30 năm kinh nghiệm điều trị phình động mạch chủ bụng

Trong đề tài này nhằm nghiên cứu tiến bộ trong điều trị phình động mạch chủ bụng qua các mặt: Dịch tễ và đặc điểm lâm sàng ñể chẩn đoán, chỉ định điều trị và tiên lượng, chỉ định điều trị thích hợp để giảm tỉ lệ vỡ túi phình: Điều trị nội khoa và kế hoạch theo dõi; phẫu thuật và các cải tiến nhằm giảm biến chứng và tử vong; ứng dụng các kỹ thuật ít xâm lấn hiện đại để định bệnh và điều trị.

30 NĂM KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Văn Tần* TĨM LƯỢC Phình động mạch chủ bụng bệnh mạch máu người nhiều tuổi Vỡ túi phình nguy sinh tử Mục tiêu: Nghiên cứu tiến điều trị phình động mạch chủ bụng qua mặt: - Dịch tễ ñặc ñiểm lâm sàng ñể chẩn ñoán, ñịnh ñiều trị tiên lượng - Chỉ định điều trị thích hợp để giảm tỉ lệ vỡ túi phình: Điều trị nội khoa kế hoạch theo dõi Phẫu thuật cải tiến nhằm giảm biến chứng tử vong Ứng dụng kỹ thuật xâm lấn ñịnh bệnh ñiều trị Từ kết nghiên cứu, rút số khuyến cáo Đối tượng phương pháp: Tất bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng điều trị BV Bình Dân từ năm 1991 ñến hết tháng 6, 2009, nghiên cứu tiền cứu ca lâm sàng Những tiến cải tiến kỹ thuật kinh điển phẫu thuật xâm lấn ứng dụng ghi nhận phân tích Kết quả: 1276 bệnh nhân nghiên cứu, có 742 bệnh nhân phải mổ, 534 bệnh nhân ñiều trị nội theo dõi Dịch tễ, ñặc ñiểm lâm sàng cận lâm sàng: Số bệnh nhân ñiều trị tăng dần năm Tỉ số nam / nữ: 4/1 Tuổi trung bình: 74 18% > 80 tuổi, 5.5% < 30 tuổi 56% hút nhiều thuốc Khơng có đặc biệt dinh dưỡng, tầng lớp xã hội, gia đình (trừ số bệnh nhân nữ) ñịa lý Trên 50% bệnh nhân có cao HA số có biến chứng 100% bệnh nhân có khối u bụng đập co dãn bề ngang theo nhịp tim 20% bệnh nhân có thiểu tuần hồn vừa hay nặng chi 35% bệnh nhân có cholesterol > 2,4g/l, kèm với rối loạn chuyển hoá lipid máu; 1% VDRL (+); 9% ñường huyết > 1,4g/l; 12% creatinine >100mg/l 42% bệnh nhân có bất thường ECG Trên hình ảnh siêu âm Doppler màu, 37% bệnh nhân có bất thường tim hay van; 12% có hẹp từ vừa ñến nhiều ñộng mạch chủ bụng, 5% hẹp ñộng mạch cảnh; 7% hẹp vừa hay nhiều ñộng mạch thận; 36% có tách nội mạc, vỡ sau phúc mạc hay vỡ tự túi phình; 22% có phình động mạch chậu; 17% hẹp ñộng mạch chậu 41% máu cục dày bám thành túi phình Trên hình CT hay MSCT, 12% túi phình kéo dài lên ngang hay động mạch thận 58% túi phình lệch trái Đa số có thành khơng Đường kính trung bình nhóm mổ sau năm 2000 55mm Tổn thương vi thể: xơ vữa thành mạch chiếm 90%, viêm thối hóa khơng viêm, khơng thối hóa chiếm 10% Chỉ định điều trị- Điều trị kết quả: - Điều trị nội kết 534 bệnh nhân: bệnh nhân chưa có định mổ hay từ chối mổ định mổ túi phình lớn, dọa vỡ hay gây biến chứng Thuốc ñiều trị: Doxycycline 100mg, Aspirine 81mg/ngày SA bụng theo dõi túi phình Kết cho thấy, nhóm đường kính ngang túi phình nhỏ, theo dõi, năm có 24% phải mổ túi phình lớn nhanh, đường kính ngang túi phình 3040mm, khơng có trường hợp tử vong vỡ phình Đối với nhóm bệnh nhân có đường kính túi phình >50 mm khơng chịu mổ hay chưa mổ nguy phẫu thuật cao, 36% phải mổ cấp cứu vỡ phình tử vong 50% Đường kính túi phình nhóm bệnh nhân có điều trị nội tăng chậm so với nhóm khơng điều trị chưa có ý nghĩa thống kê, nhóm phình nhỏ - Phẫu thuật kết 742 bệnh nhân do: • Đường kính ngang túi phình > 40 mm nữ 45 mm nam • Túi phình bị biến chứng vỡ, dọa vỡ, rò vào tĩnh mạch hay ống tiêu hóa; thun tắc động mạch chi, động mạch tạng; túi phình có lòng bị hẹp hay tắc • Có động mạch tạng, chậu hay chậu-đùi bị tắc, hẹp hay phình lớn - Cải tiến phẫu thuật kinh ñiển: Nhiều cải tiến kỹ thuật ñược ứng dụng có hiệu từ sau năm 2000 đường mổ bụng nhỏ, phẫu tích tối thiểu đầu ñầu túi phình ñể chận máu, ghép kết hợp với tạo hình để xử dụng ống ghép thẳng - Ứng dụng kỹ thuật thích hợp xâm lấn: Để ñịnh bệnh ñịnh ñiều trị, từ năm 1995, MSCT 16 MSCT 64 ña dược xử dụng Ở trường hợp doạ vỡ, SA Doppler màu ñủ ñể mổ cấp cứu Để ñiều trị bệnh nhân có túi phình lớn phù hợp mà phẫu thuật kinh điển có nguy cao, số ñược ñặt stent-graft Nội soi ghép DMC ñã bắt ñầu cho số trường hợp chọn lọc * Khoa-Bộ mơn Lồng ngực-Mạch máu BV Bình Dân Địa liên lạc: GS Văn Tần Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn 154 Biến chứng chung 33,4%; tử vong phẫu thuật chung 8,7% (2,5% mổ kế hoạch, 35% mổ cấp cứu) Đa số biến chứng tử vong máu nặng vỡ túi phình dẫn đến rối loạn đơng máu, hạ huyết áp suy đa tạng Theo dõi trung bình năm (từ tháng ñến 18 năm), 11,2% bệnh nhân có biến chứng liên quan đến phẫu thuật ống ghép với 1,5% tử vong bệnh nhân mổ lại Cùng thời gian trên, có 3% bệnh nhân phình động mạch chủ phải mổ có bệnh nhân phình tái phát đầu ống ghép Bàn luận: Phình động mạch chủ bụng bệnh thường gặp nam, 50 tuổi Cũng nghiên cứu quốc tế, xơ vữa thành mạch chiếm 90% Về ñặc ñiểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng có số điểm khác biệt phình viêm nhiễm gặp nhiều nhóm bệnh nghiên cứu chúng tơi Chẩn đốn khơng khó, đa số phát khám bụng siêu âm Vỡ phình biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao, kể phẫu thuật kịp thời Với túi phình >45 mm, nguy vỡ lớn, người hút thuốc có bệnh phổi mạn tính Cao huyết khơng điều trị tốt làm cho túi phình lớn nhanh vỡ Trừ trường hợp có biến chứng, vỡ hay dọa vỡ, túi phình hình thoi có đường kính ngang < 45 mm nên theo dõi ñịnh kỳ, > 45 mm có định mổ Tất túi phình dạng túi > 30mm phải mổ Chúng tơi đưa ñịnh ứng dụng từ năm 2000 ñã làm giảm tỉ lệ vỡ phình phải mổ cấp cứu 10% Nhiều cải tiến kỹ thuật mổ kinh ñiển ñược ứng dụng có hiệu từ sau năm 2000 đường mổ bụng nhỏ, phẫu tích tối thiểu ñầu ñầu túi phình ñể chận máu, ña số ñược ghép tạo hình với ống thẳng (72%), 5% phải cắm lại ñộng mạch mạc treo tràng 1/3 bệnh nhân phải mổ cấp cứu Nhờ cải tiến kỹ thuật, phẫu thuật trở nên ñơn giản bệnh nhân mổ kế hoạch mổ cấp cứu vỡ phình, vấn đề khó chặn máu chảy sớm tốt ñể hồi sức, ñiều trị sốc máu rối loạn đơng máu hiệu mong cứu sống ñược bệnh nhân Từ năm 2005, chúng tơi khởi đặt stent-graft cho số bệnh nhân có nguy mổ mở cao ghép ñộng mạch chủ bụng-chậu qua nội soi ổ bụng số trường hợp chọn lọc Kết luận: Ở Việt Nam, 90% phình động mạch chủ bụng xơ vữa thành mạch Phình ĐMC viêm chiếm tỉ lệ cao Dịch tễ học, bệnh cảnh lâm sàng cận lâm sàng có số đặc điểm riêng Từ năm 2000, định điều trị thích hợp ñã cải thiện tiên lượng: - Điều trị nội theo dõi túi phình nhỏ, chưa có triệu chứng - Mổ kế hoạch định với đường kính túi phình từ 40- 45mm 95% đạt kết tức thời lâu dài tốt trường hợp mổ kế hoạch mổ cấp cứu túi phình vỡ, biến chứng tử vong cao Một số kỹ thuật điều trị phình ĐMC xâm hại ứng dụng năm gần ñây ñã ñạt ñược kết khích lệ Từ khố: Phình ĐMC bụng 30 YEARS EXPERIENCE OF TREATMENT OF AAA ABSTRACT Background: AAA is a vascular disorder of the elders Rupture of AAA is a lethal risk Objective: To find the progresses of treatment of AAA in studying: - The epidemiology and the clinical characteristics - An appropriate therapeutic indication for reducing the rate of AAA rupture: A medical treatment and a plan of follow-up are studied A surgical intervention with modified techniques for reducing the complications and death are applied The minimally invasive surgical techniques are started From the results, a recommandation may be proposed Materials and method: Prespectively, all AAA treated at Binh Dan hospital from 1991 to June 2009 are studied The progress of diagnosis, of therapeutic indications, of modified surgical techniques and of minimally invasive surgery have been evaluated During this period, 1276 patients of AAA are admitted and treated in our hospital that 742 patients having had surgical intervention and 534, medical treatment Results: Epidemiological, clinical data characteristics: Male / female: Middle age: 74 18% of cases > 80 yo, 5.5% < 30 yo 56% had heavy smoking with no special remarks about nutrition, social classes and geographic distribution 155 More than a half of AAA have had a high blood pressure 100% of AAA have had an abdominal pulsative mass 20% of AAA have had an acute or chronic ischemia of one or two lower limbs Labo data characteristics: - On blood tests, there are 35% of patients having had a cholesterol > 2.4g/l, 2% VDRL positive, l.9% glucose > 1.4g/l, 12% creatinine >100mg/l 42% having had at least abnormal line on EKG - On Doppler US: 37% abnormal heart function or heart valve, 12% mild or advanced stenosis of the carotids, 7% mild or severe stenosis of the renal arteries, 36% aneurysmal wall dissecting (or fissuring), retroperitoneal rupture or free rupture, 22% associated aneurysm of the iliac arteries, 17% substenosis of the iliac arteries and 41%, the aneurysm lumen reduced by clot - On arteriographies (DSA), CT or MSCT: There are extensions of aneurysmal sac above the left renal artery in 12%, the aneurysmal sac lay on the left side of the umbilicus in 58%, almost have had an irregular sac wall with a median diameter, 55 mms - groups of pathologies are found: atheromatous lesions: 90%, inflammatory and degenerative lesions and non inflammatory, non degenerative lesions: 10% As progress imaging for diagnosis, since 2000, we use color doppler US for the emergency cases and MSCT64 for the elective cases Indications of treatment: Therapeutic results: Medical treatment and follow-up: small asymptomatic aneurysms (D < 45 mms), surgical treatment for the remainings (D > 45 mms) and for the cases having had complications (rupture, threaten rupture ) - For 534 patients follow-up: Doxycycline 100mg and Aspirine 81mg per day are prescribed; the results as follow: for the group of aneurysm 30- 40 mms, 24% must be operated each year and nil died due to aneurysm rupture but for the group of patients having aneurysm > 45mms, who deny surgery or have had very high surgical risk, 36% must be operated in urgency by rupture with 50% death On 2005, a RT study of medical treatment for 141 patients with a follow-up 12 month, the preliminary results showed that there are a slow growth of aneurysmal sac - Surgical indications and results for 742 operative patients: Modified surgical technique: a small abdominal incision, a minimal dissection to control the aorta and the iliac arteries, a straight tube graft with plasty in 72% of cases are applied New techniques applied: Stent-graft performed for cases and laparoscopic repair of AAA for cases As surgical results, 33.4% complications and 8.7% mortality are registed: (2.5% of elective, 35% of emergency cases) All the complicated and the death cases related to hemorrhagic shock, bleeding by coagulation defect, hypotension, cardiac, respiratory, renal problems leading to MOF In the follow-up average years (3 months-18 years), 11.2% complications and 1.5% death relating to prothese and grafting procedure are noted In the same time, 3% of new aortic or iliac aneurysms developed and at least, there are cases of aneurism developing above the graft Discussion: AA is a disease of the elders, usually men, almost of patients are over 50 Arteriosclerosis is main pathology The diagnosis is not difficult with AAA, uncomplicated A good US data solderly, enough to give diagnosis and therapeutic indications The deadly risk of AAA is rupture of aneurysm sac, especially when its diameter > 45mms For the asymptomatic AAA < 45mms, it is safe to follow up each 3-6 month by US and to have a new therapeutic indication according to the diameter of aneurysm Elective surgery is not difficult, safe and effective for the AAA below the renal artery But for the ruptured aneurysms, to stop bleeding and to reanimate before repairing the aneurysm is crutial In the recent years, we start to perform the AAA repair by a small abdominal approach with a lot of modified surgical techniques An AAA laparoscopic repair and an intraluminal stent-graft are also practiced successfully