Phát hiện sớm tổn thương cơ tim trong phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể là thách thức đối với bác sĩ gây mê hồi sức. Troponin T siêu nhạy (hs - TnT) là dấu ấn sinh học phát hiện sớm tổn thương cơ tim. Nghiên cứu thực hiện trên 31 trẻ em được sửa toàn bộ tứ chứng Fallot, nhằm khảo sát sự biến đổi sớm nồng độ hs - TnT và đánh giá tương quan giữa nồng độ hs - TnT với kết quả sớm sau mổ.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC VAI TRỊ CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY TRONG DỰ BÁO KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT Trần Mai Hùng1, Nguyễn Quang Tuấn1, Nguyễn Hữu Tú2 Bệnh viện Tim Hà Nội, 2Trường Đại học Y Hà Nội Phát sớm tổn thương tim phẫu thuật tim với tuần hoàn thể thách thức bác sĩ gây mê hồi sức Troponin T siêu nhạy (hs - TnT) dấu ấn sinh học phát sớm tổn thương tim Nghiên cứu thực 31 trẻ em sửa toàn tứ chứng Fallot, nhằm khảo sát biến đổi sớm nồng độ hs - TnT đánh giá tương quan nồng độ hs - TnT với kết sớm sau mổ Kết nồng độ trung bình hs- TnT trước mổ (T0) 14,5 ng/L, thời điểm T1 sau mổ 4544,6 ng/L tăng cao so với trước mổ (p < 0,01) Nồng độ trung bình hs - TnT sau mổ tương quan với thời gian thở máy, thời gian nằm điều trị hồi sức, hs - TnT tăng 100 ng/L thời gian thở máy tăng 0,02 thời gian nằm điều trị hồi sức tăng 0,01 ngày Nồng độ hs - TnT sau phẫu thuật điểm sớm mức độ tổn thương tim có giá trị tiên lượng kết sớm sau phẫu thuật sửa tồn tứ chứng Fallot Từ khóa: Troponin T siêu nhạy, tứ chứng Fallot, phẫu thuật tim bẩm sinh I ĐẶT VẤN ĐỀ sóc tích cực nhi, phẫu thuật bệnh lý sửa toàn tứ chứng Fallot, cách sử tim bẩm sinh [5 - 8] Tuy nhiên, loại troponin “thường” trước thường xuất dụng dung dịch làm liệt tim kỹ gây mê hồi sức tim mạch Tuy nhiên, muộn sau tổn thương tim khoảng Từ tháng 07/2010, hs - TnT đưa vào sử trình phẫu thuật, tổn thương tim khơng tránh khỏi, hậu làm hoại tử tế bào dụng lâm sàng, giúp phát hoại tử dù nhỏ tế bào tim với giá trị tim [1; 2], nguyên nhân thao tác phẫu tích trực tiếp tim, tim bị thiếu cắt ngưỡng 14 ng/L [9; 10] Trị số hs - TnT Hiện có nhiều tiến phẫu thuật máu trình kẹp động mạch chủ, có giá trị chẩn đốn nhồi máu tim, đau thắt ngực, viêm tim, nhồi máu phổi, tổn thương tái tưới máu phản ứng viêm sau tuần hoàn thể [3; 4] Nhưng suy thận, sau phẫu thuật tim, hs - TnT tăng biểu tổn thương tim Trên đánh giá sớm mức độ tổn thương tim lâm sàng thách thức với bác sĩ giới, có nghiên cứu giá trị hs - TnT tiên lượng biến chứng sau phẫu gây mê hồi sức tim mạch thuật tim với tuần hoàn thể Nhưng Troponin dấu ấn sinh học để phát tổn thương tim người lớn trẻ em, giúp nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật mạch vành nghiên đánh giá mức độ tổn thương tim trẻ sơ sinh có ngạt chu sinh, đơn vị chăm cứu trẻ em [10] Hiện nay, Việt Nam chưa có nghiên cứu hs - TnT thực phẫu thuật tim đặc biệt bệnh nhân phẫu thuật Địa liên hệ: Trần Mai Hùng, Bệnh viện Tim Hà Nội bệnh tim bẩm sinh Vì chúng tơi tiến hành Email: hungvt1168@gmail.com Ngày nhận: 28/9/2015 đề tài với mục tiêu: Khảo sát biến đổi sớm nồng độ hs - TnT huyết Ngày chấp thuận: 26/02/2016 bệnh nhân sau phẫu thuật sửa toàn tứ 48 TCNCYH 99 (1) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC chứng Fallot đánh giá mối tương quan nồng độ hs - TnT với kết sớm sau mổ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Gồm tất bệnh nhân tứ chứng Fallot 18 tuổi, định phẫu thuật sửa Các biến định lượng liên tục biểu diễn dạng trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, tứ phân vị Các biến định tính biểu diễn dạng tần suất phần trăm, mức có ý nghĩa thống kê tính mức 95% Liên quan biến định tính tính hệ số tương quan Pearson với phân toàn bệnh viện Tim Hà Nội thời bố chuẩn Spearman với biến không chuẩn gian nghiên cứu từ tháng 10/2014 đến tháng 05/2015 Dùng trắc nghiệm thống kê T test ghép Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, phân tích loạt ca bệnh Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân tứ chứng Fallot thiểu sản động mạch phổi, bệnh nhân có kèm bệnh hẹp hai bẩm sinh, kênh nhĩ thất Thiết kế nghiên cứu 3.1 Thu thập tiêu nghiên cứu: xét nghiệm hs - TnT thời điểm: Trước mổ cặp, Wilcoxon ghép cặp để so sánh trung bình định lượng hs - TnT thời điểm T0, T1, T2, T3 Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến để xác định tương quan hs - TnT thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tuân thủ nguyên tắc đạo đức nghiên cứu y học Hội đồng đạo đức nghiên cứu Y sinh học bệnh viện Tim Hà Nội phê duyệt số 1270/BVTHĐĐĐ ngày 19 tháng năm 2014 (T0), sau thả kẹp động mạch chủ - (T1), sau 20 - 24 (T2), sau 40 - 48 III KẾT QUẢ (T3) Trong tổng số 31 bệnh nhân nghiên cứu có 19 nam chiếm 61,3% 6,45 % bệnh Kết sớm sau mổ nghiên cứu thời gian thở máy, thời gian nằm điều trị khoa hồi sức sau mổ 3.2 Phương tiện nghiên cứu: Hs - TnT định lượng bệnh viện Tim Hà Nội nhân sửa chữa tạm thời cầu nối Blalock 25 bệnh nhân chiếm 80,65% có hematocrit trước mổ < 50%, khơng có bệnh nhân có hematocrit trước mổ > 70% Độ bão hòa oxy (SpO2) khoảng 60 - 90% quang ECLIA máy phân tích miễn dịch chiếm 67,74%, có bệnh nhân 12,9% có SpO2 < 60% bệnh nhân (6,45%) có ngất Cobas E 6000 tập đoàn Roche trước mổ (bảng 1) phương pháp miễn dịch điện hóa phát Phương pháp xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu nhập xử lý Trung bình nồng độ hs - TnT tăng đạt đỉnh T1 sau giảm dần T2, T3 Mức độ tăng theo thuật toán thống kê phần mềm T1 so với T0 có ý nghĩa thống kê, p < 0,01 Mức độ giảm T2 so với T1 T3 so với SPSS 17.0 T2 có ý nghĩa thống kê, p < 0,01 (bảng 2) TCNCYH 99 (1) - 2016 49 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Biến số n % Nam 19 61,30 Nữ 12 38,70 Có 6,45 Khơng 29 93,55 Có 6,45 Khơng 29 93,55 < 50 25 80,65 ≥ 50 19,35 ≤ 60 12,90 60 - 90 21 67,74 ≥ 90 19,35 Tiền sử ngất Cầu Blalock Hematocrit (Hct) % SpO2 (%) Bảng Theo dõi nồng độ hs - TnT hs - TnT T0 T1 T2 T3 P (T0 - T1) P (T1 - T2) P (T2 - T3) 14,6 4544,6 1815,7 1324,8 < 0,01 < 0,01 < 0,01 Bảng Thời gian hồi sức n TB Độ LC Min P25 TV P75 Max Thời gian thở máy (giờ) 31 64,81 87.25 18 22 92 408 Thời gian hồi sức (ngày) 31 6,52 5.11 19 Thời gian nằm viện (ngày) 31 15,71 6.39 15 19 30 Trung bình thời gian thở máy 64,8 giờ, trung vị 22 Trung bình thời gian điều trị hồi sức 6,5 ngày thời gian nằm viện trung bình 15,7 ngày Bảng Liên quan đến thời gian thở máy, thời gian hồi sức Thời gian thở máy Biến số Hệ số tương quan Thời gian hồi sức p Hệ số tương quan p hs - TnT T1 0,58 < 0,01 0,46 < 0,01 hs - TnT T2 0,70 4000 ng/L cao thời điểm sau thả kẹp động mạch chủ giảm dần vào thời điểm ngày thứ ngày thứ sau mổ [10] Trong phẫu thuật tim với tuần hoàn thể, tổn thương tim phẫu tích trực tiếp tim, tác dụng bảo vệ tim dung dịch liệt tim giai đoạn kẹp động mạch chủ [4; 5] Ngoài phản ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn thể tổn thương tim tổn thương dạng lan tỏa Sau thả kẹp động mạch chủ, máu từ hệ thống tuần hoàn đưa trở lại tưới máu mạch vành Quá trình tái tưới máu gia tăng tính