Mục đích của luận án nhằm khảo sát hình ảnh mô học sự lành thương sau cấy implant có và không ghép vật liệu (KG, CP, CS) thí nghiệm trên thỏ ở các thời điểm 1, 2, 3, 4 tháng. So sánh số lượng các cấu trúc (mô ghép, mạch máu), tế bào (hủy cốt bào, tạo cốt bào, cốt bào) ở vùng khảo sát giữa các thí nghiệm với xương bình thường qua các thời điểm.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ CHÍ HÙNG ĐÁNH GIÁ QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG XƯƠNG TRONG CẤY GHÉP IMPLANT THỰC NGHIỆM Chuyên ngành: Răng – Hàm – Mặt Mã số: 62720601 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ ĐỨC LÁNH TS PHAN ÁI HÙNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp trường họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi …… giờ……ngày…….tháng…… năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Cấy ghép nha khoa chuyên ngành phát triển nhanh số lượng chất lượng, vật liệu, dụng cụ trang thiết bị cấy ghép nha khoa cải tiến theo tiến khoa học công nghệ Kỹ thuật cấy ghép nha khoa ngày áp dụng chọn lựa điều trị Trong điều trị cấy ghép nha khoa thiếu mô mô xương vấn đề cần phải giải quyết, tìm hiểu phương pháp vật liệu tái tạo việc làm cần thiết tạo sở để việc điều trị đạt kết cao Vật liệu sử dụng cấy ghép nha khoa đa dạng, đa số Calcium phosphate (CP) Cacium sulfate (CS) Tuy nhiên, bác sĩ khó chọn vật liệu cần hiểu chất hóa học vật liệu, sử dụng đ ng kỹ thuật áp dụng t ng trường hợp lâm sàng Ở Việt Nam có số nghiên cứu lâm sàng chưa có nghiên cứu đánh giá lành thương, tái tạo xương, mô gh p xương cấy gh p nha khoa… Thực tế lâm sàng đặt câu hỏi: có khác biệt trình lành xương ba nhóm cấy implant: (1) khơng ghép vật liệu; (2) ghép CP; (3) ghép CS? Vì nghiên cứu “Đánh giá trình lành thương xương cấy ghép implant thực nghiệm” nh m đánh giá uá trình lành thương cấy implant khơng/hoặc có ghép vật liệu với mục tiêu: Khảo sát hình ảnh mơ học lành thương sau cấy implant có khơng ghép vật liệu (KG, CP, CS) thí nghiệm thỏ thời điểm 1, 2, 3, tháng So sánh số lượng cấu trúc (mô ghép, mạch máu), tế bào (hủy cốt bào, tạo cốt bào, cốt bào) vùng khảo sát thí nghiệm với xương bình thường qua thời điểm So sánh số lượng cấu trúc, tế bào vùng tiếp giáp implant vùng xa vị trí implant t ng nhóm thí nghiệm Tính cấp thiết đề tài Mất trình bệnh lý nhiều nguyên nhân, có nhiều cách điều trị, kỹ thuật cấy implant áp dụng chọn lựa điều trị tốt cho người Khó khăn lâm sàng vị trí bị tiêu xương nhiều, để điều trị implant bác sĩ phải chọn giải pháp cấy implant phối hợp với nhiều kỹ thuật loại vật liệu ghép Vật liệu sử dụng cấy ghép nha khoa thị trường đa dạng, đa số CP CS Để chọn lựa đ ng loại vật liệu cần b ng chứng mô học chứng minh điều ảnh hưởng quan trọng đến việc chọn lựa vật liệu sử dụng Những đóng góp luận án - Kết nghiên cứu cung cấp chứng khoa học chứng minh mối liên quan tới uá trình lành xương cấy implant không ghép, ghép CP CS - Thiết lập mơ hình thực nghiệm cấy ghép implant thỏ - Xác định thời gian vật liệu CP, CS bị tiêu hồn tồn mơi trường thí nghiệm (1 tháng CS tháng CP) - Xác định thời gian bắt đầu hình thành xương KG, CP, CS - Ước lượng thời gian hình thành xương hồn chỉnh thỏ Bố cục luận án Luận án có 133 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (3 trang); Chương 1: Tổng quan tài liệu (34 trang); Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (21 trang); Chương 3: Kết nghiên cứu (38 trang); Chương 4: Bàn luận (32 trang); Kết luận (4 trang) Kiến nghị (1 trang) Có 