Ung thư trực tràng có thể xảy ra sớm nhưng thường nhất là từ 50 tuổi, từ đó bệnh tăng nhanh. Trong nhiều trường hợp ung thư sớm có thể thấy như một module trên nền cứng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG (ADVANCES IN THE TREATMENT OF RECTAL CANCER) Lê Quang Nghĩa* LÂM SÀNG Ung thư trực tràng xảy sớm thường từ 50 tuổi, từ bệnh tăng nhanh qua gan Có báng bụng có di phúc mạc Khám trực tràng Bảng Tóm tắt Trong nhiều trường hợp ung thư sớm thấy nodule cứng Có thấy ổ loét bờ gồ cao Khám với hai bàn tay thấy bướu ranh giới xích ma-trực tràng Ngón tay rút gang có dính nhày, máu Ở phụ nữ khám bàn tay thấy bướu bướu mặt trước trực tràng Triệu chứng sớm ung thư trực tràng gồm: Nội soi trực tràng xích ma *Đi cầu máu *Mót cầu Nếu có bướu nội soi thấy, trực tràng rổng khơng có phân *Tiêu chảy vào sáng sớm Sinh thiết Triệu chứng sớm mơ hồ thường bệnh nhân đến khám sau tháng mắc bệnh (Bảng 1, Hình 1) cho triệu chứng bệnh lành tính(9) Dùng kềm sinh thiết cắt lấy mảnh để thử giải phẫu bệnh Nội soi đại tràng(9) Nên nội soi đại tràng cho bệnh nhân có ung thư trực tràng để loại tổn thương khác khung đại tràng, adenoma hay ung thư Nếu có adenoma cắt thòng lọng Nếu có ung thư khác phải thay đổi kế hoạch mổ Nếu nội soi không nên chụp colonograhy CT chụp đại tràng cản quang với barít Khi ung thư gây hẹp ruột khơng thể nội soi đại tràng ĐIỀU TRỊ Hình Tóm tắt triệu chứng ung thư đại-trực tràng (Zollinger) CHẨN ĐOÁN Khám bụng Ung thư trực tràng cần cắt bỏ bướu ảnh hưởng chất lượng sống bệnh nhân Tuy nhiên, trước phẫu thuật cần đánh giá: Trong giai đoạn sớm khám bụng thường âm tính Khi bướu tiến triển ranh giới xích ma trực tràng có dấu tắc ruột Có sờ thấy di *Bộ mơn Ngoại, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: GS Lê Quang Nghĩa ĐT: 0903953232 Khả chịu đựng mổ bệnh nhân, Độ lan truyền bệnh Các kết định cho mổ Email: prof.lequangnghia@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 11 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Kết hình ảnh học gan ngực cho biết có di xa chưa (Hình 1, 2, 3) Hình MRI cho thấy bướu T3 lan qua bên trái mạc treo trực tràng Siêu âm gan X quang phổi ngày thông dụng Nguyên tắc điều trị(9) Positron Emission Tomography (PET) giúp phát di xa Siêu âm qua trực tràng để đánh giá mức độ xâm lấn chỗ (Hình 3), đặc biệt mức độ lan qua thành trực tràng trường hợp ung thư sớm CT (Hình 2) khơng xác việc staging MRI (Hình 4) xác đánh giá CRM (circonferential Resection Margin) cấu trúc chung quanh Mục tiêu lấy trọn trực tràng với mạc treo hạch Ngay có di lan rộng nên cắt trực tràng giảm nhẹ tốt Di gan không chống định cắt tận gốc trực tràng Kết mổ di gan cải thiện thời gian sống 1/3 bệnh nhân Khi ung thư tiến xa chỗ (qua cấu trúc chung quanh đe dọa CRM) việc hóa-xạ trị trước mổ làm bướu nhỏ lại giúp cắt bướu tận gốc Các kết gần cho thấy xạ trị tân hỗ trợ (trước mổ) giúp tránh tái phát chỗ (Palman) Khi bệnh nhân chịu mổ lớn bướu lan rộng cắt bướu ngang ngả hậu mơn, cắt bướu laser đặt kim thành