Bài giảng Bài 6: Tổn thương do tai nạn giao thông đường bộ

Mục tiêu bài giảng Tổn thương do tai nạn giao thông đường bộ là cung cấp các kiến thức giúp người đọc có thể nắm được cơ chế hình thành dấu vết, thương tích do tai nạn ôtô – xe máy, quy trình giám định y pháp một trường hợp tử vong do tai nạn giao thông. Mời các bạn tham khảo.

BÀI 6 TỔN THƯƠNG DO TAI NẠN GIAO THÔNG

ĐƯỜNG BỘ MỤC TIÊU

1 Nắm được cơ chế hình thành dấu vết, thương tích do tai nạn ôtô – xe máy

2 Quy trình giám định y pháp một trường hợp tử vong do tai nạn giao thông

1 TÌNH HÌNH TAI NẠN GIAO THÔNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1 Trên thế giới:

Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mỗi ngày trên toàn thế giới

có khoảng 3.000 người thiệt mạng và 30.000 người bị thương do tai nạn giao thông (TNGT) 85% tổng số nạn nhân tử vong và 90% số người bị thương do TNGT tập trung ở những nước có mức thu nhập trung bình và thấp

Số vụ TNGT ở nhiều quốc gia có chiều hướng gia tăng trong những năm gần đây làm số người thiệt mạng và bị thương tích nặng tăng lên đã thực sự trở thành gánh nặng cho xã hội, theo đánh giá của nhiều chuyên gia về an toàn giao thông đến năm 2020 số người thiệt mạng do TNGT sẽ chiếm vị trí thứ 2 trong số những nguyên nhân gây chết người ở các nước phát triển

1.2 Việt Nam:

Theo số liệu của Ủy ban an toàn giao thông quốc gia mỗi ngày có khoảng

35 người tử vong, 70 người bị thương Theo Muzzay và Lopez tỷ lệ người chết vì TNGT ở Việt Nam trong năm 2001 tăng 31% so với năm 2000 Năm 1998 số vụ TNGT và số người thiệt mạng vì tai nạn TNGT gấp 3 lần so với năm 1989

Từ năm 2004 Chính phủ đã thực hiện chương trình quốc gia phòng chống TNGT, các vụ TNGT nghiêm trọng được thông báo hàng ngày trên các phương tiện thông tin đại chúng nhằm cung cấp thông tin, giáo dục ý thức tuân thủ luật lệ

về an toàn giao thông cho mỗi người dân khi tham gia giao thông

Trong các vụ chết người do TNGT, giám định Y pháp nhằm:

Xác định nguyên nhân tử vong của nạn nhân

 Nhận định cơ chế hình thành dấu vết thương tích

 Phát hiện những nguyên nhân bệnh lý phối hợp

 Phát hiện “giả tai nạn giao thông” do án mạng, bệnh lý

 Nghiên cứu đặc điểm tổn thương tìm ra biện pháp phòng tránh TNGT

 Tham gia khắc phục hậu quả trong những tai nạn giao thông có tính thảm họa

Các yếu tố liên quan đến tai nạn giao thông đường bộ:

Theo đánh giá của các chuyên gia về an toàn giao thông, có 4 yếu tố liên quan đến tai nạn giao thông là:

+ Người tham gia giao thông: Chủ yếu là vi phạm luật lệ giao thông như: chạy quá tốc độ, rẽ ngoặt chuyển hướng bất ngờ, dùng rượu bia khi tham gia giao thông hoặc các loại chất kích thích như: ma túy, v.v Vi phạm về đăng kiểm phương tiện (xe, tàu, thuyền )

+ Phương tiện giao thông: Do sự cố kỹ thuật ở các xe cũ hoặc xe bị hư hỏng các hệ thống phanh, đèn chiếu sáng, gương, v.v

+ Đường giao thông: tình trạng mặt đường kém hoặc ở những đoạn đường

có lối rẽ không phù hợp, biển báo, điều kiện chiếu sáng không đảm bảo.thời tiết (mưa lũ) hoặc những vật trên đảm bảo

