Nghiên cứu áp dụng TCI diprivan gây mê trong đặt stent silicon điều trị hẹp khí - phế quản

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm nghiên cứu áp dụng TCI Diprivan (target controlled infusion) gây mê có phối hợp với an thần giảm đau trong đặt stent silicon điều trị hẹp khí phế quản. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, SpO2, các chỉ số trên bơm tiêm điện TCI, so sánh với các dấu hiệu lâm sàng trong quá trình thực hiện thủ thuật.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG TCI DIPRIVAN GÂY MÊ TRONG ĐẶT STENT SILICON ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ – PHẾ QUẢN Phạm Văn Đơng TĨMTẮT Mục tiêu: Bước đầu chúng tơi tiến hành nghiên cứu áp dụng TCI Diprivan (Target Controlled Infusion) gây mê có phối hợp với an thần giảm ñau ñặt stent silicon ñiều trị hẹp khí phế quản Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, SpO2, số bơm tiêm ñiện TCI, so sánh với dấu hiệu lâm sàng trình thực thủ thuật Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp Kết quả: Cả trường hợp thành cơng với kỹ thuật vơ cảm thủ thuật ñặt stent, bệnh nhân mê, tự thở tốt, dấu sinh tồn ổn ñịnh, SpO2 giới hạn cho phép, không tai biến Kết luận: TCI Diprivan sử dụng gây mê thủ thuật ñặt stent silicone ñiều trị hẹp khí phế quản, bước ñầu ñã mang lại kết tốt, an tồn cao Từ khóa: Hẹp khí phế quản, TCI Diprivan, stent silicon ABSTRACT APLICATION OF ANAESTHESIA USING TCI DIPRIVAN FOR SILICONE STENTING TO TREAT TRACHEO-BRONCHIAL STENOSIS Pham Van Dong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 233 - 238 Objective: Study about anaesthesia using TCI (Target Controlled Infusion) Diprivan combining sedation for stent insertion to treat tracheo-bronchial stenosis Monitoring vital signs, SpO2, parameters on TCI pump, comparing to clinical signs during surgical process Method: Interventional study Results: All cases are successful and no complication Patients are unconscious and breathe themselves, their vital signs are stable, SpO2 is normally limited Conclusion: TCI diprivan for silicone stenting technique to treat tracheo-bronchial stenosis obtained good results with high safety Keywords: tracheo-bronchial stenosis, TCI Diprivan, stent silicon ĐẶT VẤN ĐỀ Mục đích nghiên cứu Đặt stent khí phế quản hẹp ñường thở, Đánh giá hiệu TCI Diprivan gây mê cho giúp bệnh nhân thở dễ dàng hơn, ñây chọn bệnh nhân ñặt stent silicone lần đầu Việt lựa khơng thể tiến hành phẫu thuật bệnh Nam nhân mang canule mở khí quản suốt đời ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Hiện stent silicone ñược sử dụng tương ñối phổ Đối tượng nghiên cứu biến giới Việt Nam Tất bệnh nhân cần ñặt stent khí phế sở áp dụng kỹ thuật quản Vơ cảm đáp ứng cho việc thực thủ thuật - Bệnh nhân hẹp khí quản có khó thở thường đặt stent khí phế quản hẹp đường thở hết xuyên hay gắng sức sức khó khăn Người làm công tác gây mê phải - Bệnh nhân hẹp phế quản gốc có biến chứng ứ đảm bảo ñược yếu tố sau: bệnh nhân mê, giảm ñàm nhớt, nhiễm