Nghiên cứu nhằm đánh giá mối tương quan giữa sử dụng kháng sinh (KS) và sự xuất hiện gene kháng thuốc, chúng tôi đã theo dõi diễn tiến điều trị kháng sinh và sự xuất hiện gene kháng thuốc trên 1 trường hợp nhiễm klebsiella pneumonia mang genebla NDM‐1.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học TƯƠNG QUAN GIỮA SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ SỰ XUẤT HIỆN GEN KHÁNG THUỐC NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP KLEBSIELLA PNEUMONIA MANG GENEBLA NDM‐1 Lê Thị Anh Thư*, Trần Thị Thanh Nga**, Nguyễn Thị Phương Lan*** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nhằm đánh giá mối tương quan sử dụng kháng sinh (KS) xuất gene kháng thuốc, theo dõi diễn tiến điều trị KS xuất gene kháng thuốc trường hợp nhiễm Klebsiella pneumonia mang geneblaNDM‐1. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Mô tả trường hợp bệnh Mô tả lâm sàng đánh giá tương quan lâm sàng, sử dụng KS, xét nghiệm KS đồ xuất gene kháng KS Kết quả: Bệnh nhân nam, 59 tuổi, nơng dân, nhập viện với chẩn đốn: Nhiễm khuẩn mỏm cụt đùi trái sau phẫu thuật cắt 1/3 đùi trái bệnh nhân bị tắc tĩnh mạch đùi mãn tính huyết khối Bệnh nhân vào viện tình trạng khơng sốt, dấu hiệu sinh tồn giới hạn bình thường, mỏm cụt rỉ dịch ít.Các xét nghiệm thường quy giới hạn bình thường Bệnh nhân điều trị nhiều loại KS bao gồm cephalosporin hệ 3, aminoglycoside, trimethoprim Kháng sinh sử dụng điều trị ban đầu không phù hợp với KS đồ Theo dõi định týp gene cho thấy chủng Klebsiellapneumoniae phân lập từ vết thương có mang gene blaNDM‐1 có gia tăng mức độ kháng KS xuất thêm gene ESBL (blaTEM, blaSHV, blaCTX‐M, blaVEB) trình điều trị Kết cấy vùng da vết thương dương tính với Klebsiellapneumoniae vết mổ khô lành. Kết luận: Cần nghiên cứu thêm đặc điểm bệnh nhân nhiễm tập trú Klebsiella pneumonia mang geneblaNDM‐1 Quản lý sử dụng KS cần thiết để giảm đề kháng KS Từ khóa: kháng sinh, đề kháng, Klebsiella pneumoniae, gene ESBL, gene blaNDM‐1 ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN ANTIBIOTIC USE AND THE PRESENCE OF MULTIDRUG RESISTANCE GENE‐ ACASE REPORT OF INFECTION WITH KLEBSIELLA PNEUMONIA MANG GENEBLA NDM‐1 Le Thi Anh Thu, Tran Thi Thanh Nga, Nguyen Thi Phuong Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 613 ‐ 618 Introduction: In order to evaluate the relationship between antibiotic using and the development of antibiotic resistance genes, we follow up a case infected by Klebsiella pneumoniae carrying blaNDM‐1. Method: Case report Describe clinical aspects and evaluate the relationship between clinical symptoms, antibiogram and genotyping Results: A 59 year‐old male, farmer, admitted with diagnosis wound infection after amputation of left thigh in patient with chronic venous stenosis due to thrombosis Patient had no fever, vital sign in the normal range Wound produced a small amount of exudate Common tests were within normal range Wound culture was positive with Klebsiella pneumonia carrying blaNDM‐1 ESBL genes Patient was treated with many kinds of * Khoa Kiểm Sốt Nhiễm Khuẩn, Bệnh viện Chợ Rẫy, **Khoa Vi Sinh, Bệnh viện Chợ Rẫy ***Khoa Vi sinh‐Miễn