Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá các hệ thống xếp giai đoạn ung thư gan nguyên phát hiện hành. Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát được điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ 01/2003 đến 12/2006.
Trang 1ĐÁNH GIÁ CÁC HỆ THỐNG XẾP GIAI ĐOẠN
UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
Phạm Hùng Cường * , Vương Nhất Phương *
TÓM TẮT
Mục ñích: Đánh giá các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát hiện hành
Bệnh nhân và phương pháp: Hồi cứu hồ sơ 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát ñược ñiều trị tại
Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ 01/2003 ñến 12/2006
Kết quả: Hệ thống xếp giai ñoạn TNM, CLIP và BCLC có giá trị tiên lượng tốt hơn hệ thống Okuda
Hệ thống CLIP có thể giúp phân liệt các bệnh nhân ung thư gan giai ñoạn sớm và giai ñoạn trung gian
Từ khóa: Ung thư gan nguyên phát, xếp giai ñoạn
ABSTRACT
ASSESSMENT SOME STAGING SYSTEMS FOR HEPATOCELLULAR
CARCINOMA
Pham Hung Cuong, Vuong Nhat Phuong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 247 - 251
Purpose: To validate the use of current and new staging systems for hepatocellular carcinoma (HCC)
and compare them with each other
Patients and methods: Records of 237 cases of hepatocellular carcinoma treated from 01/2003 to
12/2006 in HCMC Cancer Center were studied retrospectively
Results: AJCC/UICC TNM, CLIP and BCLC staging systems for HCC are more accurate than Okuda
staging system The CLIP staging system may be useful to discriminate early stage HCC patients from
intermediate stage one
Key words: Hepatocellular carcinoma, staging
ĐẶT VẤN ĐỀ
ung thư gan nguyên phát rất thường gặp Theo ghi nhận ung thư quần thể năm 1997 tại Thành phố Hồ Chí
Minh, ung thư gan ñứng hàng ñầu trong các loại ung thư ở nam giới (18,7%), hàng thứ hai chung cho cả hai
giới (12,4%) và hàng thứ năm ở nữ giới (6,3%)(5)
Các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát phổ biến là hệ thống Okuda và hệ thống TNM
Mỗi hệ thống ñều có những hạn chế riêng Hệ thống TNM chỉ bao gồm các biến số liên quan ñến bướu mà
không có các biến số phản ảnh chức năng gan (60 - 80% các trường hợp ung thư gan nguyên phát có tình
trạng xơ gan ñi kèm) Hệ thống Okuda có cả các biến số của bướu và chức năng gan, nhưng không bao
gồm các yếu tố tiên lượng quan trọng như: bướu một ổ, ña ổ hay lan tỏa; mạch máu gan có bị bướu xâm lấn
hay không(3)
Các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư nguyên phát mới ñã ñược nhiều nhóm nghiên cứu ñề xuất, trong
ñó các hệ thống xếp giai ñoạn của Ý (CLIP: Cancer of the Liver Italian Pogram) và của Tây Ban Nha
Chúng tôi thực hiện công trình này nhằm mục tiêu: Xác ñịnh giá trị tiên lượng của các hệ thống xếp
giai ñoạn ung thư gan nguyên phát
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Hồi cứu hồ sơ bệnh án 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát ñã ñiều trị tại Khoa Ngoại 2, Bệnh
viện Ung Bướu TP.HCM từ tháng 01/2003 ñến tháng 12/2006
2 Các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát ñược khảo sát là: Hệ thống Okuda, hệ thống
TNM, hệ thống CLIP và hệ thống BCLC
Hệ thống xếp giai ñoạn Okuda bao gồm các biến số về bướu (diện tích bướu) và chức năng gan (có