18 bảng, 19 biểu đồ, 119 hình, sơ đồ Có 81 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 13, tiếng Anh 68) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG XƯƠNG 1.1.1 Cấu trúc xương: Xương gồm tế bào, khung xương chất khoáng; tế bào gồm: tạo cốt bào, cốt bào hủy cốt bào Xương có cấu tạo đại thể: xương đặc xương xốp, xương tạo xương xếp song song dính chặt vào 1.1.2 Sự lành xương: Có kiểu lành xương gián tiếp (tạo xương thông qua mô sụn) trực tiếp 1.1.3 Lành thương xương sau cấy ghép implant: Quá trình sau cấy implant theo hai giai đoạn: lành xương sửa chữa, tái cấu trúc 1.1.4 Các phương pháp đánh giá implant tích hợp xương: thực nghiệm lâm sàng đánh giá tích hợp xương chia thành nhóm: (1) Xâm lấn (2) Không xâm lấn 1.2 IMPLANT NHA KHOA 1.2.1 Lịch sử: sử dụng t thập niên 60 kỷ 20 1.2.2 Các loại implant: làm b ng titanium, có cải tiến chất liệu, hình thái bề mặt, tính chất vật lý hóa học bề mặt implant kiểm soát tác động vật lý lành thương 1.3 VẬT LIỆU GHÉP 1.3.1 Yêu cầu vật liệu ghép (ISO 100993-1): tương hợp sinh học; tương hợp học; tương hợp chức năng; thực tiễn 1.3.2 Phân loại vật liệu ghép Theo miễn dịch: vật liệu tự thân; đồng loại; dị loại; tổng hợp Theo chất hóa học: vật liệu vơ cơ; hữu cơ; kim loại hợp kim; vật liệu phối hợp Phân loại theo dạng trình bày: dạng khối; dạng hạt; dạng màng Tính chất mơ ghép xương: khả tạo xương; tính kích tạo xương; tính dẫn tạo xương; tính tự tiêu sinh học 1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VẬT LIỆU GHÉP XƯƠNG 1.4.1 Nghiên cứu phòng thí nghiệm vật liệu y sinh: đánh giá độc tính, tương hợp sinh học, tính chất lý hóa ứng dụng 1.4.2 Nghiên cứu thực nghiệm vật liệu: khảo sát hiệu thay đổi học, hóa học mơ học vật liệu ghép trình lành thương thường thực súc vật 1.4.3 Nghiên cứu lâm sàng vật liệu ghép: phẫu thuật ghép: ghép xương, gh p nướu, cấy lại răng, cấy implant, nâng xoang hàm… Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Mẫu nghiên cứu: 31 thỏ không chủng - Tiêu chuẩn chọn thỏ: thỏ t 12-14 tháng tuổi; cân nặng t - 3,5kg; xương đùi dài: 100-160mm, đường kính: 8-10mm - h ẩn : Thỏ mang thai; Thỏ có chiều dài xương đùi 100mm đường kính xương đùi mm - Chia nhóm: ba nhóm (mỗi cấy implant vị trí): Nhóm (1): vị trí thứ ghép CP, vị trí thứ hai CS; Nhóm (2): vị trí thứ CP, vị trí thứ hai KG; Nhóm (3): vị trí thứ ghép CS vị trí thứ hai KG 2.1.2 Vật liệu, dụng cụ thiết bị nghiên cứu Vật liệu thử nghiệm Vật liệu ghép: hai loại vật liệu thử nghiệm là: (1) Biphasic Calcium Phosphate (60% HA, 40% TCP); (2) Vật liệu Calcium Sulfate Implant nha khoa: 40 implant nha khoa C1 (MIS®) Dụng cụ dùng nghiên cứu: dụng cụ phẫu thuật bản, dụng cụ mũi khoan implant C1; Dụng cụ làm tiêu mô học Thiết bị dùng nghiên cứu: thiết bị để cấy implant, thiết bị dùng để tạo tiêu khảo sát liệu mơ học Thuốc dung thí nghiệm: thuốc gây mê Zoletil 50 dùng cho thú y, tiêm tĩnh mạch tiêm bắp, liều dùng: 6mg/kg cân nặng, thuốc tê lidocaine 2% có 1/100.000 Epinephrine; Các loại hóa chất dùng để thực nhuộm tiêu mô 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm mơ tả động vật 2.2.2 Quy trình thực nghiệm tổng quát - Chọn thỏ chia nhóm (vào nhóm 1, hay 3), phẫu thuật cấy implant có/khơng ghép vật liệu, chăm sóc tới đ ng ngày lấy mẫu - Thực tiêu bản: xử lý mẫu, đ c khối, cắt lát nhuộm - Ghi nhận số liệu b ng cách sử dụng kính hiển vi Olympus BX53, máy vi tính phần mềm CellSens Standard 2.2.3 Quy trình phẫu thuật Quy trình phẫu thuật cấy implant ghép vật liệu