Chuẩn hóa phương pháp đặt túi ngực qua đường nếp dưới vú

Nghiên cứu này nhằm mục đích tìm những tiêu chí về kỹ thuật để giúp cho phẫu thuật nâng to ngực bằng túi trở thành một phẫu thuật an toàn, ít biến chứng, ít phải mổ lại và thỏa được nhu cầu về thẩm mỹ cho bệnh nhân.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 CHUẨN HÓA PHƯƠNG PHÁP ĐẶT TÚI NGỰC QUA ĐƯỜNG NẾP DƯỚI VÚ Lê Hành* TÓM TẮT Phẫu thuật nâng to ngực phổ biến Việt Nam tố chất người Á Đơng có ngực khiêm tốn với đời sống nâng cao cho phép họ cải thiện ngoại hình Mặc dù có nhiều tiến kỹ thuật việc chế tạo túi ngực kỹ thuật mổ, phẫu thuật đặt túi ngực nhiều biến chứng hay kết khơng vừa ý, dẫn đến khiếu kiện bệnh nhân bác sĩ phiền phức Biến chứng khó chịu tần suất xuất mức độ ảnh hưởng đến thẩm mỹ sức khỏe bệnh nhân bao xơ co thắt Nghiên cứu nhằm mục đích tìm tiêu chí kỹ thuật để giúp cho phẫu thuật nâng to ngực túi trở thành phẫu thuật an tồn, biến chứng, phải mổ lại thỏa nhu cầu thẩm mỹ cho bệnh nhân Đối tượng phương pháp: Số lượng bệnh nhân gồm 224 trường hợp mổ nâng to ngực cách đặt túi ngực Kỹ thuật mổ: đường vào chọn: đường nếp vú Khoang đặt túi: ngực lớn Kỹ thuật bóc tách: dao điện No Touch technic Áp dụng kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt Túi ngực chọn: túi gel tròn nhám túi giọt nước Khơng đặt dẫn lưu Kết quả: 224 trường hợp mổ theo kỹ thuật nêu trên; 40% đặt túi tròn nhám 60% đặt túi giọt nước Thời gian theo dõi từ tháng đến năm Tỷ lệ bao xơ co thắt: 0, tỷ lệ sẹo xấu 20/224, trường hợp nhiễm trùng bên phải mổ lấy túi ra, trường hợp ngực nhỏ phải mổ lại đặt túi lớn Kết chung đạt tốt tốt 96% Kết luận: Nghiên cứu chứng tỏ kỹ thuật mổ dùng đường vào nếp vú, đặt túi sử dụng túi nhám, túi giọt nước phương pháp phối hợp nâng to ngực an tồn thỏa đòi hỏi thẩm mỹ Các biến chứng bao xơ co thắt… giảm đến mức tối đa thời gian theo dõi năm Từ khóa: Túi ngực gel định hình, túi giọt nước, đường mổ nếp vú, khoang đặt túi cơ, bao xơ co thắt, nhiễm trùng lâm sàng, no touch technique ABSTRACT IMPLANT BREAST AUGMENTATION USING INFRAMAMMARY APPROACH Le Hanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No – 2011: 48 - 58 The demand of improving the appearance of the breasts through surgery for Asian women who naturally have small, flat chests and lead a well-improved life are always popular In spite of much technical progress made in manufacture of breast implants as well as surgical techniques, surgical breast augmentation remains many complications and unsatisfying results which sometimes cause annoying claims between the surgeon and his patient The most uncomfortable side-effect on frequency and as well as effective level towards aestheticism and patients’ health is capsular contracture The goal of this study is to standardize surgical techniques of breast augmentation in order to help it become safe with less complications and reoperation rate and finally, meet the satisfaction of patients Object and method: The patients in our series are women with undesirable breasts: flat, small, under * Khoa Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ Bệnh Viện Chợ Rẫy; Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Hành ĐT: 0913909426 Email: drlehanh@gmail.com 48 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học volume, sagging, asymmetric… who want to have an improvement using the implant breast augmentation Surgical technique : selected approach : inframammary; pocket: submuscular; dissection method; using hyfrequency scapel; no-touch technique; strictly aseptic technique applied; implant selected: texture round or anatomic shape; Drainage: none Result: 224 cases were given the above mentioned surgical technique; 40% of which were inserted texture round implants; the rest were placed anatomic implants The follow-up period is from months to years Rate of the capsular contracture: Rate of unexpected scars: 20 / 224 A case infected on one side, an bilateral explantation has been done One reoperation case for changing to a bigger implant size Conclusion: This study demonstrates that the breast augmentation using the inframammary approach , submuscular pocket, texture and anatomic implants, strictly aseptic manipulation is a surgical technique of safe breast augmentation and satisfaction of aesthetic requirements The side-effects such as capsular contracture are decreased at maximum in years’ follow-up Key words: Cohesive breast implant, anatomic implant, inframammary approach, submuscular pocket, subclinical infection, capsular contracture, capsulectomy, no touch technique Tố chất di truyền đa số người Á đông cho khuôn ngực nhỏ Trong trào lưu nay, điều kiện kinh tế ổn định, việc cải thiện ngoại hình cho phù hợp, hấp dẫn phụ nữ trở nên quan trọng, đó, nâng to ngực thẩm mỹ cách đặt túi ngực phẫu thuật có nhu cầu cao ngày tăng dần Thời gian nghiên cứu thực từ 6/2008 đến / 2010 Phẫu thuật nâng to ngực túi dễ gặp biến chứng kết khơng vừa ý riêng vì: (1) túi ngực vật lạ thể; (2) tuyến vú mong manh, dễ bị tổn thương; (3) hai bên vú cần cân đối; (4) tính thẩm mỹ đòi hỏi cao vú phận dễ phơi bày, nhìn ngắm + Xét nghiệm cân lâm sàng : xét nghiệm bản, siêu âm vùng vú, nhũ ảnh … Bao xơ co thắt biến chứng hay gặp phiền toái nhất, xảy túi ngực gel hay nước muối sinh lý Mục tiêu nghiên cứu là: Xác định đường nếp vú, khoang đặt túi cơ, túi giọt nước, áp dụng biện pháp vô trùng tuyệt đối chọn lựa cần thiết phẫu thuật nâng to vú nhằm đạt yêu cầu thẩm mỹ giảm tối đa biến chứng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Những bệnh nhân có nhu cầu nâng to ngực thẩm mỹ thực phẫu thuật nâng to ngực bệnh viện Phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu tiền cứu mô tả ca, có can thiệp + Yếu tố chung: Giới, tuổi, nghề nghiệp… + Chọn túi ngực: Theo kích thước vùng ngực Sơ đồ thông số vùng ngực để chọn túi - Độ rộng vú tính cách đường xương ức đến đường nách trước - Chiều cao từ hõm ức đến đầu vú - Khoảng cách đầu vú - Khoảng cách đầu vú nếp vú - Độ dày mô mềm tuyến vú - Độ nhão mô tuyến vú loại túi: giọt nước túi tròn, nhám Kích thước: từ 200 đến 380 cc Khuyến khích bệnh nhân dùng túi giọt nước, bệnh nhân vú nhỏ, lép + Phẫu thuật: Gây mê nội khí quản hay dùng mặt nạ quản Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Biện pháp vô trùng: tối đa: + - Kháng sinh tiền phẫu Kháng sinh ngày - Rửa da kỹ Microshield, lau lại Betadine - Trải opsite - Rửa hố mổ dung dịch Vancomycine… - “No touch technique” (14): rửa bột găng tay, phẫu thuật viên chạm vào túi ngực - Cho dung dịch Vancomycine vào bao đựng túi trước mở để tránh tĩnh điện vỏ túi hút bụi khơng khí bám vào Chiếu sáng: dùng đèn đầu hay banh có nguồn sáng Các thao tác phẫu thuật kiểm sốt xác với tầm nhìn trực tiếp Đường vào: Đường nếp vú tuyệt đại đa số trường hợp - Khoảng cách từ đầu vú đến đường rạch da trung bình khoảng 8,5cm Khoảng cách tăng giảm thêm 5mm túi ngực tăng giảm thể tích 50cc - Chiều dài trung bình đuờng rạch da: 3,5cm Khoang đặt túi: Dưới ngực lớn, kiểu hai lớp (dual plane) dùng nhiều Bóc tách: - Bằng dao điện chỗ bám ngực lớn xương sườn 5, Đảm bảo khơng để sót thớ ngực lớn vùng cần bóc tách - Tơn trọng vùng cạnh xương ức xương sườn lại “No touch zone” - Độ rộng khoang đặt túi xác, khít với kích thước túi đặt, khơng rộng, khơng hẹp Cầm máu kỹ Rửa khoang đặt túi dung dịch Vancomycine, hút khoang, tránh dùng gạc May da lớp Tái lập liền lạc cân Scarpa PDS 30 Khâu da thẩm mỹ Băng ép nhẹ 10 Không dẫn lưu đại đa số trường hợp 50 Hậu phẫu: Thay băng nhẹ Giữ da, massage nhẹ da, không massage vú Cắt sau ngày (không cần cắt trường hơp khâu da dùng tự tiêu) + Đánh giá kết quả: Chủ quan bệnh nhân: Rất hài lòng Hài lòng Khơng hài lòng Khách quan phẫu thuật viên + Hình thể thẩm mỹ vú: cân đối, mềm mại, dáng