Đánh giá kết quả điều trị teo thực quản báo cáo 15 bệnh nhân

Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán teo thực quản và đánh giá kết quả điều trị. Nghiên cứu tiến hành từ 10-2001 tới 8-2009, tại bệnh viện Việt-Đức, đã mổ 13 bệnh nhi bị teo thực quản có rò khí thực quản và 2 bệnh nhi teo thực quản đơn thuần, trong đó mổ một thì 12 bệnh nhân, mổ nhiều thì 3 bệnh nhân.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TEO THỰC QUẢN BÁO CÁO 15 BỆNH NHÂN Trần Ngọc Bích*, Nguyễn Mai Thuỷ* TĨM TẮT Teo thực quản dị tật khó mổ tử vong cao dị tật khác đường tiêu hoá Nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị Mục tiêu nghiên cứu: Teo thực quản dị tật khó mổ tử vong cao dị tật khác đường tiêu hoá Nghiên cứu nhằm mục tiêu mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán teo thực quản đánh giá kết điều trị Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp hồi cứu, mô tả Đối tượng bệnh nhi bị teo thực quản Kết quả: Từ 10-2001 tới 8-2009, bệnh viện Việt-Đức, mổ 13 bệnh nhi bị teo thực quản có rò khí thực quản bệnh nhi teo thực quản đơn thuần, mổ 12 BN, mổ nhiều BN Kết mổ sống viện 10 BN (66,7%) có BN mở thơng dày, chết BN (26,6%) BN (6,7%) điều trị gia đình xin Chẩn đốn teo thực quản dựa khám lâm sàng X quang Tỉ lệ thành cơng cao giảm tỉ lệ tử vong thấp với kỹ thuật mổ, gây mê điều trị sau mổ tốt để tránh biến chứng suy hô hấp, viêm phổi Kết luận: Để giảm tỷ lệ tử vong mổ chữa teo thực quản, cần có chẩn đốn sớm, điều trị trước mổ tốt, có kỹ thuật mổ gây mê tốt, điều trị sau mổ tốt Từ khoá: Teo thực quản ABSTRACT ESOPHAGEAL ATRESIA: REPORT 15 CASES Tran Ngoc Bich, Nguyen Mai Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 136 - 141 Objectives: Esophageal atresia is one malformation which is dificult to treat and positive outcome rates are less than those for other malformation of the digestive tract Evaluate the results of the treatment of esophageal atresia Methods: Descriptive, retrospective study Subjects: Patient diagnosed with oesophageal atresia Results: Between 0ctober 2001 and August 2009, in Viet – Duc hospital, 13 patients were diagnosed with oesophageal atresia with tracheo-esophageal fistula and patient was diagnosed with oesophageal atresia without tracheo-esophageal fistula One stage repair was perfomed on 12 patients and multistage correction on patients Results: Survival occurred in 10 patients (66.7%) and mortality in patients (33.3%) Diagnosis of oesophageal atresia based on a clinical examination and radiology It is an optimal success rate but the mortality rate can be reduced if operating technique, anesthesia and postoperated treatment are improved in order to prevent complications such as pneumonia and respiratory insufficiency Conclusion: In order to have a high success rate in treatment of oesophageal atresia it is very neccesary to * Bệnh viện Việt-Đức Địa liên lạc: PGS.TS Trần Ngọc Bích ĐT: 0912047958 Email: tnbich@hn.vnn.vn 136 have a early diagnosis and optimal surgical treatment Key words: Esophageal atresia ĐẶT VẤN ĐỀ Teo thực quản William Durston mô tả lần vào năm 1670 Năm 1913, Richier mổ thắt đường rò khí - thực quản Năm 1929, Vogt mô tả dị dạng thực quản, bệnh rò khí - thực quản Vào cuối năm 30, nhiều