Mã hóa ghi lên tai thỏ, gây mê (tiêm 0,8-1ml dung dịch Zoletil 50), cắt lông sát da vùng phẫu thuật, sát trùng b ng Betadine, chích 2ml Lidocaine 2% có thuốc co mạch, rạch ua da màng cơ, bóc tách hai bó đùi bộc lộ màng xương, rạch bóc tách màng xương Xác định hai vị trí cấy implant b ng đo t i nhu chu: khoảng cách t lỗ khoan đến khớp xương 12mm Mở rộng đường vào xương thứ nhất, thứ hai b ng mũi khoan C1 (implant 3,75mmx8mm) Nếu ghép CP hay CS, sử dụng mũi khoan 4,2mm tạo đường vào cho vật liệu, đưa vật liệu vào hốc xương, cấy implant, đóng nắp lành thương, lấy mảnh vật liệu Khâu vạt ba lớp: màng xương, màng (chỉ Catgut 4.0), lớp da (chỉ silk 3.0), cắt sau ngày Chăm sóc hậu phẫu: kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, Vitamine Quy trình lấy mẫu để chuẩn bị cho tiêu mô học: thu nhận mẫu sau 1; 2, tháng, bóc tách lấy tồn xương đùi Mã hóa vị trí cấy implant, chọn vùng làm tiêu bản, khử canxi Cắt mẫu xương, lấy implant khỏi mẫu, cắt dọc trục implant (lát cắt dọc) cắt ngang xương đùi thỏ (lát cắt ngang), thực tiêu khảo sát mô học 2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP DỮ LIỆU TRÊN TIÊU BẢN MÔ HỌC 2.3.2 Phương pháp thu nhận số liệu tiêu mô học - Tại thời điểm nghiên cứu (1, 2, tháng), thu ba mẫu cho nhóm, mẫu chọn tiêu bản: lát cắt thứ qua trung tâm implant, lát cắt thứ hai hai bên implant: - Trên tiêu cắt dọc chọn vùng khảo sát gồm: hai vùng lồi tiếp giáp rãnh implant hai vùng lõm tiếp giáp ren implant Trên tiêu cắt ngang chọn vùng khảo sát đối diện qua vị trí implant tháo - Quan sát vật kính X4, X10 X20 để chọn vùng cần khảo sát; quan sát vật kính X40 ghi nhận liệu nghiên cứu 2.3.3 Biến số nghiên cứu - Sự diện số lượng vật liệu ghép, mạch máu, hủy cốt bào, tạo cốt bào cốt bào qua 1, 2, tháng - Quan sát vật kính X40: chia thành vùng nhỏ có kích thước (2mmx2mm = 4mm2), vùng vùng tiếp xúc với implant, vùng vùng xa implant 2.3.4 Tiêu chuẩn mô học đánh giá lành thương xương Ghi nhận diện số lượng cấu tr c mạch máu, mô sợi; loại tế bào như: tế bào viêm, tế bào trung mô, hủy cốt bào, tạo cốt bào, cốt bào để khảo sát uá trình lành thương xương Khi số lượng mạch máu tăng kèm với tế bào viêm, mô sợi: có xảy tượng viêm giai đoạn lành thương Khi số lượng hủy cốt bào tăng: tăng tiêu hủy vùng xương bị tổn thương giai đoạn sửa chữa xương để thay b ng xương tân tạo Khi số lượng tạo cốt bào tăng: tăng tổng hợp thành phần hữu tích lũy thành phần vô chất xương giai đoạn tân tạo xương Tăng số lượng cốt bào: xương tân tạo hình thành Tiêu chuẩn đánh giá lành thương xương TIÊU CHUẨN ĐIỂM Hiện tượng viêm Hơn 20 tế bào viêm uan sát vi trường Quan sát tế bào viêm nhiều vùng Xác định diện vật liệu ghép Vật liệu ghép lại 50% diện tích Vật liệu ghép lại 50% diện tích Vật liệu ghép tiêu biến hoàn toàn Vùng tiếp giáp vật liệu ghép Vùng tiếp giáp vật liệu ghép trống rỗng Vùng tiếp giáp vật liệu ghép với nhiều tế bào máu Mơ sợi với mạch máu Mô sợi với nhiều mạch máu Nhiều mạch máu với mơ xương Mạch máu với nhiều mơ xương Chỉ có mơ xương Mật độ tế bào so với bình thường HCB Mật độ HCB giảm Mật độ HCB bình thường Mật độ HCB tăng TCB Mật độ TCB giảm Mật độ TCB bình thường TIÊU CHUẨN Mật độ TCB tăng ĐIỂM CB Mật độ CB giảm Mật độ CB bình thường Mật độ CB tăng Sự liên kết Khộng có dấu hiệu liên kết Liên kết với mô sợi Liên kết xương với xương Tái tổ chức hồn chỉnh Tích hợp với xương liền kề Khơng tích hợp xương vị trí ghép Tích hợp xương phần Tích hợp xương hồn tồn Xương bị tiêu hủy Có mơ hoại tử