Nghiên cứu này được thực hiện nhằm thử nghiệm phương pháp nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng trong điều kiện thực tế để tạo ra các tiêu bản răng trong suốt và đánh giá khả năng sử dụng răng trong suốt trong giảng dạy nội nha.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 SỬ DỤNG RĂNG TRONG SUỐT TRONG GIẢNG DẠY NỘI NHA Huỳnh Hữu Thục Hiền*, Phạm Văn Khoa* TÓM TẮT Phương pháp nhuộm màu hốc tủy làm sử dụng nhiều nghiên cứu giải phẫu hốc tủy xem phương pháp chuẩn vàng nghiên cứu hình thái hốc tủy Mục tiêu: Nghiên cứu thực nhằm thử nghiệm phương pháp nhuộm màu hốc tủy làm trong điều kiện thực tế để tạo tiêu suốt đánh giá khả sử dụng suốt giảng dạy Nội nha Phương pháp nghiên cứu: Các tiêu suốt thực cách nhuộm màu hốc tủy mực tàu, khử khoáng axit nitric 5% axit dormic 17%, làm làm cứng xylene, sau ngâm methyl salicylate Một nhóm 20 sinh viên quan sát thực tế giải phẫu hốc tủy thực thao tác sửa soạn trám bít ống tủy tiêu bản, sau trả lời bảng câu hỏi cho biết ý kiến việc sử dụng suốt Kết quả: Đã thực 60 tiêu suốt gồm thuộc loại khác nhau, suốt thể rõ giải phẫu hốc tủy đủ cứng để thực hành tiền lâm sàng nội nha Ý kiến phản hồi sinh viên tích cực ủng hộ việc sử dụng suốt Kết luận: Răng suốt phương tiện hữu ích giảng dạy nội nha Từ khóa: suốt, giảng dạy nội nha ABSTRACT THE USE OF TRANSPARENT TOOTH MODEL IN THE ENDODONTICS TRAINING Huynh Huu Thuc Hien, Pham Van Khoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: - 11 The tooth-clearing technique has been utilised in many studies on dental pulp morphology, and it is the gold standard in this field of study Objectives: To experiment with an inexpensive technique to make transparent tooth models, and to attempt to use transparent teeth in the training of endodontics Method: Dye the pulp by China ink with a vacumm machine, demineralise the teeth in 5% nitric acid and 17% formic acid, harden and clear with xylene and methyl salicylate The transparent tooth models were used for demonstration of pulp anatomy, and a group of 20 students were asked to observe the pulp system and perform root canal treatment on those models The students then answered a questionnaire on the use of transparent tooth models in endodontics training Results: 60 transparent tooth models of different types were performed Their root canal anatomy was clearly visualised, and the hardness were sufficient for pre-clinical practice The reaction of students was favorable with positive support for the use of transparent teeth Conclusion: Transparent tooth models are useful in teaching of endodontics Keywords: transparent tooth model, endodontics training * Bộ môn Chữa răng- Nội nha- Khoa RHM, Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: ThS Huỳnh Hữu Thục Hiền ĐT: 0903673767 Email: huynhthuchien@gmail.com Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 MỞ ĐẦU Làm nhuộm màu hốc tủy phương pháp bộc lộ hình thái hốc tủy Trong phương pháp để làm răng, người ta sử dụng axit để khử khống mơ cứng răng, sau ngâm vào dung dịch thích hợp để phần khung hữu lại trở nên suốt, nhìn xun qua để quan sát hốc tủy Đồng thời để làm bật hình ảnh hốc tủy bên cho dễ quan sát, người ta bơm mực vào để nhuộm màu hốc tủy Đây phương pháp thường sử dụng để nghiên cứu hình thái hốc tủy nhóm chủng tộc khác Lịch sử Năm 1913, Adloff mô tả phương pháp làm Ơng bơm kim loại nóng chảy vào hốc tủy, sau làm theo phương pháp Spalteholz (1911) Fasoli Arlotta (1913) thử phương pháp chụp ảnh mẫu làm Moral (1915) bơm mực vào hốc tủy, sau làm theo phương pháp Krause (1909) Tuy nhiên, phương pháp làm tác giả vừa đề cập nhiều vấn đề khơng bơm mực vào toàn hốc tủy chưa thật suốt(2) Okumura (1927) bơm thuốc nhuộm vào tủy làm số lượng lớn để quan sát hốc tủy ông đưa phân loại ống tủy liên quan với phân bố giải phẫu Okumura nhận thấy phương pháp tối ưu để khảo sát giải phẫu học hốc tủy hình dạng ban đầu trì, thấy rõ ống tủy kể ống tủy có kích thước nhỏ, tỉ lệ thành cơng cao mẫu sau sử dụng thời gian dài(8) Năm 1973, Seelig Gillis giới thiệu phương pháp giản lược để làm Theo phương pháp này, ngâm HCl 5% khử khống hết mơ Tiếp theo rửa nước giờ, kiềm hóa lại NaOH Sau Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Nghiên cứu Y học rửa lại bơm thuốc nhuộm haematoxylin vào hốc tủy thuốc nhuộm chảy lỗ chóp Các lại rửa ngâm cồn để khử nước, sau cho vào khuôn nhựa trong(6) Năm 1974, Vertucci sử dụng phương pháp Seelig Gillis vài nghiên cứu bao gồm khảo sát giải phẫu học 100 cối lớn thứ hàm trên, 200 cối nhỏ thứ hai hàm trên, 100 cửa nanh hàm dưới, 100 cối lớn thứ hàm Năm 1978, Vertucci tiếp tục khảo sát 400 cối nhỏ thứ 400 cối nhỏ thứ hai hàm dưới, giới thiệu phân loại ống tủy gồm loại Năm 1979, Vertucci lại tiếp tục cơng trình với 400 cối nhỏ thứ hàm Năm 1984, Vertucci trình bày tất tả kết cơng trình nghiên cứu báo với tổng cộng 2.400 loại làm Ông thể đánh giá toàn diện giải phẫu học hốc tủy đại thể đưa phân loại ống tủy gồm loại(7) Phân loại Vertucci xem đột phá nghiên cứu hình thái ống tủy, sử dụng hầu hết nghiên cứu giải phẫu hốc tủy sau tính đơn giản tổng qt Và cơng trình nghiên cứu Vertucci giải phẫu hốc tủy tất xem tài liệu tham chiếu để so sánh với nghiên cứu khác sau Tại Việt Nam, phương pháp áp dụng số nghiên cứu hình thái hốc tủy vài nhóm Năm 1994, Nguyễn Văn Phước thực cối nhỏ hàm có so sánh với phương pháp chụp phim Tác giả nhận thấy phương pháp ưu điểm so với phương pháp chụp phim cho phép mơ tả hốc tủy chi tiết toàn diện hơn(3) Năm 2004, Tạ Tố Trân thực cửa nanh hàm Nghiên cứu có nhiều đóng góp cải tiến phương pháp nhuộm màu làm răng, tẩm nhựa cho phần ngà, tái tạo lại phần men răng(5) Năm Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 2011, Phan Thùy Ngân Ngô Thị Quỳnh Lan thực cối nhỏ thứ hàm dưới(4) Khả ứng dụng giảng dạy Nội nha Răng làm nhuộm màu hốc tủy phương tiện giá trị giảng dạy Nội nha cho sinh viên Răng Hàm Mặt Điều trị nội nha thành cơng đòi hỏi cao kiến thức giải phẫu sinh lý hệ thống hốc tủy kỹ thực hành Người điều trị phải nắm vững kỹ thuật để mở tủy, làm sạch, tạo dạng, trám bít phục hồi sau nội nha Răng sau nhuộm màu hốc tủy làm bộc lộ hệ thống ống tủy phức tạp, quan sát dễ dàng mắt thường giúp sinh viên hiểu rõ giải phẫu hốc tủy so với hình thức mơ tả hốc tủy khác hình vẽ, hình X quang răng… Tiêu suốt cho phép quan sát đặc điểm giải phẫu ba chiều không gian mối liên hệ với hình thể ngồi Năm 1975, Hasselgren Tronstad giới thiệu phương pháp làm đơn giản bao gồm khử khoáng axit nitric, khử nước cồn, ngâm xylene tuần phần lại đủ cứng, sau làm cách ngâm methyl salicylate Các làm theo phương pháp dùng để giảng dạy tiền lâm sàng nội nha cho sinh viên, hầu hết sinh viên cảm thấy học nội nha làm giúp dễ hiểu thao tác có vấn đề ống tủy cong, lỗ chóp rộng… Các tác giả nhận thấy bơm mực vào hốc tủy giúp dễ quan sát hốc tủy hơn, khử khống mềm thông thường