Conclusion: In Viet Nam, 90% of the AAA related to arteriosclerosis The epidemiology, clinical and paraclinical characteristics have had their particularities Since 2000, morbidity and mortality reduced a lot by a modified therapeutic planification: - A medical treatment and closed follow-up for the small asymptomatic AAA - An elective surgical indication for the aneurysm 40- 45mm, As results of elective AAA repair, it’s excellent for the elective cases but for the rupture one, it’s still hasardous Some minimally invasive techniques as stent-graft or laparoscopic repair applied in our hospital got good results 156 Key word: AAA Các ñiều tra quốc tế người > 50 tuổi cho thấy phình động mạch chủ (ĐMC) bụng thay đổi từ ñến 9%(3,9,10,11,13) tùy theo vùng lãnh thổ Ở Việt Nam, ñiều tra năm 2006 người 50 tuổi 24 quận huyện thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ phình ĐMC bụng 0,85%, nam 1,3%, nữ 0,3%(15) Hơn 80% phình ĐMC bụng nằm ĐM động mạch (ĐM) thận, 30% có kết hợp với phình hay hẹp ĐM chậu(18) (H.1) Hầu hết phình ĐMC bụng có dạng hình thoi (H.2) Phình dạng hình túi gặp, hầu hết nhiễm trùng, gây yếu vùng nhỏ thành mạch, áp lực máu làm cho vùng phình lớn (H.3) Khi thành túi phình, nứt hay vỡ nhỏ, máu chảy ngồi cấu trúc lân cận bao lại, xơ hóa hình thành túi phình giả (H.4) Đa số túi phình ĐMC bụng, từ ĐM thận trái ñến chỗ chia ĐM chậu Ở đoạn này, phình hình thành tách vách gặp (H.5) Trong số trường hợp, túi phình vỡ 1-2 lớp từ ra, xem doạ vỡ, đặc biệt nhóm túi phình viêm (H.6) Càng dạng túi phình giả hình thành nâng đáy chậu ăn mòn vào ñốt sống thắt lưng (H.7) 90% trường hợp túi phình hình thoi xơ vữa thành mạch(10,11,14) Nam bị phình ĐMC bụng nhiều nữ với tỉ số từ 5/1 ñến 9/1 tùy sắc dân(3,9,13) Ở Việt Nam tỉ số 4/1(18) Nữ bị phình ĐMC bụng thường cao tuổi nam có yếu tố gia đình Khi gia đình có người nữ bị phình ĐMC bụng người nữ huyết thống hệ có nguy phình ĐMC bụng cao gấp 11 lần bình thường(3,10) Trong điều tra chúng tơi, tuổi trung bình nam bị phình ĐMC bụng 60, nữ 65(15) H 1: Phình ĐMC bụng ĐM thận (Van T,/BD hosp) H 2: Phình ĐMC bụng hình thoi (Van T,/BD hosp) H 4: Phình giả ĐMC (Van T,/BD hosp) H 3: Phình ĐMC bụng hình túi (Van T,/BD hosp) 157 H 7: Phình ăn mòn đốt sống (Van T,/BD hosp) H.8: Đường mổ phình ĐMC bụng (Van T,/BD hosp) Trong 742 bệnh nhân mổ chúng tơi từ 1991 đến năm 2009: gia đình có từ đến chị em bị phình ĐMC bụng mà hầu hết nữ Năm 1952, Dubost Pháp(6) người cắt-ghép thành cơng túi phình ĐMC bụng với ống ghép ñồng loại Ở Mỹ, năm sau, Cooley(2), ñã mổ cứu sống người bị vỡ túi phình ĐMC bụng Từ đó, nhờ kỹ thuật tiến bộ, tử vong mổ phình ĐMC bụng ĐM thận giảm dần 20%(5,7,8,9,11) Ở nước ta, GS Nguyễn Hữu cắt-ghép thành cơng phình ĐMC bụng ĐM thận từ năm 1968(16) Vỡ túi phình thường dẫn đến tử vong sốc máu, cần can thiệp phẫu thuật trước vỡ Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vỡ túi phình ĐMC bụng phụ thuộc vào đường kính nó, túi phình lớn, nguy vỡ cao(2,5,20) Trong nghiên cứu năm 1999 năm 2005, theo dõi 18 tháng, tỷ lệ vỡ túi phình ĐMC bụng ĐM thận có đường kính >50mm 30%(16) Ngồi ra, có yếu tố thuận lợi gây vỡ huyết áp (HA) cao (HA tâm trương >100mmHg) viêm phổi mãn tính (COPD) Theo định nghĩa quốc tế, gọi phình ĐM đường kính lớn 1,5 lần đường kính ĐM bình thường chỗ phình Theo định luật Starling, đường kính túi phình lớn tác động áp lực máu lên thành túi phình cao Khả chịu đựng thành túi phình giảm hẳn kích thước túi phình lớn 2.5 lần đường kính ĐM bình thường Lúc này, cần phẫu thuật cắt-ghép để tránh vỡ phình tự nhiên(2,4,5,8,20) Ở người Việt Nam, theo số liệu ñiều tra chúng tơi, siêu âm đo đường kính ngang ĐMC bụng người bình thường 16mm nữ 17mm nam(17) Vì thế, gọi phình ĐMC bụng đường kính ngang chỗ dãn ≥24mm nữ ≥26mm nam, ñịnh phẫu thuật ñể tránh vỡ phình tự nhiên đường kính ngang ≥40mm nữ ≥45mm nam(18) Sinh bệnh lý Theo Cooley, hình thành phát triển phình ĐMC bụng ĐM thận tùy thuộc vào nhóm yếu tố: (1) cấu trúc thành ĐMC; (2) huyết ñộng học; (3) yếu tố vật lý Thành ĐMC ĐM thận có nhiều collagen Cấu trúc thuận lợi cho việc ñọng cholesterol calcium, gây xơ vữa thành mạch Ở đoạn này, dòng máu chảy xốy có nhiều ĐM nhánh lớn ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng ĐM thận Phần cuối ĐMC bụng lại chia làm nhánh chính, đến chỗ chia, phần dòng máu chảy bị dội lại vào thành ĐMC bụng (vốn ñã bị xơ vữa), tạo thành đợt sóng theo nhịp bóp tim, tác ñộng liên tục lên thành mạch Các yếu tố phối hợp làm cho ñoạn ĐMC bụng dãn dần hình thành túi phình Thật ra, yếu tố thật gây hình thành phát triển phình ĐMC bụng ñoạn phức tạp Đây trình tương tác sinh học, lý học hóa học phức tạp, bao gồm nhiều biến đổi sinh hóa tế bào, huyết động, ly giải protein(2,4,5) 158 Phình ĐMC bụng ĐM thận tăng hàng năm, phần phương tiện chẩn đốn hình ảnh ngày ñại, phần khác tuổi thọ ngày tăng Chẩn đốn - Lâm sàng: Chẩn đốn dựa lâm sàng Một khối u bụng sờ được, có thấy được, quanh rốn đập, chiều ngang co dãn theo nhịp tim Ở người mập, khó sờ xác định kích thước khối u Trong trường hợp, cần phân biệt với tình huống: • Đoạn ĐMC bụng dài uốn khúc • ĐMC bụng bình thường người ốm cột sống lưng ưỡn trước • Khối u phúc mạc hay sau phúc mạc đè vào ĐMC bụng Ở người khơng mập, sờ nắn kỹ ước lượng kích thước túi phình quan trọng xác định giới hạn túi phình nằm hay ĐM thận (dấu hiệu De Bakey: bờ túi phình nằm hạ sườn) Khi vỡ, giới hạn túi phình khơng rõ, bụng căng đau (tụ máu sau phúc mạc), chướng (liệt ruột), mạch huyết áp thay ñổi (tiền sốc hay sốc xuất huyết nội) Khai thác kỹ bệnh sử, ý chi tiết: • Biết có phình ĐMC từ trước • Từng có u bụng, đập theo nhịp tim, khơng đau • Các triệu chứng xơ vữa thành mạch: cao HA (ñã chưa ñiều trị), tai biến mạch máu não, suy thận mãn, bệnh mạch vành, thiếu máu chi Cần bắt mạch bẹn, khoeo, cổ chân, bàn chân Từ năm 1991 ñến hết tháng năm 2009, chúng tơi khám điều trị cho 1276 bệnh nhân phình ĐMC bụng: -Bệnh cảnh