Bài giảng Phần 4: Sinh thiết thận ghép

Bài giảng Phần 4: Sinh thiết thận ghép giúp các bạn biết cách đánh giá sinh thiết thận ghép, kết quả sinh thiết thận trước khi ghép vào người nhận thận; kết quả sinh thiết thận sau khi thận ghép được tái tưới máu.

Renal Pathology Training Course Ho Chi Minh City May 2011 Phần 4: Sinh thiết thận ghép a) Đánh giá sinh thiết thận ghép b) Kết sinh thiết thận trước ghép vào nguời nhận thận c) Kết sinh thiết thận sau thận ghép tái tưới máu d) Kết sinh thiết thận thận ghép không chức ban đầu Moira J Finlay, Renal Pathologist, Royal Melbourne Hospital Phần gồm phần     Bàn luận định, đánh giá vi thể sinh thiết thận ghép, bao gồm hệ thống phân lọai tính đỉểm Banff gần đầy Bàn luận sinh thiết thận chẩn đóan tình trạng thận trước ghép vào bn qua trình bày ca với bệnh cảnh lâm sàng, hình sinh thiết thận tường trình GPB theo dõi lâm sàng sau Bàn luận STT chẩn đóan chẩn đóan phân biệt thận ghép sau tái tưới máu Minh họa ca với bệnh án, hình sinh thiết thận , tường trình GPB kết lâm sàng theo dõi kèm theo bàn luận ngắn lọai nguời cho, vai trò sinh thiết thận sau thận tái tưới máu sau ghép vấn đề thường gặp mẫu STT sau tái tưới máu Bàn luận STT chẩn đóan bn ghép thận mà thận khơng có chức sau tưới máu thận, minh họa bệnh án, hình chụp GPB, tường trình GPB, theo dõi LS, kèm theo bàn luận ngắn kết STT tìm thận khơng họat động sau tái tướng máu Nguồn thận hiến Úc  Người hiến thận sống – –  Quan hệ huyết thống Không quan hệ huyết thống Người hiến thận chết – – Sau chết não Sau ngưng tim Đánh giá, tính điểm xếp lọai sinh thiết thận ghép Chỉ định sinh thiết thận ghép Đánh giá trước ghép thận vào bn  Trì hõan chức thận ghép ( DGF)  Suy chức thận ghép  Theo dõi đáp ứng điều trị  Khi bn ghép thận có tiểu máu tiểu protein  STT theo protocol (của khoa, nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng)  Xử lý nhuộm để quan sát KHVQH RMH : Sinh thiết thận thường – cắt 24 lame  Nhuộm H&E x5 (S4, 10, 16, 20, 24)  OVG x1 (S19)  PAS x2 (S8, 14)  Masson x1 (S21)  AgMT x2 (S15, 23)  Lưu giữ phần lại Sinh thiết thận ghép – cắt 12 lame  H&E stains x4 (S3, 6, 9, 12)  OVG x1 (S7)  PAS x2 (S4, 8)  Masson x1 (S11)  AgMT x2 (S5, 10)  Lưu giữ phần lại Nhuộm hóa mơ miễn dịch STT thường  IgA  IgG  IgM  fibrin(ogen)  C3  C1q STT ghép  IgA  IgG  IgM  fibrin(ogen)  C3  C1q  C4d  BKV/SV40 Một khay đựng mô STT với nhuộm H&E stains, nhuộm đặc biệt nhuộm immunoperoxidase Đánh giá mẫu STT ghép nào:      Mô tả trình đánh giá mẫu STT nhuộm H&E, nhuộm đặc biệt hóa mơ miễn dich tương tự STT thường Cần nhấn mạnh nhiều đến viêm ống thận, mơ kẽ mạch máu Thường đánh giá sơ khởi lame nhuộm H&E cần thiết cho điều trị bn Nhuộm miễn dịch bao gồm C4d BKV Kết STT tính điểm, xếp lọai theo tiêu chuẩn phân lọai STT ghép Banff năm 97 ( cập nhật 2007 & 2009) Khảo sát lame nhuộm H&E :  Độ phóng đại nhỏ –  Độ phóng đại tring bình –  Khảo sát cầu thận, ống thận, mô kẽ mạch máu Độ phóng đại lớn –  Nhìn tổng quát Tìm sang thương đặc biệt cầu thận, ống thận mô kẽ mạch máu Không đánh giá/ tính điểm phần vỏ bao thận (~1mm) mẫu STT ghép Case 4.8 Renal Histopathology Report, page 1: CLINICAL NOTES: Cad renal Tx 10/7 ago Severe ATN on MAG Creat 800 on dialysis Original Dx chronic interstitial nephritis MACROSCOPIC DESCRIPTION: "Transplant biopsy": A core of tissue 20mm long [NBF] (AB) MICROSCOPIC DESCRIPTION: The transplant biopsy includes capsule