tự nhiên + Sẹo mổ: đẹp; đẹp; khá; lồi; xấu + Biến chứng gần, biến chứng xa Cũng phân thành loại: Rất hài lòng Hài lòng Khơng hài lòng KẾT QUẢ Có 224 trường hợp nâng to ngực theo đường nếp vú thực thời gian Về dịch tể học: Bảng 1: Phân bố tuổi bệnh nhân phẫu thuật nâng ngực Tuổi N % 18 - 20 22 10 20 - 30 89 40 30 - 40 68 30 > 40 45 20 Tổng cộng 224 100,0 Bảng 2: Phân bố chiều cao khách hàng Chiều cao N % < 1.50 m 16 1.50 - 1.60 129 60 1.60 - 1.70 72 32 > 1.70 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Chiều cao N % Dưới ngực lớn 202 90,3 Tổng cộng 224 100,0 Tổng cộng 224 100,0 Về hình thể vùng ngực tuyến vú bệnh nhân Trong đó, dual plane: Bảng 10: Phân loại dual plane Bảng 3: Về hình thể vùng ngực Hình thể vùng ngực Ngực nhỏ bẩm sinh Ngực thối triển sau sanh Tổng cộng N 143 81 224 % 64,0 36,0 100,0 Bảng 4: Về hình thể tuyến vú Loại dual plane N % I 157 70,1 II 45 20,0 III 22 9,9 Tổng cộng 224 100,0 Thời gian phẫu thuật Hình thể tuyến vú Ngực khơng cân đối cần điều chỉnh túi thể tích khác Ngực sa xệ cần kết hợp phẫu thuật treo quầng-núm vú N % 38 9,7 Chăm sóc hậu phẫu 20 5,1 Tổng cộng 224 100,0 Do không đặt ống dẫn lưu nên việc chăm sóc hậu phẫu đơn giản Băng vết thương, dùng kháng sinh giảm đau Có thể thoa thuốc chống sẹo vào ngày thứ sau mổ Cắt sau ngày Nếu khâu da dùng tiêu khơng cần cắt Bảng Phân bố thể tích túi ngực đặt Thể tích túi ngực đặt N % 200 - 220 12 5,1 240 – 260 57 25,5 280 - 300 134 59,9 > 300 21 9,5 Tổng cộng 224 100,0 Bảng Phân bố loại túi ngực dùng Loại túi ngực Số bệnh nhân % Túi gel, tròn, nhám 90 40,0 Túi giọt nước 134 60,0 Tổng cộng 224 100,0 Bảng 7: Loại túi ngực giọt nước Loại túi ngực N % LM 24 10,2 MM 34 14,4 MF 82 34,9 FF 93 39,6 FX Tổng cộng 235 0,9 100,0 Bảng 8: Loại túi tròn Loại túi ngực Ðộ nhô cao N 87 % 55,4 Ðộ nhô trung bình 55 35,0 Ðộ nhơ thấp 15 9,6 Tổng cộng 157 100,0 Bảng Khoang đặt túi ngực Khoang đặt túi ngực N % Dưới fascia 22 9,7 Trung bình khoảng 45 phút Thời gian nằm viện ngày Nếu bệnh nhân muốn buổi chiều ngày Về biến chứng Biến chứng sau đặt túi: Bảng 11 Biến chứng sau mổ Biến chứng Số trường hợp Xử trí Mở hố mổ, tháo túi, lấy Máu tụ bên máu bầm, đặt lại túi Máu tụ hai bên Mở hố mổ, tháo túi, lấy máu bầm, đặt lại túi Biến chứng sớm (1 tháng sau mổ) Khơng có Biến chứng muộn Bảng 12 Biến chứng muộn Biến chứng Số ca Xử trí Nhiễm trùng Bị bên ngực (T) Tháo túi ngực chậm ( tháng Làm hố mổ, dẫn lưu, sau mổ) kháng sinh Bao xơ co thắt 0 cần xử trí Đường mổ khơng cao độ Lệch túi 0 Sẹo xấu cần 20 Chích Triamcinolone 10 trường xử trí hợp Mổ chỉnh sẹo Thay đổi cảm Tự hồi phục sau 2-3 tháng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Biến chứng Số ca giác da, quầng vú tạm thời Xử trí Có phần cần xác định phẫu thuật nâng ngực : - Chọn túi ngực Bảng 13: Phân loại sẹo xấu Loại sẹo Sẹo lồi Số ca Sẹo phát 10 Sẹo giãn Sẹo tăng sắc tố Sẹo giảm sắc tố Tổng cộng 20 Tỷ lệ (%) Xử trí 1,0 Cắt sẹo, khâu thẩm mỹ chống sẹo lồi cách chích Triamcinolone + 5FU silicone sheet 2,6 Cắt sẹo, khâu thẩm mỹ chống sẹo tái phát cách chích Triamcinolone silicone sheet 0,5 1,0 0 5,1 Bảng 14: Kết chủ quan N 100 123 224 Tỷ lệ (%) 44,6 54,9 0,5 100,0 N 67 151 224 Tỷ lệ (%) 30,1 67,4 2,5 100,0 Vài điểm giải phẫu(6) Mạch máu Thần kinh BÀN LUẬN Tổng quan phẫu thuật nâng to vú túi ngực(13,3,10,5): Can thiệp phẫu thuật để tăng kích thước vú đề cập tới từ cuối kỷ 19 Có nhiều báo cáo với phương pháp điều trị khác từ ghép mỡ tới tiêm paraffin, từ kem chất tổng hợp khác tiêm silicone, ta hình dung, điều gây hậu tai hại Mãi đến năm 1960, túi silicon phát triển đem vào sử dụng Phẫu thuật phát triển ngày trở thành phương pháp nâng ngực an toàn 52 Điểm độc đáo phẫu thuật khơng có mẫu chung loại túi ngực, đường vào khoang đặt túi để đạt khuôn ngực đẹp chung cho người Đó điểm để phẫu thuật nâng ngực trở thành mẫu phẫu thuật có kết hợp hài hòa nghệ thuật khoa học Mạng