+ Môi trường bên ngoài: như cảnh quan xung quanh đơn điệu hoặc gây sự chú ý đối với lái xe, điều kiện thời tiết (mưa lũ) hoặc những vật trên đường làm che khuất tầm nhìn

Théo Vincent J.Dimaio, ở nước Mỹ, trong số những lái xe chết vì tai nạn giao thông có 65 – 75% nạn nhân có nồng độ rượu trong máu cao hơn mức cho phép trong đó khoảng 15,9% số lái xe sử dụng chất gây nghiện hoặc chịu ảnh hưởng của các thuốc điều trị

Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây các cơ quan chức năng đã xử lý nghiêm những trường hợp lái xe uống rượu bia trong khi tham gia giao thông, lỗi vượt quá tốc độ cho phép, các trường hợp đua xe trái phép, lạng lách, phóng nhanh, vượt ẩu

1.3 Các loại hình giao thông chủ yếu gồm:

 Giao thông đường bộ: tai nạn ôtô, xe máy, xe thô sơ, xe “công nông”

 Đường sắt: tàu hỏa, tàu điện ngầm

 Đường thủy: tàu thủy, phà, canô

 Hàng không: Ít xảy ra tai nạn nhất nhưng mỗi vụ lại là một thảm họa trầm trọng

Trên thực tế ở nước ta hiện nay tai nạn giao thông đường bộ là chủ yếu và làm nhiều người thiệt mạng nhất Trong phạm vi chương trình chỉ giới thiệu những vấn đề liên quan đến tai nạn giao thông đường bộ trong đó chủ yếu là tai nạn ôtô và tai nạn xe máy

2 TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ

Trong tai nạn giao thông đường bộ, nạn nhân chủ yếu là:

 Người đi bộ, người đứng trên vỉa hè, mặt đường

 Lái xe

 Hành khách trên xe ôtô

 Người đi xe máy: người điều khiển và ngồi trên xe máy, người đi đường

2.1 Những vấn đề đặt ra:

 Vị trí, tư thế của nạn nhân khi xảy ra tai nạn? Thương tích chính gây tử vong?

 Chiều hướng xe chạy? Vai trò của rượu, chất kích thích với lái xe và nạn nhân

Để trả lời những vấn đề nêu trên giám định viên cần nắm được hoàn cảnh xảy ra, cơ chế hình thành dấu vết thương tích cũng như đặc điểm tổn thương trên

cơ thể nạn nhân

2.2 Cơ chế hình thành dấu vết, thương tích:

Theo Camps F.E thương tích trên cơ thể nạn nhân gồm những nhóm chủ yếu sau:

 Thương tích do va húc trực tiếp

 Thương tích do ngã hoặc va chạm với vật cản trên đường

 Tổn thương do tăng/ giảm tốc độ đột ngột

 Tổn thương do dây an toàn và túi điện không khí

 Tổn thương do do cháy bỏng

2.3 Thương tích:

2.3.1 Lái xe và hành khách:

Trên thực tế cả lái xe và hành khách đều có thể bị thương vong trong các vụ tai nạn ôtô do nhiều tình huống khác nhau như: hai xe ôtô chạy ngược chiều đâm nhau, Đâm vào xe ôtô khác từ phía bên hoặc phía sau, xe ôtô đâm vào vật cản cố định trên đường hoặc ven đường như gốc cây, cột điện, nhà ở Ôtô đổ hoặc lao

xe xuống sông, vực núi, xe bị lộn nhiều vòng do chạy quá tốc độ phanh gấp Trong thời gian gần đây ở nước ta có nhiều vụ tai nạn đổ xe hoặc lao xe xuống sông trong mùa lạnh, lao xe xuống vực sâu làm nhiều người chết