lâm sàng sau: (Bảng 1) Vị trí, kích thước, tính chất u bụng % (n=1276) U bụng, khơng đau 65 U bụng, đau 35 Đường kính ngang < 40mm 40 Đường kính ngang > 40 – 50mm 30 Đường kính ngang > 50mm 30 U bên trái rốn 55 U bên phải rốn 25 U quanh rốn 20 Tiền sử bệnh tim-mạch (n=1276) Cao HA Tai biến mạch máu não Thiểu vành (ECG, siêu âm tim) Thiếu máu chi % 50 21 24 Bắt ñược mạch chi (n=1276) Chân phải: Mạch ñùi Mạch khoeo % Mạch bàn chân Chân trái: 80 74 72 Mạch ñùi Mạch nhượng Mạch bàn chân Cận lâm sàng: • Xét nghiệm máu (Bảng 2): XN máu (n=742) Cholesterol > 4,9mmol/L Triglycerid > 1,7mmol/L HDL > 0,8mmol/L LDL < 4mmol/L Glycemia >1,4g/L 71 69 67 - % 52,00 55,17 10,34 58,62 9,00 159 US > 8,3mmol/L 12,00 Creatinin > 97 mmol/L 21,00 EF > 60% 78,00 Child-Pugh A 93,00 VDRL (+) 0,20 • Hình ảnh: Những phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm Doppler màu, CT scan, CT-A, MSCT, DSA, MRI ñược ứng dụng tùy ñối tượng phương tiện có, cho phép khảo sát hình ảnh động tĩnh ĐMC bụng túi phình: vị trí, kích thước, lòng túi phình, thành túi phình, đầu đầu túi phình, ĐM nhánh ĐM thận, ĐM mạc treo tràng ĐM chậu Tuy nhiên, sở y tế không chuyên sâu, khám lâm sàng kỹ, siêu âm bụng, chụp x quang bụng khơng sửa soạn phát bệnh 80-90% trường hợp Ngày nay, MSCT-64 lát cắt dùng phần mềm tạo dựng hình ảnh chiều cho phép khảo sát ñầy ñủ chi tiết giúp ñịnh ñiều trị, lập kế hoạch phẫu thuật, kể đặt stent-graft(16,18) (Bảng 3) Kết chẩn đốn hình ảnh (n=1000) % Hẹp ĐM cảnh > 75% 12 Hẹp ĐM thận > 50% Thiếu máu tim 22 Doạ vỡ hay vỡ túi phình 36 Phình ĐM chậu 22 Hẹp ĐM chậu-ñùi 27 41 Máu cục bám thành hẹp lòng túi phình Các tình lâm sàng, diễn tiến biến chứng túi phình Để có định điều trị thích hợp, bác sĩ điều trị cần biết tình lâm sàng, đặc điểm túi phình tổn thương kết hợp ĐM khác (Bảng 4) Các tình túi phình (n=742) % Chưa vỡ 67 Đã vỡ 11 Đang vỡ 22 Tách vách Hẹp hay tắc lòng Viêm 14 Nhiễm trùng Tái phát Rò: - vào TMC 0,01 - vào ống tiêu hố Đặc tính vị trí túi phình (n=1000) Phình hình thoi (lưu ý đối xứng hay khơng) Phình hình túi Phình ĐM thận Phình ngang ĐM thận % 94 Kết hợp tổn thương ĐM khác (n=1000) Phình đoạn hay ĐM khác ĐMC ĐM thận (ngực, ngực-bụng) ĐM chậu: - phải - trái - phải trái Phình ĐMC nhiều nơi Hẹp hay tắc ĐMC ĐMC ĐM thận (ngực, ngực-bụng) ĐM chậu-ñùi: - phải - trái - phải trái % 76 24 16 17 21 14 11 12 16 160 Khoeo- cẳng-bàn chân:- phải - trái - phải trái Phình-hẹp đan xen 13 14 17 13 Bệnh khác kết hợp % Suy tĩnh mạch 28 Ung thư tạng Tiểu ñường Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 10 Bệnh hệ thống Suy thận mãn 11 Bệnh lành tính tạng 17 Chỉ ñịnh ñiều trị: Chỉ ñịnh ñiều trị dựa vào đường kính ngang túi phình, hình dạng túi phình, biến chứng túi phình hay túi phình gây ra, bệnh mạch máu kết hợp liên quan ñến túi phình: Trong nghiên cứu này, ñịnh phẫu thuật gồm: - Phình ĐMC ĐM thận, hình thoi, có đường kính ngang ≥ 45mm nam ≥ 40mm nữ - Phình ĐMC ĐM ĐM thận, hình túi, có đường kính ngang ≥ 30mm - Phình ĐMC ĐM thận, kích thước nhỏ có phình ĐM chậu ≥ 30mm - Phình ĐMC ĐM thận, kích thước nhỏ có đầu trên, đầu hay ĐM chậu hẹp nặng - Phình ĐMC ĐM thận có biến chứng: • Dọa vỡ, vỡ, phình giả, rò vào tĩnh mạch hay vào ống tiêu hố • Lòng túi phình hẹp nặng - tắc xơ vữa hay máu cục • Thuyên tắc ĐM hạ lưu mảnh vữa hay cục máu đơng • Chèn ép niệu quản, tĩnh mạch viêm xơ lan rộng Chỉ ñịnh theo dõi ñiều trị nội cho trường hợp: - Phình ĐMC ĐM thận, hình thoi, có ñường kính < 40 mm nữ hay < 45 mm nam - Đường kính ngang túi phình lớn, chưa có biến chứng, khơng phẫu thuật do: • Bệnh nhân từ chối mổ • Có bệnh mạn tính kết hợp mà tiên lượng sống không năm • Trên 80 tuổi, có nguy phẫu thuật cao (ASA – 4) Dựa vào ñịnh trên, phân phối nhóm điều trị 1276 bệnh nhân sau (Bảng 5): Chỉ ñịnh ñiều trị (n= 1276) Số bệnh Ngoại khoa 742 (58%) Nội khoa - theo dõi 534 (42%) Phân phối bệnh mổ (n=742) Phình hình thoi lớn ≥ 45 mm nam, ≥40mm nữ Phình hình túi ≥ 30 mm Phình ĐMC nhỏ + Phình ĐM chậu ≥30mm Phình có biến chứng (vỡ, doạ vỡ, hẹp, tắc lòng, rò) Thuyên tắc ĐM hạ lưu Phình ĐMC nhỏ + tắc-hẹp ĐM chậu-đùi % 76 10 Phân phối bệnh chưa mổ (n=534) % Phình hình thoi, 12giờ 14 Rút nội khí quản/ HA ổn < 12giờ 83 Điều trị HA cao/Nicarpidine (tâm trương 21 >16cmHg) Theo dõi HA, mạch, SaO2, SaCO2/24 100 Nhồi máu tim cấp/Troponin I (+) Thở oxy liên tục/ lít: SaO2>95% 100 Giảm đau/efferalgan/Néfopam 100 Buvicaine/ Epidural catheter Phẫu thuật phình ĐMC bụng ĐM thận, chưa biến chứng - Đường mổ bản: Mổ bụng dọc rốn Vào bụng, thám sát túi phình, tạng kéo hết ruột non ngoài, bao che gạc ướt (H.12) Xem xét kỹ ĐMC túi phình, tĩnh mạch ĐM thận trái, ĐM chậu ĐM mạc treo tràng Quay bàn mổ qua phải 30o Nếu bệnh nhân mập, vào bụng qua đường mổ ngang - Đường mổ vào sau phúc mạc: Nằm ngửa, nghiêng phải 30-45o Xẻ da hình chữ S từ đầu sườn 12 hay dọc sườn 11, ñi xuống vào ñến xương mu (H.13) Gân ñược xẻ tách bên ñể lộ phúc mạc sau Tách phúc mạc vào sâu ñến xương sống ñể bộc lộ cổ túi phình đầu trên, lần xuống bộc lộ ĐM chậu (H.14) Kẹp ngang túi phình, xẻ lấy hết mảng xơ vữa lòng, khâu lỗ ĐM lưng chảy ghép nối thường lệ Đường mổ có ưu điểm: • Khơng cần tách ruột dính trường hợp có tiền phẫu thuật bụng • Thời gian liệt ruột sau mổ ngắn • Khi cổ túi phình ngắn, nằm cao ngang hay ĐM thận, phẫu tích cắm lại ĐM thận trái khơng trở ngại Những nhược ñiểm ñường mổ sau phúc mạc: • Khó phẫu tích khâu nối ĐM chậu phải • Khơng biết tổn thương tạng ổ bụng thiếu máu ni đại tràng xuống sigma • Phẫu trường khơng rộng • Có thể bị sổ bụng hơng gây cân đối vùng bụng 163 - - - - Phẫu tích ĐMC: Sau vén đại tràng ngang lên cao để lộ góc Treitz Xẻ phúc mạc khoảng 3cm bên ngồi góc Treitz, dùng tay tách nhẹ vào sau cổ túi phình đủ ñể ñặt kẹp ngang ĐMC (H.9) Nên kẹp sát ĐM thận trái, lưu ý tĩnh mạch tinh hay buồng trứng Ở ñầu dưới, xẻ dọc phúc mạc, từ chỗ chia chủchậu xuống khoảng 4cm, tách bên để bộc lộ ĐM chậu chung Nếu có phình ĐM chậu, cần