trùng hay xẹp phổi phản xạ hầu họng – khí phế quản, dấu hiệu - Bệnh nhân mang canule mở khí quản lâu sinh tồn ổn định, độ bão hòa oxy máu động dài hẹp hay tắc khí quản cần tái lập lại ñường mạch chấp nhận ñược, quan trọng hết thở bệnh nhân phải tự thở có hiệu * Khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức, BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BSCKII Phạm Văn Đông, ĐT: 0903919391 Email: donghieugmcr@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 233 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu - Máy gây mê ADS II - Monitor Nihon-kohden với thơng số - Bơm tiêm điện chun dụng TCI Diprivan (loại 50 ml) - Thuốc: lidocaine 2%; Sufentanil; TIC Diprivan … Bơm tiêm ñiện chuyên dụng TCI Diprivan Các loại stent silicone Dumon Phương pháp Nghiên cứu can thiệp Phương pháp tiến hành - Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân có định đặt stent giải thích lợi ích tai biến thủ thuật Làm tất xét nghiệm tiền phẫu ñảm bảo ñầy ñủ thủ tục hành khác Bệnh nhân phải ñược thực phòng mổ với ñầy ñủ trang thiết bị Khám tiền mê thảo luận với người làm thủ thuật để có phối hợp chặt chẽ thực hiện, dự kiến: khó khăn trình làm thủ thuật, thời gian tai biến – biến chứng xảy ra… - Kỹ thuật gây mê phục vụ cho nong đặt stent khí phế quản: Tiền mê TCI Diprivan = 1mcg/ml Nghiên cứu Y học Khởi mê: kỹ thuật TCI, sau ñã cài ñặt thông số máy, khởi ñầu TCI Diprivan nồng ñộ máu (Cp) 2mcg/ml, ñiều chỉnh liều ñể ñạt ñiểm Ramsay (Ramsay scale) 4, gây tê vùng hầu họng, quản Lidocain 2% xịt Bắt ñầu soi ống nội soi mềm quan sát lại ñoạn hẹp, ñường ñi ống nội soi, phối hợp bơm Lidocain 2% khoảng – 4ml qua lỗ hút ống nội soi Bệnh nhân hoàn toàn tự thở, với ống nội soi mềm cung cấp phần oxy catheter qua mũi Bệnh nhân phải ngủ êm, phản xạ hầu họng – – khí quản Vấn đề theo dõi: nhịp thở, SpO2, dấu sinh tồn quan trọng Duy trì mê: giai ñoạn bắt ñầu sử dụng ống soi cứng, ñược ñưa vào ñể nong ñoạn hẹp từ số 10 cho ñến số 12 (nếu ñoạn hẹp nằm khí quản) Giai đoạn bệnh nhân khơng bị kích thích mạnh mà đau đớn Việc ñảm bảo bệnh nhân mê, giảm phản xạ hầu họng – – khí quản phải tiếp tục trì, phải tự thở có hiệu Do việc thăm dò, tăng giảm thuốc gây mê ñối với bệnh nhân quan trọng Hiện TCI Diprivan ñáp ứng tốt ñược phương pháp Bộ phận ñặt stent ống soi cứng Kỹ thuật nạp stent silicone Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 234 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Sau hồn tất nong đường thở, giữ chặt Giới tính ống soi cứng để cố định đầu ống soi cứng Nam/Nữ = 3/5 mép ñoạn hẹp Stent silicone ñã nạp Tuổi trung bình: 30, cao tuổi 69 tuổi, sẵn vào phận bắn stent ñược ñưa vào ống soi thấp 20 tuổi cứng để bắn vào khí quản Sau stent nằm Khởi mê: Sufentanil 0.2 – 0.5 mcg/kg, tĩnh lòng khí quản, dùng kềm bấm vào thành stent mạch kéo vào vị trí hẹp cho stent bung hồn TCI Diprivan nồng độ máu (Cp) tồn nằm sát vào thành đường thở khơng 2mcg/ml gây bít tắc lỗ phế quản Duy trì mê: tăng, giảm liều thuốc mê Giai ñoạn kéo