Trong các vụ tai nạn giao thông, câu hỏi nạn nhân là lái xe hay hành khách luôn được cơ quan điều tra đặt ra, một số trường hợp việc lý giải không gặp phải khó khăn, nhưng cũng có khi phải dựa vào đặc điểm dấu vết thương tích trên thân thể nạn nhâ, khám nghiệm hiện trường, khám xe mới có thể tìm được lời giải cho những vấn đề đặt ra, do vậy cần tìm:

Dấu vết chân ga, phanh trên đế giày, dép (cả 2 bên) của nạn nhân, thu giữ giày dép của nạn nhân để giám định dấu vết

Tìm dấu vết thương tích do va đập vùng mặt, ngực với vô lăng hoặc kính chắn gió của xe, nếu là những vết thương rách da mặt hoặc vết sây sát da, bầm tụ máu ở phía dưới mũi có thể do va đập với đỉnh vô-lăng Va đập với kính chắn gió thường tạo nen những vết sây sát, rách da song song, nằm ngang hoặc bắt chéo nhau ở đầu mặt của nạn nhân

Mảnh kính vỡ nằm trong các vết thương ở nửa mặt hoặc cánh tay bên trái nạn nhân có thể gợi ý nạn nhân là lái xe ôtô, với tổn thương tương tự nhưng ở phía bên phải thường gặp ở hành khách trên xe (với xe ôtô tay lái thuận) Tóc hoặc vết máu của lái xe và người ngồi ghế trước có thể còn dính ở những chỗ vỡ của kính chắn gió tương ứng với vị trí của mỗi người

Tổn thương do va đập vào bảng điều khiển có thể gặp ở một hoặc hai bên đầu gối, mắt cá chân của lái xe và hành khách ngồi ghế trước do lực quán tính lao mạnh về phía trước, nếu va đập mạnh có thể làm gẫy xương đùi, xương chậu

Tổn thương bên trong có thể gặp chấn thương sọ não, vỡ xương sọ, đụng dập và chảy máu trong mô não hoặc chắn thương cột sống cổ với nhiều mức độ khác nhau tùy theo loại hình tai nạn, tốc độ va chạm, loại xe và vị trí của nạn nhân trên xe

Tổn thương gẫy xương thành ngực, vỡ tim hoặc rách quai động mạch chủ, đụng dập phổi, vỡ phế quản thường gặp ở lái xe nhưng cũng có thể gặp ở những người ngồi ở ghế trước bên cạnh lái xe do bị va đập với bảng đồng hồ điều khiển phía trước Một số tác giả cho rằng trong các vụ xe đâm nhau người chiều, nếu lái

xe cố tình ấn phanh chân có thể làm gẫy cổ xương đùi hoặc nặng hơn là vỡ thủng, trật khớp háng

Tổn thương do tăng và giảm tốc độ đột ngột

Hình thành do sự chuyển động nhanh, mạnh và theo nhiều hướng khác nhau trong cùng thời điểm có thể gây ra trật gẫy đột sống cổ, rách vỡ quai động mạch chủ, tụ máu cuống tim phổi hoặc cuống gan, thận, lách, máu tụ dưới màng cứng và những chấm chảy máu nhỏ ở ranh giới giữa chất trắng và chất xám (diffuse axonal injury), hay gặp trong những vụ tai nạn ôtô, xe máy có tốc độ va chạm lớn, lái xe và hành khách không quàng dây bảo hiểm khi xe đang chạy tốc

độ lớn bị va chạm hoặc dừng đột ngột

Tổn thương do cháy nổ

Hiếm, nhưng nếu gặp thì phải xác định nạn nhân còn sống hay đã chết trước khi đám cháy hình thành, loại trừ thương tích có khả năng gây chết cho nạn nhân, kiểm tra kỹ vùng cổ gáy và xét nghiệm máu, nước tiểu để xác định nồng độ cồn, chất gây nghiện và CO trong máu cho cả lái xe và hành khách bất kể xe ôtô

có bị cháy hay không

Tổn thương do dây an toàn

Có 3 loại dây an toàn: dây lưng, dây quàng vai và dây quàng vai - thắt lưng Dây an toàn đầu tiên là loại dây đeo ngang thắt lưng được chế tạo và sử dụng rộng rãi từ 1964 Các loại xe ôtô chế tạo trong những năm gần đây đều sử dụng loại dây quàng vai - thắt lưng