tác giả mơ tả phương pháp nhiều mổ chữa teo thực quản Tới năm 1935, bệnh nhân (BN) sống nhờ mở thông dày Năm 1941, Bệnh nhân mổ cứu sống cắt-thắt đường rò nối thực quản Cameron Haight Từ năm 50, phương pháp mổ đời tỷ lệ sống sau mổ ngày cao nhờ tiến gây mê – hồi sức, kỹ thuật điều trị trước, sau mổ Cho tới teo thực quản cấp cứu ngoại nhi thuộc loại khó điều trị tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ sống phụ thuộc chẩn đoán sớm, kỹ thuật mổ điều trị trước – sau mổ tình trạng bệnh nhân(1,2,10,9,12) Việt nam: bệnh nhân mổ cứu sống Bệnh viện Nhi Trung ương vào năm 1987(8) Tiếp số trung tâm ngoại khoa lớn nước thông báo kết mổ thành công bệnh nhân Bệnh viện Nhi Đồng I vào năm 1997(6), Bệnh viện Trung ương Huế vào năm 1998(5)… Tại Bệnh viện Việt-Đức, bệnh nhân mổ sống vào năm 2001(11) Tới nay, mổ 15 bệnh nhân với kết sống 10 chết BN điều trị gia đình xin Chúng tơi báo cáo lại bệnh nhân mổ, đánh giá lại trình điều trị để rút kinh nghiệm nhằm giảm tỷ lệ tử vong chữa dị tật Mục tiêu nghiên cứu - Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán teo thực quản - Đánh giá kết điều trị ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân bị teo thực quản mổ Bệnh viện Việt-Đức từ 2001 - 2009 Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả KẾT QUẢ Số bệnh nhân, giới tính tuổi lúc vào viện mổ - Số bệnh nhân: 15 - Giới tính: Nam: Nữ: 10 - Tuổi lúc vào viện tính sau đẻ: X = 16,3 ± 10,8 - Tuổi lúc mổ tính sau đẻ: X = 28.9 ± 17,8 Triệu chứng chẩn đoán Triệu chứng Cân nặng lúc sinh: X = 2700 g ± 540 gam Từ 2000 g – 2500 gam có BN, 2500 gam có: BN Các triệu chứng lâm sàng: 137 Sau đẻ, có dấu hiệu đùn nước bọt qua mũi – miệng: 15 bn (15/15 =100%) Đặt ống thông không vào dày, đặt sâu khoảng 11-12 cm: 15 bn (15/15 = 100%) Tím mơi đợt: bn (60%) Tình trạng phổi: Viêm phổi BN Chẩn đốn hình ảnh: Chẩn đốn siêu âm trước đẻ: BN X quang: 15 BN Bơm thuốc cản quang vào túi thực quản: 15 BN Chẩn đoán Nơi sinh chẩn đoán chuyển tới bệnh viện Việt-Đức - Nơi sinh: Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương: 13 BN Tại bệnh viện khác: BN - Chẩn đoán sau đẻ lúc chuyển viện: Chẩn đoán teo thực quản: 15 BN Chẩn đốn Bệnh viện Việt-Đức - Thời gian có chẩn đoán teo thực quản sau vào viện: từ 2- giờ: 15 BN - Chẩn đoán loại teo thực quản trước mổ: Teo thực quản có rò đầu thực quản với khí quản: 13 BN, teo thực quản khơng rò khí-thực quản: BN - Dị tật phối hợp: bệnh nhân Một bệnh nhân có teo thực quản - rò khí thực quản kèm theo teo hậu mơn - trực tràng, rò trực tràng tiền đình, hai bên thận đơi với niệu quản hình chữ Y Ở bên trái có nang thận, hẹp chỗ nối bể thận với niệu quản, có van niệu quản niệu quản phụ bị tịt Cả hai niệu quản hai bên niệu quản phụ bên trái đổ vào niệu đạo nên gây rỉ nước tiểu liên tục bàng quang bé Một bệnh nhân có teo thực quản - rò khí thực quản kèm theo teo hậu môn - trực tràng, rò trực tràng âm đạo, thơng liên nhĩ, hở van Một bệnh nhân có nang phổi phải Có bệnh nhân có quai động mạch chủ quay bên phải Điều trị kết Điều trị trước mổ 15 BN truyền dịch, kháng sinh, đặt ống thông vào đầu thực quản để hút nước bọt chất xuất tiết Kỹ thuật mổ kết Mổ thì: 12 BN Cắt thực quản đầu khỏi khí quản khâu lại khí quản, nối đầu thực quản tận tận, đặt ống thông số 08 qua thực quản vào dày BN, mở thông dày: BN Kết mổ: sống BN, chết bệnh viện BN viêm phổi nặng, xin BN Hai bệnh nhân gia đình xin có viêm phổi nặng: bệnh nhân có kèm dị tật tim bẩm sinh, teo hậu môn trực tràng viện bị viêm phổi trào ngược nên vào 138 viện lần 2, điều trị kháng sinh thở máy 12 ngày không kết bị rò lại khí thực quản kèm viêm phổi nặng Bệnh nhân thứ bị xin về, bác gia đình đưa đến điều trị xin điều trị Bệnh nhân có cân nặng 2100g, kỹ thuật mổ nối đầu thực quản thuận lợi, sau mổ rút nội khí quản sớm sau ngày có khó thở, đặt lại nội khí quản thở máy, tình trạng bệnh nhân ổn định bác bệnh nhân xin ngừng điều trị để nhà Đây trường hợp đáng tiếc cứu sống bệnh nhân Trong số 12 BN trên, có bệnh nhân bị rò thực quản sau mổ ngày, phải hút dẫn lưu cạnh miệng nối đặt ống thông qua thực quản cho ăn sữa tới hết rò Có bệnh nhân nặng 2100 gam, phải thở máy kéo dài ngày, viện phải điều trị viêm phổi kéo dài Mổ nhiều thì: BN Chết Một bệnh nhân mổ thông dày mổ đầu teo thực quản khơng rò khí thực quản Sau mổ ngày bơm thuốc cản quang vào dày, để bệnh nhân tư đầu thấp chụp thực quản xác định vị trí đầu thực quản D9 Do hai đầu thực quản xa (cách đốt sống) nên định mổ lần để mở thông đầu thực quản da cổ gia đình xin quay lại để mổ bệnh nhân 11 ngày tuổi Mổ lần lúc bệnh nhân tuổi để tạo hình thực quản đại tràng ngang Kết bệnh nhân sống Một bệnh nhân chết: Đầu thực quản D1 nằm lệch sang trái khí quản, đầu thực quản D4 có rò với khí quản Quai động mạch chủ đổi vị trí, nằm bên phải cột sống Trong mổ: bệnh nhân bị tím nhiều lần nên khâu lại đường rò khí thực quản mở thông dày Trong tuần sau mổ: bơm sữa qua mở thông dày đặt ống thông chất dẻo vào đầu thực quản để hút nước bọt đẩy ống thơng xuống với mục đích nong làm dài thực quản Đầu thực quản tuần thứ sau mổ xuống tới vị trí D3 nên định mổ lại để nối đầu thực quản Đầu thực quản khó phẫu tích nằm bên trái khí quản Có thủng khí quản phẫu tích khâu lại khí quản Nối lại đầu thực quản thuận lợi, không căng miệng nối Diễn biến sau mổ tuần thuận lợi, từ ngày thứ sau mổ bệnh nhân hay bị nơn-trào ngược dày thực quản gây viêm phổi Chụp thực quản nghi có đường rò nhỏ vào khí quản Chỗ mở thơng dày bị lt rò dịch dày thức ăn nên định mổ lại làm lại mở thơng dày Khi gây mê nội khí quản, khí qua đường rò vào dày suy thở Mở lại ngực tìm khâu lại chỗ rò khí quản thực quản quay lại ổ bụng mở rộng tạo hình mơn vị Sau mổ, bệnh nhân thở máy tử vong sau mổ ngày Một bệnh nhân bị teo thực quản khơng rò khí thực quản mở thông dày Điều trị sau mổ Vẫn theo nguyên tắc chung: Cho ăn sữa qua ống thông, truyền dịch 2- ngày đầu, kháng sinh Về hơ hấp sau mổ: Rút ống nội khí quản sớm < 24 sau mổ: BN, kết sống BN, xin BN Phải thở máy: từ 24 - 48 BN Kết sống BN, xin BN chết BN sau lần mổ 139 Phải thở máy > 48 BN, kết sống có BN phải điều trị viêm phổi kéo dài, chết suy hơ hấp BÀN LUẬN Chúng tơi xin bàn triệu chứng - chẩn đoán, điều trị kết Về triệu chứng chẩn đốn Có triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đốn sớm: đùn nước bọt qua mũi-miệng kèm tím mơi đợt đặt ống thông vào dày vào khoảng 11-12 cm Các dấu hiệu khác viêm phổi, suy hô hấp… dấu hiệu muộn cho chẩn đốn Chụp đầu thực quản có bơm cản quang phương pháp để chẩn đốn teo thực