phẫu tích sâu để bộc lộ ĐM chậu ĐM chậu Cẩn thận, tránh gây tổn thương tĩnh mạch chậu niệu quản ñám rối thần kinh hạ vị trước ĐM chậu chung trái Chọn ống ghép: Hầu hết ống ghép nhân tạo chúng tơi dùng hãng B.Braun cung cấp Trước năm 1998, hầu hết ống ghép nhân tạo hội ADVASE, BS Trần Viết Tú số giáo sư Mỹ tặng Chúng dùng ống ghép thẳng cho 72% trường hợp, lại ống ghép Y Kích thước thường dùng 18mm cho nam 16mm cho nữ Khi khơng có ống ghép Y, dùng ống ghép thẳng nối tận-tận với ĐM chậu tận-bên với ĐM chậu lại Tất trường hợp này, ống ghép ñều hoạt ñộng tốt, chưa bị biến chứng hẹp hay tắc Ở trường hợp vậy, chúng tơi tiết kiệm 100 USD (H.15) Nếu biết cải tiến, ống ghép Y dùng ghép trường hợp: trường hợp ghép Y trường hợp ghép thẳng có tạo hình Như vậy, phí tổn ống ghép lại 50% Kẹp ĐMC chuẩn bị ghép: Trước kẹp ĐMC, cần hạ huyết áp tâm thu xuống 10-12cmHg chích héparin (0.5-1mg/kg) tĩnh mạch Trong trường hợp ĐM chậu bị vơi hố cứng, thay kẹp ngang, chúng tơi dùng ống thơng foley bơm bóng để chẹn máu từ bên (H.16) Nên xẻ dọc túi phình lệch phải, tránh cắt ngang ĐM mạc treo tràng ñể cắm lại cho dễ cần (H.11) Lấy hết máu cục mảng xơ vữa lòng túi phình, sát trùng betadin đậm đặc (H.17) Khâu cầm máu lỗ ĐM lưng ñang chảy (H.18), dùng kẹp mạch máu kẹp tạm ĐM mạc treo tràng Ghép: đoạn túi phình, xẻ ngang nửa chu vi mặt trước, cắt lọc đến mơ lành để mối nối với ống ghép không hẹp (H.19) Chúng thường khâu mũi liên tục, lấy ñủ lớp thành mạch, mặt sau, lòng ĐMC với prolene 3-0 hay 2-0 (H.20) Sau bỏ thử kẹp, rò máu khâu bổ sung (H.21) Tương tự ñầu trên, chuẩn bị ñầu chỗ chia ĐM chậu (nếu ghép ống thẳng) hay ĐM chậu (nếu ghép ống Y) Trước khâu nối nên nhả kẹp ĐM chậu (hay xả bóng foley) để lượng giá máu hồi lưu H 15: Ghép-tạo hình (Van T,/BD hosp) H 17: Máu cục lòng túi phình (Van T,/BD hosp) H.16: Dùng Foley chận máu (Van T,/BD hosp) H 18: Khâu lỗ ĐM lưng (Van T,/BD hosp) 164 Nếu khơng có máu hồi lưu, nhiều khả cục máu đơng ĐM chậu-ñùi, dùng Fogarty lấy hết máu cục Ghép-nối prolene 3-0 hay 4-0 Mở kẹp: Mở kẹp ĐM chậu trước Gây mê truyền dịch nhanh (H.22), nâng huyết áp lên bình thường mở kẹp ĐMC từ từ để giữ HA ln gần bình thường (H.23) Nếu có rối loạn đơng máu cho protamin plasma tươi ñông lạnh Đa số trường hợp ống ghép thông, máu lưu thơng tốt xuống chân Rất trường hợp, sau mở kẹp, máu không qua ống ghép hay qua ống ghép khơng đến ĐM chậu Lý gặp miệng nối bị hẹp hay tắc, máu đơng ống ghép Cần nối ghép lại hay mở ống ghép lấy máu cục dùng thuốc chống đơng Trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tơi, tình rối loạn đơng máu hay máu cục làm tắc ống ghép gặp nhóm mổ phình vỡ - Khâu nối lại ĐM mạc treo tràng dưới: Sau khâu nối xong ñầu trên, nên xem xét tình trạng cấp máu cho đại tràng xuống sigma Nếu nghi ngờ thiếu máu ni phải khâu nối lại ĐM mạc treo tràng vào ống ghép (H 24), phải khâu-buộc ĐM chậu trái (nhánh trái ống ghép hình chữ Y nối ghép tận-tận với ĐM chậu - H 25) ĐM chậu phải bị tắc Nên lưu ý hoại tử ñại tràng sigma thường kèm theo liệt hạ chi Có 5% trường hợp cắt-ghép ĐMC bụng ĐM thận, phải cắm lại ĐM mạc treo tràng (Bảng 7) - Phẫu tích ĐMC ĐM chậu: Chúng tơi chủ trương phẫu tích tốt, vừa ñủ ñể kẹp ngang tạm thời (Bảng 7) Chi tiết phẫu thuật (n=742) % Đường mổ: Nằm ngửa, ñường mổ trắng 98 Nằm ngửa, nghiêng phải 30o, ñường mổ sau phúc mạc Loại ống ghép (Dacron B Braun, 16mm nữ, 18mm nam): Thẳng 72 Y 28 Thời gian kẹp ĐMC: 30-45 phút 65 45-60 phút 20 > 60 phút 15 Kẹp tạm ĐM chậu 62 Không kẹp ĐM chậu, dùng Foley cầm máu 38 tạm Kỹ thuật ghép, khâu nối lòng ĐMC 100 Sau bỏ kẹp ĐMC: Có dùng protamine 85 Khơng dùng protamine 15 Khâu nối lại ĐM mạc treo tràng 165 H 23: Bỏ kẹp toàn (Van T,/BD hosp) H 25: Nối tận-tận ống ghép-ĐM chậu (Van T,/BD hosp) H 24: Cắm lại ĐM mạc treo tràng (Van T,/BD hosp) H 26: Kẹp ĐMC ngực (Van T,/BD hosp) Những trường hợp đặc biệt - Phình ĐMC ĐM thận vỡ: Cần phân biệt nhóm • Nhóm vỡ tự vào ổ bụng: bệnh nhân nhập viện bệnh cảnh sốc máu, bụng căng đau đề kháng, túi phình khơng sờ Chỉ ñịnh mổ cấp cứu nhiều bàn cải tỷ lệ tử vong cao(2,4,5,8,9) Trong nghiên cứu chúng tơi, có 5% trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu vỡ túi phình gây sốc máu(16) Bệnh nhân ñược hồi sức tích cực ñồng thời can thiệp phẫu thuật tối khẩn Ngay mở bụng, kiểm sốt đầu túi phình để cầm máu tạm (dùng tay hay dụng cụ ép ĐMC vào cột sống), hồi sức tích cực HA tâm thu ≥ 80mmHg tiếp tục phẫu tích đầu túi phình cắt-ghép Nếu có phương tiện, bác sĩ gây mê luồn catheter có bóng lớn qua ĐM cảnh vào ĐMC ngực xuống đến đoạn ĐMC hồnh, bơm căng bóng kéo ngược lên áp sát bóng vào lỗ hồnh để cầm máu tạm Khi mở bụng, tìm kẹp ngang đoạn ĐMC túi phình khó nên dùng Foley 28F luồn qua chỗ vỡ (hay qua lỗ xẻ mặt trước túi phình) lên hồnh, bơm bóng kéo xuống áp chặt bóng vào lỗ hồnh để cầm máu tạm Có phải kẹp ngang ĐMC ngực xuống (mở ngực trái) hay hồnh Khi hồi sức có hiệu kiểm sốt tình hình, chuyển kẹp xuống ñoạn ĐM thận trước tiến hành phẫu tích cắt ghép Sau 166 kẹp đoạn ĐMC túi phình, bác sĩ gây mê tiếp tục truyền máu, bác sĩ phẫu thuật xem xét tổn thương tĩnh mạch gặp lúc phẫu tích mù ñầu Phẫu thuật cắt-ghép thực mổ túi phình bình thường Vì ln có rối loạn đơng máu nên phải truyền nhiều plasma tươi hay đơng lạnh, tiểu cầu fibrine, lúc bỏ kẹp sau khâu nối Nguyên nhân gây tử vong rối loạn đơng máu Ngồi ra, sốc máu không hồi phục, nhiễm trùng hô hấp, suy thận, suy ña tạng Sau mổ, 50% trường hợp cứu sống hồi sức tích cực Tiên lượng tốt sau mổ huyết ñộng học ổn (nhờ kịp thời truyền ñủ máu, yếu tố đơng máu, dung dịch điện giải) dùng thuốc vận mạch ngắn hạn; tự thở sau mổ 24-48 giờ; lượng nước tiểu nhiều (dù creatinin máu có tăng); tri giác tốt; không sốt cao Nếu suy thận huyết áp thấp, cần phải dùng máy lọc thận liên tục hay siêu lọc • Nhóm vỡ sau phúc mạc: đột ngột đau bụng, túi phình lớn nhanh, mạch nhanh dần Siêu âm giúp chẩn đốn xác định Cần mổ cấp cứu, phải chuẩn ñầy ñủ bị máu yếu tố đơng máu Các bước tiến hành phẫu thuật tương tự vỡ tự vào ổ bụng • Nhóm phình giả (H.27): xem túi phình vỡ khu trú Tuy gặp thường nhiễm trùng thành mạch Điều trị phức tạp, tiên lượng tổn thương thường nhiều nơi hệ ĐM, ĐM tạng (H.28) Túi phình đau, bệnh nhân sốt nhẹ, bạch cầu máu tăng Cần chuẩn bị bệnh nhân chu ñáo ñể mổ bán khẩn Tốt cắt bỏ tồn đoạn ĐMC tổn thương, thay ống ghép, dùng kháng sinh phổ rộng Sau mổ, theo dõi sát, ñịnh kỳ ñể phát ñiều trị phình tái phát, chưa xác định loại bỏ nguồn nhiễm Trong nhóm bệnh nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận 3% phình giả, biến chứng tử vong sau mổ gấp đơi nhóm phình xơ vữa - Phình ĐMC ĐM thận doạ vỡ: thường xảy túi phình lớn, biểu ñau liên tục, âm ỉ túi phình hay lưng, kích thước túi phình lớn nhanh Chẩn đốn hình ảnh thấy tách vách, thành túi phình đối xứng (có chỗ dãn rộng bất thường), nhiều máu cục bám vào thành làm hẹp dòng chảy (H.29) Cần chuẩn bị chu ñáo ñể mổ bán khẩn Khi mở bụng, thấy máu tẩm nhuận ngồi Xẻ túi phình, lấy hết máu cục mảng vữa, chỗ vỡ lớp lớp Chúng gặp 23% trường hợp nhóm bệnh nghiên cứu Nhờ tầm sốt quản lý chặt chẽ, số bệnh nhân phình ĐMC bụng vỡ phải mổ cấp cứu giảm dần, từ 60% năm trước 1995, khoảng 30% - Phình ĐMC ĐM thận viêm: Là túi phình ĐMC bụng nhỏ, đau CT scan thấy thành túi phình dày, lòng hẹp, thường có tách vách lớp Phản ứng viêm xơ vùng sau phúc mạc quanh ĐMC gây chèn ép niệu quản, tĩnh mạch, đơi tá-hổng tràng Tốc ñộ lắng máu (VS) tăng Phẫu thuật khó khó phẫu tích (mơ viêm xơ), khó khâu nối (mơ viêm dày), có tách lớp trong, lớp ngồi viêm dày nên đường khâu nối khó Sau phẫu thuật nên theo dõi sát Tuyệt ñối bỏ hút thuốc Có thể dùng thêm thuốc chống viêm Nhóm phình này, chúng tơi gặp khoảng 15% bệnh nhân mổ - Phình ĐMC ĐM thận nhiễm trùng hay phình hình túi (H.30): Tổn thương thành mạch nhiễm trùng (sau nhiễm trùng huyết thương hàn hay viêm nội tâm mạc), phá huỹ phần thành mạch từ bên trong; tác ñộng huyết áp, chỗ thành mạch yếu bung dần thành hình túi Tác nhân gây bệnh cầu trùng hay trực trùng, có lao hay giang mai Khám lâm sàng, thường phát ñau túi phình, Kích thước túi phình lớn dần đến lúc vỡ, thường > 30mm Nếu trình nứt-vỡ xảy chậm mơ viêm hình thành bao quanh làm thành túi phình giả Nếu điều trị khơng hiệu ổ nhiễm, vi trùng vào máu, trơi hình thành nhiều túi phình ĐM khác phẫu thuật thường khơng hiệu Khi loại bỏ ñược nguồn nhiễm, phẫu thuật thay ñoạn ĐMC bị tổn thương cần thiết Loại bỏ hoàn toàn nguồn nhiễm (thường viêm nội tâm mạc) có vai trò ñịnh kết ñiều trị, tránh ñược tái phát Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm chiếm 5% trường hợp ñược phẫu thuật - Kèm ung thư hay bệnh mạn tính tạng (H.31): Ngồi phình ĐMC ĐM thận, bệnh nhân kèm bệnh mạn tính hay cấp tính khác Do phình ĐMC bệnh người nhiều tuổi nên ln phải truy tìm bệnh kết hợp khác, ung thư tạng Trừ trường hợp có biến chứng phải mổ cấp cứu, trường hợp mổ kế hoạch cần cân nhắc nên mổ bệnh trước hay can thiệp lúc Về nguyên tắc, can thiệp lúc nên cắt-ghép ĐMC trước, sau đóng kín phúc mạc sau xử lý tổn thương lại Nếu tiên lượng người bệnh không sống năm (do bệnh kết hợp) khơng nên mổ cắt-ghép ĐMC, trừ túi phình có biến chứng Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm chiếm 10% bệnh nhân mổ có 1/3 trường hợp có định mổ bệnh - Phình ĐMC ĐM thận địa bệnh mạch vành, bệnh mạch cảnh, mạch thận có triệu chứng (hẹp lòng >75%) Do xơ vữa thành mạch bệnh ĐM hệ thống nên trước ñịnh mổ ghép ĐMC bụng cần xem xét tổn thương ĐM khác kết hợp để có chiến lược điều trị Có phải ưu tiên ñiều trị trước 167 tổn thương ĐM khác, tổn thương ĐM vành, ĐM cảnh, ĐM thận Nếu có đủ phương tiện kỹ thuật can thiệp lúc tổn thương ĐMC ĐM khác Nói chung, tùy tình cụ thể, tùy vào đặc điểm tổn thương ĐMC ĐM khác để có kế hoạch điều trị thích hợp với mục tiêu giới hạn biến chứng tử vong mức chấp nhận ñược Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm chiếm 9% bệnh nhân mổ tất ñều ñược can thiệp Từ năm 2005, hội ADVASE, bác sĩ Cardon, bác sĩ DeSoutter(12,18) giúp chúng tơi thực ñặt stent-graft cho số trường hợp phình ĐMC bụng ĐM thận có nguy phẫu thuật cao, kết tốt (H.32) (Bảng 8) H 27: Lòng phình giả ĐMC (Van T,/BD hosp) H 28: Phình-hẹp ĐM nhiều nơi (Van T,/BD hosp) H 30: Phình hình túi (Van T,/BD hosp) H 29: Thành túi phình ñối xứng - doạ vỡ (Van T,/BD hosp) 168 H 31: Phình ung thư ĐT sigma (Van T,/BD hosp) Các túi phình ĐMC đặc biệt % Phình vỡ: tự vào xoang phúc mạc sau phúc mạc 11 khu trú (phình giả) Phình doạ vỡ 23 Phình viêm 15 Phình nhiễm Phình + ung thư hay bệnh mạn tính 10 tạng Phình + tổn thương ĐM khác Biến chứng, mổ lại tử vong chu phẫu bệnh lý túi phình (n = 742) (Bảng 9) Biến chứng phẫu thuật chung 30,9%, 3,5% phải mổ lại chảy máu, thiếu máu cấp chân, hoại tử ruột, tắc ống ghép, bung thành bụng Tử vong chung 7,9% (mổ kế hoạch 2,5%, mổ cấp cứu 35%), sốc máu, nhồi máu tim, suy hô hấp, suy thận suy ña tạng Biến chứng, mổ lại tử vong % Biến chứng 30,9 Mổ lại 3,5 Tử vong chu phẫu: 7,9 mổ kế hoạch 2,5 mổ cấp cứu Biến chứng chu phẫu (30 ngày) Sốc máu (vỡ phình) Vỡ đoạn ĐMC túi phình (do kẹp) Chảy máu - rối loạn đơng máu Nhồi máu tim cấp Suy thận Suy hô hấp - thở máy Suy tim Thiếu máu chân cấp tính Thiếu máu ni ñại tràng sigma Thiếu máu nuôi tủy Bung thành bụng Số ca 35,0 mổ lại Tử vong 22 10 53 39 0 11 12 2 4 2 0 169 Nhiễm trùng vết mổ Tắc ống ghép (máu cục) Suy ña tạng Nhiễm trùng huyết Tồng 12 4 13 13 1 218 25 56 (30,9%) (3,5%) (7,9%) • Suy đa tạng: thường biến chứng sau hạ HA kéo dài sốc máu không hồi phục Các yếu tố nguy phối hợp khác: Có bệnh mạn tính suy tim, suy thận, suy hô hấp Rối loạn ñông máu sau mổ Hầu hết bệnh nhân suy ña tạng tử vong Vì cần phòng ngừa hạ HA kéo dài ñiều trị sốc máu thật tốt để tránh nguy suy đa tạng • Suy thận: thường gặp suy thận nhẹ thoáng qua sau mổ, biểu hiện: creatinin máu > 100mg/dL, K+ máu không tăng, lượng nước tiểu nhiều Trong nghiên cứu chúng