Dây an toàn có tác dụng giữ cho lái xe và hành khách không bị văng ra ngoài trong thời điểm xảy ra tai nạn, hạn chế tối đa lực va đập đầu mặt và ngực của lái xe với vòng tay lái hoặc bảng điều khiển, kính chắn gió

Mặc dù có tác dụng lớn trong việc phòng tránh thương vong cho những người trên xe nhưng dây an toàn cũng có thể gây ra những vết sây sát da, bầm tụ máu vùng cổ ngực, chấn thương cột sống, gẫy xương sườn, vết đụng dập hoặc nặng hơn làm vỡ tá tràng, hồi tràng, vỡ lách, tụy

Tổn thương do túi đệm không khí

Được xem là yếu tố làm giảm thương vong đáng kể trong các vụ tai nạn xe hơi đặc biệt với những người không đeo dây an toàn, tại Mỹ túi đệm không khí làm giảm tỷ lệ thương vong xuống 30% trong những vụ ôtô đâm nhau người chiều

Để thực sự có tác dụng, túi đệm không khí phải căng lên tạo ra một khoảng cách an toàn giữa lái xe và vô lăng hoặc giữa hành khách và bảng điều khiển khi tai nạn xảy ra

Cũng như dây an toàn, túi điện không khí có thể gây ra thương tích, có khi làm chết người, hay gặp ở phụ nữ, người tầm thước nhỏ bé và trẻ em dưới 13 tuổi Tổn thương hay gặp là những đám sây sát da ở vùng cổ trước, dưới cằm hoặc ở vùng ngực, nặng hơn có thể gặp chấn thương cột sống, vỡ nền sọ, chấn thương ngực, bụng hoặc đụng dập nội mạc động mạch cảnh

2.3.2 Người đi bộ: Có thể bị thương trong các tình huống sau

 Va đập với các bộ phận ở phía trước, bên hoặc sau xe ôtô

 Bị ngã, văng trượt trên mặt đường hoặc va đập với các vật trên đường

 Bị bánh xe ôtô đè qua

Tổn thương do va húc trực tiếp: hay gặp nhất là những vết sây sát da, bầm

tụ máu hoặc rách da ở cẳng chân hai bên kèm gẫy xương do tác động của chắn sốc hoặc bảo hiểm đầu xe, có thể gợi lại hình ảnh vật tác động, nhiều trường hợp dấu vết thương tích bên ngoài không rõ mặc dù vẫn có tổn thương bên trong Werner U.Spitz cho rằng xác định vị trí và đặc điểm của tổn thương ở cẳng chân nạn nhân

có ý nghĩa quan trọng trong việc nhận định tình huống xảy ra tai nạn, nếu vị trí các vết thương hoặc điểm gẫy xương không đều nhau ở cẳng chân hai bên thì điều đó

có nghĩa là nạn nhân đang bước đi hoặc đang chạy khi xảy ra tai nạn Đặc điểm ổ gẫy xương ở cẳng chân hai bên cũng góp phần chứng minh tư thế nạn nhân và chỉ

ra chiều hướng của lực tác động giúp nhận định chiều hướng chạy xe

Vị trí tổn thương còn tùy thuộc vào lứa tuổi, loại xe và tư thế của nạn nhân nếu nạn nhân là trẻ nhỏ điểm chạm đầu tiên ở nửa người phía trên làm cho

cơ thể nạn nhân thường bị hất ngã văng ra xa Với người lớn, điểm chạm đầu tiên

ở nửa người phía dưới làm cho nạn nhân bị hất lên cao, tùy thuộc vào tốc độ xe chạy nạn nhân có thể bị va đập tiếp với mui xe, nóc xe hay thành xe rồi sao đó bị ngã và đập với mặt đường Cần kiểm tra dấu vết lông tóc, vết máu của nạn nhân có thể còn dính ở đầu xe, trên mui, nóc hoặc thành xe khi tham gia khám xe