mạch máu phong phú đảm bảo cho thành công phẫu thuật đa dạng tuyến vú, kể kỹ thuật thu nhỏ vú Bảng 15: Kết khách quan Mức độ đánh giá Rất hài lòng Hài lòng Khơng hài lòng Tổng cộng - Vị trí khoang đặt túi (1) Nhánh xuyên từ động mạch ngực trong, (2) động mạch ngực ngoài, (3) động mạch ngực lưng, (4) nhánh liên sườn (5) ngực đầu vai Về kết phẫu thuật Mức độ đánh giá Rất hài lòng Hài lòng Khơng hài lòng Tổng cộng - Vị trí đường rạch da - đường vào phẫu thuật Theo phân bổ chung thần kinh da Chủ yếu từ nhánh trước trước thần kinh liên sườn 5, thần kinh đòn cho nhánh tới phần vú Quầng núm vú nhận thần kinh từ nhánh liên sườn thứ Cân mạc Mạc Scarpa từ lớp mỡ vùng bụng che phủ rộng lên vùng ngực Ngang tầm nếp vú chia làm hai lớp nông sâu ôm quanh tuyến vú Từ lớp mạc sâu tỏa dây chằng xuyên vào mô tuyến (Cooper’s ligament) để nâng đỡ Khi thực đường vào nếp vú, cần khâu kỹ lại mạc Scarpa để tránh biến chứng túi ngực sa thấp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Chọn túi ngực(6) Túi chứa silicone hay nước muối sinh lý Lịch sử chế tạo túi ngực: 1950: dùng chất Ivalon, mô xơ mọc vào túi độn, gây xơ cứng vú 1960’s; Túi có vỏ bao Silicone làm đầy silicone lỏng, gel hay nước muối sinh lý Cho đến hệ túi gel silicone 60’s Thế hệ 1: vỏ dày, trơn, hình giọt nước, chứa gel lỏng, kèm mảng Dacron mặt sau để tăng độ bám dính, chống xoay Đặt tuyến Vú cứng… bao túi dày bao xơ trầm trọng dacron 70’s Thế hệ 2: Bao túi mỏng, trơn, chứa gel lỏng Vú cứng, lệch, đau bao xơ trầm trọng Do rò rỉ silicone lỏng qua bao 80’s – 90’s, Thế hệ 3: Lớp vỏ dày hơn, trơn, lớp chắn, silicone gel đặc hơn, giảm độ rò rỉ 1980 92 – nay, hệ 4: Túi nhám đời Chứa gel định hình Nhiều dạng 93 –nay, hệ 5: Túi giọt nước Đa dạng Vỏ bao Gel định hình, có độ nhớ, khơng rò, không chảy nơi khác Tỉ lệ bao xơ co thắt giảm đến mức tối thiểu Túi chứa nước muối sinh lý chế tạo dung từ thập niên 60 Tỉ lệ bao xơ co thắt giảm so với túi chứa gel hệ Điểm yếu: sờ thấy túi, túi gợn sóng, cứng bị xẹp Cho đến nay, khơng tìm thấy chứng liên hệ túi ngực chứa silicone gel bệnh toàn thân bệnh miễn dịch, bệnh mô liên kết, hay ung thư Hiện nay, FDA Hoa kỳ công nhận túi gel silicone, cho phép dùng làm to vú mục đích thẩm mỹ (2006), túi chứa nước sinh lý ngày dùng Những túi ngực chứa silicone hệ gây tỉ lệ bao xơ co thắt u hạt quanh túi cao rò rỉ silicone ngồi bao Kích thước túi Nghiên cứu Y học Khi dùng, cần xác định kích thước lồng ngực, độ dày mô tuyến để chọn loại túi thích hợp theo chiều: cao, rộng nhơ Kích thước túi thay đổi tù 150cc đến khoảng 800cc Chọn túi dựa kích thước khung xương lồng ngực; tình trạng mơ mềm vùng vú, vị trí quầng núm vú; chiều cao tương quan vòng thân thể Túi nhám hay trơn(8) Túi ngực hệ có vỏ bao trơn Túi có vỏ bao nhám đời nhằm: - Giảm tỉ lệ bao xơ co thắt làm thay đổi hướng và chia cắt sợi collagen trình hình thành bao xơ - Vỏ túi bám chặt vào mơ chung quanh, tránh tình trạng di lệch túi, sa xệ vú sau thời gian dài Những nghiên cứu dài cho thấy: - Nếu đặt tuyến, túi ngực trơn có tỉ lệ bao xơ co thắt cao (23-40%) so với loại nhám (2 đến 20%) - Nếu đặt túi ngực ngực lớn: khác biệt tỉ lệ bao xơ co thắt giảm Túi tròn hay giọt nước Túi tròn: túi có đáy hình tròn, khác đường kính đáy túi độ nhơ Túi dạng giải phẫu, định dạng hay giọt nước dùng để loại túi mà đáy túi có chiều rộng khác với chiều cao Túi giọt nước định thông số: chiều rộng, chiều cao đáy túi độ nhô Ở túi giọt nước, chỗ nhô cao túi không nằm mà lệch phía nửa túi Túi giúp tạo dáng tự nhiên cho vú sau đặt Một biến chứng riêng túi giọt nước bị xoay Khi mổ, cần bóc tách khoang đặt túi vừa đủ, sau mổ cần băng ép vùng ngực Trong nghiên cứu dùng 100% túi nhám chứa gel định hình, 60% số túi giọt nước Cho dù nói khơng có liên hệ chứng minh khả chống bao xơ co thắt tốt túi nhám, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 việc chống bao xơ co thắt túi nhám