ngâm xylene tuần đủ đạt đến độ cứng sử dụng cho thực tập nội nha, lấy khỏi dung dịch methyl salicylate bị đục dần trở nên suốt trở lại ngâm vào dung dịch(5) Răng suốt phương tiện tốt giảng dạy Nội nha, để giúp sinh viên có kiến thức hệ thống hốc tủy phức tạp ba chiều Bên cạnh đó, suốt làm cứng thích hợp sử dụng phương tiện thực hành tiền lâm sàng nội nha Trong đào tạo bác sĩ Răng Hàm Mặt, giai đoạn Tiền lâm sàng giai đoạn quan trọng để sinh viên có kỹ cần thiết trước bắt đầu thực hành bệnh nhân Hiện nay, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM hầu hết trường Nha giới thường sử dụng thật người thực hành Tiền lâm sàng Nội nha Đối với sinh viên bắt đầu làm quen với hệ thống ống tủy, sử dụng tiêu suốt giúp sinh viên dễ quan sát mở tủy, sửa soạn trám bít ống tủy thực hành Tiền lâm sàng nội nha Chúng tơi nhận thấy sử dụng suốt làm phương tiện giảng dạy Nội nha cho sinh viên Răng Hàm Mặt Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: 1- Thực nghiệm phương pháp nhuộm màu hốc tủy làm phù hợp để thực nhiều tiêu suốt phục vụ cho công việc giảng dạy Nội nha tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2- Đánh giá hiệu việc sử dụng suốt nâng cao kiến thức kỹ sinh viên chuyên ngành Nội nha ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Răng người nhổ thu thập, làm bảo quản Chloramine T Răng đóng chóp, chân chóp nguyên vẹn Trang thiết bị, vật liệu - Máy rửa siêu âm KQ318T, Trung Quốc - Máy hút chân không 1,5 HP tự chế tạo - Dung dịch làm sạch: Chloramin T, NaClO 5,25% Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 - Dung dịch nhuộm màu: mực tàu - Dung dịch khử khoáng: axit Formic 17%, acid Nitric 5% - Dung dịch khử nước: Ethanol 70 , 90 , 96 0 - Dung dịch làm cứng, làm trong: Xylene - Dung dịch làm trong: Methylsalicylate Quy trình thực tiêu suốt Làm tan mô tủy Ngâm NaOCl 5,25% 24 để làm tan mô tủy Rửa máy rửa siêu âm 30 phút Rửa vòi nước Để khô tự nhiên Nhuộm màu hốc tủy Ngâm vào dung dịch mực tàu đen làm ấm đến 50-60°C Bơm hút chân không máy hút chân không, cho mực vào buồng hút chân không Khi hút hết khơng khí buồng, tắt máy, mở nắp buồng hút đưa nhanh khí vào buồng tạo áp lực đẩy mực vào hốc tủy Thực lập lại lần Khử khoáng Ngâm dung dịch axit nitric 6% ngày Ngâm dung dịch axit formic 17% khử khống hồn tồn Axit formic thay ngày Đánh giá khử khoáng mắt thường Rửa vòi nước Khử nước Ngâm dung dịch ethanol với nồng độ tăng dần: 70° 12 90° 96°, nồng độ Làm cứng làm Sau khử nước, cho vào xylene ngâm tuần cho cứng Sau ngâm vào methyl salicylate để trì tiêu suốt, methyl salicylate độc xylene Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Nghiên cứu Y học Sử dụng tiêu suốt giảng dạy Nội nha Sinh viên RHM năm thứ học lý thuyết giải phẫu hốc tủy: thành phần hốc tủy, phân loại hốc tủy, đặc điểm giải phẫu hốc tủy theo nhóm cửa nanh, cối nhỏ hàm hàm dưới, cối lớn hàm hàm Bài giảng lý thuyết minh họa hình vẽ, hình chụp thật tiêu suốt, phim X quang Sinh viên giới thiệu tiêu suốt, tự đến (không bắt buộc) quan sát tiêu tiêu suốt nhóm mơn Chữa – Nội nha Sinh viên quan sát mắt thường kính lúp x lần Sinh viên đến quan sát trả lời câu hỏi cho biết ý kiến tiêu bản, việc sử dụng tiêu học tập giải phẫu hốc tủy Chọn ngẫu nhiên nhóm thực tập gồm 20 sinh viên RHM 4, sinh viên thực tập theo nhóm người tiêu để thực thao tác sửa soạn ống tủy, trám bít ống tủy tiêu Sau thực tập, sinh viên trả lời câu hỏi cho biết ý kiến việc thực hành tiêu