Va đập với đèn pha xe ôtô thương gây ra những vết sây sát da, bầm tụ máu hoặc rách da ở vùng đùi hoặc vùng mông Có thể gặp những vết thương có dị vật như mảnh kính vỡ, vết sơn hoặc vết dầu mỡ nếu nạn nhân va đập với thành bên của xe ôtô

Va đập với những nơi có góc cạnh trên thành xe hoặc đầu xe ôtô (xe tải) sẽ gây ra những vết thương rách da có chiều hướng rõ ràng, thường gợi lại hình ảnh

bề mặt của vật tác động Cần đo khoảng cách từ vị trí vết thương tới mặt đất theo trục đứng của cơ thể và phối hợp khám xe để xác định điểm va chạm trên xe ôtô

Trường hợp nạn nhân bị chèn giữa đuôi xe ôtô với một vật khác thường tạo nên những tổn thương nặng ở vùng ngực bụng của nạn nhân Cũng có trường hợp

do sự đè miết của đuôi xe nên có thể gặp tổn thương lóc da tại vùng cơ thể bị tổn thương

Tốc độ xe chạy tại thời điểm va chạm là yếu tố quyết định đến mức độ nặng nhẹ của tổn thương nguyên phát trên cơ thể nạn nhân, tốc độ xe dưới 20 km/h ít

khi gây thương tích nặng có khả năng gây tử vong cho nạn nhân, nếu xe chạy trong khoảng 20-40 km/h thì thương vong có thể xảy ra Theo Karger, phần lớn các trường hợp tai nạn có chấn thương cột sống cổ đều xảy ra khi xe chạy với tốc

độ trung bình 65 km/h, chấn thương ngực kèm vỡ quai động mạch chủ, vỡ tim hoặc tụ máu mô phổi thường gặp ở tốc độ 85km/h

Tổn thương do ngã hoặc va đập với vật cản trên đường: sau khi bị va

chạm với xe ôtô, co thể nạn nhân bị văng trượt trên mặt đường tạo nên những vết sây sát da có bề mặt khô cứng màu sẫm (còn gọi là vết sây sát da giấy), qua kính lúp có thể thấy vết sây sát da gồm nhiều vết sượt da nhỏ song song hoặc đan chéo nhau do va quệt với mặt đường không bằng phẳng tạo nên, hay gặp ở những vùng lồi của cơ thể hoặc vùng không có quần áo che phủ

Có thể gặp những vết thương có dị vật (đất cát) nằm trên vùng có vết sây sát da giấy Dấu hiệu chảy máu dưới da ở những vùng này hiếm gặp ngoại trừ những trường hợp bị bánh xe ôtô lăn qua hoặc bị va chạm mạnh với các vật trên mặt đường

Trong giám định y pháp, để xác định tổn thương do va húc trực tiếp hay do

bị ngã văng trượt trên mặt đường cần phải dựa trên những đặc điểm của các dấu vết thương tích trên thân thể nạn nhân, nhưng trong nhiều trường hợp việc nhận định lại không đơn giản vì tổn thương hình thành bởi các pha va chạm không tách rời nhau, nằm cùng trên một vùng cơ thể, đặc biệt với các vụ tai nạn có liên quan đến nhiều phương tiện trong cùng một thời điểm do đó cần phải phối hợp chặt chẽ với khám nghiệm hiện trường, khám xe liên quan để tìm hiểu vị trí, tư thế của nạn nhân khi tai nạn xảy ra