quản Về chẩn đốn thể bệnh, có số cách phân loại teo thực quản Ladd Gross, Betex M - Kuffer F Scharli A, Myers Aberdeen, theo cách phân loại thành loại (10): teo thực quản có rò khí thực quản, teo thực quản khơng có rò khơng teo thực quản có rò khí - thực quản, dựa theo cách phân loại chọn lựa kỹ thuật mổ Điều trị kết quả: Đây cấp cứu Chỉ định mổ Khi có chẩn đốn, tồn trạng tương đối ổn định Chọn kỹ thuật mổ Lựa chọn phương pháp mổ hay nhiều thì: Sự lựa chọn phương pháp mổ tùy thuộc vào thể loại teo thực quản Phẫu thuật thì: Chỉ định khi: Hai đầu thực quản gần nhau, nối được, tình trạng tồn thân ổn định Chúng tơi mổ 12 BN Phẫu thuật nhiều thì: Chỉ định khi: Nhiều dị tật nặng phối hợp, viêm phổi nặng, hai đầu thực quản teo xa nhau, nối được, teo thực quản khơng có rò khí - thực quản Chúng tơi có bệnh nhân mổ nhiều Tử vong bệnh nhân liên quan tới biến chứng viêm phổi, trào ngược dày thực quản rò khí thực quản Làm dài đoạn thực quản trên: Có kỹ thuật: Livaditis, Howard-Myers, Kimura Foker Chúng thực kỹ thuật Howard-Myers (đặt ống thông vào túi thực quản để hút dịch đẩy ống thông xuống để làm dài dần thực quản) bệnh nhân nối đầu thực quản thấy nên thực kỹ thuật Mở thông dày Một vấn đề khác cần nêu: Có nên mở thơng dày khơng? Một số tác giả chủ trương mở thông dày cách hệ thống để đưa ống thông xuống hỗng tràng cho ăn Một số tác giả khác lại chủ trương không mở thông dày mà đặt ống thông qua mũi, miệng nối thực quản vào dày ăn 140 Chúng thấy mở thông dày có biến chứng đặt ống thông qua mũi, miệng nối vào dày để bơm sữa ni dưỡng biện pháp đơn giản biến chứng nên áp dụng, trường hợp bệnh nhân cân nặng thấp, miệng nối căng, có viêm phổi nên mở thơng dày ăn sớm Kết điều trị yếu tố tiên lượng: Phụ thuộc vào cân nặng, mức độ viêm phổi, dị tật khác phối hợp, mức độ nặng nhẹ dị tật cách điều trị Theo thống kê Mỹ: Nếu cân nặng > 2500g, không viêm phổi, khơng dị tật phối hợp, thể bệnh nối thực quản tỷ lệ sống sau mổ đạt tới 90% Nếu cân nặng từ 2000 g – 2500g, viêm phổi nhẹ, có dị tật nhẹ phối hợp tỷ lệ sống sau mổ vào khoảng 70 % Nếu cân nặng < 2000g, có dị tật nặng kèm viêm phổi nặng tỷ lệ sống sau mổ khoảng 20% Theo báo cáo Bệnh viện Kobe Nhật Bản tới năm 2002, tỉ lệ sống 87%(12) Tử vong teo thực quản Việt Nam cao có giảm đáng kể năm gần Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương: Bệnh nhi sống sau mổ vào năm 1987, tỷ lệ chết tới năm 1992 61% tới năm 1999 48,9% (22/45, tính tổng số bệnh nhân teo thực quản vào viện) tính bệnh nhân mổ chết sau mổ 36% (13/36)(8) Một tổng kết gần Bệnh viện Nhi Trung ương năm (từ 1-1-2002 tới 31-12-2005) với 68 BN bị teo thực quản tỉ lệ tử vong 33,82% (23/68 BN) Tỷ lệ mổ teo thực quản bệnh viện Nhi đồng tới năm 2004, tử vong 41% với 87 bệnh nhân mổ(6) Tỷ lệ tử vong teo thực quản bẩm sinh Bệnh viện Nhi đồng II năm 2005 41,94% (9) Bệnh viện Trung ương Huế với 16 bệnh nhân mổ thời gian gần 20 năm (1985-2004) tỷ lệ tử vong 43,7% (7/16)(5) Yếu tố liên quan tới tử vong theo số nghiên cứu nước bao gồm cân nặng thấp, dị tật kèm theo, rối loạn điện giải rối loạn toan chuyển hoá máu phải sử dụng hô hấp hỗ trợ máy sau mổ, tỉ lệ tử vong cao thở máy kéo dài(7,9) Ở bệnh nhân chúng tôi, rút nội khí quản sớm tiên lượng tốt phải thở máy kéo dài Chúng