có ưu điểm dính vào mơ xung quanh vị trí túi ngực ổn định theo thời gian, bị sa xệ, bị di chuyển làm cho hình dáng vú bệnh nhân ổn định nhiều(4) Sử dụng túi hình giọt nước bước tiến kỹ thuật đặt túi cho phép phẫu thuật viên không tăng khối lượng vùng ngực mà tạo hình, tạo dáng ngực đáp ứng với mong muốn bệnh nhân để bù đắp vào khiếm khuyết, tật vùng ngực Ví dụ như: mô tuyến không cân đối, không đầy đủ, xương lồng ngực biến dạng, bệnh nhân cao hay thấp, tránh độ nhô đáng, tự nhiên túi ngực vùng ngực Chọn đường vào để đặt túi(6,10,15) Một đường vào đánh giá điểm: Vị trí sẹo Các kiểu rạch da nhằm để dấu bớt sẹo mổ Cho đường vào trực tiếp hay khơng vào khoang đặt túi Từ xét khả tạo khoang đặt túi xác, cầm máu tốt, thuận lợi cho việc đặt túi Mức độ thuận lợi cần mổ lại Mức độ gây tổn thương cho mô tuyến, dây thần kinh, cảm giác quầng vú Khả gặp biến chứng: bao xơ co thắt, di lệch túi, Có kiểu đường vào: Đường vùng quầng vú: quanh quầng vú, qua quầng vú (periareolar, transareolar ) Đường nếp vú (inframammary), Đường nách (transaxillary), Và đường quanh rốn (periumbilical) Cũng tùy theo đặc tính giải phẫu vùng ngực ý thích bệnh nhân mà chọn đường mổ thích hợp Trong đại đa số trường hợp, dùng đường vào nếp vú 54 Chỉ trừ trường hợp phức hợp quầng núm, vú sa trễ cần điều chỉnh độ cao chúng tơi dùng đường rạch da phía vùng vú Điểm quan trọng với đường vào chúng tơi áp dụng tối đa biện pháp để tránh nhiễm trùng cho hố mổ Việc trải opsite giúp hạn chế nhiễm trùng từ da Từ nếp vú, đường vào tránh xa hồn tồn mơ tuyến vú, ống dẫn sữa đầu vú (được xem vùng chứa vi trùng làm lây nhiễm vào hố mổ) Nếu dùng đường mổ xuyên quầng vú chắn tránh khỏi điều Đường nếp vú giúp giữ nguyên vẹn phức hợp quầng núm vú, qua thấy bảo vệ dây thần kinh liên sườn để hồn tồn khơng ảnh hưởng đến cảm giác phức hợp vùng núm vú Đường vào nếp vú đường ngắn nhất, trực tiếp, xác gây tổn thương để đặt túi ngực Qua đường này, phẫu thuật viên cầm máu dễ dàng, bóc tách khoang đặt túi xác ý muốn hình dạng độ rộng, điều đặc biệt có lợi trường hợp sử dụng túi giọt nước Việc kiểm soát tối đa khoang đặt túi giúp phẫu thuật viên không cần phải đặt dẫn lưu Sẹo mổ đẹp tránh thêm sẹo mổ da dặt dẫn lưu riêng rẽ với đường mổ Nhiều tác giả đồng ý rằng(15) việc không đặt dẫn lưu cho tỷ lệ bao xơ co thắt thấp so với trường hợp có đặt dẫn lưu Vị trí khoang đặt túi Trong lịch sử việc nâng ngực túi, phát triển thêm cách tạo khoang đặt túi để có kết tốt, phù hợp với người Có vị trí khoang đặt túi chính: (1) Dưới tuyến; (2) Dưới cơ; (3) Dưới ngực lớn; (4) Hai lớp: biến thể khoang ngực lớn, có kiểu khác tùy vào mức độ bóc tách mơ tuyến khỏi ngực lớn lên phía nhiều hay ít; (5) Dưới fascia ngực lớn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Những phẫu thuật đặt túi dùng khoang tuyến Sẹo xấu Khoang ngực lớn dùng sau, giúp làm giảm tỉ lệ bị bao xơ co thắt tránh lộ túi bệnh nhân gầy, mô tuyến phát triển Nhiễm trùng chậm Khoang đặt túi hai lớp biến thể khoang đặt túi ngực lớn nhằm giảm thiểu biến chứng “2 vú” hay xảy vú sa xệ Chảy sữa Bao xơ co thắt Vỡ túi, xẹp túi Vú khơng cân đối Túi di lệch, sai vị trí Khơng hài lòng dạng túi hay kích thước túi Sờ thấy túi, túi gợn sóng, nhăn hay bị gập Khoang fascia dùng Khoang đặt túi tỏ thích hợp phụ nữ Á Đông tố chất di truyền họ có ngực nhỏ mơ tuyến khiêm tốn Dùng khoang này, túi ngực che phủ phần lớn ngực lớn Chúng không gặp biến chứng lộ túi hay túi gợn sóng nhóm nghiên cứu Nhiều tác giả đồng ý đặt gặp bao xơ co thắt trường hợp dùng túi trơn vì: - Khoang tưới máu đầy đủ nên có tính đề kháng với nhiễm trùng cao - Túi cách xa mô tuyến (được xem mơ chứa vi trùng) - Sự vận động ngày ngực lớn tác động bao túi giúp làm giảm hình thành bao xơ co thắt Nguy biến chứng(5,16, 4, 17) Ngoài biến chứng chung ngoại khoa, phẫu thuật nâng to ngực túi dễ gặp biến chứng kết khơng vừa ý riêng vì: (1) túi ngực vật lạ thể; (2) tuyến vú mong manh, dễ bị tổn thương; (3) hai bên vú cần cân đối; (4) tính thẩm mỹ đòi hỏi cao vú phận dễ phơi bày, nhìn ngắm Biến chứng sớm Phản ứng với thuốc tê, mê Chảy máu hố mở Nhiễm trùng sớm Biến chứng muộn Thay đổi cảm giác da vú, quầng vú, đau vú Nghiên cứu Y học Túi sa thấp Hai vú (double bubble) Hai bên vú thơng Cần xử trí biến chứng thời điểm cách để hạn chế tối đa thương tật, đảm bảo nhiều chức tính thẩm mỹ vú Bao xơ co thắt(2, 7, 1) Bao xơ co thắt biến chứng khó chịu nỗi ám ảnh phẫu thuật viên bệnh nhân Trong lịch sử phát triển phẫu thuật đặt túi ngực lịch sử phát triển việc chống lại bao xơ co thắt Trong thể túi silicone dù vật lạ có bao xơ hình thành, nhiên trường hợp bình thường bao xơ mỏng ngực giữ mền mại hài hòa tự nhiên hình dáng Bao xơ dày lên co lại mức độ thành bệnh lý Như có loại bao xơ co thắt hình thành: Loại phản ứng thể chất liệu silicone Loại hình thành chậm khơng dấu hiệu bệnh lý có biểu bệnh lý nhiều chục năm sau Nhiều loại túi ngực chế tạo với chất lượng silicone ngày tinh khiết để giảm phản ứng thể Sau hệ túi trơn, túi có vỏ bao nhám đời nhằm mục đích làm giảm hình thành bao xơ quanh túi cách thay đổi hướng sợi collagene Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ hình thành bao xơ co thắt khơng liên quan đến loại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 55 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 túi ngực (dĩ nhiên hệ túi ngực sau có vỏ bao chống rò rỉ chứa gel định hình) Như bao xơ co thắt nhóm liên quan đến địa bệnh nhân gần tránh xảy chậm Loại bao xơ co thắt bệnh lý(1): Đây loại bao xơ co thắt gây bao điều phiền toái nỗi lo bệnh nhân bác sĩ Có nhiều nguyên nhân gây ngày người ta thấy rõ vai trò nguyên nhân để đưa biện pháp phòng ngừa hiệu Có lý thuyết sẹo q phát nhiễm trùng lâm sàng Sẹo phát Tình trạng sẹo phát cho bị kích hoạt kích thích như: Máu tụ, mô bị bầm dập, rách nát bóc tách tù, tụ dịch, rò silicone, bột găng tay, xơ vải từ gạc Các tác nhân kích thích sinh sản myofibroblasts tụ tập tế bào viêm mô xung quanh túi ngực cuối tăng hoạt làm trầm trọng hình thành bao xơ co thắt (0) Trong nghiên cứu áp dụng kỹ thuật “no-touch”, rửa găng tay, bóc tách dao điện, cầm máu chu đáo, tránh dùng gạc hố mổ rửa hố mổ kỹ lưỡng để loại trừ tối đa tác nhân Chúng sửa chữa trường hợp bị bao xơ co thắt nhóm nghiên cứu Trong nhóm 280 ca theo dõi gần năm có ca bên ngực cứng hơn, nhiên khơng phải dấu hiệu bao xơ co thắt điển hình Chúng tơi thực hài lòng với kết So sánh với nghiên cứu chúng tôi(16) năm 2006, tỷ lệ bao xơ co thắt khoảng 3% Trong nghiên cứu trước, dùng chủ yếu đường xuyên quầng vú không áp dụng biện pháp vô trùng nghiêm ngặt nghiên cứu Rất bệnh nhân bị thay 56 đổi cảm giác đầu vú dù nhẹ Tất trường hợp có rối loạn cảm giác hồi phục vòng trước tháng(15) Nhiễm trùng lâm sàng(4, 1) Staphylococcus epidermidis cho tác nhân quan trọng để gây nhiễm trùng lâm sàng từ khởi phát mạnh mẽ thành lập bao xơ co thắt Gần người ta có chứng tồn khó diệt vi trùng bám da (lớp biofilm) diện vi trùng ống tuyến mô tuyến có liên hệ nhiễm trùng nơi khác thể dẫn đến phát tán vi trùng máu tụ lại vùng có tuyến vú Sự liên hệ bao xơ co thắt biofilm (chứa Staphylococcus epidermidis) nằm vỏ túi chứng minh phương pháp cấy vi trùng đặc biệt Tỷ lệ bao xơ giảm rõ ràng việc sử dụng kháng sinh chỗ minh chứng cho liên hệ Nhiều phẫu thuật viên tưới rửa hố mổ túi ngực dung dịch kháng sinh trước đặt Công thức sử dụng phối hợp 50.000 đơn vị bacitracin, 1g cefazolin 80mg gentamicin Vancomycin gần đưa vào sử dụng Việc dùng kháng sinh thường quy làm giảm tỷ lệ bao xơ co thắt rõ rệt(7,1,15) Trong nghiên cứu chúng tơi triển khai quy trình nghiêm ngặt để chống nhiễm trùng lâm sàng hố mổ tỷ lệ bao xơ co thắt nghiên cứu chúng tơi gần khơng có thời gian theo dõi năm Quy trình là: Kháng sinh phòng ngừa trước mổ, sát trùng da tối đa, trải opsite trường mổ, dùng