Theo Charles S Hirsch, để có thể nhận định thương tích ở vùng đầu mặt của nạn nhân trong các vụ tai nạn giao thông là do va đập trực tiếp hay do nạn nhân bị ngã đầu va đập mạnh với vật cứng, cố định có diện rộng thì cần dựa trên những đặc điểm vết thương tích trên da đầu, vị trí, đặc điểm và chiều hướng của đờng vỡ sương sọ, dấu hiệu máu tụ ngoài màng cứng và tổn thương dập não bên đối diện Phải kết hợp với những dấu hiệu lâm sàng qua lời khai nhân chứng hoặc trên hồ sơ bệnh án điều trị tại các cơ sở y tế (nếu có) Cần phân biệt những dấu hiệu lâm sàng của tổn thương nguyên phát trong chấn thương sọ não (rối loạn thần kinh chức năng, mất ý thức hoặc rối loạn hoạt động tự chủ ngay sau khi bị chấn thương) với dấu hiệu của tổn thương thứ phát của chấn thương sọ não như dấu

hiệu chảy máu thứ phát từ các mạch máu gây máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng, tình trạng phù não tăng dần sau chấn thương, ảnh hưởng của các rối loạn toàn thân như thiếu ôxy máu, tăng CO2 máu, giảm khối lượng tuần hoàn trong các trường hợp sốc đa chấn thương hoặc mất máu cấp

Tổn thương của các tạng trong ngực, bụng có khi chỉ là vết tụ máu ở gốc những tạng lớn hoặc gốc mạc treo ruột nhưng cũng có thể là dập vỡ tạng nếu có va đập mạnh hoặc bị bánh xe ôtô đè qua sau khi nạn nhân ngã xuống đường

Thương tích do bánh xe ôtô đè qua người: do bánh xe là vật nặng vừa

quay tròn, vừa đè ép lên cơ thể nạn nhân tạo nên những dấu vết và thương tích đặc trưng như sau:

Dấu vết: Dấu vết của bánh xe ôtô lăn qua cơ thể nạn nhân để lại trên quần

áo và cơ thể nạn nhân nhưng có khi chỉ thấy trên quần áo mà không rõ trên cơ thể hoặc ngược lại

Trên quần áo: Dấu vân lốp là những vết bẩn có hình giống vân lốp ôtô, có

thể lẫn mãu, tóc, mảnh tổ chức, vết dầu mỡ và bụi cao su, bụi đất trên quần áo nạn nhân

Trên cơ thể: Tùy từng vùng cơ thể bị bánh xe ôtô lăn qua mà dấu vết để lại

có thể hoặc không rõ, trường hợp bị bánh xe đè qua vùng đầu dấu vân lốp ôtô thường không rõ, chủ yếu là tổn thương rất nặng như vết sây sát,rách da, biến dạng đầu mặt, vỡ xương hộp sọ, xương hàm mặt thành nhiều mảnh, dập nát tổ chức não hoặc có khi toàn bộ não thoát ra ngoài qua đường vỡ xương Cần tìm vết sây sát da

ở vùng mặt, cổ do lê quệt, đè ép lên mặt đường để xác định vị trí tư thế của nạn nhân khi bánh xe ôtô đè qua

Bánh xe ôtô đè qua vùng ngực, lưng hoặc chân tay thường để lại những bầm tụ máu trên da gợi lại hình ảnh của vân hoa lốp do bề mặt của bánh xe ôtô có những giãnh và những phần lồi, khi bánh xe lăn qua người những phần lồi của bánh xe đè ép lên da và tổ chức dưới da làm máu ở những vùng này bị dồn vào những vùng không bị đè ép (tương ứng với phần lõm của bánh xe ôtô) gây chảy máu dưới da tạo nên hình ảnh vân lốp ôtô

Sự xuất hiện của dấu vân lốp trên cơ thể nạn nhân còn phụ thuộc rất nhiều vào độ dày mỏng của quần áo, độ mài mòn của lốp xe ở những vùng da không

có quần áo che phủ bên cạnh vết vân lốp có thể có vết sây sát, rách da, vết bụi cao