Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá các hệ thống xếp giai đoạn ung thư gan nguyên phát hiện hành. Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát được điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ 01/2003 đến 12/2006.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ĐÁNH GIÁ CÁC HỆ THỐNG XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT Phạm Hùng Cường*, Vương Nhất Phương* TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát hành Bệnh nhân phương pháp: Hồi cứu hồ sơ 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát ñược ñiều trị Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ 01/2003 ñến 12/2006 Kết quả: Hệ thống xếp giai ñoạn TNM, CLIP BCLC có giá trị tiên lượng tốt hệ thống Okuda Hệ thống CLIP giúp phân liệt bệnh nhân ung thư gan giai ñoạn sớm giai ñoạn trung gian Từ khóa: Ung thư gan nguyên phát, xếp giai ñoạn ABSTRACT ASSESSMENT SOME STAGING SYSTEMS FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA Pham Hung Cuong, Vuong Nhat Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 247 - 251 Purpose: To validate the use of current and new staging systems for hepatocellular carcinoma (HCC) and compare them with each other Patients and methods: Records of 237 cases of hepatocellular carcinoma treated from 01/2003 to 12/2006 in HCMC Cancer Center were studied retrospectively Results: AJCC/UICC TNM, CLIP and BCLC staging systems for HCC are more accurate than Okuda staging system The CLIP staging system may be useful to discriminate early stage HCC patients from intermediate stage one Key words: Hepatocellular carcinoma, staging ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát làm chết khoảng triệu người năm toàn giới(8) Ở Việt Nam ung thư gan nguyên phát thường gặp Theo ghi nhận ung thư quần thể năm 1997 Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư gan đứng hàng đầu loại ung thư nam giới (18,7%), hàng thứ hai chung cho hai giới (12,4%) hàng thứ năm nữ giới (6,3%)(5) Các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát phổ biến hệ thống Okuda hệ thống TNM Mỗi hệ thống ñều có hạn chế riêng Hệ thống TNM bao gồm biến số liên quan ñến bướu mà khơng có biến số phản ảnh chức gan (60 - 80% trường hợp ung thư gan nguyên phát có tình trạng xơ gan kèm) Hệ thống Okuda có biến số bướu chức gan, không bao gồm yếu tố tiên lượng quan trọng như: bướu ổ, ña ổ hay lan tỏa; mạch máu gan có bị bướu xâm lấn hay khơng(3) Các hệ thống xếp giai đoạn ung thư ngun phát nhiều nhóm nghiên cứu đề xuất, hệ thống xếp giai đoạn Ý (CLIP: Cancer of the Liver Italian Pogram) Tây Ban Nha (BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer) cơng nhận có giá trị tiên lượng tốt cả(3) Chúng tơi thực cơng trình nhằm mục tiêu: Xác ñịnh giá trị tiên lượng hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu hồ sơ bệnh án 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát ñã ñiều trị Khoa Ngoại 2, Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ tháng 01/2003 ñến tháng 12/2006 Các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát ñược khảo sát là: Hệ thống