhằm phục hồi thị lực Mô học: Các mảnh giác mạc cắt cố định formalin gắn vào paraffin, nhuộm haematoxylin eosin, von Kossa, periodic acid Schiff (PAS), nhuộm bạc để tìm nấm Nhiễu xạ tia X: Các tinh thể lắng đọng trường hợp nghiền nhỏ phân tích máy đo nhiễu xạ CubixPro Xác định thành phần chất lắng đọng dựa vào sở liệu ICDD (International Centre for Diffraction Data) khác Dùng máy phân tích tự động Modular P để định lượng nồng độ phosphate KẾT QUẢ Mơ học: Soi kính hiển vi cho thấy giác mạc phần biểu mơ có tượng khống hóa màng Bowman tồn nhu mơ mẫu giác mạc, tượng canxi hóa lan đến màng Descemet Có mẫu có thâm nhiễm viêm nhẹ khơng tìm thấy vi sinh vật Nhiễu xạ tia X: Kết phân tích cho thấy thành phần tinh thể lắng đọng giác mạc 100% hydroxyapatite Ca5(PO4)3OH Nồng độ phosphate Nồng độ phosphate thuốc tra mắt đo so sánh với chế phẩm nước mắt nhân tạo hyaluronate Nồng độ phosphate chế phẩm tra mắt Nồng độ phosphate chế phẩm tra mắt nói chung Chế phẩm PO4 (mmol/l) Sodium hyaluronate (Hylo-Comod, Ursapharm,Germany) 50.9 Dexamethasone phosphate 0.1% (Dexasine,Alcon) 45.5 Dexamethasone alcohol 0.1% (Maxidex, Alcon) 13.9 Dexamethasone phosphate 0.1%, gentamicin 70.3 (Dexamytrex, Gerhard Mann Gmbh, Germany) Prednisolone acetate 1% (Predforte, Allergan) < 0.1 Ofloxacin 0.3 % (Floxal, Bausch & Lomb) 0.21 Balanced salt solution (BSS, Alcon) < 0.1 Huyết thanh, thủy dịch, nước mắt 0.4–1.45 Nồng độ phosphate chế phẩm tra mắt hyaluronate Chế phẩm PO4 (mmol/l) Hylo-Comod, Ursapharm, Germany (0.1%)* 50.9 Hyabak, Laboratoires Théa, France (0.15%) 10.9 85 Vismed, TRB chemedica, Germany (0.18%) Comfort Shield, i.com medical GmbH, Germany (0.15%) Hyal-drop, Bausch & Lomb (0.2%) Fermavisc, Novartis Pharma (0.1%) Lacrycon, Pfizer (0.14%) Nồng độ phosphate dung dịch tra mắt hyaluronate thay đổi khoảng 0.1–50.9 mmol/l Nồng độ cao chế phẩm Hylo-Comod Tất bệnh nhân nghiên cứu dùng chế phẩm BÀN LUẬN Hiện tượng lắng đọng canxi lớp nông giác mạc thường gặp điều trị chất gắp canxi gọt giác mạc Ngược lại, canxi hóa lớp sâu giác mạc gặp mối bận tâm lớn, đặc biệt xuất sau liệu trình điều trị hình thành với tốc độ nhanh, trường hợp mô tả nghiên cứu Sự canxi hóa giác mạc xuất điển hình lắng đọng calcium phosphate Trong nghiên cứu này, chất hydroxyapatite Ca5(PO4)3OH Chất có độ hòa tan kém, độ hòa tan giảm pH tăng Chỉ cần tăng nhẹ Ca2+ PO43sẽ gây kết tủa nhóm bệnh nhân chúng tơi khơng thấy có tượng tăng canxi phosphate huyết Tuy nhiên, có tượng tăng canxi tự chỗ sau thối biến mơ phản ứng viêm, viêm biểu mô giác mạc, ghép màng ối Các chế phẩm tra mắt liên quan đến tượng lắng đọng canxi Vài báo cáo nghi ngờ chất bảo quản phenylmercuric nitrate, thiomersal, retinoic acid, dexamethasone, timolol có liên quan đến tượng Việc sử 10.5 2.3 1.7 < 0.1 dụng steroid có gốc phosphate cho có liên quan Tuy nhiên báo cáo ý đến hoạt chất mà bỏ quên việc sử dụng đồng thời chất đệm phosphate chế phẩm tra mắt Vai trò hệ đệm phosphate dịch rửa nghiên cứu Sự canxi hóa xuất cách nhanh chóng sau bỏng hóa chất có khuyết biểu mô rộng pH kiềm Dựa quan sát nghi ngờ hệ đệm phosphate thuốc tra mắt hoạt động tương tự Trong nghiên cứu chúng tơi, hệ đệm phosphate đóng vai trò chủ yếu q trình canxi hóa Các bệnh nhân dùng chế phẩm sodium hyaluronate giàu phosphate (Hylo-Comod) thời gian dài với tần số cao Nồng độ phosphate cao với phá hủy hàng rào mô gây lắng đọng hydroxyapatite giác mạc Ngoài hyaluronate, cần xem xét nồng độ phosphate chế phẩm nhỏ mắt khác Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ phosphate chế phẩm khơng cao Tóm lại, nghiên cứu cho thấy nước mắt nhân tạo hyaluronate biệt dược ‘‘Hylo-Comod’’ (và ‘‘Hycosan’’) gây lắng đọng canxi giác mạc có tổn hại biểu mơ Lý chế phẩm có nồng độ phosphate cao, dùng liên tục nhiều lần ngày Các nhà sản xuất bác sỹ kê đơn cần lưu ý 86 thuốc nhỏ mắt có nồng độ phosphate cao dùng nhiều lần ngày gây tác dụng phụ nghiêm trọng Cần công bố rõ nồng độ chất đệm phosphate lọ thuốc tờ hướng dẫn sử dụng kèm theo Trường hợp 1, mắt trái Trường hợp 1, mắt phải 87 ... ghép giác mạc nhu mơ trở nên q mỏng Mắt trái lúc đầu dự định ghép giác mạc lớp, phẫu tích thấy canxi lắng đọng đến màng Descemet nên phải tiến hành ghép giác mạc xuyên Mắt phải bị canxi hóa tồn... xuất vết lt canxi hóa khơng viêm 84 Hylo-Comod thay huyết tự thân Hiện tượng canxi hóa khơng tiến triển thêm, phẫu thuật ghép giác mạc định nhằm phục hồi thị lực Mô học: Các mảnh giác mạc cắt cố... gắp canxi gọt giác mạc Ngược lại, canxi hóa lớp sâu giác mạc gặp mối bận tâm lớn, đặc biệt xuất sau liệu trình điều trị hình thành với tốc độ nhanh, trường hợp mô tả nghiên cứu Sự canxi hóa giác