Chưa có xương tân tạo ghép vào Có xương tân tạo ghép vào Tái tổ chức hoàn toàn vùng xương bị tiêu hủy Hình thái tế bào 100% mơ sợi Mơ sợi với tế bào trung mô Mô sợi với nhiều tế bào trung mô Tế bào trung mơ với mơ xương Tế bào trung mô với nhiều mô xương 100% mơ xương 2.3.5 Phân tích xử lý số liệu: Sử dụng Microsoft Excell 2003: nhập, lưu trữ liệu, vẽ đồ thị Phần mềm R: nhập liệu, vẽ biểu đồ, tính trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định xác suất p>95% b ng phương pháp phân tích phương sai (Analysis of Variance-ANOVA) 11 Tháng KG CP CS 2,83 ± 2,14 0,50 ± 0,89 2,04 ± 1,50 p=0,00 p=0,00 p=0,04 2,41 ± 2,68 2,87 ± 1,90 1,12 ± 0,98 p=0,00 p=0,49 p=0,00 Khác biệt có nghĩa thống kê số lượng CB tháng (p=0,00) 3.1.4 Số lượng tạo cốt bào thí nghiệm sau tháng (Bảng 3.6) Bảng 3.6: Số lượng tạo cốt bào ba thí nghiệm sau bốn tháng Tháng KG CP CS 1,10 ± 1,90 0,17 ± 0,69 0,10 ± 1,59 p=0,18 p=0,06 p=0,86 1,12 ± 1,63 0,71 ± 1,35 0,16 ± 0,47 p=0,48 p=0,01 p=0,00 0,37 ± 1,28 0,41 ± 0,98 0,02 ± 0,14 p=0,10 p=0,97 p=0,15 0,64 ± 1,87 0,93 ± 1,50 0,10 ± 0,42 p=0,01 p=0,57 p=0,15 Kết uả kiểm định: khác biệt có nghĩa thống kê số lượng TCB thí nghiệm tháng (p= 0,00) 12 3.1.5 Số lượng hủy cốt bào thí nghiệm sau tháng (Bảng 3.7) Bảng 3.7: Số lượng hủy cốt bào ba thí nghiệm sau bốn tháng Tháng KG CP CS 0,20 ± 0,54 0,48 ± 1,20 0,04 ± 0,20 p=0,05 p=0,54 p=0,40 0,37 ± 0,84 0,14 ± 0,77 0,08 ± 0,34 p=0,23 p=0,92 p=0,42 0,08 ± 0,27 0,02 ± 0,14 0,02 ± 0,14 p=1,00 p=0,28 p=0,28 0,06 ± 0,24 0,14 ± 0,46 0,00 ± 0,00 p=0,05 p=0,37 p=0,57 Sự khác biệt số lượng HCB tháng (p= 0,01) 13 3.3 So sánh với xương bình thường Bảng : So sánh thí nghiệm với xương bình thường tháng Tháng Cấu trúc, tb Cốt bào Tạo cốt bào Hủy cốt bào Mạch máu Cốt bào Tạo cốt bào Hủy cốt bào Mạch máu Xương bt KG CP 1,50±1,21 1,83 ± 2,28 0,00 ± 0,00 p= 0,46 p=0,00 p=0,58 0,00±0,00 1,10 ± 1,90 0,17 ± 0,69 p=0,08 p=0,34 p=0,07 0,00±0,00 0,20 ± 0,54 0,48 ± 1,20 p= 0,19 p=0,12 p=0,31 0,37±0,61 0,37 ± 0,60 1,52 ± 1,63 p= 0,37 p= 0,01 p= 0,80 1,50±1,21 2,29 ± 3,13 1,96 ± 2,15 p=0,33 p=0,49 p=0,48 0,00±0,00 1,12 ± 1,63 0,71 ± 1,35 p=0,01 p=0,09 p=0,48 0,00±0,00 0,37 ± 0,84 0,14 ± 0,77 p= 0,08 p=0,57 p=0,34 0,37±0,61 0,81 ± 1,67 0,89 ± 1,07 p= 0,31 p= 0,04 p= 0,01 CS 0,50 ± 1,32 0,10 ± 1,59 0,04 ± 0,20 0,60 ± 0,73 1,14 ± 1,85 0,16 ± 0,47 0,08 ± 0,34 1,21 ± 1,20 14 Tháng Cấu trúc, tb Cốt bào Tạo cốt bào Hủy cốt bào Mạch máu Cốt bào Tạo cốt bào Hủy cốt bào Mạch máu Xương bt KG CP 1,50±1,21 2,83 ± 2,14 0,50 ± 0,89 p=0,02 p=0,00 p=0,20 0,00±0,00 0,37 ± 1,28 0,41 ± 0,98 p=0,25 p=0,00 p=0,20 0,00±0,00 0,08 ± 0,27 0,02 ± 0,14 p=0,24 p=0,57 p=0,57 0,37±0,61 2,30± 1,70 2,23 ± 0,51 p= 0,24 p= 0,36 p= 0,13 1,50±1,21 2,41 ± 2,68 2,87 ± 1,90 p=0,19 p=0,01 p=0,22 0,00±0,00 0,64 ± 1,87 0,93 ± 1,50 p=0,18 p=0,02 p=0,33 0,00±0,00 0,06 ± 0,24 0,14 ± 0,46 p=0,31 p=0,21 p= NA 0,37±0,61 0,62 ± 0,93 1,50 ± 2,46 p= 0,32 p= 0,08 p= 0,48 CS 2,04 ± 1,50 0,02 ± 0,14 0,02 ± 0,14 0,79 ± 1,03 1,12 ± 0,98 0,10 ± 0,42 0,00 ± 0,00 0,25 ± 0,60 15 3.4 So sánh vùng gần implant (1, 2) vùng xa implant (3, 4) 3.4.1 Số lượng CB, TCB, HCB, MM nhóm cấy implant KG sau tháng (Bảng 3.9) Bảng 3.9: CB, TCB, HCB, MM thí nghiệm KG tháng V1-2 V3-4 P CB 2,13±2,41 2,63±2,76 0,18 TCB 1,30±2,12 0,18±0,66 0,00 HCB 0,21±0,67 0,19±0,62 0,74 MM 1,02±1,49 1,12±1,51 0,63 3.4.2 CB, TCB, HCB, MM nhóm CP tháng (Bảng 3.10) Bảng 3.10: CB, TCB, HCB, MM thí nghiệm CP tháng V1-2 V3-4 P CB 1,15±1,71 1,10±1,86 0,84 TCB 0,71±1,25 0,26±0,90 0,00 HCB 0,10±0,42 0,23±0,86 0,17 MM 0,94±1,66 1,16±1,67 0,36 3.4.3 CB, TCB, HCB, MM nhóm CS tháng (Bảng 3.11) Bảng 3.11: Số CB, TCB, HCB, MM thí nghiệm CS tháng V1-2 V3-4 P CB 1,39±1,63 1,37±1,57 0,93 TCB 0,41±1,08 0,06±0,31 0,00 HCB 0,06±0,28 0,02±0,14 0,20 MM 0,55±0,89 0,73±1,02 0,18 Tóm lại: Có khác biệt mang nghĩa thống kê số lượng TCB vùng 1, vùng 3, khơng có khác biệt mang nghĩa thống kê số lượng CB, HCB, MM vùng 1,2 vùng 3,4 thí nghiệm tháng 16 Bảng 3.12 Kết uả khảo sát theo tiêu chuẩn mô học Tiêu chuẩn Điểm BT tháng tháng tháng tháng KG CP CS KG CP CS KG CP CS KG CP CS Hiện tượng viêm Hơn 20 tế bào viêm quan sát vi trường Quan sát tế bào viêm nhiều vùng 2 Vật liệu ghép 50% diện tích 1 Vật liệu ghép lại 50% diện tích Vật liệu ghép tiêu hoàn toàn 1 Xác định diện vật liệu ghép 2 3 3 Vùng tiếp giáp vật liệu ghép Trống rỗng Với nhiều tế bào máu Mơ sợi với mạch máu Mơ sợi với nhiều mạch máu Nhiều mạch máu, mơ xương Mạch máu với nhiều mơ xương Chỉ có mô xương 4 5 7 7 Mật độ tế bào so với bình thường HCB Mật độ HCB giảm Mật độ HCB bình thường Mật độ HCB tăng 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 TCB Mật độ TCB giảm Mật độ TCB bình thường Mật độ TCB tăng 2 CB Mật độ CB giảm 1 1 17 Tiêu chuẩn Điểm BT Mật độ CB bình thường Mật độ CB tăng tháng tháng tháng tháng KG CP CS KG CP CS KG CP CS KG CP CS 3 3 3 Sự liên kết Khơng có dấu hiệu liên kết Liên kết với mô sợi Liên kết xương với xương Tái tổ chức hoàn chỉnh 1 2 2 4 4 4 Tích hợp với xương liền kề Khơng tích hợp vị trí ghép Tích hợp xương phần Tích hợp xương hồn tồn 1 2 3 3 3 Xương bị tiêu hủy Có mơ hoại tử Chưa có xương tân tạo Có xương tân tạo ghép vào Tái tổ chức hoàn toàn 2 4 4 4 Hình thái tế bào 100% mơ sợi Mơ sợi với tế bào trung mơ Mơ sợi, nhiều tế bào trung mô Tế bào trung mô, mô xương Tế bào trung mô, nhiều mô xương 100% mô xương TỔNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ 4 31 13 18 21 24 27 6 6 34 27 26 35 33 30 32 Theo thang điểm đánh giá lành thương tiêu mô học Ahmad Oryan (2015) cho thấy tháng thứ tiêu chuẩn mức thấp so với xương bình thường, có cải thiện điểm số tháng 2, 4, kết uả điểm số ghi nhận lành thương xương hồn tồn ba thí nghiệm sau tháng 18 Chương 4: BÀN LUẬN 4.2 Số lượng thành phần mô thời điểm 1, 2, 3, tháng sau phẫu thuật 4.2.1 Thời điểm sau tháng Vật liệu ghép: khơng có khác biệt số lượng vật liệu ghép nhóm CP CS cho thấy vật liệu chưa bị tiêu Mạch máu: xuất nhiều mạch máu tăng sinh, tập trung đại thực bào, tế bào viêm đến nơi bị tổn thương, bắt đầu dọn dẹp mô hoại tử Tạo cốt bào: khơng có khác biệt, diện nhóm sau tháng thứ chứng tỏ bắt đầu hình thành xương tân tạo, kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Nahles S Cốt bào: xương tân tạo nhóm CS tương đồng với KG; nhóm CS có nhiều cốt bào so với nhóm CP, nghĩa xương tân tạo nhóm CS diễn mạnh so với CP Hủy cốt bào: khơng có khác biệt ba thí nghiệm Sự h ện d ện ố bà , ố bà , hủy ố bà h hấy ó bắ đầ hình hành xương ân ến ình ành hương bình hường Kế q ả ương đồng vớ ngh n ứ Castellani C; Park J.W G ữa ba hí ngh ệm h hấy h ện ượng v m hí ngh ệm CP ng háng nhấ d ễn a mạnh, a gh nhận CS hủy nhanh, q ình ành hương khơng ghép vậ ệ sa mộ háng 4.2.2 Sau hai tháng Vậ ệ ghép: có khác biệt có nghĩa (p=0,0173) nhóm CP CS, kết uả phù hợp với nghiên cứu Jensen cộng Nhóm CS mảnh vật liệu cho thấy hai thí nghiệm có gh p, vật liệu bị tiêu biến dần Mạ h má : khơng có khác biệt ba thí nghiệm Cố bà : khơng có khác biệt số lượng