thấm màng tế bào phản ứng viêm làm nồng độ troponin tăng sau thả kẹp động mạch chủ Vì hs TnT phát tổn thương sớm từ nội bào giải phóng troponin nên hs - TnT tăng sớm sau thả kẹp động mạch chủ [10] Mức độ tổn thương tim sau phẫu thật đánh giá biến đổi nồng độ giới hạn bình thường, trung bình 14,6 ng/L Nồng độ hs - TnT tăng cao sau hs - TnT, mức độ tổn thương tim làm thả kẹp động mạch chủ thời điểm T1 cao 10000 ng/L, trung bình 4544,6 ng/L nhân sau phẫu thuật Chúng tập trung phân Nồng độ hs - TnT đạt đỉnh vào khoảng - bệnh nhân phải thở máy, thời gian phải nằm sau thả kẹp động mạch chủ giảm dần sau 24 48 Như vậy, nồng độ hs - TnT điều trị hồi sức Khi phân tích mơ hình hồi quy sau phẫu thuật tim phản ánh mức độ tổn thương tim trình phẫu thuật, hs - hs - TnT thời điểm nghiên cứu sau mổ TnT dấu ấn sinh học phát tổn thương tim sau phẫu thuật tim với tuần hs - TnT nguy bệnh nhân phải thở máy hoàn thể bệnh nhân sửa toàn thời gian thở máy dài Tại thời điểm T1 tứ chứng Fallot Nghiên cứu Mildh L.H cộng cho troponin T tăng tất nồng độ hs - TnT tăng 100 ng/L hs - TnT bệnh nhân sau phẫu thuật tim, nồng độ troponin T ngày đầu sau mổ có giá trị dự đốn đỉnh thời điểm T1 nồng độ hs - TnT giảm kết sau phẫu thuật [5] Bucholz M cộng chậm nguy phải thở máy kéo dài 52 ảnh hưởng tới kết phục hồi bệnh tích kết sớm sau phẫu thuật thời gian tuyến tính dự đốn thời gian thở máy cho thấy có mối tương quan nồng độ dài Nồng độ hs - TnT sau mổ cao thời gian thở máy tăng 0,02 Khi đạt dần thời điểm T2, T3, mức độ giảm TCNCYH 99 (1) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tăng Theo tác giả Egbe.C.A cộng báo T1 thời gian thở máy tăng 0,02 cáo năm 2014 thời gian thở máy trung bình 19 thời gian nằm điều trị khoa hồi sức tăng 0,01 ngày Nồng độ hs - TnT giảm dần thời [2] Một nghiên cứu khác Lee J.R [3] Thời gian thở máy trung bình chúng điểm T2, T3 mức độ giảm chậm nguy kéo dài thời gian thở máy, thời gian 64,81 dài nghiên cứu điều trị hồi sức cộng thời gian thở máy trung bình 43,6 khác, nguyên nhân số bệnh nhân Lời cảm ơn chúng tơi có biến chứng suy tim, suy thận phải thở máy kéo dài, có bệnh nhân thở máy tối đa Tơi xin trân trọng cảm ơn: Các thầy cô Bộ 408 nhiên tính trung vị chúng mơn Gây mê - Hồi sức trường Đại học Y Hà 22 giờ, tương đương kết Nội, Ban giám đốc, nhân viên bệnh viện Tim tác giả khác Hà Nội, gia đình bệnh nhân giúp đỡ Tương tự nồng độ hs - TnT sau phẫu thuật sửa toàn tứ chứng Fallot yếu tố dự báo cho nguy phải điều trị hồi sức dài hoàn thành nghiên cứu ngày Ngay sau mổ tăng 100 ng/L hs - TnT T1 thời gian nằm khoa hồi sức tăng 0,01 ngày, nồng độ hs - TnT sau phải giảm dần, mức độ giảm chậm, tăng nguy kéo dài thời gian điều trị hồi sức Theo tác giả Egbe A cộng thời gian nằm hồi sức trung bình ngày [2] Nghiên cứu Lee J.R cộng thời gian nằm hồi sức trung bình 4,6 ngày [3] Trong nghiên cứu, thời gian nằm điều trị hồi sức trung bình 6,52 ngày, tương đương với kết điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Lovell A.T (2004) Anaesthetic implications of grown up congenital heart disease Br J Anaesth, 93(1), 129 – 139 Egbe A., Mittnacht A., Nguyen K et al (2014) Risk factors for morbidity in infants undergoing tetralogy of fallot repair Ann Pediatr Cardiol, 7(1), 13 - 18 Lee J (2004) Complete repair of tetralogy of Fallot in infancy Interact Cardiovasc Thorac Surg, 3(3), 470 – 474 Paparella D., Yau T.M., Young E et al trung tâm phẫu thuật tim mạch báo cáo nghiên cứu khác (2002) Cardiopulmonary bypass induced in- V KẾT LUẬN An