Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định tỷ lệ và ảnh hưởng của co cứng cơ (CCC) lên một số chức năng cơ thể và chất lượng sống của bệnh nhân (BN) sau đột quỵ não (ĐQN). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 50 BN ĐQN có đầy đủ tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 ĐẶC ĐIỂM CO CỨNG CƠ Ở BỆNH NHÂN SAU THÁNG ĐỘT QUỴ NÃO Nguyễn Đức Thuận* TÓM TẮT Mục tiêu: xác định tỷ lệ ảnh hưởng co cứng (CCC) lên số chức thể chất lượng sống bệnh nhân (BN) sau đột quỵ não (ĐQN) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 50 BN ĐQN có đầy đủ tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng Đánh giá CCC theo thang điểm REPAS, chức khác chất lượng sống BN phân tích theo thang điểm chuẩn thường dùng nghiên cứu Kết quả: thời điểm tháng sau ĐQN, tỷ lệ CCC 30%, gặp tất mức độ (cao mức độ trung bình với 46,7%) phân bố nhiều chi (28%) Nhận biết điều trị CCC chưa đầy đủ khuyến cáo Ở nhóm BN CCC, rối loạn chức vận động chung, vận động chi dưới, hoạt động sinh hoạt hàng ngày, mức độ tàn tật, đau sau đột quỵ, chức nhận thức, trầm cảm, mức độ đòi hỏi chăm sóc y tế suy giảm chất lượng sống cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng CCC (p < 0,01) Kết luận: tỷ lệ CCC sau tháng đột quỵ 30% CCC ảnh hưởng bất lợi lên tất chức thể chất lượng sống BN sau ĐQN tháng * Từ khóa: Đột quỵ não; Co cứng Characteristics of Spasticity in Patients at Months After Stroke Summary Objectives: To evaluate the percentage of patients who develop spasticity after stroke and the impact of spasticity on some functions of the body as well as health-related quality of life Subjects and methods: In a prospective cohort study with 50 consecutive patients with clinical signs of central paresis due to a stroke were examined in the acute stage and months later At both times, spasticity was assessed on the REPAS and defined as REPAS > in any of the examined joints Standardized instruments of the functions of the body and health-related quality of life were evaluated Results: Three months after stroke, of fifty patients, 30% had developed spasticity All degree of spasticity was observed (moderate spasticity with 46.7% was the most frequently seen) and spasticity of upper limbs was present with the highest prevalence (28%) Spasticity after stroke was not fully diagnosed and treated Patients with spasticity showed a higher degree of motor function disorder; deficits of all activities of daily life; poststroke disability and pain; a higher prevalence of cognitive function; depression; demand for nursing care as well as a lower quality of life compared with the group without spasticity (p < 0.01) Conclusions: Three months after stroke, spasticity was present in 30% of patients Post-stroke spasticity showed a negative impact on all kinds of function of body as well as quality of life of stroke patients * Key words: Stroke; Spasticity * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đức Thuận (thuanneuro82@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 17/09/2016 Ngày báo đăng: 06/10/2016 139 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Co cứng biến chứng hay gặp BN ĐQN có liệt chi và/hoặc chi Cho tới nay, tỷ lệ CCC chưa thống quốc gia