dịch, Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Thị Anh Thư ‐; ĐT:0913750074, Email: letathu@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 613 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 antibiotics including 3rdcephalosporins, aminoglycoside, trimethoprim The initial antibiotic used is not concordant with antibiogram Genotyping of Klebsiella pneumoniae isolated from wound showed the presence of gene blaNDM‐1 and the augmentation of gene ESBL (blaTEM, blaSHV, blaCTX‐M, blaVEB) during therapy Skin culture was still positive with Klebsiella pneumoniae even when the wound is recovered. Conclusion: Further studies are required for better understanding about patients infected or colonised with Klebsiella pneumonia carrying geneblaNDM‐1 Antibiotic stewardship is necessary to reduce antibiotic resistance. Key words: antibiotic, resistance, Klebsiella pneumoniae, gene ESBL, gene blaNDM‐1 0.6/10 bệnh nhân/ngày năm 2002 lên 3.9 năm ĐẶT VẤN ĐỀ 2003(1). Ở Đài Loan, năm 2006,tần suất ESBL nói Sự lan truyền đề kháng kháng sinh (KS) của chung là 29.8% đối với Klebsiella pneumoniae và các vi khuẩn Enterobacteriaceae đang là vấn đề 16.7% đối với E.coli(13). Yếu tố nguy cơ quan quan trọng trong thực hành lâm sàng. Các vi trọng nhất gây gia tăng ESBL là việc sử dụng các khuẩn này thường mang các gene kháng thuốc KS cephalosporin thế hệ 3 và giảm sử dụng như gene ESBL (Extended‐ spectrum beta‐ cephalosporin thế hệ ba sẽ làm giảm sự xuất lactamase) (blaTEM, blaSHV, blaCTX‐M, blaVEB), và gene hiện của Klebsiella tiết ESBL(7,11). Mặc dù tỉ lệ đề MBL (Metallo beta‐lactamase) (blaVIM, blaIMP, kháng cao (> 80%) đã được ghi nhận qua KS đồ, blaSPM,…), đề kháng với hầu hết các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 vẫn là KS chủ yếu được β‐lactam kể cả cephalosporin (hay dùng trong các trường hợp nhiễm khuẩn do các carbapenem)(5,9). vi khuẩn này. Vi khuẩn mang gene blaNDM‐1 Một nghiên cứu do viện Pasteur thực hiện carbapenemase lần đầu tiên được mô tả năm tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nguyễn 2009 ớ chúng Klebsiella pneumoniaephân lập từ Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre đã phân lập được 28 bệnh nhân điều trị nhiễm trùng tiểu ở một chủng vi khuẩn Gram âm mang gene blaNDM‐1 bệnh viện Thụy Điển, có tiền sử điều trị bệnh từ 181 chủng vi khuẩn Gram âm có tính kháng tại New Delhi, Ấn Độ(12,13). Từ đó đến nay, đã hoặc trung gian với các kháng sinh có rất nhiều các nghiên cứu phát hiện các carbapenem. Các chủng này đều mang gene chủng E coli và Klebsiella mang gene blaNDM‐1 ở blaNDM‐1 tương đồng 100% với các trình tự gene nhiều quốc gia trên thế giới. Một điều đáng lo blaNDM‐1 đã được báo cáo ở nhiều khu vực trên ngại là một nghiên cứu ở khu vực Haryana thế giới, mang đồng thời các gene ESBL (blaTEM, cho thấy tất cả 26 chủng Klebsiella mang gene blaSHV, blaCTX‐M, blaVEB) và biểu hiện tính đa blaNDM‐1 ở khu vực này có cùng kiểu di truyền kháng KS bao gồm CL và AZT(8) genetic fingerprint, gợi ý có sự lan truyền dịch Việc sử dụng KS khơng hợp lý là một trong đơn của loại vi khuẩn này(13). những nguyên nhân quan trọng gây tăng đề Vi khuẩn mang gen ESBL được phát