đường mổ nếp vú (để tránh không đụng tới mô tuyến, ống tuyến phức hợp vùng núm vú), rửa khoang đặt túi vancomycin, khơng đặt dẫn lưu đóng hố mổ kỹ lưỡng theo lớp Theo số nghiên cứu(4) cấy vi trùng mô tuyến, ống dẫn sữa đầu vú Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Và biện pháp dùng băng dính để che đầu vú thực trường hợp mổ đường quanh quầng vú Tuy nhiên, việc sử dụng opsite dùng đường mổ nếp vú xa quầng vú tỏ hiệu nhiều Về sẹo mổ Chúng ta tránh sẹo mổ Tùy theo đường vào chọn mà sẹo mổ nách, quầng vú hay nếp vú Theo ý kiến nhiều chuyên gia địa bệnh nhân bình thường kỹ thuật rạch da khâu da tốt đâu sẹo đẹp, chí vết sẹo nằm nếp vú dường giấu kỹ so với phơi bày sẹo đầu vú hay nách (dễ thấy bệnh nhân đưa tay lên) Nhược điểm vết sẹo nếp vú nằm vùng da đồng màu nên dễ nhận sẹo xấu vùng khác Do vậy, nghiên cứu kỹ thuật khâu da đóng hố mổ tối ưu để có sẹo đẹp áp dụng biện pháp hỗ trợ như: thoa gel silicone chống sẹo, dùng phiến silicone dán sẹo hay sử dụng corticoid chỗ để kiểm soát việc thành sẹo Chúng yêu cầu bệnh nhân trở lại tái khám thường xuyên để giúp họ giữ sẹo mổ đẹp Sẹo đẹp điểm đặc biệt quan trọng sử dụng đường mổ nếp vú Việc khâu da cẩn thận quy cách giúp sẹo hình thành đẹp, chấp nhận Bệnh nhân cần theo dõi sát để có biện pháp hướng dẫn việc thành sẹo khống chế sẹo phát hay sẹo lồi, tăng sắc tố sau viêm Những sẹo xấu thường xảy bệnh nhân không chịu tái khám thường xuyên Phẫu thuật cắt sẹo, khâu lại thẩm mỹ áp dụng biện pháp chống sẹo thích hợp làm hài lòng bệnh nhân Về di lệch túi Khơng có trường hợp bị di lệch túi Nghiên cứu Y học Có trường hợp mổ lại bệnh nhân muốn tăng kích thước vùng ngực Về nhiễm trùng Chỉ có bệnh nhân bị nhiễm trùng muộn (sau tháng) biểu seroma tăng dần kích thước bên ngực trái Chúng tơi phải mổ lại lấy bỏ túi ngực cho bệnh nhân Hầu hết trường hợp hài lòng với độ cân đối mềm mại vùng ngực Về chăm sóc hậu phẫu Về nội khoa, chúng tơi cho thuốc giảm đau kháng sinh vòng tuần Do khơng đặt dẫn lưu nên việc chăm sóc hậu phẫu đơn giản Bệnh nhân xuất viện ngày hôm sau Băng ép nhẹ nhàng vùng ngực khoảng ngày sau thay áo thun chuyên dụng Bệnh nhân trở lại làm việc nhẹ nhàng ngày hơm sau, tránh khn vác nặng 15 ngày Cắt sau ngày không cần cắt may da tự tiêu Thoa gel chống sẹo vào ngày thứ vết mổ khô Bệnh nhân tái khám mốc tuần, tuần, tháng, tháng, tháng, tháng, năm Bệnh nhân theo dõi điện thoại, thư Về việc xoa bóp ngực sau mổ: Chúng tơi khơng chủ trương cho bệnh nhân xoa bóp vùng vú sau mổ Cho đến nay, tác giả đồng ý việc xoa bóp vùng vú sau mổ có lợi trường hợp đặt túi trơn mà Với túi nhám vỏ bao dính vào mơ xung quanh (có lợi việc giữ dạng vú ổn định lâu dài không bị xoay trường hợp đặt túi giọt nước) nên việc xoa bóp mạnh làm tổn thương đến kết dính có, gây chảy máu vi thể tụ máu Trong nghiên cứu Luan, số bệnh nhân bị máu tụ mát-xa vú sau đặt túi ngực hình giọt nước Cũng theo Luan tỷ lệ bao xơ co thắt tăng theo với việc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 57 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 khuyến khích mát-xa vú thường xuyên người đặt túi nhám KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên, xác định tiêu chí kỹ thuật phẫu thuật đặt túi ngực qua đường nếp vú Những kết tốt với xuất độ tối thiểu biến chứng ghi nhận nghiên cứu minh chứng cho hợp lý tiêu chí nêu Đường mổ nếp vú phối hợp với khoang đặt túi dùng túi giọt nước với việc tuân thủ nghiêm ngặt biện pháp vô trùng biến phẫu thuật đặt túi ngực thành phẫu thuật an toàn, đáp ứng nhu cầu tạo hình thẩm mỹ cho bệnh nhân tránh bao xơ co thắt Sẹo mổ nếp vú vấn đề cần quan tâm phẫu thuật viên bệnh nhân chọn lựa đường mổ Chúng nghĩ với lợi điểm chối cãi đường mổ nếp vú việc có sẹo mổ nếp vú thay nách hay quầng vú điều chấp nhận Những biện pháp đại cải thiện nhiều tình trạng sẹo mổ làm hài lòng đa số bệnh nhân Mục đích phẫu thuật viên làm để đem lại