Okuda, hệ thống TNM, hệ thống CLIP hệ thống BCLC Hệ thống xếp giai ñoạn Okuda bao gồm biến số bướu (diện tích bướu) chức gan (có báng bụng hay khơng, lượng albumin bilirubin huyết thanh) trình bày bảng * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa liên lạc: ThS BSCKII Phạm Hùng Cường Email: phcuongvn@yahoo.com Chuyên ñề Ung Bướu 247 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bảng Hệ thống xếp giai ñoạn Okuda(6) ñiểm ñiểm ≥ 50% diện tích gan < 50% Có Khơng Albumin (g/dL) ≤ 30 > 30 Bilirubin (mg/L) ≥ 30 < 30 Diện tích bướu Báng bụng Giai đoạn I: điểm, Giai ñoạn II: ñiểm, Giai ñoạn III: ñiểm Hệ thống xếp giai ñoạn TNM bao gồm biến số bướu trình bày bảng Bảng Hệ thống xếp giai ñoạn TNM (Phiên 2002)(1) Bướu nguyên phát T1 Đơn ổ khơng xâm lấn mạch máu T2 Đơn ổ có xâm lấn mạch máu, đa ổ kích thước chung ≤ 5cm T3 Đa ổ > 5cm, thuyên tắc nhánh tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan T4 Bướu xâm lấn tạng xung quanh (trừ túi mật) Giai ñoạn I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 IIIA T3 N0 M0 IIIB T4 N0 M0 IIIC Bất kể T N1 M0 IV Bất kể T Bất kể N M1 Hệ thống xếp giai ñoạn CLIP bao gồm biến số bướu (hình thái bướu, tĩnh mạch cửa có thn tắc hay khơng, lượng AFP huyết thanh) chức gan (xếp loại Child-Pugh) trình bày bảng Bảng Hệ thống xếp giai ñoạn CLIP(7) Điểm A B C Đơn ổ, < 50% diện tích gan Đa ổ, < 50% diện tích gan Lan tỏa > 50% diện tích gan Lượng AFP huyết (ng/mL) < 400 > 400 Thuyên tắc tĩnh mạch cửa Khơng Có Xếp loại Child-Pugh Hình thái bướu CLIP 0, ñiểm; CLIP 1, ñiểm; CLIP 2, ñiểm; … Hệ thống xếp giai ñoạn BCLC bao gồm biến số thể trạng bệnh nhân, giai đoạn bướu (kích thước hình thái bướu, có thun tắc tình mạch cửa hay khơng) chức gan (xếp loại Child-Pugh) trình bày bảng Bảng Hệ thống xếp giai ñoạn BCLC(4) Chuyên ñề Ung Bướu 248 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Chỉ số thể trạng bệnh nhân (ECOG) Xếp loại Child-Pugh Giai ñoạn Okuda (rất sớm) A I ổ < 2cm carcinôm chỗ A (sớm) A-B I-II ổ ổ ≤ 3cm B (trung gian) A-B I-II Đa ổ C (trễ) 1-2 A-B I-II Thuyên tắc tĩnh mạch cửa, di hạch , di xa D (cuối) 3-4 C III Giai ñoạn Giai ñoạn bướu Phân tích thống kê Khả tiên lượng hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát ñược ñánh giá qua khảo sát thời gian sống bệnh nhân phương pháp Kaplan – Meier, khác biệt giai ñoạn hệ thống ñược ñánh giá thử nghiệm logrank test p < 0,05 chọn có ý nghĩa thống kê, với ñộ tin cậy 95% KẾT QUẢ Đặc ñiểm thống kê nhóm bệnh nhân khảo sát Giới tính: Nam 177, nữ 60 Tuổi: Tuổi nhỏ 19, tuổi lớn 79, tuổi trung bình 53 ± 13 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là: ñau sườn phải (75%), gan to (38%), ăn (20%), sụt cân (13%), sốt (6%), ñau lưng (4%), vàng da (2%), báng bụng (1%) 75% trường hợp có nhiễm virút viêm gan B 20% nhiễm virút viêm gan C Chẩn đóan ung thư gan nguyên phát ñược thực qua siêu âm (100%) chụp CT (92%) 88% trường hợp có chức gan nhóm Child-Pugh A, 12% Child-Pugh B 141 trường hợp ñược phẫu thuật với 35 cắt gan ñiển hình, 83 cắt gan khơng điển hình, cột động mạch gan 16 mổ thám sát sinh thiết 132 trường hợp