tơi, sau mổ có 8,6% trường hợp suy thận, nguyên nhân: Có suy thận mạn từ trước, nặng thêm sau mổ: 1,8% HA hạ kéo dài (sốc máu): gây suy thận cấp, số phải lọc máu Ngoài ra, bỏ kẹp ĐMC (sau ghép) chưa bù ñủ dịch Thuyên tắc ĐM thận máu cục hay mảnh vữa: gây suy thận nặng, thường phẫu tích kẹp đoạn ĐMC có nhiều mảng xơ vữa, máu cục, sát ĐM thận Khi chẩn đốn ñược suy thận thuyên tắc ĐM thận, nên mổ lại sớm để thơng ĐM thận • Suy hơ hấp: Xảy bệnh nhân có suy hơ hấp trước mổ (trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tơi có 1,6% bị COPD) phải mổ cấp cứu chưa chuẩn bị tốt hô hấp Các yếu tố nguy suy hơ hấp ghi nhận: truyền nhiều máu dịch; giúp thở kéo dài > 48 Trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tơi, có 6,4% suy hơ hấp sau mổ, cần thở máy kéo dài, chí khơng cai máy giúp thở Tính chung, có 1,3% trường hợp tử vong suy hô hấp Muốn giảm biến chứng này, trừ trường hợp mổ cấp cứu, cần ñiều trị hô hấp tập vật lý trị liệu hơ hấp, tập ho khạc trước mổ chức hơ hấp cải thiện, đạt mức an tồn • Biến chứng tiêu hóa: Ngồi liệt ruột kéo dài, thiếu máu ñại tràng sigma biến chứng nặng, gặp từ 1-6% sau mổ cắt-ghép phình ĐMC bụng ĐM thận(2,4,5,8,9) Sau mổ ngày, người bệnh cầu phân có máu đen, hơi, bụng chướng hơi, bạch cầu tăng, có có dấu hiệu viêm phúc mạc Soi ñại tràng sigma thấy niêm mạc ruột nhợt nhạt thiếu máu Nếu thiếu máu nuôi lớp niêm mạc đại tràng, bệnh tự khỏi thể tự ñiều chỉnh từ nguồn cấp máu khác Khi thiếu máu ni lớp cơ, đại tràng hoại tử hay teo hẹp dần Vì vậy, thiếu máu nuôi lớp cơ, cần phải mổ lại, cắt bỏ đoạn đại tràng hoại tử hay làm mơn hậu môn nhân tạo tùy tổn thương cụ thể Khi mổ lại, ln phải che chắn cẩn thận để tránh nhiễm trùng ống ghép Trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tơi, tình chiếm 0,65%, tất phải mổ lại • Thiếu máu tủy sống: bị liệt sau mổ cắt-ghép phình ĐMC bụng ĐM thận, trừ trường hợp vùng chậu bị thiếu máu hoàn toàn buộc ĐM chậu ĐM mạc treo tràng Ngồi liệt, bệnh nhân thường có biểu thiếu máu ni đại tràng sigma hoại tử da vùng mơng Như vậy, cắt-ghép phình ĐMC bụng ĐM thận, cần bảo đảm có ñộng mạch chậu cấp máu tốt tốt khâu nối lại ĐM mạc treo tràng Trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp liệt sau mổ cảm giác vùng mông Các yếu tố nguy phẫu thuật (Bảng 1, 4, 8, 9) • Túi phình vỡ: yếu tố nguy hàng ñầu, vỡ tự vào ổ bụng hay vỡ sau phúc mạc • Rối loạn đơng máu nặng: ngun nhân tử vong hàng đầu nhóm bệnh nghiên cứu chúng tơi, thường vỡ túi phình khơng bù đủ máu, ñủ yếu tố ñông máu kịp thời (trước, sau mổ) Sau mổ, có biểu xuất huyết nội chưa rối loạn đơng máu nặng, nên mổ lại chuẩn bị ñủ máu yếu tố đơng máu Khơng trường hợp tìm thấy vài chỗ chảy, khâu cầm máu ñược, nhiều hy vọng bệnh nhân thoát khỏi nguy kịch Khó chảy máu nhiều ổ bụng, rối loạn đơng máu nặng, huyết áp thấp, kinh nghiệm cho thấy, có đủ máu yếu tố đơng máu nên mạnh dạn mở bụng lại để thám sát, may tìm vài chỗ chảy máu khâu cầm máu Nếu hồi sức nội khoa, bệnh nhân khó tránh tử vong 170 • Có bệnh mạn (tiểu đường, béo phì, suy thận, suy hơ hấp, suy tim): bệnh mạn tính có từ trước ln nặng thêm sau mổ nên cần ñiều trị thật tốt trước mổ Có phải cân nhắc lại ñịnh phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm cho trường hợp cụ thể Sau mổ, bệnh nặng thêm nguy tử vong cao • Thiểu tuần hồn chi tổn thương nhiều ĐM: yếu tố nguy ñã ñược xác ñịnh Trước mổ, đa số bệnh nhân có thiểu tuần hồn chân Sau mổ, tình trạng thường nặng thêm Ngồi ra, tổn thương xơ vữa gây hẹp thường có nhiều ĐM khác ĐM cảnh, ĐM vành, ĐM thận, ĐM mạc treo… Trong nghiên cứu chúng tôi, ngồi phình ĐMC bụng, 50% bệnh nhân có tổn thương gây hẹp ĐM khác Nhồi máu tim cấp, thiếu máu chân góp phần khơng nhỏ vào tỷ lệ tử vong sau mổ Như vậy, trừ trường hợp cấp cứu, chẩn đốn có tổn thương ĐM khác, nên cân nhắc ñể can thiệp ưu tiên hay lúc với phình ĐMC bụng Diễn tiến biến chứng xa Theo dõi lâu dài, bệnh mạn tính, ung thư, tuổi già suy mòn, biến chứng ống ghép kỹ thuật chiếm 11%, ñó 6,7% phải mổ lại 1.5% tử vong Biến chứng ống ghép gồm tụ máu quanh ống ghép, tắc ống ghép, nhiễm trùng ống ghép, rò chỗ nối gây phình giả hay rò vào vào hổng tràng Rút kinh nghiệm từ nhóm bệnh nghiên cứu, chúng tơi thấy giảm biến chứng cách dùng ống ghép tốt; chọn đoạn ĐMC tốt để khâu nối; cần lấy ñủ lớp thành mạch; khâu cầm máu kỹ ĐM lưng; cắt xén thành túi phình khâu bao quanh ống ghép, khâu phúc mạc sau che kín ống ghép, đầu trên, tránh để ống ghép tiếp xúc trực tiếp với hổng tràng (có thể chèn mạc nối lớn) Biến chứng muộn ống ghép hay kỹ thuật (n = 649) (Bảng 10) Biến chứng Số ca Mổ lại Tử vong Thiếu máu chi 23 18 (4 cắt chi) Thoát vị thành 6 bụng Tắc ống ghép Tụ máu quanh 19 1 ống ghép 11 10 Nhiễm trùng ống ghép 2 Rò đường khâu gây phình giả 2 Rò ĐMC- hổng tràng Tổng 73 44 10 (11%) (6,7%) (1,5%) Điều trị kết bệnh nhân theo dõi (n = 534) (Bảng 11) Ngoài theo dõi ñiều trị bệnh mạn tính, tất trường hợp khơng mổ chúng tơi điều trị theo dõi định kỳ để có định điều trị lúc - Thuốc ñiều trị ngoại trú: Aspirine (81mg/ngày) + Doxycycline (100mg/ngày) Ngồi ra, có thuốc điều trị bệnh (HA, COPD, bệnh mạch vành…), hướng dẫn chế ñộ ăn uống, sinh hoạt cho người xơ vữa thành mạch (bỏ hút thuốc lá, vận ñộng phù hợp…) - Theo dõi kích thước túi phình: siêu âm định kỳ 3-6 tháng người có túi phình ĐMC bụngchậu nhỏ, đường kính ngang đủ lớn nhập viện để mổ Đối với người có túi phình lớn từ chối mổ hay nguy phẫu thuật cao, có dấu hiệu dọa vỡ hay vỡ phải nhập viện ñể mổ cấp cứu Chỉ ñịnh phẫu thuật năm % Đau túi phình Phình ĐMC hình thoi > 40mm, 15 hình túi > 30mm Phình ĐM chậu > 30mm Tắc ĐM chậu-ñùi Túi phình dọa vỡ vỡ 36 BÀN LUẬN Phình ĐMC bụng ĐM thận điều trị BV Bình Dân ngày nhiều phức tạp Đa số có khối u bụng, ñau Nam nhiều nữ lần, tuổi trung bình 64 Gần 50% có tổn thương ĐM khác Vỡ túi 171 phình chiếm > 30%, nguy tử vong hàng ñầu Các ñặc điểm khơng khác nhiều so với phình ĐMC bụng nước tiên tiến(2,5,8), trừ túi