trực tràng (interstitial radiation) Hình CT gan cho thấy di đa ổ ung thư trực tràng Khi mổ lớn cần giữ thắt hậu mơn Thường thường cắt trước (anterior resection) bướu cách bờ hậu môn 2-3 cm Trong khứ ung thư 1/3 trực tràng tác giả thường áp dụng phẫu thuật Miles (abdominoperineal resection) ngày nhờ có stapler nên giữ thắt cho bệnh nhân miệng nối cách bờ hậu môn cm an tồn mặt ung bướu học (Williams) Hình Siêu âm qua nội soi cho thấy bướu lan qua thành trực tràng Nguyên tắc mổ bao gồm cắt trọn trực tràng, mạc treo, cột cao bó mạch mạch máu tân dịch tràng Sau bóc tách trực tràng bơm rửa đầu trực tràng nối lại tận-tận (bằng tay hay stapler) kỹ thuật để tránh bục miệng nối Bướu ranh giới xích ma-trực tràng bướu 1/3 trực tràng cắt trước cao (high anterior resection) trực tràng mạc treo lấy cách bờ bướu cm nối đại tràng-trực tràng Trong phẫu thuật thường không cần làm hậu môn nhân tạo dòng để 12 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 che chở miệng nối Phần trực tràng lại thường giúp hoạt động sau mổ tốt Đối với ung thư trực tràng 1/3/ 1/3 nên cắt tồn mạc treo (Total Mesorection Excision: TME) (Heald) Trường hợp cần làm hậu môn nhân tạo dòng tạm thời Phẫu thuật Miles(9) Đây cắt phối hợp ngả bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal excision) (Hình 5, Hình 6) dành cho bướu 1/3 trực tràng không thuận tiện cho việc giữ thắt Phẫu thuật dành cho bướu khó với phẫu thuật viên ngả bụng ngả tầng sinh môn tiến hành lúc Thông tiểu lớn dùng để nhận diện niệu đạo bệnh nhân đặt nằm tư Trendelenburg, hai chân gác thiết bị đặc biệt (Lloyd-Davies-Allen) để lúc mổ bụng tầng sinh môn Phẫu thuật viên mở bụng theo đường Thám sát phúc mạc xem có di không? Ruột non bọc khỏi vùng tiểu khung Bóc tách phúc mạc phía bên trái xích ma Bóc tách xích ma vào phía đường giữa, niệu quản trái, động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trái nhận dạng Hầu hết phẫu thuật viên cột cao bó mạch tràng Đại tràng cắt stapler Tổng Quan Sau phẫu thuật viên ổ bụng xác nhận cắt phẫu thuật viên ngả tầng sinh mơn khâu kín hậu mơn silk lớn, rạch hình trám (elliptical incision) xương cụt nhân trung tâm tầng sinh mơn (central perineal body) Ngón tay trỏ nâng nâng hậu môn cắt phía ngồi ngón tay Thực động tác bên trước sang bên (Hình 6) Phía sau cắt cân Waldeyer, chỗ dày lên pelvic fascia nằm xương thiêng trực tràng Lúc lúc tiếp xúc với phẫu thuật viên ngả bụng Da phía trước hậu mơn kẹp làm cần kéo, dùng kéo dao điện sâu vào nhận dạng niệu đạo qua ống sonde lớn đặt bên Hình Cột cao động mạch tràng phẫu thuật Miles(9) Mạc treo xích ma-trực tràng cắt tách khỏi xương thiêng sharp dissection kéo dao điện Chú ý nhận diện giữ lại thần kinh hypogastric Xuống phía dưới, phẫu thuật viên phải đàng sau mạc treo trực tràng mặt phẳng vô mạch (holly plan Heald) Như trực tràng bóc tách tới xương cụt (coccyx) Mặt trước cắt phúc mạc quanh trực tràng Mạc Denonvillier cắt ngang để thấy túi tinh thành sau âm đạo đến tiền liệt tuyến Hai cánh bên (lateral ligament) cắt