hiện kháng KS, trong từng bệnh nhân việc sử dụng đầu tiên vào năm 1983 và đã tăng nhiều trong KS cũng làm vi khuẩn tạo ra thêm các gene những năm gần đây. Klebsiella spp Escherichia kháng thuốc. Nhằm đánh giá mối tương quan coli tiết ESBL đã trở thành một vấn đề nghiêm giữa sử dụng kháng sinh và sự xuất hiện gene trọng ở nhiều quốc gia trên thế giới(2,3). Tần suất kháng thuốc, chúng tôi đã theo dõi diễn tiến sử ESBL thay đổi khác nhau theo các nghiên cứu và dụng kháng sinh và sự xuất hiện gene kháng đều có khuynh hướng gia tăng theo thời gian. thuốc trên 1 trường hợp nhiễm Klebsiella Một nghiên cứu ở Anh cho thấy tần suất E.coli pneumonia có mang genebla NDM‐1 . mang các gene ESBL nói chung tăng từ 0.12% ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU năm 1999 lên 0.6% năm 2005, riêng tỉ lệ E.coli trên bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện tăng từ Mô tả trường hợp bệnh 614 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Mơ tả lâm sàng và đánh giá sự tương quan của lâm sàng, sử dụng KS, xét nghiệm KS đồ và sự xuất hiện các gene kháng KS. KS đồ có điều chỉnh theo CLSI 2011. Các gene MBL (blaNDM‐1, blaVIM,blaIMP, blaSPM) và ESBL (blaTEM, blaSHV, blaCTX‐ M, blaVEB) được phát hiện bằng PCR các cặp mồi đặc hiệu, quy trình được thiết lập dựa vào các cơng trình đã được cơng bố (4,5,6,7). Phát hiện khả năng sinh men carbapenemase bằng kỹ thuật Hodge cải tiến (Modified Hodge test) và sinh men metalllo‐β‐lactamases bằng kỹ thuật khuếch tán đĩa đơi (Double Disk Synergy Test ). KẾT QUẢ Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, sinh năm 1952, nghề nghiệp làm nơng,nhập viện ngày 27/03/2011 với chẩn đoán nhiễm khuẩn mỏm cụt đùi trái trên bệnh nhân tắc mạch mãn tính do huyết khối. Bệnh nhân có tiền sử cắt cụt chi 1/3 dưới đùi trái tại BV Chợ Rẫy 10 ngày trước lần nhập viện này. Nghiên cứu Y học Sau khi xuất viện, mỏm cụt bị nhiễm khuẩn, bệnh nhân được nhập viện lại vào BV Nguyễn Đình Chiểu sau đó chuyển BV.Chợ Rẫy. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng khơng sốt, các dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường. Mỏm cụt rỉ dịch ít.Các xét nghiệm thường quy trong giới hạn bình thường.Siêu âm có tắc TM đùi sâu chân T từ 1/3 giữa tổn thương do huyết khối. Cấy vết thương dương tính với Klebsiella pneumonia có mang gene NDM‐1. Bệnh nhân được dùng nhiều loại KS bao gồm các cephalosporin thế hệ 3, aminoglycoside, trimethoprim.Vết mổ tiếp tục bị bị hoại tử đen, được mổ cắt 1/3 giữa đùi T ngày 8/4/2011. Sau mổ bệnh nhân ổn định, được tiếp tục điều trị KS và xuất viện sau 35 ngày nằm viện trong tình trạng bình thường, hết biểu hiện nhiễm khuẩn Chi tiết diễn tiến điều trị Bệnh nhân được thay đổi nhiều loại KS trong quá trình điều trị như trình bày ở bảng 1 Bảng 1: Điều trị kháng sinh diễn tiến bệnh Thời gian 28/3 đến 4/4 (8 ngày) 4/4 – 8/4 (5 ngày) Kháng sinh sử dụng - Cefoperazone + Sulbactam 2g*2 - Amikacine sulfat 0.5g *2 Clindamycine 0.3g *3 viên uống Vấn đề Kết cấy vi sinh Vết mổ rỉ dịch, hoại tử Kết 26/3 dương tính Klebsiella pneumoniae da (thực bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu) 9/4 –20/4 (12 ngày) Cefoperazone + Sulbactam 2g*2 Amikacine sulfat 0.5g *2 21/4 -25/4 Clindamycine 0.3g *3 viên uống Vết thương khô 26/4 – 5/5 (11 ngày) Bactrim 960 mg (Trimethoprim 160 mg +- Sulfamethoxazole 800 mg) viên uống Vết thương khô Vết mổ rỉ dịch, hoại tử đen Bn PT cắt cụt 1/3 Hậu phẫu cắt cụt chi Ciprofloxacin 0.5g *2 viên uống 5/5 Xuất viện Kết 20/4 dương tính với: Klebsiella pneumoniae: nhạy với Ciprofloxacin, Trimethoprim/sulfamethoxazole, levofloxacin Kháng với Cefoperazone + Sulbactam Citrobacter freundii nhạy với imipenem, trimethoprim/sulfamethoxazole Kết 22/4 dương tính với: Klebsiella pneumoniae nhạy với Ciprofloxacin, Trimethoprim/sulfamethoxazole, levofloxacin Kháng với Cefoperazone + Sulbactam Kết 27/4 dương tính với: Klebsiella pneumoniae: nhạy với Ciprofloxacin, Trimethoprim/sulfamethoxazole, levofloxacin Kháng với Cefoperazone + Sulbactam Coagulase negative Staphylococcus Nhạy Vancomycine, Fosfomycin Vết thương khơ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 615 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Việc sử dụng KS điều trị hầu như khơng phù hợp với KS đồ và có sự gia tăng mức độ kháng với colistin theo thời gian (Bảng 2).Theo dõi định týp gene cho thấy chủng Klebsiellapneumoniae phân lập từ vết thương có mang gene blaNDM‐1 và có gia tăng mức độ kháng KS với sự xuất hiện thêm các gene ESBL (blaTEM, blaSHV, blaCTX‐M, blaVEB) trong quá trình điều trị (bảng 3). Bảng 2: So sánh kháng sinh sử dụng kháng sinh đồ KS sử dụng Fluoro- LipoAminogly Carbapen Cephalosporin quinone peptide cosides ems s s AN GM CPM CFP CTX 25/3 Cefoperazo R ne 20/4 Cefoperazo ne/Sulbacta R m+ Amikacin 22/4 Clindamycin R 27/4 Sulfametho zazonetrimethoprim R +Ciprofloxa cin CIP LVX β-Lactam/ β-Lactamase inhibitor CL IPM MEM TZP Folate pathway Inhibitor TIM SXT R R R R S S I R R R R S R R R R S S I R R R R S R R R R S S R R R R R S R R R R S S R R R R R S AN: Amikacin, GM: gentamicin, CPM: cefepim, CFP:cefoperazone, CTX:cefotaxim, CIP:ciprofloxacin, LVX: levofloxacin, CL:colistin, IPM:imipenem, MEM:meropenem, TZP:tazobactam‐piperacillin, TIM:ticarcillin‐clavunate, SXT: sulfamethozazone‐trimethoprim Bảng 3: Diễn tiến xuất gene kháng thuốc qua liệu trình điều trị Ngày 25/3 20/4 22/4 27/4 Kiểu gene ESBL Kiểu gene MBL KS sử dụng thời điểm định Hodge Double disk gen NDM-1 VIM IMP SPM TEM SHV CTX-M VEB OXA test synergy test Cefoperazone + + + + Cefoperazone/Sulbactam + + + + + Amikacin Clindamycin + + + + + Sulfamethozazone-trimethoprim + + + + + (w) + (w) + +Ciprofloxacin Ghi chú: ‐Hodge test: phát vi khuẩn sinh men carbapenemase ‐Doulbe disk synergy test: phát vi khuẩn sinh men metallo beta lactamase (MBL) ‐w: yếu (weak) BÀN LUẬN Những nghiên cứu trước đây cho thấy Klebsiella spp mang geneblaNDM‐1 thường kháng với hầu hết các loại kháng sinh chỉ trừ tigecycline, forfomycin và colistin. Hoạt tính của colistin, fosfomycin và tigecycline không liên quan đến cơ chế đề kháng với chủng sinh carbapenemase. Một thử nghiệm trên 81 chủng NDM‐1 cho thấy colistin có hiệu quả trên 92.6% trường hợp (75/81 chủng)(9) Tuy nhiên, qua diễn 616 tiến kháng sinh đồ ở bệnh nhân này cho thấy vi khuẩn chuyển tử trung gian sang đề kháng với colistin. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu gần đây cho thấy colistinkhơng phù hợp để điều trị những nhiễm khuẩn do Klebsiella NDM‐ 1, do có sự kháng nội tại của vi khuẩn này với colistin(4) Điều này cũng đáng lo ngại vì sẽ có khả năng dẫn đến kháng hầu như với tất cả các kháng sinh sẵn có Klebsiella spp mang gene ESBL đã trở nên là một vấn đề nghiêm trọng trong những NKBV ở Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 nhiều quốc gia trên thế giới(2,6). Việc điều trị các bệnh nguyên này ngày càng trở nên khó khăn đồng thời còn làm lan truyền các gene kháng thuốc sang các vi khuẩn Gram âm khác(3). Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây gia tăng các gene ESBL là việc sử dụng các KS cephalosporin thế hệ 3. Do đó, việc giảm thiểu và sử dụng hợp lý các KS cephalosporins thế hệ 3 sẽ làm giảm sự xuất hiện của Klebsiella ESBL(7,11). Trường hợp này là một ví dụ điển hình cho thấy sự tăng đề kháng kháng sinh với sự xuất hiện thêm nhiều gene mang ESBL trong quá trình điều trị với các cephalosporin thế hệ 3 và các aminoglycosides. Thực tế cho thấy, mặc dù tỉ lệ đề kháng cao (> 80%) đã được ghi nhận qua KS đồ, cephalosporin thế hệ 3 vẫn là KS chủ yếu được dùng trong các trường hợp nhiễm Gram âm như Klebsiella spp. Việc sử dụng KS theo KS đồ, và sử dụng KS thay thế cephalosporin thế hệ 3 cho những trường hợp Gram âm mang gene ESBL cần được lưu ý. Giám sát việc sử dụng KS, và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng KS là cần thiết để làm giảm sự đề kháng KS. Ngoài ra, điều đáng lưu ý ở bệnh nhân này là mặc dù tình trạng ổn định, vết thương khơ, việc cấy vết thương vẫn dương tính với Klebsiella pneumoniae Điều này gợi ý trên bệnh nhân này, có thể có khả năng có tập trú (colonization) Klebsiella pneumoniae trên da Hiện tượng tập trú trên da Klebsiella pneumoniae mang geneblaNDM‐1 là điều đáng lo ngại vì sẽ dẫn đến khả năng lây lan các vi khuẩn kháng thuốc này trong cộng đồng và trong bệnh viện, dễ dàng lan truyền hơn các gene kháng thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 KẾT LUẬN Cần nghiên cứu thêm về đặc điểm các bệnh nhân nhiễm và tập trú Klebsiella pneumonia mang geneblaNDM‐1. Quản lý sử dụng KS là cần thiết để giảm đề kháng KS. Hạn chế sử dụng các KS có thể gây tổn hại phụ cận, sử dụng KS khi cần thiết và theo đúng kháng sinh đồ là những điểm quan trọng trong chương trình quản lý sử dụng KS. Nghiên cứu Y học 11 12 13 Adjide CC, Blendo M, Rousseau F, Hamdad‐Daoudi F, Thomas D, Laurans G, Canareilli B, Obin O, Henicque M, Schmit JB, Eb F. ESBL producing Escherichia coli: a new health‐ care associated infection threat? Phathol Biol 2006; 54(8‐9):510‐7. Archibald LK. Gram negative, hospital acquired infection: a growing problem. Infect Control Hosp Epidemiol 2004, 25: 809‐ 811. Calatayud L, Dominguez C, Ardanuy F, Tubau M, Argerich J, Linares C, Pena M, Pujol R, Martin R. Simultaneous colonization by different species of ESBL producing Enterobacteraceae in ICU patients. In abstracts of the 45th Interscience conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, American Scoiety for Microbiology, Washington DC 2005 ‐331 Docobo‐Pérez F, Nordmann P, Domínguez‐Herrera J, López‐ Rojas R, Smani Y, Poirel L, Pachón J. Efficacies of colistin and tigecycline in mice with experimental pneumonia due to NDM‐1‐producing strains of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. Int J Antimicrob Agents. 