có kết giải phẫu bệnh với carcinôm tế bào gan grad chiếm 62% Trong thời gian theo dõi - 44 tháng (trung bình tháng) có 40 trường hợp tử vong Sống bệnh nhân ung thư nguyên phát theo hệ thống xếp giai đoạn Sống bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống Okuda lọat khảo sát trình bày bảng biểu ñồ Bảng Tỉ lệ sống thêm tồn theo giai đoạn hệ thống Okuda Số bệnh nhân Tỉ lệ sống thêm năm Tỉ lệ sống thêm năm Giai ñoạn I 209 78% ± 4% 59% ± 7% Giai ñoạn II 25 66% ± 15% 0% Chuyên ñề Ung Bướu p 0,0638 249 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Biểu đồ Thời gian sống thêm tồn theo giai đoạn hệ thống Okuda Sống bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống TNM lọat khảo sát trình bày bảng biểu ñồ Bảng Tỉ lệ sống thêm tồn theo giai đoạn hệ thống TNM Tỉ lệ sống thêm năm Số bệnh nhân Tỉ lệ sống thêm năm Giai ñoạn I II 198 79% ± 4% 61% ± 7% Giai ñoạn IIIA IV 36 61% ± 15% 0% p 0,0002 Biểu đồ Thời gian sống thêm tồn theo giai đoạn hệ thống TNM Sống bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống CLIP lọat khảo sát trình bày bảng biểu ñồ Bảng Tỉ lệ sống thêm tồn theo giai đoạn hệ thống CLIP Số bệnh nhân Chuyên ñề Ung Bướu Tỉ lệ sống thêm năm Tỉ lệ sống thêm năm p 250 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 CLIP 71 84% ± 6% 74% ± 8% CLIP 113 78% ± 6% 43% ± 11% CLIP 2, 49 57% ± 14% 0% 0,0008 Biểu đồ Thời gian sống thêm tồn theo giai đoạn hệ thống CLIP Sống bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống BCLC lọat khảo sát trình bày bảng biểu ñồ Bảng Tỉ lệ sống thêm tồn theo giai đoạn hệ thống BCLC Số bệnh nhân Tỉ lệ sống thêm năm Giai ñoạn sớm trung gian 219 78% ± 4% Giai ñoạn trễ 17 Tỉ lệ sống thêm năm p 58% ± 7% 0,0074 77% ± 13% Chuyên ñề Ung Bướu 0% 251 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Biểu ñồ Thời gian sống thêm tồn theo giai đoạn hệ thống BCLC BÀN LUẬN Trong số bốn hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát ñược ñánh giá khảo sát hệ thống xếp giai ñoạn Okuda ñời sớm nhất, từ năm 1980 Hệ thống Okuda bao gồm biến số bướu chức gan (Bảng 1), dùng biến số kích thước bướu lớn hay nhỏ so với thể tích gan, vốn khơng phải yếu tố tiên lượng quan trọng Ngòai ra, Levy I.(3) nhận xét: “Hệ thống Okuda dùng mức bilirubin cao 30 mg/L (gấp ba lần ngưỡng bình thường) để tính điểm Mức cao, lượng bilirubin huyết tăng gấp đơi yếu tố tiên lượng xấu bệnh ung thư gan” Có thể lý mà hệ thống Okuda không giúp tiên lượng xác bệnh nhân ung thư gan Khảo sát khơng ghi nhận có khác biệt đáng kể thời gian sống thêm hai nhóm bệnh nhân xếp giai ñoạn I II theo hệ thống Okuda (Bảng 5, biểu ñồ 1) Hệ thống TNM từ lâu ñã giúp tiên lượng tốt loại ung thư, ñối với ung thư gan nguyên phát, bệnh diễn tiến nặng bướu lan rộng xơ gan nặng làm bất thường chức gan Các bệnh nhân ung thư gan giai ñoạn sớm lại kèm xơ gan nặng khơng thể mổ cắt gan được, họ có tiên lượng xấu bệnh nhân giai đoạn trung bình mổ cắt gan ñược Khảo sát ghi nhận hệ thống TNM giúp phân liệt rõ hai nhóm bệnh nhân giai ñoạn I, II III, IV với thời gian sống thêm khác biệt ñáng kể (Bảng 6, biểu ñồ 2) Có thể khảo