and is about three quarters cortex There are 26 glomeruli, one of which is totally sclerosed There are no crescents and no necrosis but the viable glomeruli are enlarged There is no increase in mesangial cells or matrix Capillary loops are distended and all glomeruli show mild stasis of mononuclear cells Capillary walls are of normal thickness Case 4.8 Renal Histopathology Report, page 2: The interstitium is oedematous but fibrosis is minimal There is a diffuse infiltrate of lymphocytes and histiocytes affecting more than 70% Less than 5% of tubules are atrophic Many tubules are dilated and lined by a flattened epithelium Some tubules contain hyaline casts, granular casts or cellular debris A few tubular cells are in mitosis There is only mild tubulitis Some peritubular capillaries are dilated and there is moderate stasis of mononuclear cells Two arteries show a circumferential intimal arteritis In one, the infiltrate is transmural and there is fibrinoid necrosis Fibroelastic intimal thickening is mild Arterioles show focal hyalinosis Banff '97/'07 score: g1;t1;i3;ah1;v3;ptc2;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;c4d? categories: 2,4 INTERIM DIAGNOSIS: Transplant biopsy: Severe rejection, Banff grade III, with glomerulitis, peritubular capillaritis and acute tubular necrosis, consistent with antibody mediated rejection Case 4.8 Final assessment:  the renal special stains and immunohistochemistry are now available Masson x10 AgMT x10 These are representative images of the biopsy PAS x10 OVG x10 AgMT x40 AgMT x40 These are representative images of the biopsy PAS x40 Masson x40 IgM x40 fibrin x40 These are representative images of the biopsy IgA x40 IgG x40 C4d x40 BKV x10 These are representative images of the biopsy C3 x40 C1qx40 Case 4.8 Tường trình GPB cuối cùng, trang 1: GHI CHÚ LÂM SÀNG : Ghép thận từ người cho chết 10/7 ngày trước Họai tử ống thận cấp nặng dựa vào MAG Creat 800 cần lọc máu Chẩn đóan bệnh thận gốc : viêm mơ kẽ mạn MƠ TẢ ĐẠI THỂ “STT ghép": lõi mơ dài 20mm [NBF] (AB) MƠ TẢ VI THỂ Mẫu sinh thíêt thận ghép bao gồm bao thận ¾ vỏ thận Có 28 cầu thận, số bị xơ hóa tòan Một cầu thận bị thiếu máu cục Khơng có liềm khơng họai tử, cầu thận họat động có kích thước lớn Khơng gia tăng tế bào chất trung mơ khơng có lắng đọng Quai mao mạch dãn rộng tất cầu thận có tích tụ tế bào đơn nhân Thành mao mạch có độ dày bình thường Nhuộm Bạc ghi nhận màng đáy mềm mại Case 4.8 Tường trình GPB cuối cùng, trang 2: Mơ kẽ phù nề xơ hóa mức tối thiểu Mơ kẽ có thâm nhiễm lan tỏa lymphocyte histiocytes khỏang 70% mô kẽ Dưới 5% ống thận teo Nhiều ống thận bị dãn lót bằnglớp tế bào biểu mô dẹt Một số ống thận chửa trụ hyaline, trụ hạt mảnh tế bào Một vài tế bào ống thận có tượng phân bào Chỉ có viêm ống thận nhẹ Một số mao mạch quanh ống có tích tục tế bào đơn nhân mức trung bình Tiểu động mạch có hyaline hóa khu trú Hai động mạch có viêm áo động mạch hình vòng Một số đó, thâm nhiễm xun thành động mạch (level 3) có họai tử dạng fibrin Có tượng dày nhẹ lớp áo fibroelastic Case 4.8 Tường trình GPB cuối cùng, trang 3: NHUỘM IMMUNOPEROXIDASE IgA - Chỉ bắt màu vài trụ IgG - Chỉ bắt màu vài trụ IgM - Bắt màu nhẹ vùng trung mô lớp áo nhiều động mạch nhỏ Fibrin - Bắt màu lớp áo nhiều động mạch nhỏ C3c - negative C1q - Bắt màu scant hyaline tiểu động mạch lớp áo nhiều động mạch nhỏ C4d - Bắt màu trung mô thưa thớt BKV - negative Banff '97/'07 score: g3;t1;i3;ah1;v3;ptc2;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;c4d0 categories: 2,4 CHẨN ĐÓAN: Sinh thiết thận ghép; Thải ghép nặng, Banff grade III, với kiện chứng minh có thải ghép nặng qua trung gian kháng thể thải ghép tế bào nhẹ Case 4.8 Chẩn đóan  Thải ghép nặng, Banff grade III – – Thải ghép nặng qua trung gian kháng thể Thải ghép tế bào nhẹ Case 4.8 – Diển tiến lâm sàng:      Khơng tìm thấy kháng thể đặc hiệu người hiến tạng Bn điều trị steroids thay huyết tương Theo dõi sinh thiết thận vào ngày 14 ghi nhận đáp ứng đáng kể, với viêm áo động mạch nhẹ khu trú, viêm cầu thận nhẹ, viêm ống thận nhẹ, viêm mô kẽ thận nhẹ, viêm mao mạch quanh ống mức trung bình, họai tử ống thận cấp hồi phục creatinine bn cao bn cần lọc máu Vào ngày 23, Creatinine bắt đầu giảm tiếp tục cải thiện Các nguyên nhân gây không chức thận ghép nguyên phát  Trước ghép – –  Trước thận – –  Giảm thể tích tuần hòan dùng lợi tiểu Ngộ độc thuốc (đặc biệt calcineurine inhibitors) Tại thận – – – –  Nguyên nhân liên quan đến người hiến tạng (hạ huyết áp, DIC) Thời gian thiếu máu cục kéo dài trước thận đuợc ghép Họai tử ống thận cấp Huyết khối vi mạch (nhiễm trùng huyết , ngộ độc thuốc, HUS tái phát) Viêm mô kẽ thận Thải ghép (tối cấp, thải ghép cấp tế bào, thải ghép qua trung gian kháng thể ) Sau thận – Tắc nghẽn (Trong lòng từ ngòai chèn vào niệu quản, Bàng quang hỗn lọan) Họai tử ống thận cấp che lấp nguyên nhân khác gây suy giảm chức thận cần đến sinh thiết thận ghép để lọai trừ thải ghép ngộ độc thuốc References:        Banff 09 Meeting Report: Antibody Mediated Graft Deterioration and Implementation of Banff Working Groups Sis et al American Journal of Transplantation 2010; 10: 464–471 Banff 07 Classification of Renal Allograft Pathology: Updates and Future Directions Solez et al American Journal of Transplantation 2008; 8: 753–760 Non-Neoplastic Kidney Diseases D’Agati, Jennette & Silva (AFIP Atlas of NonTumor Pathology #4) ARP Press 2005 Diagnostic Atlas of Renal Pathology Fogo & Kashgarian Elsevier Saunders 2005 Remuzzi G et al J Am Soc Nephrol 10: 2591-2598, 1999 Theory and Practice of Histological Techniques, 4th Edition Bancroft & Stevens Churchill Livingstone 1996 Renal Pathology, 2nd Edition Dische Oxford Medical Publications 1995 Acknowledgements:     Dr A J Landgren, Chairman, and Staff of the Anatomical Pathology Department, Royal Melbourne Hospital, particularly Frank Feleppa and Rosa Agostino for technical work Professor G Becker and Staff of the Department of Nephrology, Royal Melbourne Hospital Staff of the Electron Microscopy Unit at Melbourne University, particularly Anna Friedhuber, for technical work Professor Priscilla Kincaid Smith & Professor John Dowling, former pathologists at the Royal Melbourne Hospital ... xếp lọai sinh thiết thận ghép Chỉ định sinh thiết thận ghép Đánh giá trước ghép thận vào bn  Trì hõan chức thận ghép ( DGF)  Suy chức thận ghép  Theo dõi đáp ứng điều trị  Khi bn ghép thận có.. .Phần gồm phần     Bàn luận định, đánh giá vi thể sinh thiết thận ghép, bao gồm hệ thống phân lọai tính đỉểm Banff gần đầy Bàn luận sinh thiết thận chẩn đóan tình trạng thận trước ghép. .. nguời cho, vai trò sinh thiết thận sau thận tái tưới máu sau ghép vấn đề thường gặp mẫu STT sau tái tưới máu Bàn luận STT chẩn đóan bn ghép thận mà thận khơng có chức sau tưới máu thận, minh họa