update Eur J Cardiothorac Surg, 21(2), Troponin T siêu nhạy dấu ấn sinh học flammation: pathophysiology and treatment 232 – 244 Mildh L.H., Pettilä V., Sairanen H.I et phát tổn thương tim trẻ em phẫu thuật sửa toàn tứ chứng al (2006) Cardiac Troponin T Levels for Risk Fallot Nồng độ hs - TnT tăng cao sau thả kẹp động mạch chủ thời điểm T1 trung Ann Thorac Surg, 82(5), 1643 – 1648 Stratification in Pediatric Open Heart Surgery bình 4544,6 ng/L so với trước mổ 14,6 ng/L Clark S., Newland P., Yoxall C.W et al tăng có ý nghĩa thống kê Giá trị nồng độ hs - TnT sau mổ tương quan tuyến tính (2004) Concentrations of cardiac troponin T in với thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức Khi nồng độ hs - TnT tăng 100 ng/L Arch Dis Child - Fetal Neonatal Ed, 89(4), TCNCYH 99 (1) - 2016 neonates with and without respiratory distress F348 – F352 53 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Rajakumar P.S., Bhat B.V., Sridhar M.G et al (2008) Cardiac enzyme levels in myocardial dysfunction in newborns with perinatal asphyxia Indian J Pediatr, 75(12), 1223 – 1225 Hematol Agents, 7(4), 270 – 278 Bhoi S., Verma P., Vankar S et al (2014) High sensitivity troponins and conventional troponins at the bedside Int J Crit Illn Inj Sci, 4(3), 253 – 256 (2009) Troponin in newborns and pediatric patients Cardiovasc Hematol Agents Med 10 Bucholz E.M., Whitlock R.P., Zappitelli M et al (2015) Cardiac Biomarkers and Acute Kidney Injury After Cardiac Surgery Chem Former Curr Med Chem-Cardiovasc Pediatrics, 135(4), e945 – e956 Correale M., Nunno L., Ieva R et al Summary THE ROLE OF HIGH SENSITIVITY TROPONIN T IN EARLY PREDICTION OF TOTAL REPAIR TETRALOGY OF FALLOT SYNDROME RESULT Early detection of myocardial injury during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is a challenge for anesthetic and resuscitation doctors The particularly sensitivity of Troponin T (hs -TnT) is the specific biomarker for early detection of myocardial injury The research was applied on 31 children after total repair of tetralogy of Fallot syndrome in order to investigate the early change of hs - TnT levels and to evaluate the correlation between hs - TnT levels with early post-operation results The average level of hs-TnT pre-operation (T0) was 14.5ng/L and T1 postoperative was higher to 4544.6 ng/L, (p < 0.01) The average level of hs - TnT right after operation correlated with mechanical ventilation duration and resuscitation treatment duration If hs - TnT increased every 100ng/L, mechanical ventilation duration increased by 0.02 hours and resuscitation treatment duration increased 0.01 day Hs - TnT levels post-operation is an early biomarker which helps to define the level of myocardial injury and to early predict the total repair tetralogy of Fallot Key word: High sensitivity troponin T, tetralogy of Fallot, congenital heart surgery 54 TCNCYH 99 (1) - 2016 ... phân t ch mơ hình hồi quy sau phẫu thu t tim phản ánh mức độ t n thương tim trình phẫu thu t, hs - hs - TnT thời điểm nghiên cứu sau mổ TnT dấu ấn sinh học ph t tổn thương tim sau phẫu thu t tim... độ troponin t ng sau thả kẹp động mạch chủ Vì hs TnT ph t tổn thương sớm t nội bào giải phóng troponin nên hs - TnT t ng sớm sau thả kẹp động mạch chủ [10] Mức độ t n thương tim sau phẫu th t. .. điều trị khoa hồi sức hs - TnT thời điểm T1 , T2 , T3 Hệ số hồi quy Thời điểm T1 hs - TnT T1 R = 0,33 p < 0,01 cons Thời điểm T2 : hs - TnT T2 R = 0,33 p < 0,01 cons Thời điểm T3 : hs - TnT T3 R