cốt bào ba nhóm cho thấy tiến trình tái tạo xương diễn gần giống ố bà : có khác biệt số lượng tạo cốt bào KG CP, KG CS; khơng có khác biệt CP CS (p= 0,48) Hủy ố bà : khơng có khác biệt số lượng hủy cốt bào thí nghiệm 19 Sa háng ngh n ứ gh nhận số ượng vậ ệ ghép ả hí ngh ệm CP CS đề g ảm s vớ háng nhấ ; CS bị gần hế , vậ ệ đượ ba q anh bở mô sợ , ấ nh ề ế bà hình h ế bà ng mô, số ượng mạ h má , ố bà hủy ố bà nha ả ba nhóm Đ ề h hấy ả ba hí ngh ệm hình hành xương ân , xương ng hí ngh ệm khơng ghép d ễn a mạnh s vớ hí ngh ệm ó ghép vậ ệ ng háng 4.2.3 Sau ba tháng Vậ ệ ghép: số lượng vật liệu thí nghiệm CP khơng có khác biệt với thí nghiệm CS, cho thấy vật liệu CS CP bị tiêu hủy hết Mạ h má : có khác biệt KG CP, KG CS khơng có khác biệt thí nghiệm CP CS, số mạch máu hai thí nghiệm gh p vật liệu CS CP thấp KG ố bà : khơng có khác biệt ba nhóm, số lượng tạo cốt bào tăng so với tháng hai cho thấy tái tạo xương tiếp tục diễn Cố bà : Có khác biệt ba nhóm, hình thành xương diễn mạnh; so với tháng 2, số lượng cốt bào ba thí nghiệm có xu hướng thấp q trình sửa chữa hồn chỉnh xương Hủy ố bà : khơng có khác biệt tái hấp thu xương với tái tạo xương Ở hí ngh ệm ó vậ ệ CP CS gần khơng òn sa ba háng, số ượng mạ h má g ảm s vớ không ghép; số ượng hủy ố bà cố bà ả ba hí ngh ệm g ảm, số ượng ố bà ả ba hí ngh ệm ăng s vớ háng Nh ề mảnh xương ân đượ hình hành ng ả ba nhóm, mảnh xương ân ấp dần vùng ành hương Kế q ả h hấy vậ ệ CP CS ó ính ương hợp s nh họ dẫn xương phù hợp vớ ngh n ứ F enken H 4.2.4 Sau bốn tháng Vậ ệ ghép: bị tiêu hủy hoàn toàn sau bốn tháng Mạ h má : số mạch máu ba thí nghiệm giảm tháng 3, xương tân tạo hoàn chỉnh dần mặt cấu tr c ố bà : so với hai thí nghiệm KG CS, thí 20 nghiệm CP diện nhiều tạo cốt bào cho thấy uá trình tái tạo xương diễn KG CS xương gần hình thành hồn chỉnh Cố bà : số lượng cốt bào nhóm KG cao ba nhóm; số lượng cốt bào nhóm CS thấp Hủy ố bà : có khác biệt số lượng cốt bào nhóm CP CS, Số lượng hủy cốt bào hai nhóm KG CS có xu hướng giảm, số lượng hủy cốt bào thí nghiệm CP có xu hướng tăng tháng tư; sửa chữa tái tạo xương tiếp diễn nhóm CP ng ả ba nhóm xương ân đượ hình hành sa bốn háng ghép, nhóm KG CS, xương đượ hình hành h àn hỉnh kh ó g ảm số ượng mạ h má , ố bà hủy ố bà , ố bà h ếm hế; ng kh hí ngh ệm CP, số ượng mạ h má , ố bà , ố bà hủy ố bà a hứng ỏ hí ngh ệm sửa xương xảy a ùng vớ hình hành xương ân 4.3 SO SÁNH CÁC NHĨM VỚI XƯƠNG BÌNH THƯỜNG 4.3.1 So sánh thí nghiệm KG với xương bình thường Theo diễn biến tạo xương có hai loại: xương nguyên phát xương thứ phát Mô xương thứ phát thường gặp thỏ trường thành, có đặc điểm xương gồm sợi collagen xếp song song hay xếp đồng tâm uanh ống có chứa mạch máu thần kinh tạo nên hệ havers hay đơn vị xương Nghiên cứu ch ng tơi ghi nhận tiêu xương bình thường có diện cốt bào (1,50±1,21) mạch máu (0,37±0,61), không ghi nhận diện tạo cốt bào hủy cốt bào; cho ch ng thu nhận tiêu mô xương trưởng thành với sợi collagen xếp song song cốt bào n m ổ xương So với kết uả nhóm KG, nghiên cứu cho thấy cấy implant KG làm mô xương bị tổn thương, chất xương bị phá hủy, mạch máu xuất huyết chỗ, tế bào xương chất xương hư hỏng đại thực bào đến dọn dẹp; hủy cốt bào xuất để tu sửa xương b ng cách giải phóng emzym proton H+ để tiêu hủy xương; tế bào 21 trung mơ biệt hóa thành tạo cốt bào bắt đầu tiết chất sợi keo, cuối tạo cốt bào vùi chất để trở thành cốt bào hình thành xương tân tạo 4.3.2 So sánh thí nghiệm CP với xương bình thường Hình ảnh mơ học