giới, dao động từ - 46% CCC không điều trị, điều trị muộn điều trị không tối ưu dẫn tới tình trạng co ngắn bó cơ, biến dạng khớp, giảm mật độ xương, loét chi thể, huyết khối tĩnh mạch, gây đau đớn cho BN, dẫn tới giảm khả phục hồi chức sau ĐQN Ngồi ra, nhóm BN này, hậu khác gặp là: giảm chức vận động chi thể, biến đổi tình trạng tâm thần dẫn tới giảm chất lượng sống người bệnh Chi phí điều trị sau ĐQN có CCC so với BN khơng có CCC tăng lên nhiều lần Việc phát điều trị CCC kịp thời đầy đủ có ý nghĩa quan trọng q trình hồi phục BN ĐQN Xuất phát từ lý trên, thực đề tài với mục tiêu: Xác định tỷ lệ CCC đánh giá ảnh hưởng CCC lên số chức thể, chất lượng sống BN ĐQN ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 50 BN đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, điều trị Bệnh viện Vivantes Auguste - Viktoria - Klinikum, Berlin (Đức) Thời gian từ 02 - 2014 đến - 2014 tháng sau ĐQN chăm sóc ngoại trú Berlin - Tiêu chuẩn chọn BN: + BN ĐQN có liệt chi và/hoặc chi theo tiêu chuẩn đánh giá sức 140 Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh quốc (BMRC) + BN ≥ 18 tuổi, đột quỵ vòng ngày + BN người đại diện hợp pháp đồng ý tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ: + BN mắc ĐQN cũ có CCC + BN mắc bệnh thần kinh gây biến đổi trương lực + BN không phối hợp thực test khám + BN có nguy tử vong vòng tháng + BN người đại diện hợp pháp không đồng ý tham gia nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang BN tuyển chọn, thăm khám, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống vòng ngày (thời điểm T0) tháng (thời điểm T1) sau ĐQN Tồn q trình thăm khám thu thập số liệu nghiên cứu viên thực Xác định CCC dựa theo thang điểm REPAS (Resistance to Passive Movement Scale): CCC mức độ nhẹ REPAS = 1, REPAS = 2: trung bình, REPAS = 4: nặng Đánh giá chức vận động tay (Wolf Motor Function Test - WMFT), bàn tay (Hermargo Test), chức vận động chân (Functional Ambulation Category Test - FAC), hoạt động hàng ngày (Barthel Index - BI), mức độ tàn tật chung (modified Rankin Scale - mRS World Health Organization Disability Assessment TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Schedule II - WHODAS 2.0), đau sau đột quỵ (Numeric Pain Rating Scale), rối loạn nhận thức (Mini-Mental State Examination - MMSE), rối loạn trầm cảm (Beck Depression Inventory - BDI), mức độ cần chăm sóc y tế (mức độ 1, quan có thẩm quyền giám định) chất lượng sống (Stroke Impact Scale - SIS 16-3.0) Khảo sát phương pháp điều trị CCC nhận biết CCC BN bác sỹ gia đình Đạo đức nghiên cứu Đề tài Hội đồng Y đức Trường Đại học Y Charite, Berlin kiểm tra chấp thuận (Đơn số EA4/130/13 ngày 16 - 01 - 2014) * Xử lý số liệu: Các biến phân bố theo giá trị trung bình hay tứ phân vị, sử dụng thuật toán t-test, Mann-Whitney U test ChiQuadrat X2 test để phân tích số liệu (phần mềm SPSS 21.0) Mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 BN ĐQN có liệt tay và/hoặc chân tuyển chọn vào nghiên cứu thời điểm T0, tới thời điểm T1 50 BN khám thu thập đầy đủ số liệu 13 BN bị loại khỏi nghiên cứu nhiều lý khác khơng tham gia tồn trình nghiên cứu Thời gian trung bình khám lại BN sau ĐQN 96,6 ± 4,9 ngày Đặc điểm chung Bảng 1: Tuổi (X ± SD) 70,3 ± 13,8 (22 - 99) Giới Nghề nghiệp Nam, n (%) 28 (56) Nữ, n (%) 22 (44) Công chức, n (%) (8) Tư nhân, n (%) (4) Nội trợ, n (%) (2) Nghỉ hưu, n (%) Thất nghiệp, n (%) (8) Khác, n (%) (2) Không kết hôn, n (%) (8) Kết hôn, n (%) Tình trạng gia đình 38 (76) Sống ly thân, n (%) 26 (52) (2) Ly dị, n (%) (12) Góa bụa, n (%) 10 (20) Sống với bạn đời, n (%) Quá trình đào tạo (số năm) (X ± SD) (6) 12,1 ± 4,6 Trong số 50 BN, 22 BN (44%) nữ 28 BN (56%) nam Tuổi trung bình nhóm BN nghiên cứu 70,3 ± 13,8, thấp 22 tuổi cao 99 tuổi Đa số BN nghỉ hưu 141 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 (76%) kết hôn (52%) Số năm đào tạo trung bình (tính học sau phổ thơng) 12,1 ± 4,6 năm Co cứng sau đột quỵ não * Tỷ lệ phân bố vị trí CCC: Bảng 2: Tỷ lệ vị trí CCC T0, n (%) T1, n (%) Tổng số CCC (16) 15 (30) CCC tay (2) (6) CCC chân (8) (2) CCC tay chân (6) 11 (22) Tổng CCC tay (8) 14 (28) Tổng CCC chân (14) 12 (24) Tại thời điểm tháng sau ĐQN, 30% BN bị CCC, vị trí CCC hay gặp chi (28%) * Mức độ CCC: Bảng 3: Mức độ CCC thời điểm T1 n Tỷ lệ % 35 70 Nhẹ (REPAS = 1) 13,3 Trung bình (REPAS = 2) 46,7 REPAS = 40 REPAS = 0 Không CCC (REPAS = 0) CCC n = 15 (30%) Nặng CCC gặp tất mức độ, cao mức độ trung bình (46,7%) * Điều trị nhận biết CCC BN bác sỹ gia đình: Trong 15 BN CCC, BN điều trị với thuốc uống chống CCC (baclofen), BN điều trị phục hồi chức (2 BN phục hồi chức chung BN phục hồi chức bàn tay) Không BN điều trị botulinum toxin A phương pháp điều trị khác Tại thời điểm tháng sau đột quỵ, 15 BN 15 bác sỹ gia đình phụ trách BN sau xuất viện hỏi nhận biết tình trạng CCC, có bác sỹ xác nhận chẩn đốn BN nói xác tình trạng bệnh 142 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Ảnh hƣởng CCC tới số chức thể BN Bảng 4: Một số yếu tố liên quan với CCC thời điểm T1 Nhóm CCC (n = 15) Nhóm khơng CCC (n = 35) p (53,3) (16,7) 0,016* Tay 2,2 ± 1,7 4,8 ± 0,3 0,0001 Chân 2,4 ± 1,7 4,8 ± 0,3 0,0001 Q2 (Q1 - Q3) 30 (5 - 55) 100 (90 - 100) 0,0001** BI < 60 10 (66,7) (2,9) 0,0001* mRS > 2, n (%) 13 (86,7) (17,1) 0,0001* WHODAS 2.0 (X ± SD) 73,4 ± 22,2 26,5 ± 24,0 0,0001 Q2 (Q1 - Q3) (0 - 49) 75 (71 - 75) 0,0001** WMFT < 75, n (%) 14 (93,3) 14 (40,0) 0,0001 Chức bàn tay (Hermargo < 5, n [%]) 15 (100) (20) 0,0001 Chức vận động chân (FAC < 5, n [%]) 14 (93,3) 15 (42,9) 0,001 Q2 (Q1 - Q3) 20 (17 - 28) 29 (25 - 30) 0,003** MMSE ≤ 23, n (%) (60) (11,4) 0,0001* Q2 (Q1 - Q3) 22 (10 - 30) (3 - 13) 0,002** BDI ≥ 10, n (%) 12 (80) 10 (28,6) 0,002 Đau sau đột quỵ, n (%) 15 (100) 13 (37,1) 0,0001 Mức độ cần chăm sóc y tế, n (%) 13 (86,7) (25,7) 0,0001* SIS-16 (X ± SD) 14,6 ± 21,1 67,8 ± 20,3 0,0001 SIS-16 < 75 14 (93,3) 19 (54,3) 0,009 Rối loạn cảm giác, n (%) Sức (X ± SD) Hoạt động hàng ngày (Barthel Index) Mức độ tàn tật Chức tay Rối loạn nhận thức Rối loạn trầm cảm Chất lượng sống (* Fischer-Exact Test, ** Mann-Withney U test, Q2 (Q1 - Q3): Median (1 Quartile Quartile) Ở nhóm BN CCC có di chứng kèm như: rối loạn cảm giác, rối loạn chức chi (FAC), điểm rối loạn nhận thức (điểm MMSE) rối loạn trầm cảm so với nhóm BN khơng CCC cao rõ rệt, khác biệt có ý nghĩa thống kê (0,001 < p < 0,05) BÀN LUẬN Tỷ lệ, mức độ, phân bố vị trí chăm sóc CCC Tại thời điểm tháng sau ĐQN, 30% BN xuất CCC vị trí mức độ khác Kết tương tự công bố Watkin (2002): 