suốt KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Chúng tiến hành làm 60 tiêu suốt Trong gồm cửa nanh, 15 cối nhỏ, 40 cối lớn Với phương pháp nhuộm màu hốc tủy áp lực từ máy hút chân không tự chế tạo làm mô tả quy trình thực hiện, chúng tơi thực tiêu suốt có hốc tủy nhuộm màu rõ, quan sát dễ dàng thành phần hốc tủy bao gồm ống tủy phụ Chúng thực làm tiêu tất nhóm để có nhiều tiêu cho sinh viên quan sát Quy trình thực giai đoạn nhuộm màu hốc tủy, làm cứng làm tương tự đối tất nhóm Chúng tơi thực đưa mực vào hốc tủy áp lực dương đạt mở nhanh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 nắp buồng hút chân không Các nghiên cứu trước Khoa RHM nghiên cứu Tạ Tố Trân, Phan Thùy Ngân thực tương tự vậy, với máy hút chân không Khoa Dược, ĐH Y Dược TPHCM Do mục đích nghiên cứu muốn thực nhiều tiêu làm để sử dụng giảng dạy giải phẫu hốc tủy cho sinh viên thực tập tiêu bản, nên mạnh dạn chế tạo máy hút chân không từ động 1,5 hp Qua trình thực hiện, nhận thấy máy hoạt động tốt, kết cho thấy mực vào hốc tủy đầy đủ Nhờ tự chế tạo, chúng tơi chủ động thực tiêu với kinh phí hợp lý Riêng giai đoạn khử khống, thời gian khử khống nhóm cối lớn dài hẳn so với nhóm khác, phần thân tích lớn cần nhiều thời gian để khử khoáng Trong khử khoáng cối lớn dễ gặp thất bại hơn,ví dụ khử khống q mức đến phân hủy phần chân mà phần thân chưa khử khống hết Để khử khống sử dụng axit nitric 510% (Gulabivala 2000 2002, Wasti 2001, Chen 2009,…), axit formic 15-20% (O’Neill cộng 1983), dung dịch trao đổi ion resin axit formic (Felton cộng 1997) axit hydrochloric 5% (Vertucci 1978, Peroca 1992) Sử dụng dung dịch axit mạnh hydrochloric, nitric làm rút ngắn thời gian khử khống vòng vài ngày, dễ dẫn đến hòa tan ln phần khuôn hữu cơ; dùng dung dịch axit yếu formic thời gian khử khống dài hơn, ổn định Sự co lại mô hữu xảy q trình khử khoáng, để làm giảm bớt tác dụng theo Robertson 1980 nên sử dụng dung dịch axit nồng độ thấp Ngược lại, Gupta cộng (2014) khuyên nên sử dụng axit nitric để khử khống nhận thấy số mẫu khử khoáng axit formic có tượng tắc nghẽn ống tủy sau khử khống, khơng thấy mẫu khử 10 khống axit nitric Các tác giả nhận thấy axit nitric có nhược điểm khác làm mẫu ngả vàng(1) Tuy nhiên, thiết kế nghiên cứu Gupta khử khoáng, làm bơm mực vào ống tủy Do đó, thiết kế theo kiểu khác bơm mực trước khử khoáng làm tượng tắc nghẽn ống tủy không ảnh hưởng đến chất lượng mẫu Trong nghiên cứu này, sử dụng axit nitric 5% ngâm ngày, sau ngâm axit formic ngâm axit nitric khử khống nhanh hơn, dễ dẫn đến phân hủy phần chóp chân phần thân chưa khử khoáng đủ Vấn đề thường gặp thực tiêu cối lớn hàm Còn sử dụng axit formic thời gian khử khống q dài, tháng Để làm tiêu sử dụng methyl salicylate, xylene, eugenol, benzene Hasselgren Tronstad (1975) nhận thấy ngâm sau khử khoáng vào xylene tuần lâu tiêu có độ cứng đủ cho sinh viên thực hành tiền lâm sàng Nội nha tiêu Trong nghiên cứu này, làm làm cứng xylene tuần Chúng tơi nhận thấy tiêu có độ cứng vừa phải, chấp nhận được, đưa trâm nội nha vào sửa soạn ống tủy Tuy nhiên tiêu dễ bị phá hủy sinh viên thực trám bít động tác lèn ngang mạnh Sau ngâm xylene, tiêu ngâm methyl salicylate để bảo quản Trong quan sát thực hành, tiêu bị mờ dần, cần nhúng vào methyl salicylate tiêu trở lại suốt Trong trình sử dụng suốt giảng dạy, đa số sinh viên (18/20) đến quan sát tiêu suốt cảm thấy dễ hiểu giải phẫu hốc tủy sau quan sát tiêu Tất thấy hệ thống