ghi nhận thí nghiệm CP ua t ng thời điểm cho thấy có tăng sinh mạch máu, diện tạo cốt bào, hủy cốt bào, cốt bào, sau tháng mô sợi mô hoại tử bao uanh BCP, kích thước vật liệu lớn, sau tháng xung uanh BCP mạch máu tăng sinh, sau tháng vật liệu tiêu rõ rệt; sau tháng vật liệu tiêu hồn tồn So với xương bình thường, nghiên cứu ghi nhận có tiêu biến vật liệu đồng thời xương tân tạo hình thành sau uá trình lành thương, tiêu vật liệu CP thí nghiệm phù hợp với nghiên cứu Ji Hyun Lee cs (2008), Park Shin-Young (2014) 4.3.3 So sánh thí nghiệm CS với xương bình thường Ở thí nghiệm CS so với xương bình thường, nghiên cứu ghi nhận có khác biệt số lượng mạch máu tháng thứ hai (p=0,01) số lượng tạo cốt bào tháng thứ ba (p=0,00) Số liệu tương tự với nhóm KG, cho thấy nhóm CS có tái tạo xương diễn nhanh, tượng lành thương xương tân tạo mạnh tiêu vật liệu sau tháng, tiêu hoàn toàn sau tháng tương tự với nghiên cứu Ara jo Mauricio G (2010) 4.4 SO SÁNH VÙNG 1-2 VÀ VÙNG 3-4 Trong nghiên cứu chọn vùng nơi tiếp giáp implant; vùng nơi xa vị trí implant ghi nhận ba thí nghiệm bốn tháng khơng có khác biệt so sánh diện số lượng mạch máu, hủy cốt bào, cốt bào so sánh thời điểm t đến bốn tháng, nghiên cứu nhận thấy có khác biệt mang nghĩa thống kê số lượng tạo cốt bào nhóm KG, nhóm CP, CS Kết uả cho thấy xương tiếp tục tân tạo, số lượng tạo cốt bào tập trung chủ yếu vùng tiếp giáp implant ba thí nghiệm bốn tháng tạo cốt bào thường có bề mặt bè xương hình 22 thành Ở vùng xa implant, nghiên cứu ghi nhận vật liệu gh p nhiều vùng gần implant cho thấy vật liệu bị phân hủy bao uanh mô sợi, tượng thực bào hủy cốt bào KẾT LUẬN Nghiên cứu thực 20 thỏ, có 36 tiêu chọn để quan sát hình ảnh mơ học ghi nhận số liệu Hình ảnh cấu trúc mơ học trình lành thương xương thời điểm 1, 2, 3, tháng: Ở thời điểm tháng: xuất phản ứng viêm ví trí cấy ghép implant có diện nhiều mô tổn thương, mô sợi mạch máu tăng sinh, có tạo cốt bào, huỷ cốt bào, cốt bào, bắt đầu tiến trình lành thương hình thành xương tân tạo Tại vùng cấy implant có CP: nhiều vật liệu, xung quanh vật liệu tế bào viêm, có đại thực bào, nhiều mạch máu tăng sinh, tượng viêm diễn mạnh so với nhóm KG Tại vùng cấy implant có CS: nhiều vật liệu, vật liệu gh p có kích thước nhỏ nên q trình tái tạo bị ảnh hưởng, tượng viêm hình thành xương tân tạo diễn nhóm KG CS Giữa nhóm CS CP: số lượng vật liệu ghép hai nhóm khơng có khác biệt mang nghĩa thống kê; vật liệu nhóm CP có kích thước lớn so với vật liệu CS, vật liệu CS tiêu huỷ nhanh vật liệu CP Ở thời điểm tháng, có lành thương ba thí nghiệm thể qua tượng viêm tái tạo xương uanh vật liệu ghép Ở thời điểm hai tháng: thí nghiệm cấy implant có gh p CP: số lượng mảnh vật liệu gh p giảm so với tháng thứ - Thí nghiệm cấy implant có ghép CS: mảnh vật liệu bị tiêu huỷ nhỏ, bao quanh mô sợi với nhiều tế bào trung mô 23 Sau hai tháng mp an xương ân hình thành ếp d ễn ả ba hí ngh ệm vớ h ện d ện ủa nh ề ế bà ham g a ấ ú xương ( ố bà , h ỷ ố bà , ố bà ) Ở thời điểm ba tháng: hai loại vật liệu CP CS bị tiêu huỷ, vị trí tiếp giáp implant ba thí nghiệm diễn sửa chữa để hồn chỉnh xương, nhiều xương tân tạo hình thành lấp đầy vùng tổn thương vùng tuỷ xương dần phục hồi, điều cho thấy vật liệu gh p CP CS có tính tương hợp sinh học dẫn tạo xương Ở thời điểm bốn tháng: vật liệu gh p bị tiêu huỷ hoàn toàn nhóm CP CS, thí nghiệm KG CS có số lượng mạch máu giảm số lượng cốt bào tăng, xương hình thành Trong thí nghiệm CP, uá trình tu sửa hình thành xương diễn