dài, ñộ xác kỹ bệnh nhân ñể ñáp ứng tốt cho việc thực thuật đòi hỏi cao, bệnh nhân phải n tĩnh, thủ thuật Kết ñược thể bảng tự thở Vì ống soi cứng có phận có Chẩn đốn trước đặt stent thể gắn ống “nẫng” dây máy thở nên giai Hẹp khí quản sau đặt nội khí quản: đoạn chúng tơi cung cấp nguồn oxy qua Cần thiết cung cấp thêm khí mê vào đường Hẹp phế quản gốc trái lao: này, thực gặp khó khăn hệ thống Hẹp phế quản gốc trái đốt khối u lành tính: hở, khí mê vào bệnh nhân mà ngồi Hẹp phế quản gốc phải ung thư lan từ phế nhiều, người hít nhân viên y tế Chúng quản thùy phải: sử dụng TCI Diprivan dò liều từ từ, nồng độ Kỹ thuật máu (Cp) theo dõi nồng ñộ não (Ce) Sau Sử dụng TCI Diprivan khởi mê trì mê stent bung đầy đủ, kiểm tra vị trí stent cho bệnh nhân, chỉnh liều thuốc mê nồng ñường thở, stent ñược ñặt, hút ñộ máu (Cp), theo dõi nồng ñộ não ñàm nhớt (Ce) Đảm bảo bệnh nhân tự thở ñầy Kết thúc thủ thuật: chúng tơi ngưng thuốc đủ, giảm phản xạ hầu họng, khí phế mê, theo dõi dấu hiệu tỉnh bệnh nhân, so quản trình thực thủ thuật sánh với thời gian máy dự đốn Vẫn tiếp tục Chúng tơi chọn nồng ñộ ñích khởi mê cung cấp oxy qua ống soi cứng, rút ống soi 2mcg/ml, tăng từ từ liều bệnh nhân mê, cứng sau bệnh nhân có dấu hiệu tỉnh tốt với ñiều kiện bệnh nhân tự thở ñầy ñủ Đây thở đầy đủ Chuyển bệnh nhân sang phòng hậu giai ñoạn quan trọng người gây mê, phẫu tỉnh hẳn Chụp X quang lồng bệnh nhân dễ bị ngưng thở, suy hô hấp, rối loạn ngực thẳng nhằm phát tràn khí trung thất huyết động Chính việc tăng liều thuốc mê thủng khí phế quản, soi phế quản ống mềm nhằm cần phải phối hợp chặt chẽ với bác sĩ phẫu thuật xem lại vị trí stent có di chuyển, tắc không viên, kết hợp xịt thuốc tê chỗ làm phản xạ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU khí phế quản Số bệnh nhân Theo dõi nhịp thở, dấu hiệu sinh tồn, SpO2, khí Trong năm 2009 khoa Phẫu Thuật Gây Mê máu ñộng mạch, số máy TCI Hồi Sức – Bệnh viện Chợ Rẫy, có bệnh nhân thực Cả trường hợp nong đặt stent khí phế thủ thuật đặt stent silicone sẹo hẹp khí phế quản thành cơng quản với hình thức vơ cảm: mê tĩnh mạch kiểm sốt nồng độ đích TCI Diprivan Bảng 1: ghi nhận thông số máy TCI so sánh với lâm sàng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 235 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 STT Họ tên Năm sinh SNV Cân nặng (kg) Võ Thị Q 1983 30575 54 Trần Văn T 1940 30700 50 Đỗ Minh D 1981 30275 60 1985 29503 47 1971 37526 48 1989 31035 40 1988 95430 54 1943 102782 63 Nguyễn P B Tr Phạm T T H Nguyễn Thị V Nguyễn Thái P Lê Đình L Duy trì (mcg/ml) Cp: 2,5 Ce: 2,2 Cp: 2,5 Ce: 2,5 Cp: 2,1 Ce: 2,1 Cp: 5,0 Ce: 5,0 Cp: 2,0 Ce: 1,8 Cp: 6,06 Ce: 5,8 Cp: 2,5 Ce: 2,2 Cp: 2,2 Ce: 2,2 Nghiên cứu Y học Thời tỉnh tỉnh thực Tổng Sai số % gian TCI tế (phút) liều (mg) (phút) (phút) 45 2,2 11% 113 45 11.43% 270 99 2,31 2,31 0.0% 392 82 53,47 15 280% 594 46 3,17 3,2 0.95% 207 59 39,11 0,11 281% 795 65 0,39 0,39 0.0% 195 45 50% 228 Tai biến - Không ghi nhận có trường hợp ngưng thở hồn tồn, có bệnh