cho bệnh nhân khuôn ngực đẹp, thẩm mỹ, an tồn mặt y học, biến chứng giảm mổ lại tối đa Chúng nghĩ kỹ thuật nêu đáp ứng nhu cầu 10 11 12 13 14 15 16 58 12 Pajkos A, Deva AK, Vickery K, Cope C, Chang L, Cossart YE (2003) Detection of subclinical infection in significant breast implant capsules Plast Reconstr Surg; 111(5):1605–1611 Adams WP Jr, Rios JL, Smith SJ (2006): Enhancing patient outcomes in aesthetic and reconstructive breast surgery using Baker JL Jr: (1982) Breast augmentation and capsular contractures.In: Barrett BM Jr (ed) Manual for Patient Care in Plastic Surgery Boston, Little, Brown Baker JL Jr: (1992) Augmentation mammaplasty In: Peck GC(ed) Complications and Problems in Aesthetic PlasticSurgery Hampshire, UK, Gower Biggs TM, Yarish RS: 1988 Augmentation mammaplasty: retropectoral versus retromammary implantation Clin Plast Surg;15(4):549–555 Burkhardt BR, Dempsey PD, Schnur PL, Tofield JJ (1986) Capsular contracture: a prospective study of the effect of local antibacterial agents Plast Reconstr Surg;77(6):919–932 Coleman DJ, Foo IT, Sharpe DT (1991) Textured or smooth implants for breast augmentation? A prospective controlled trial Br J Plast Surg.;44(6):444–448 Hester TR Jr, Tebbetts JB, Maxwell GP (2001); The polyurethane covered mammary prosthesis: facts and fiction (II): a look back and a “peek” ahead Clin Plast Surg 28(3):579–586 Hidalgo DA (2000): Breast augmentation: choosing the optimal incision, implant, and pocket plane Plast Reconstr Surg;105(6):2217–2218 Lê Hành, Đỗ Quang Hùng, Nguyễn Thành Nhân, Đại Diệp Lan Thanh (2006) Nhận xét bước đầu qua 146 trường hợp nâng to ngực túi ngực năm 2003-2004 Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh Tập 10 phụ số Leventhal D, Furr M, Reiter D (2006) Treatment of keloids and hypertrophic scars: a meta-analysis and review of the literature Arch Facial Plast Surg 8(6):362–368 Maxwell PG, Hartley WR (2006) : Breast augmentation In: Mathes SJ (ed) Plastic Surgery, 2nd edn Philadelphia, Elsevier Saunders, pp 1–33 Mladick RA (1993): “No-touch” submuscular saline breast augmentation technique Aesthet Plast Surg.;17(3): 183–192 Mofid MM, Klatsky SA, Singh NK, Nahabedian MY (2006): Nipple–areola complex sensitivity after primary breast augmentation: a comparison of periareolar and inframammary incision approaches Plast Reconstr Surg;117(6):1694–1698 Virden CP, Dobke MK, Stein P, Parsons CL, Frank DH (1992) Subclinical infection of the silicone breast implant surface as a TÀI LIỆU THAM KHẢO triple antibiotic breast irrigation: six-year prospective clinical study Plast Reconstr Surg;118(7 suppl):46S–52S Baker JL Jr (1992): Augmentation mammaplasty In: Peck GC (ed) Complications and Problems in Aesthetic Plastic Surgery Hampshire, UK, Gower Baker JL Jr, Chandler ML, LeVier RR (1981) Occurrence and activity of myofibroblasts in human capsular tissue surrounding mammary implants Plast Reconstr Surg; 68(6):905–912 17 possible cause of capsular contracture Aesthet Plast Surg.;16(2):173–179 Zahavi A, Sklair ML, Ad-El DD (2006): Capsular contracture of the breast: working towards a better classification using clinical and radiologic assessment Ann Plast Surg; 57(3):248–251 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 ... thắt, di lệch túi, Có kiểu đường vào: Đường vùng quầng vú: quanh quầng vú, qua quầng vú (periareolar, transareolar ) Đường nếp vú (inframammary), Đường nách (transaxillary), Và đường quanh rốn (periumbilical)... giác phức hợp vùng núm vú Đường vào nếp vú đường ngắn nhất, trực tiếp, xác gây tổn thương để đặt túi ngực Qua đường này, phẫu thuật viên cầm máu dễ dàng, bóc tách khoang đặt túi xác ý muốn hình... vùng ngực Sơ đồ thông số vùng ngực để chọn túi - Độ rộng vú tính cách đường xương ức đến đường nách trước - Chiều cao từ hõm ức đến đầu vú - Khoảng cách đầu vú - Khoảng cách đầu vú nếp vú - Độ