ống tủy phức tạp, điều làm sinh viên e ngại điều trị nội nha thấy cơng việc phức tạp, khó khăn Tuy nhiên, nhận thức Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 phức tạp hệ thống ống tủy giúp sinh viên có ý thức biến thể gặp điều trị, tránh bỏ sót ống tủy tỉ mỉ hành nghề Nội nha sau Bước đầu có số sinh viên thao tác tiêu bản, hầu hết nhóm sinh viên (17/20) cho biết suốt giúp việc học dễ dàng Quan sát thao tác dụng cụ ống tủy, ống tủy cong, ống tủy phân nhánh… giúp sinh viên hiểu thao tác thực hành ý, cẩn trọng thao tác Nghiên cứu Y học thực thêm nhiều tiêu để có thêm phương tiện phục vụ giảng dạy Nội nha tốt KẾT LUẬN Thực nghiệm nhuộm màu hốc tủy làm 60 tiêu suốt gồm tất nhóm răng, chúng tơi nhận thấy: - Đây phương pháp có tỉ lệ thành cơng cao, sản phẩm thu suốt bộc lộ đầy đủ chi tiết hốc tủy đủ cứng để áp dụng thực hành tiền lâm sàng cho sinh viên - Sử dụng tiêu suốt giảng dạy Nội nha nhận phản hồi tích cực từ người học Nên tiếp tục thực thêm nhiều tiêu để làm phương tiện giảng dạy TÀI LIỆU THAM KHẢO Hình 1: Một số tiêu suốt minh họa phân loại ống tủy theo Weine 1969, từ trái sang phải: loại I ống tủy, loại II hai ống tủy nhập lại thành một, loại III hai ống tủy riêng biệt, loại IV ống tủy tách thành hai Gupta B, Tiwari B, Raj V, Kashyap B, Chandra S, Dwivedi N (2014) Transparent tooth model: A study of root canal morphology using different reagents European Journal of General Dentistry 3(1): 66-70 Hasselgren G, Tronstad L (1975) The use of transparent teeth in the teaching of preclinical endodontics J Endod 1(8): 278280 Nguyễn Văn Phước (1994) Bước đầu nghiên cứu giải phẫu hốc tủy liên quan với hình thể ngồi cối nhỏ thứ hàm Luận văn chuyên khoa cấp 1, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM Phan Thùy Ngân (2011) Đặc điểm hình thái hốc tủy cối nhỏ thứ hàm Luận văn thạc sỹ, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM Tạ Tố Trân (2004) Hình thái hốc tủy cửa nanh hàm Nghiên cứu thật làm suốt Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ RHM, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM Versiani M (2012) http://rootcanalanatomy.blogspot.com/2012/02/root-canalanatomy-brief-history.html Vertucci FJ (1984) Root canal anatomy of the human permanent teeth Oral Surg 58: 589-599 Walker RT (1987) A comparative investigation of the root number and canal anatomy of permanent teeth in a Southern Chinese PhD dissertation at Hong Kong University http://dx.doi.org/10.5353/th_b3123101 Hình 2: Thực hành sửa soạn ống tủy tiêu suốt Ngày nhận báo: Nói chung, phản ứng sinh viên thuận lợi, hứng thú với việc sử dụng suốt, khuyến khích chúng tơi tiếp tục Ngày báo đăng: Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 09/02/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/02/2015 Người phản biện: PGS-TS Hoàng Đạo Bảo Trâm 10/04/2015 11 ... cối nhỏ thứ hàm dưới(4) Khả ứng dụng giảng dạy Nội nha Răng làm nhuộm màu hốc tủy phương tiện giá trị giảng dạy Nội nha cho sinh viên Răng Hàm Mặt Điều trị nội nha thành công đòi hỏi cao kiến... quan sát mở tủy, sửa soạn trám bít ống tủy thực hành Tiền lâm sàng nội nha Chúng tơi nhận thấy sử dụng suốt làm phương tiện giảng dạy Nội nha cho sinh viên Răng Hàm Mặt Khoa Răng Hàm Mặt, Đại... đạt đến độ cứng sử dụng cho thực tập nội nha, lấy khỏi dung dịch methyl salicylate bị đục dần trở nên suốt trở lại ngâm vào dung dịch(5) Răng suốt phương tiện tốt giảng dạy Nội nha, để giúp sinh