báng bụng hay không, lượng albumin và bilirubin huyết thanh) ñược trình bày trong bảng 1
Địa chỉ liên lạc: ThS BSCKII Phạm Hùng Cường Email: phcuongvn@yahoo.com
Trang 2Bảng 1 Hệ thống xếp giai ñoạn Okuda (6)
1 ñiểm 0 ñiểm
gan
< 50%
Giai ñoạn I: 0 ñiểm, Giai ñoạn II: 1 hoặc 2 ñiểm, Giai
ñoạn III: 3 hoặc 4 ñiểm
Hệ thống xếp giai ñoạn TNM chỉ bao gồm các biến số về bướu ñược trình bày trong bảng 2
Bảng 2 Hệ thống xếp giai ñoạn TNM (Phiên bản 2002) (1)
Bướu nguyên phát
Giai ñoạn
Hệ thống xếp giai ñoạn CLIP cũng bao gồm các biến số về bướu (hình thái bướu, tĩnh mạch cửa có
thyên tắc hay không, lượng AFP huyết thanh) và chức năng gan (xếp loại Child-Pugh) ñược trình bày trong
bảng 3
Bảng 3 Hệ thống xếp giai ñoạn CLIP (7)
Điểm
> 50% diện tích gan Lượng AFP huyết thanh
(ng/mL)
Trang 3Giai ñoạn Chỉ số thể trạng bệnh
nhân (ECOG)
Xếp loại Child-Pugh
Giai ñoạn Okuda Giai ñoạn bướu
carcinôm tại chỗ
mạch cửa, di căn hạch , di căn xa
Phân tích thống kê
Khả năng tiên lượng của các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát ñược ñánh giá qua khảo
sát thời gian sống còn của các bệnh nhân bằng phương pháp Kaplan – Meier, sự khác biệt giữa các giai
ñoạn trong từng hệ thống ñược ñánh giá bằng thử nghiệm logrank test p < 0,05 ñược chọn là có ý nghĩa
thống kê, với ñộ tin cậy 95%
KẾT QUẢ
Đặc ñiểm thống kê của nhóm bệnh nhân khảo sát
Giới tính: Nam 177, nữ 60
Tuổi: Tuổi nhỏ nhất 19, tuổi lớn nhất 79, tuổi trung bình 53 ± 13
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp lần lượt là: ñau dưới sườn phải (75%), gan to (38%), ăn kém
(20%), sụt cân (13%), sốt (6%), ñau lưng (4%), vàng da (2%), báng bụng (1%)
75% trường hợp có nhiễm virút viêm gan B và 20% nhiễm virút viêm gan C
Chẩn ñóan ung thư gan nguyên phát ñược thực hiện qua siêu âm (100%) và chụp CT (92%)
88% trường hợp có chức năng gan nhóm Child-Pugh A, 12% Child-Pugh B
141 trường hợp ñược phẫu thuật với 35 cắt gan ñiển hình, 83 cắt gan không ñiển hình, 7 cột ñộng
mạch gan và 16 mổ thám sát sinh thiết
132 trường hợp có ñược kết quả giải phẫu bệnh với carcinôm tế bào gan grad 1 chiếm 62%
Trong thời gian theo dõi 1 - 44 tháng (trung bình 7 tháng) có 40 trường hợp tử vong
Sống còn của các bệnh nhân ung thư nguyên phát theo các hệ thống xếp giai ñoạn
Sống còn của các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống Okuda trong lọat khảo sát
ñược trình bày trong bảng 5 và biểu ñồ 1
Bảng 5 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống Okuda
Số bệnh nhân Tỉ lệ sống thêm 1
năm
Tỉ lệ sống thêm 2
0,0638
Trang 4Biểu ñồ 1 Thời gian sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống Okuda
Sống còn của các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống TNM trong lọat khảo sát ñược
trình bày trong bảng 6 và biểu ñồ 2
Bảng 6 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống TNM
Số
bệnh
nhân
Tỉ lệ sống thêm
1 năm
Tỉ lệ sống thêm
2 năm
p
Giai ñoạn I
và II
7%
Giai ñoạn
IIIA và IV
15%
Biểu ñồ 2 Thời gian sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống TNM
Trang 5CLIP 0 71 84% ± 6% 74% ± 8%
0,0008
Biểu ñồ 3 Thời gian sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống CLIP
Sống còn của các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống BCLC trong lọat khảo sát ñược