mạnh mẽ số lượng mạch máu tế bào tham gia cấu tr c xương (tạo cốt bào, huỷ cốt bào, cốt bào) cao So sánh vùng mô ghép với xương bình thường: - Thí nghiệm cấy implant KG: xuất mạch máu xuất huyết chỗ, đại thực bào, huỷ cốt bào tập trung; tế bào trung mô biệt hố thành cốt bào để hình thành xương tân tạo t tháng thứ nhất, xương hoàn chỉnh tháng thứ tư sau cấy implant - Thí nghiệm cấy implant vật liệu CP vật liệu bao uanh mô sợi mô hoại tử tháng thứ nhất, tiêu dần đến tháng thứ tư tiêu biến hồn tồn, đồng thời xương hình thành - Thí nghiệm cấy implant có vật liệu gh p CS cho kết uả tái tạo xương nhanh, sau hai tháng CS tiêu hoàn toàn, tái tạo xương xảy mạnh tương đồng với xương bình thường sau tháng Sự khác biệt vùng 2, Mô xương bình thường nhuộm HE cho thấy: cốt bào, tạo cốt bào hủy cốt bào, mạch máu Nghiên cứu ghi nhận có khác biệt số lượng vật liệu ghép số lượng cốt bào vùng gần implant vùng xa implant, cho thấy tiêu huỷ vật liệu ghép Vị trí tiếp giáp implant 24 diện mảnh vật liệu ghép có diện nhiều tạo cốt bào vùng xa implant Những điểm cơng trình nghiên cứu: T quy trình làm tiêu mơ ghép xương đùi thỏ cho thấy: tiêu có hình ảnh cấu trúc mơ ghép, hình ảnh sống động mạch máu, tạo cốt bào, hủy cốt bào, cốt bào, mà hình ảnh hình thành xương minh chứng khoa học cụ thể trình tích hợp xương cấy ghép nha khoa nói chung trình tạo xương gh p xương nói riêng Nghiên cứu Việt Nam ghi nhận hình ảnh mơ học trình lành thương mô gh p s c vật nên số liệu hình ảnh cần thiết sử dụng cho l luận giảng dạy thực hành cấy ghép KIẾN NGHỊ Qua kết kết luận nghiên cứu trên, ch ng tơi có số kiến nghị đề xuất hướng nghiên cứu sau: Nên sử dụng vật liệu CS cho thiếu hổng xương nhỏ 2mm vật liệu bị tiêu nhanh (bị tiêu hoàn toàn thời gian khoảng hai tháng sau ghép) Sử dụng vật liệu CP cho thiếu hổng xương lớn 2mm vật liệu tồn vùng gh p sau ba tháng, đủ thời gian cho hình thành xương Có thể sử dụng phối hợp hai loại vật liệu CP CS để giảm thiểu tính chất bất lợi (tiêu hủy nhanh thể) làm tăng đặc tính có lợi vật liệu (tạo hình vật liệu dễ, vật liệu không bị rơi khỏi vùng gh p…) Tiếp tục nghiên cứu b ng sinh học phân tử nh m làm rõ chế liên quan vật liệu kích thước khuyết hổng xương, tìm hiểu đặc điểm lành xương thích hợp cho t ng loại vật liệu CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Võ Chí Hùng (2013), “Bước đầu nghiên cứu cấy ghép implant thực nghiệm thỏ”, Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 17, phụ Tập 17, số 2, tr 299-304 Võ Chí Hùng (2014), “Khảo sát mơ học độ vững ổn cấy ghép implant thực nghiệm thỏ sau tháng”, Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 18, phụ Tập 18, số 2, tr 1-7 Võ Chí Hùng, Cao Thị Thu Trang, Lê Đức Lánh (2014), “Đánh giá mô học vùng xương uanh implant có gh p vật liệu ghép 4-Bone® xương thỏ”, Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 18, phụ Tập 18, số 2, tr 8-13 ... liệu; (2) ghép CP; (3) ghép CS? Vì nghiên cứu Đánh giá trình lành thương xương c y ghép implant thực nghiệm nh m đánh giá uá trình lành thương c y implant khơng/hoặc có ghép vật liệu với mục... 1.1.2 Sự lành xương: Có kiểu lành xương gián tiếp (tạo xương thông qua mô sụn) trực tiếp 1.1.3 Lành thương xương sau c y ghép implant: Quá trình sau c y implant theo hai giai đoạn: lành xương sửa... nghiên cứu đánh giá lành thương, tái tạo xương, mô gh p xương c y gh p nha khoa… Thực tế lâm sàng đặt câu hỏi: có khác biệt trình lành xương ba nhóm c y implant: (1) khơng ghép vật liệu; (2) ghép CP;