dao điện Trong cấu trúc có động mạch trực tràng có cần kẹp, cắt cột riêng Hình (a b): Cắt pubococcygeus puborectalis tầng sinh môn(9) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 13 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tìm thấy mặt phẳng tiền liệt tuyến trực tràng nam giới âm đạo trực tràng nữ giới Mặt phẳng phải nhận diện cẩn thận sau cắt mạc Denonvillier Trực tràng tách khỏi tiền liệt tuyến âm đạo Thành sau âm đạo thường cắt theo trực tràng Sau phẫu thuật viên ngả bụng cắt cánh bên rút bỏ khối qua ngả tầng sinh môn Cầm máu cẩn thận vết mổ tầng sinh môn khâu lớp Các phẫu thuật viên thường đặt dẫn lưu hốc ụ ngồi - trực tràng để vùng tiểu khung không bị ứ máu dịch Các dẫn lưu rút bỏ sau vài ngày Điểm đặt hậu môn nhân tạo vĩnh viển trung điểm đường nối rốn gai chậu trước- Rạch khoảnh da cm vào sâu tách bao thẳng bụng lớp thành bụng Đầu đại tràng kẹp stapler đưa (thường sau đóng bụng) đại tràng khâu trực tiếp vào da Rảnh đại tràng bên hơng đóng lại để tránh vị Phẫu thuật cắt trước (anterior resection)(4) Khoảng thập niên gần nhờ có stapler vòng nên ung thư trực tràng 1/3/ 1/3/ cắt trực tràng giữ thắt Phẫu thuật cắt trước thấp thực tương tự bụng phẫu thuật Miles Trực tràng bóc tách sát sàn chậu stapler ngang đặt bưới cm Sau trực tràng xích ma cắt ruột ráp nối theo Hình Có thể nối tận-tận dùng túi hình J để giảm bớt số lần đại tiện ngày Sauk hi bấm stapler cần kiểm tra vòng mơ máy bấm phải tròn đủ Nếu khơng liên tục miệng nối hở, phài kiểm tra khâu tăng cường nối lại Những trường hợp cần làm hậu môn nhân tạo dòng để che chở (hoặc đưa hồi tràng da) Nhiều tác giả cho miệng nối túi Douglas nên mở hậu mơn nhân tạo dòng thường quy Dán bao hậu mơn nhân tạo băng vết mổ bụng Phẫu thuật Miles qua nội soi Gần tác giả chứng minh thực phẫu thuật Miles qua nội soi ổ bụng Bóc tách trọn trực tràng từ xuống qua nội soi ổ bụng Thì tầng sinh mơn khơng thay đổi Sau cắt đoạn xích ma stapler rút khối xuống tầng sinh mơn Đại tràng xích ma đưa hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo (end colostomy) Mặc dù kỹ thuật nội soi giúp sau mổ đau ngày nằm viện ngắn có ý kiến cho khơng tận gốc mổ mở Ngồi có nguy lan tràn tế bào ung thư qua “port sites” Các báo cáo sau nầy sau cải thiện che chắn cẩn thận cho thấy kết mổ mở mổ nội soi tương đương 14 Hình Cắt trước thấp dùng stapler (a): nối tậntận, (b): nối với túi hình J Phẫu thuật cắt trước qua ngả nội soi Hiện thực phẫu thuật cắt trước thấp qua nội soi ổ bụng Cần khéo léo kinh nghiệm mổ nội soi Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan Tránh bóc tách tay (blunt dissection) vùng truớc xương thiêng hành động dễ làm vỡ lớp bao mạc treo trực tràng (cân riêng) khiến dễ tái phát chỗ Hình Phẫu thuật TME (Heald) Cắt toàn mạc treo trực tràng (Total mesorectal excision: TME)(4) Nguyên tắc cắt toàn mạc treo trực tràng (hình 8) Sau nghiên cứu mạc treo trực tràng biết túi kín nơi chứa hạch ung thư trực tràng có tác giả cho ung thư trực tràng loại ung thư nằm gọn ngăn Nếu