nhân sử dụng ống nội soi cứng bệnh nhân kích thích phải tăng liều thuốc mê, dẫn tới tình trạng thở chậm, giảm oxy máu SpO2 ≤ 90% Tạm ngưng thủ thuật, giảm liều thuốc mê, tăng cung cấp oxy qua ống soi cứng với tăng số lít hỗ trợ bóp bóng SpO2 cải thiện nhanh vài phút sau bệnh nhân tự thở ñầy ñủ, thủ thuật tiếp tục tiến hành - Khơng bệnh nhân có rối loạn huyết động, tới mức tụt huyết áp tối ña < 90mmHg BÀN LUẬN Hẹp khí phế quản Hẹp khí phế quản biến chứng thường gặp sau đặt nội khí quản làm tăng sinh mô hạt, u hay lao Tại Việt Nam, hẹp khí phế quản lao nhiều, gây hậu nặng nề sẹo hẹp phức tạp, mô sẹo thường cứng, co rút dần khó nong đặt stent(3,6,2,4) Chọn phương pháp vơ cảm Trước chúng tơi sử dụng thuốc mê tĩnh mạch propofol, với chích tĩnh mạch ngắt qng bơm tiêm điện thơng thường Với phương pháp này, trình theo dõi bệnh nhân gặp nhiều khó khăn, đặc biệt vấn đề hơ hấp Vì kỹ thuật điều chỉnh liều lượng thuốc thực chậm, khơng kiểm sốt nồng độ thuốc mê máu não Những hạn chế khơng gây khó khăn cho việc bác sĩ phẫu thuật viên, mà nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân TCI Diprivan tỏ có nhiều ưu điểm phương pháp vô cảm khác, gây mê cho đặt stent điều trị hẹp khí – phế quản Khởi mê nhanh, tăng giảm liều thuốc mê dễ dàng, kiểm sốt nồng độ thuốc mê máu, dự ñoán ñược thời gian tỉnh…Theo tác giả Lawrence B Cohen Mark H Delegge, liều lượng thuốc mê, có khác bệnh nhân Nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như: tuổi, giới, cân nặng, bệnh lý…chính đáp ứng bệnh nhân thuốc mê khác vây, cần tới TCI với theo dõi, ñiều chỉnh nồng ñộ thuốc người bác sĩ gây mê Kỹ thuật áp dụng tốt thủ thuật nội soi khí – phế quản, nội soi đường tiêu hóa(5) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 236 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Với TCI Diprivan sử dụng bệnh nhân, đặt stent khí – phế quản, có số nhân xét sau: Đặt stent silicone khí – phế quản cần phải thực phòng mổ với phương pháp vô cảm gây mê Tiền mê, khởi mê, trì mê TCI Diprivan phối hợp với thuốc giảm ñau, liều Sufentanil 0.2mcg – 0.5mcg/kg Khởi mê với nồng độ Propofol máu 2mcg/ml, tăng dần liều ñể bệnh nhân ñạt ñiểm Ramsay 4, sau bệnh nhân phải mê tự thở hiệu quả, ñảm bảo oxy máu dấu hiệu sinh tồn ổn định Qua trường hợp, chúng tơi thấy rằng, liều khởi mê trì mê bệnh nhân tương ñối khác (tham khảo bảng 1) Để ñạt ñược ñộ mê theo yêu cầu thủ thuật mà bệnh nhân tự thở hiệu quả, việc tăng - giảm liều người gây mê quan trọng Với trường hợp chưa dám ñưa khuyến cáo cụ thể, việc tăng liều thuốc mê phải ñi kèm với việc theo dõi sát nhịp thở, SpO2 dấu sinh tồn Q trình khởi mê trì mê để thực thủ thuật, cần cung cấp oxy, với nhiều ñường khác Yếu tố phụ thuộc vào giai đoạn thủ thuật, cung cấp qua mũi cung cấp qua ống soi cứng Chúng gặp trường hợp SpO2 ≤ 90%, bệnh nhân tự thở khơng đầy đủ phải hỗ trợ bóp bóng qua hệ thống gắn với ống soi cứng Giai ñoạn chờ tỉnh bệnh nhân quan trọng, cần tới TCI để dự đốn thời gian với đánh giá lâm sàng, ñặc biệt ñịnh tới