2011 Dec 7. Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. The Lancet infectious diseases Sep 2010,10(9):597‐602. Lê Thị Anh Thư, Võ thị Chi Mai, Nguyễn Thị Ngọc Thảo, Nguyễn Phúc Tiến, Đặng Thị Vân Trang. Đánh giá sự kháng thuốc của bệnh nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2009; 13(1): 286‐294 Lee S, Lee ES, Park SY, Kim S, nSeo Y, Cho YK. Reduced of third generation cephalosporins decreases the acquisition of ESBL producing Klebsiella pneumoniae. Infect Control Hosp Epidemiol 2004, 25: 832‐837. Nguyễn Văn Thương, Đặng Thị Mỹ Hà, Trần Thị Thanh Nga, Võ Thị Ngọc Điệp, Nguyễn Văn Thanh Bình, Diệp Thế Tài, Lê Ngọc Sơn, Huỳnh Cơng Lý, Nguyễn Hồng Vũ, Nguyễn Quang Trường, Nguyễn Thị Ngọc Nhi, Nguyễn Trường Sơn, Nguyễn Văn Khôi, Masahiko Ehara, Nguyễn Thị Phương Lan, Trần Ngọc Hữu. Sự hiện diện của các vi khuẩn Gram âm mang gene blaNDM‐1 phân lập tại hai bệnh viện khu vực phía Nam, Việt nam năm 2011. Tạp chí Y học Dự Phòng 2011, tập XXI, số 6 (124): 243 ‐249 Poirel L, et al. Detection of NDM‐1‐producing Klebsiella pneumoniae in Kenya. Antimicrobial agents and chemotherapy Feb 2011,55(2):934‐936. Poirel L, Schrenzel J, Cherkaoui A, et al Molecular analysis of NDM‐1‐producing enterobacterial isolates from Geneva, Switzerland. The Journal of antimicrobial chemotherapy Aug 2011,66(8):1730‐1733. Urbanek K, Kolar M, Loveckova Y, Strojil J, Santava L. Influence of third generation cephalosporins utilization on the occurrence of ESBL positive Klebsiella pneumoniae strains. J Clin Pharm Ther 2007; 32 (4):403‐8 Walsh TR, Toleman MA. The new medical challenge: why NDM‐1? Why Indian? Expert review of anti‐infective therapy Feb 2011,9(2):137‐141. Yong D, Toleman MA, Giske CG, et al. Characterization of a new metallo‐beta‐lactamase gene, bla(NDM‐1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India. Antimicrobial agents and chemotherapy Dec 2009,53(12):5046‐ 5054. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 617 Nghiên cứu Y học 14 618 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Yu WL, Chuang YC, Walther –Rasmussen J. ESBL in Taiwan: epidemiology, detection, treatment and infection control J Microbiol Immunol Infect 2006;39:264‐77 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 ... Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2 013 Mơ tả lâm sàng và đánh giá sự tương quan của lâm sàng, sử dụng KS, xét nghiệm KS đồ và sự xuất hiện các gene kháng KS. KS đồ có điều chỉnh theo CLSI 2 011 . ... sẽ làm giảm sự xuất hiện của Klebsiella ESBL(7 ,11 ). Trường hợp này là một ví dụ điển hình cho thấy sự tăng đề kháng kháng sinh với sự xuất hiện thêm nhiều gene mang ESBL trong ... kháng thuốc, chúng tôi đã theo dõi diễn tiến sử ESBL thay đổi khác nhau theo các nghiên cứu và dụng kháng sinh và sự xuất hiện gene kháng đều có khuynh hướng gia tăng theo thời gian. thuốc trên 1 trường hợp