phình viêm tuổi bị phình trẻ Để cải thiện kết ñiều trị, cần can thiệp phẫu thuật trước túi phình vỡ Muốn cần làm đủ bệnh án theo dõi định kỳ tất phình ĐMC bụng để có định mổ kịp thời Về định phẫu thuật, ngồi trường hợp có biến chứng, cần mổ cắt-ghép ĐMC chưa triệu chứng đường kính ngang túi phình hình thoi > 40mm nữ, > 45mm nam Nhờ ñịnh ñúng quản lý tốt nguồn bệnh, tỷ lệ mổ cấp cứu vỡ túi phình giảm từ 60% thập niên 1980, xuống 30% tỷ lệ biến chứng, tử vong giảm nửa bệnh viện chúng tôi(16,15) Về phẫu thuật, có kinh nghiệm, cải tiến nhiều cơng ñoạn ñường mổ bụng nhỏ, phẫu tích ĐMC, ĐM chậu tối thiểu, tránh gây tổn thương ñám rối thần kinh giao cảm hạ vị, không kẹp ĐM chậu bị xơ cứng vơi hóa, kỹ thuật ghép-tạo hình ống ghép thẳng ñã tiết kiệm ñược ống ghép ñã cải thiện tỉ lệ biến chứng tử vong đáng kể(16) nhóm kỹ thuật điều phình ĐMC xâm lấn đặt stent mổ ghép phình ĐMC qua nội soi ứng dụng BV Bình Dân từ năm 2005, kết khích lệ(18) Tuy nhiên stent-graft phải đặt hàng nước ngồi nhiều thời gian ñắt tiền nên chưa ñược ứng dụng phổ biến Việt Nam Riêng mổ ghép ĐMC qua nội soi ổ bụng hoàn toàn, kỹ thuật thực ñược nhiều thời gian, bác sĩ phẫu thuật ñang ñược ñào tạo nên số bệnh nhân ñược thực chưa nhiều(18) nội soi kết hợp với mổ mở nhỏ ñã ñược thực triển khai rộng BV Kết luận khuyến cáo: Qua 30 năm điều trị phình ĐMC bụng, thực tiễn kinh nghiệm cho thấy: Tỉ lệ phình ĐMC bụng nước ta thấp (0,85%), đa số xơ vữa thành mạch số bệnh nhân bị ĐMC bụng + viêm nhiễm ñặc hiệu (1% giang mai, lao) hay khơng đặc hiệu cao (15%) Phình ĐMC bụng + hẹp ĐM chậu-ñùi-cẳng chân bệnh phổi, thận, mạch vành, mạch cảnh chiếm # 50%(16,18,14) Để giảm biến chứng, tử vong vỡ túi phình chi phí điều trị nên mổ túi phình có đường kính từ 45mm trở lên (có thể so sánh đường kính ĐMC bụng với đường kính ñốt sống lát cắt CT scan mà không cần ño: ĐK/ĐMC = hay > ĐK ñốt sống có định mổ(11) ) Tất túi phình ĐMC bụng chưa có triệu chứng đau hay gây biến chứng xa cần cho nhập viện chụp hình MSCT, làm ñủ bệnh án, cho xuất viện ñiều trị nội khoa theo dõi ñịnh kỳ dựa lâm sàng siêu âm để có hướng điều trị thích hợp Mổ mở ghép ĐMC bụng bị phình phẫu thuật kinh ñiển ñang ñược ứng dụng phổ biến nước ñang phát triển số cải tiến phẫu thuật ñã giúp ñơn giản hoá phẫu thuật, giảm gây biến chứng tiết kiệm ống ghép(16) Mổ ghép ĐMC bụng qua nội soi hoàn toàn hay kết với mổ mở nhỏ thực song song với mổ mở kinh ñiển(16) Đặt stent-graft ĐMC bụng nên ñược xử dụng cho người mà phẫu thuật nội soi hay kinh điển có nguy cao(18) TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Castellani L, Angel F, Quillet L: Le risque cardiaque de la chirurgie des AAA dans “ Les AAA sous rénaux Actualités de chirurgie vasculaire, Edit AERCV, p 163-173.1990 Cooley DA: Surgical treatment of AA 1986, edited by W.B Saunders Company Cormier J.M.: Pathologie Vasculaire du sujet âgé Lecture dans les 7ème Journées d’Echanges Vasculaires 8-9 Mai, 1998 , organisées par l’ADVASE et l’Ecole de Médecine de HCM ville Crawford E.S et al (1981): AAA, factor influencing survival after operation performed over a 25 years period Ann Surg 1981,195,699-709 De Bakey ME, Crawford ES et al: AAA; analysis of results of graft replacement therapy 1-11 years after operation Ann Surg 160:622, 1964 Dubost C, Allary M et al: Resection of an AAA Retablissement of the continuty by a preserved human arterial graft with result after months Arch Surg 64: 405, 1952 Ernst CB and Tyndall SH: AAA Vascular Surgery Copyright 1995 by Appleton and Lange, p 921-938 Gewertz BL, Schwartz LB: Surgery of the Aorta and its branches Copyright 2000 by W.B Saunders Company Huber TS, Osaki CK, Seeger JM: AAA Surgery, 3th Edidition Copyright 2001 by Lippincott Williams and Wilkins, p 1803-1833 Kieffer E: Les AAA sous rénale Actualités de chirurgie vasculaire Editions AERCV 1990 Ouriel K and Green RM: Aneurysms in Arterial Disease Principle of Surgery Schwartz, 7th Edition, Copyright 1999 by MCGraw-Hill Campagnies, p 938-948 Parodi JC, Palmar JC, Barone HD: Transfemoral intraluminal graft implantation for AAA Ann Vasc Surg 1991, 5: 491-499 Seminar on Medical and Surgical Cardio-Vascular Pathology Viet Nam Hue 2005 Abstract 108, p133-134 Tan V et al: Clinical characteristics, diagnosis, therapeutic indications, surgical techniques and early results Đề tài NC cấp TP Hồ Chi Minh, nghiệm thu năm 2006 Tan V et al: Phình ĐMC bụng ĐM thận: Tần suất yếu tố nguy qua khảo sát 4807 người >50 tuổi 24 quận-huyện, TP HCM Tạp chí Y học VN 328:180-191,2006 Tan V et al: Progresses in treatment of AAA for the Vietnamese patients The 3rd International Franco-Vietnamese Tan V et al: Xác định kích thước trung bình ĐMC bụng người dân >50 tuổi TPHCM qua siêu âm Tạp chí Y học VN 328192-205: , 2006 Tan V, Cardon JM, De Soutter.P et al: KQ ban đầu ĐT phình ĐMC bụng ĐM thận qua ñặt ống ghép nội mạch Tạp chí Y học VN 328: 160-168,2006 Testart J.: AAA Lecture dans les VIèmes Journées d’ EPU Vasculaire; 29-30 Octobre 1997 a Ho Chi Minh ville Thinh CV, Tan V: AAA: Clinical characteristics, diagnosis, therapeutic indications, prognostic fators and early results Ph.D thesis HCM Medical School 2001 Thompson M: Molecular mechanisms of aneurysm rupture Abstract book 7th International Congress of the Asian Society of Vascular Surgery 2006, p 49 172 ... nhân có nguy mổ mở cao ghép ñộng mạch chủ bụng- chậu qua nội soi ổ bụng số trường hợp chọn lọc Kết luận: Ở Việt Nam, 90% phình động mạch chủ bụng xơ vữa thành mạch Phình ĐMC viêm chiếm tỉ lệ cao... ñịnh phẫu thuật năm % Đau túi phình Phình ĐMC hình thoi > 40mm, 15 hình túi > 30mm Phình ĐM chậu > 30mm Tắc ĐM chậu-đùi Túi phình dọa vỡ vỡ 36 BÀN LUẬN Phình ĐMC bụng ĐM thận điều trị BV Bình Dân... luận khuyến cáo: Qua 30 năm ñiều trị phình ĐMC bụng, thực tiễn kinh nghiệm cho thấy: Tỉ lệ phình ĐMC bụng nước ta thấp (0,85%), ña số xơ vữa thành mạch số bệnh nhân bị ĐMC bụng + viêm nhiễm ñặc