mổ 15 bệnh nhân, có đa dị tật bệnh nhân, bất thường vị trí quai động mạch chủ bệnh nhân, nang phổi bệnh nhân, phải mổ nhiều bệnh nhân, kết sống viện 10 (66,7%), chết (26,6%) bệnh nhân (6,7%) điều trị ổn định gia đình cố xin Hy vọng với kinh nghiệm mổ với định kỹ thuật điều trị đúng, giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân KẾT LUẬN Qua 15 bệnh nhân bị teo thực quản mổ với kết mổ sống viện 10 BN (66,7%), chết BN (26,6%) gia đình xin điều trị BN (6,7%) Chúng thấy để giảm tỷ lệ tử vong, cần có chẩn đốn sớm, điều trị trước mổ tốt, có kỹ thuật mổ gây mê tốt, điều trị sau mổ tốt để tránh biến chứng suy hô hấp, viêm phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Bargy F (1990): Atrésie de l'oesophage Chirungie digestive de l'enfant p 117 - 134 Doin éditeurs, Bettex M, Kuffer F Sharli.(1978): Atrésie de l'oesophage Précis de chirurgie infantile p 87 – 91 Masson 141 10 11 12 de Beaujeu MJ (1978).: Atrésie de l'œsophage Techniques de chirurgie pédiatrique p 176-186 Masson, Harmon CM, Coran AG (1998): Congenital Anomalies of the Esophagus, Pediatric surgery - th ed/edited by James A-o’ Neill, Jr p 941 – 967 Mosby- Years book, In C, Lê Lộc, Hồ Hữu Thiện (2004): Kết phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh type C Hội nghị Ngoai nhi lần thứ Bệnh viện Nhi Đồng I ngày 4-5/11/2004 tr 42-46 TP Hồ Chí Minh Nguyễn Kinh Bang, Huỳnh Cơng Tiến, Đào Trung Hiếu.(2004): Những tiến điều trị teo thực quản Bệnh viện Nhi Đồng 1, Hội nghị Ngoại nhi lần thứ Bệnh viện Nhi Đồng I ngày 4-5/11/2004, tr 33-41 TP Hồ Chí Minh Nguyễn Thành Cơng, Phạm Thị Hồi Giang, Nguyễn Thanh Liêm.(2008): Một số yếu tố nguy điều trị bệnh teo thực quản bẩm sinh Hội nghị Ngoại Nhi toàn quốc lần thứ III Hà nội 28-29 /3 / 2008, tr 110116 Nguyễn Thành Cơng, Trần Ngọc Bích, Nguyễn Thanh Liêm.(2000): Kết điều trị teo thực quản Viện Nhi Hả Nội 1997- 1999 Nhi khoa (Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học), tr 532 – 537 Trần Lê Uyên Phương (2005): Etude de l’atresie de l’oesophage chez les nouveau-nés au service de chirurgie de l’hôpital de Pédiatrie II de Ho Chi Minh Ville Khoá luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa khoá 1999- 2005, Khoa Y Trường Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.Trần Ngọc Bích (2005): Teo thực quản – Rò khí thực quản, Cấp cứu Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Ngoại, tr 7-24 Nhà xuất Y học Trần Ngọc Bích.(2004): Teo thực quản đa dị tật.Y học Việt Nam, 304: 243 - 249 Tsugawa C (2002): Điều trị teo thực quản nay: kinh nghiệm từ bệnh viện Kobe Nhật Bản Y học thực hành- Chuyên đề Ngoại Nhi., tháng 2, tr 24- 28 142 ... đoán teo thực quản: 15 BN Chẩn đốn Bệnh viện Việt-Đức - Thời gian có chẩn đoán teo thực quản sau vào viện: từ 2- giờ: 15 BN - Chẩn đoán loại teo thực quản trước mổ: Teo thực quản có rò đầu thực quản. .. thành loại (10): teo thực quản có rò khí thực quản, teo thực quản khơng có rò khơng teo thực quản có rò khí - thực quản, dựa theo cách phân loại chọn lựa kỹ thuật mổ Điều trị kết quả: Đây cấp cứu... rò đầu thực quản với khí quản: 13 BN, teo thực quản khơng rò khí -thực quản: BN - Dị tật phối hợp: bệnh nhân Một bệnh nhân có teo thực quản - rò khí thực quản kèm theo teo hậu mơn - trực tràng,