việc rút ống soi cứng khỏi ñường thở bệnh nhân Rất dễ xảy ñiều bất lợi ñịnh rút ống soi cứng, là: rút sớm bệnh nhân chưa tỉnh tốt, co thắt khí - phế quản, tụt lưỡi, suy hơ hấp, lúc khó khăn kiểm sốt đường thở ñường cung cấp oxy Hai là: rút ống soi cứng trễ, bệnh nhân kích thích nhiều, ống nội soi gây tổn thương đường hơ hấp dẫn tới phù nề, chảy máu, chí rách khí - phế quản, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất Tình trạng kích thích bệnh nhân ống soi cứng làm di lệch stent đặt(3,2,1,4) Qua trường hợp sử dụng TCI Diprivan ñể gây mê bệnh nhân phục vụ cho nong khí - phế quản ñặt stent silicone, không gặp trường hợp bệnh nhân ngưng thở hồn tồn, có trường hợp có SpO2 ≤ 90% Khơng có bệnh nhân tổn thương khí phế quản, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi Nhưng tai biến xảy người làm cơng tác gây mê cần lưu ý KẾT LUẬN Đây trường hợp Việt Nam chúng tơi sử dụng TCI Diprivan gây mê cho thủ thuật ñặt stent silicone khí - phế quản, trường hợp thu ñược kết tốt Sự phối hợp chuyên khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức, Hô hấp, Nội Soi, Tai Mũi Họng giúp thủ thuật tiến hành an tồn, hiệu cao Kỹ thuật mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân tắc khí phế quản mà phương pháp khác vượt khả y khoa nên cần ñược phát triển ngày lớn mạnh TÀILIỆUTHAMKHẢO Colt HG, Harrell JH (1997) Therapeutic rigid bronchoscopy allows level of care changes in patients with acute respiratory failure from central airways obstruction Chest;112:202-206 Colt HG (1999) Functional evaluation after interventional bronchoscopy Interventional Bronchoscopy, Bolliger CT, Mathur PN (eds), Karger Publisher, Basel, Switzerland Prog Respir Res;30:55-64 Colt HG (2003) The Essential Bronchoscopist A web-based self learning guide (6 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 237 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học modules) of bronchoscopy-related theory (English and Spanish) (Portugese, French, and Japanese translations in press): Colt HG (2006) Pulmonary procedure manual, rigid bronchoscopy Lawrence B Cohen, Mark H Delegge, (2007) AGA Institute Review of Endoscopic Sedation, Gastroenterology; 133:675 - 701 Murgu S, Colt HG (2006) Treatment of tracheobronchomalacia and excessive dynamic airway collapse: an update Treat Respir Medicine;5(2):103-115 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 238 ... 2010 Nghiên cứu Y học Với TCI Diprivan sử dụng bệnh nhân, đặt stent khí – phế quản, có số nhân xét sau: Đặt stent silicone khí – phế quản cần phải thực phòng mổ với phương pháp vơ cảm gây mê Tiền... huyết áp tối ña < 90mmHg BÀN LUẬN Hẹp khí phế quản Hẹp khí phế quản biến chứng thường gặp sau ñặt nội khí quản làm tăng sinh mơ hạt, u hay lao Tại Việt Nam, hẹp khí phế quản lao nhiều, gây hậu... nong đặt stent khí phế thủ thuật đặt stent silicone sẹo hẹp khí phế quản thành cơng quản với hình thức vơ cảm: mê tĩnh mạch kiểm sốt nồng độ đích TCI Diprivan Bảng 1: ghi nhận thông số máy TCI