trình bày trong bảng 8 và biểu ñồ 4
Bảng 8 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống BCLC
Số
bệnh
nhân
Tỉ lệ sống thêm
1 năm
Tỉ lệ sống thêm
2 năm
p
Giai
ñoạn
sớm và
trung
gian
7%
Giai
ñoạn trễ
13%
0%
0,0074
Trang 6Biểu ñồ 4 Thời gian sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống BCLC
BÀN LUẬN
Trong số bốn hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát ñược ñánh giá trong khảo sát này thì hệ
thống xếp giai ñoạn Okuda ra ñời sớm nhất, từ những năm 1980 Hệ thống Okuda bao gồm các biến số về
bướu và chức năng gan (Bảng 1), nhưng chỉ dùng biến số kích thước bướu lớn hay nhỏ so với thể tích của
dùng mức bilirubin cao hơn 30 mg/L (gấp ba lần ngưỡng bình thường) ñể tính ñiểm Mức này là quá cao, vì
lượng bilirubin huyết thanh tăng gấp ñôi ñã là yếu tố tiên lượng xấu ñối với bệnh ung thư gan”
Có thể vì những lý do trên mà hệ thống Okuda không giúp tiên lượng chính xác các bệnh nhân ung
thư gan Khảo sát này không ghi nhận có sự khác biệt ñáng kể về thời gian sống thêm giữa hai nhóm bệnh
nhân xếp giai ñoạn I và II theo hệ thống Okuda (Bảng 5, biểu ñồ 1)
Hệ thống TNM từ lâu ñã giúp tiên lượng rất tốt các loại ung thư, nhưng ñối với ung thư gan nguyên
phát, bệnh có thể diễn tiến nặng khi bướu lan rộng hoặc khi xơ gan quá nặng làm bất thường các chức năng
gan Các bệnh nhân ung thư gan giai ñoạn sớm nhưng lại kèm xơ gan nặng thì không thể mổ cắt gan ñược,
họ sẽ có tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân giai ñoạn trung bình nhưng còn mổ cắt gan ñược
Khảo sát này ghi nhận hệ thống TNM giúp phân liệt rõ hai nhóm bệnh nhân giai ñoạn I, II và III, IV
với thời gian sống thêm khác biệt ñáng kể (Bảng 6, biểu ñồ 2) Có thể là do trong khảo sát này, bệnh nhân
ñược ñiều trị chủ yếu là phẫu thuật, chức năng gan còn bình thường NCCN khuyên nên dùng hệ thống
Hệ thống xếp giai ñoạn CLIP và BCLC, ra ñời vào những năm cuối của thế kỷ XX, dùng các biến số
về bướu như bướu ña ổ hay lan tỏa, tĩnh mạch cửa bị thuyên tắc bướu vốn là những yếu tố tiên lượng quan
Khảo sát này cũng ghi nhận các hệ thống CLIP và BCLC giúp phân liệt rõ các nhóm bệnh nhân ung
thư gan giai ñoạn sớm và trung gian so với các bệnh nhân giai ñoạn trễ (sống thêm trung bình 27 - 28 tháng
so với 12 - 13 tháng) (Bảng 7 và 8, biểu ñồ 3 và 4) Tuy nhiên hệ thống CLIP còn có thể giúp phân liệt rõ
các bệnh nhân ung thư gan ở giai ñoạn sớm và giai ñoạn trung gian, bệnh nhân CLIP 0 có thời gian sống
thêm trung bình 31 tháng so với 24 tháng của bệnh nhân CLIP 1 NCCN khuyên nên dùng hệ thống BCLC
KẾT LUẬN
Sau khi hồi cứu 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát, chúng tôi ghi nhận:
Hệ thống xếp giai ñoạn TNM, CLIP và BCLC có giá trị tiên lượng tốt hơn hệ thống Okuda
Hệ thống CLIP có thể giúp phân liệt các bệnh nhân ung thư gan giai ñoạn sớm và giai ñoạn trung
gian.g
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Springer-Verlag, NY, USA
Evolving Medicine, London, UK
and Child-Pugh staging systems in a cohort of 257 patients in Toronto” Gut, 50, pp 881 – 885
clssification” Sem Liver Dis, 19 (3), pp 329 – 338
học TP.HCM, số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học , phụ bản số 3, tập 2, tr 11-19