27% [9], Lundstrom (2010): 23 - 27% Witssel (2010): 24,5 - 26,7% Tuy nhiên, tỷ lệ BN CCC nghiên cứu cao Sommerfeld (2004) với 19%, Egen-Lappe (2013) với 10,1 - 17,1% Belagaje (2014) với 16,5% [1, 3, 7] Nghiên cứu Dajpratham (2009), Urban (2010) Opheim (2014) lại có tỷ lệ cao 41,6%; 42,6% 38 - 46% [2, 6, 8] 143 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Nghiên cứu tuyển chọn BN ĐQN có liệt tay và/hoặc chân, đối tượng CCC xuất với tỷ lệ cao (Urban, 2010) Ngoài ra, việc chọn BN ĐQN nhồi máu chảy máu, hay nhồi máu chảy máu não vào nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu khác (3, 12 tháng sau đột quỵ), nghiên cứu tiến cứu hay hồi cứu dẫn đến tỷ lệ CCC sau ĐQN khác Về vị trí phân bố CCC, nhận thấy chi hay gặp chi với tỷ lệ 28% 24% Kết tương tự nghiên cứu Sommerfeld (2004), Dajpratham (2009) Urban (2010): CCC thường gặp nhóm chống lại tác dụng trọng lực [2, 7, 8] Đây chế bù trừ thể chi thể bị liệt để giúp thể thực số động tác định, trì chức hoạt động hàng ngày (Welmer, 2010) CCC gặp tất mức độ nhẹ, trung bình nặng (trừ REPAS = 4) Điều phản ánh tháng đầu sau đột quỵ, không phát điều trị đầy đủ, CCC phát triển tới mức tối đa gây ảnh hưởng xấu tới trình hồi phục BN Việc phát CCC giai đoạn có vai trò quan trọng Chúng tơi thấy tháng sau đột quỵ, CCC chưa phát điều trị theo khuyến cáo Qua phân tích 15 BN CCC thấy có BN bác sỹ gia đình phụ trách BN phát chẩn đốn CCC Đây lý BN chưa tiếp cận phương pháp điều trị xuất CCC Việc nâng cao kiến thức cho BN đội ngũ bác sỹ gia đình CCC nhu cầu thực tiễn để nâng cao chất lượng chăm sóc BN 144 ĐQN nói chung ĐQN có CCC nói riêng thời gian tới Ảnh hƣởng CCC tới số chức thể Thời điểm tháng sau ĐQN, nhóm CCC có mức độ liệt cao (điểm BMRC) so với nhóm khơng CCC, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Kết tương tự số nghiên cứu trước (Sommerfeld, 2004; Wissel, 2010; Urban, 2010) [7, 8] Đồng thời chức vận động chi thể qua điểm WMFT chi qua thang điểm FAC nhóm BN giảm rõ so với nhóm khơng CCC Vì vậy, tác giả thống khuyến cáo cần ý nhiều tới nhóm BN có độ liệt cao, yếu tố dự đốn xuất CCC giai đoạn chăm sóc ngoại trú sau ĐQN Kết lần khẳng định ảnh hưởng bất lợi CCC tới hoạt động hàng ngày (thể qua điểm Barthel Index), mức độ tàn tật (thể qua điểm Rankin cải tiến WHODAS 2.0) tới mức độ đòi hỏi cần có chăm sóc y tế sau ĐQN nghiên cứu Watkins (2002), Sommerfeld (2004), Urban (2010) Belagaje (2014) Các tác giả nhận thấy CCC làm cho trình hồi phục sau ĐQN BN chậm đòi hỏi chi phí cao [1, 7, 8, 9] Mối liên quan CCC với biến chứng chức tâm thần kinh (rối loạn nhận thức trầm cảm) lần đầu chúng tơi phân tích Kết cho thấy, nhóm BN CCC, tỷ lệ suy giảm nhận thức (MMSE < 23) trầm cảm (BDI ≥ 10) cao rõ rệt Điều tuổi trung bình nhóm CCC cao so với nhóm khơng CCC (72,2 ± 12,8 69,5 ± 14,3) đề cập, kết hồi phục TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 sau tháng ĐQN nhóm rõ ràng Để kết luận chắn hơn, cần có nghiên cứu với quy mơ lớn Chất lượng sống nhóm BN ĐQN có CCC (thể qua điểm SIS16 thấp hơn) so với nhóm khơng CCC, tương tự kết nghiên cứu Wissel (2010), Urban (2010) Đây nhóm BN thường hồi phục chậm hơn, chức vận động chi thể trì hoạt động hàng ngày hơn, thường xuất đau hơn, chức nhận thức suy giảm Những yếu tố định tới