sát này, bệnh nhân ñược ñiều trị chủ yếu phẫu thuật, chức gan bình thường NCCN khun nên dùng hệ thống TNM ñể tiên lượng bệnh nhân ung thư gan mổ cắt gan(2) Hệ thống xếp giai ñoạn CLIP BCLC, ñời vào năm cuối kỷ XX, dùng biến số bướu bướu ña ổ hay lan tỏa, tĩnh mạch cửa bị thuyên tắc bướu vốn yếu tố tiên lượng quan trọng ung thư gan nguyên phát(2,8) Hệ thống BCLC giúp tiên lượng khả sống thêm mà giúp định vũ khí điều trị thích hợp với nhóm bệnh nhân(2) Khảo sát ghi nhận hệ thống CLIP BCLC giúp phân liệt rõ nhóm bệnh nhân ung thư gan giai ñoạn sớm trung gian so với bệnh nhân giai đoạn trễ (sống thêm trung bình 27 - 28 tháng so với 12 - 13 tháng) (Bảng 8, biểu ñồ 4) Tuy nhiên hệ thống CLIP giúp phân liệt rõ bệnh nhân ung thư gan giai ñoạn sớm giai đoạn trung gian, bệnh nhân CLIP có thời gian sống thêm trung bình 31 tháng so với 24 tháng bệnh nhân CLIP NCCN khuyên nên dùng hệ thống BCLC CLIP ñể tiên lượng bệnh nhân ung thư gan mổ cắt gan(2) KẾT LUẬN Sau hồi cứu 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát, ghi nhận: Hệ thống xếp giai đoạn TNM, CLIP BCLC có giá trị tiên lượng tốt hệ thống Okuda Hệ thống CLIP giúp phân liệt bệnh nhân ung thư gan giai ñoạn sớm giai ñoạn trung gian.g TÀI LIỆU THAM KHẢO American Joint Committee on Cancer (2002), “AJCC Cancer Staging Manual” 6th edition SpringerVerlag, NY, USA Bolondi L., Cheng A.-L., Di Bisceglie A.M (2009), “Handbook of hepatocellular carcinoma” Evolving Medicine, London, UK Levy I., Sherman M (2002), “Staging of hepatocellular carcinoma: assessment of the CLIP, Okuda and Child-Pugh staging systems in a cohort of 257 patients in Toronto” Gut, 50, pp 881 – 885 Llovet J.M., Bru C., Bruix J (1999), “Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging clssification” Sem Liver Dis, 19 (3), pp 329 – 338 Nguyễn Chấn Hùng (1998), “Kết ghi nhận ung thư quần thể TP.HCM năm 1997” Tạp chí Y học TP.HCM, số đặc biệt chun ñề ung bướu học , phụ số 3, tập 2, tr 11-19 Okuda K., Ohtsuki T., Obata H et al (1985), “Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment Study of 580 patients” Cancer, 56 (4), pp 918 – 928 The Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Investigators (1998), “A new prognostic system for hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 435 patients” Hepatology, 28 (3), pp 751 – 755 Venook A.P (1994), “Treatment of Hepatocellular Carcinoma: Too Many Options ?” J Clin Oncol, 12 (6), pp 1323 – 1334 Chuyên ñề Ung Bướu 252 ... tồn theo giai ñoạn hệ thống BCLC BÀN LUẬN Trong số bốn hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát ñược ñánh giá khảo sát hệ thống xếp giai đoạn Okuda đời sớm nhất, từ năm 1980 Hệ thống Okuda... nhân ung thư gan mổ cắt gan( 2) KẾT LUẬN Sau hồi cứu 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát, chúng tơi ghi nhận: Hệ thống xếp giai đoạn TNM, CLIP BCLC có giá trị tiên lượng tốt hệ thống Okuda Hệ thống. .. nhân xếp giai đoạn I II theo hệ thống Okuda (Bảng 5, biểu ñồ 1) Hệ thống TNM từ lâu ñã giúp tiên lượng tốt loại ung thư, ñối với ung thư gan nguyên phát, bệnh diễn tiến nặng bướu lan rộng xơ gan