chất lượng sống BN KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 50 BN ĐQN điều trị Bệnh viện Vivantes Auguste - Viktoria Klinikum, Berlin từ tháng - 2014 đến - 2014 tháng sau ĐQN chăm sóc ngoại trú Berlin, nhận thấy: - Tỷ lệ xuất CCC nhóm BN 30%, gặp tất mức độ (mức độ trung bình cao với 46,7%) thường gặp chi (28%) Việc nhận biết điều trị CCC BN bác sỹ gia đình phụ trách chưa đầy đủ khuyến cáo - Co cứng ảnh hưởng bất lợi lên tất chức (chức vận động chung, vận động chi dưới, hoạt động hàng ngày, chức tâm thần, đau sau ĐQN) lên hoạt động sinh hoạt hàng ngày; mức độ tàn tật chất lượng sống BN sau tháng ĐQN TÀI LIỆU THAM KHẢO Belagaje SR, Lindsell C, Moomaw CJ, Alwell K, Flaherty ML, Woo D, Dunning K, Khatri P, Adeoye O, Kleindorfer D, Broderick J, Kissela B The adverse effect of spasticity on 3-month poststroke outcome using a population-based model Stroke Res Treat 2014:696089 doi: 10.1155/2014/696089 Dajpratham P, Kuptniratsaikul V, Kovindha A, Kuptniratsaikul PS, Dejnuntarat K Prevalence and management of poststroke spasticity in Thai stroke patients: a multicenter study J Med Assoc Thai 2009, 92 (10), pp.1354-1360 Egen-Lappe V, Köster I, Schubert I Incidence estimate and guideline-oriented treatment for poststroke spasticity: an analysis based on German statutory health insurance data International Journal of General Medicine 2013, 6, pp.135-144 Heuschmann PU, Busse O, Wagner M, Endres M, Villringer A, Röther J, KolominskyRabas PL, Berger K Schlaganfallhäufigkeit und versorgung von schlaganfallpatienten in Deutschland Akt Neurol 2010, 37, pp.333-340 Lundström E, Smits A, Borg J, Terént A Four-fold increase in direct costs of stroke survivors with spasticity compared with stroke survivors without spasticity: the first year after the event Stroke 2010, 41 (2), pp.319-324 Opheim A, Danielsson A, Murphy AM Upper-limb spasticity during the first year after stroke Stroke arm longitudinal study at the University of Gothenburg Am J Phys Med Rehabil 2014, 93 (10), pp.884-896 Sommerfeld DK, Eek EU, Svensson AK, Holmqvist LW, von Arbin MH Spasticity after stroke: its occurrence and association with motor impairments and activity limitations Stroke 2004, 35 (1), pp.134-139 Urban PP, Wolf T, Uebele M, Marx JJ, Vogt T, Stoeter P, Bauermann T, Weibrich C, Vucurevic GD, Schneider A, Wissel J Occurence and clinical predictors of spasticity after ischemic stroke Stroke 2010, 41 (9), pp.2016-2020 Watkins CL, Leathley MJ, Gregson JM, Moore AP, Smith TL, Sharma AK Prevalence of spasticity post stroke Clin Rehabil 2002, 16 (5), pp.515-522 145 ... Q3) 20 (17 - 28) 29 (25 - 30 ) 0,0 03* * MMSE ≤ 23, n (%) (60) (11,4) 0,0001* Q2 (Q1 - Q3) 22 (10 - 30 ) (3 - 13) 0,002** BDI ≥ 10, n (%) 12 (80) 10 (28,6) 0,002 Đau sau đột quỵ, n (%) 15 (100) 13. .. chân (14) 12 (24) Tại thời điểm tháng sau ĐQN, 30 % BN bị CCC, vị trí CCC hay gặp chi (28%) * Mức độ CCC: Bảng 3: Mức độ CCC thời điểm T1 n Tỷ lệ % 35 70 Nhẹ (REPAS = 1) 13, 3 Trung bình (REPAS = 2)... ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Ảnh hƣởng CCC tới số chức thể BN Bảng 4: Một số yếu tố liên quan với CCC thời điểm T1 Nhóm CCC (n = 15) Nhóm khơng CCC (n = 35 ) p ( 53, 3) (16,7) 0,016* Tay 2,2 ± 1,7 4,8 ± 0 ,3 0,0001