phẫu thuật theo mặt phẳng phẫu tích (holy plane Heald) để cắt trọn mạc treo trực tràng khơng làm vỡ bao giảm nguy tái phát chỗ nhiều (theo Fry 2008 tỷ lệ tái phát chỗ từ 30% giảm xuống 5%) Quan điểm cắt tồn mạc treo trực tràng áp dụng với phẫu thuật cắt trước thấp phẫu thuật Miles TME kèm với bảo tồn thần kinh tự chủ vùng chậu nên kẹp cánh bên không nên kẹp xa thành trực tràng để bảo tồn thần kinh Một số tác giả thấy động mạch trực tràng nằm cánh bên thường kích thước khơng lớn nên cần cắt dao điện dao siêu âm đủ cầm máu Mặc dù có nhiều hạch thành chậu việc nạo vét hạch xa hai bên không giúp tăng thời gian sống giảm tái phát chỗ Mặt sau trực tràng điểm bóc tách xuống thấp nơi cắt ruột Đi xuống thấp, xuống tận nâng hậu mơn Keighley xuống đến đầu xương cụt Phẫu thuật viên nối thấp chí nối với ống hậu mơn Nhờ có stapler nên việc thực cắt trước thấp dễ ngày trước Gần tác giả mô tả kỹ thuật TME ngả hậu môn cho bướu loại (8) Khác biệt cắt trước thấp cổ điển phẫu thuật TME Một số tác giả cổ điển sau xem xét mô tả Heald kết luận họ áp dụng kỹ thuật từ lâu Nhận xét gây ngộ nhận TME Sau khác biệt cắt trước thấp cổ điển cắt trước thấp có áp dụng quan điểm TME: Hình TME ngả hậu môn Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 15 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Hình 10 Ranh giới phần bóc tách ngả hậu mơn ngả bụng 16 Hình 11 Vị trí khâu túi Hình 12 Bóc tách từ hậu mơn lên Hình 13 Kéo tuột đại tràng từ xuống Hình 14 Cắt bỏ đoạn ruột có bướu Hình 15 Khâu phần búa stapler vào ruột Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Hình 16 Khâu phần đe stapler vào ruột Nạo vét hạch bên (lateral lymph node dissection) Quan niệm tác giả phương tây không chấp nhận hậu chứng niệu khoa sinh dục Tuy nhiên phẫu thuật chuẩn Nhật(3) Các tác giả Nhật chứng minh kỹ thuật tránh tái phát tiểu khung Xạ trị hóa trị Từ viết tắt phác đồ(10): FOLFOX: FOLinic acid, Fluorouracil OXaliplatin FOLFIRI: FOLinic acid, Fluorouracil IRInotecan CAPOX (XELOX) – (XelodaTM ) and OXaliplatin CAPecitabine Trong vòng 25 năm qua việc điều trị ung thư trực tràng thay đổi nhiều Nhiều bàn cải vai trò phẫu thuật, hóa trị, xạ trị thời điểm phối hợp mơ thức với Mặc dù có nhiều nghiên cứu quảng bá cho việc áp dụng đa mô thức việc chọn bệnh nhân nhiều tranh cải Tuy nhiên tóm tắt sau (2,10): Xạ trị mang nhiều lợi ích cho nhiều bệnh nhân xạ trị tân hỗ trợ (trước mổ) tốt xạ trị sau mổ Xạ trị trước mổ (phối hợp với hóa trị) dùng cho ung thư trực tràng xâm lấn chỗ (trong vòng 10 đến 15 cm cách bờ hậu môn, stage II hơn) Tổng Quan Hình 17 Ranh giới phần bóc tách ngả bụng ngả hậu mơn Hóa trị sau mổ tốt cho ung thư trực tràng Phối hợp xạ trị tân hỗ trợ (trước mổ) (4500 đến 5040 cGy) với truyền tĩnh mạch 5-FU-leucovorin, 5-FU đơn hay capecitabine thường cho kết tuyệt vời (downstaging), giảm kích thước bướu cắt tận gốc bướu 20% trường hợp Chỉ có 10% hóa xạ tân hỗ trợ cho đáp ứng hồn tn khơng rõ trường hợp có kết Đây điểm lưu tâm tác giả giới Liệu trình tốt tân hỗ trợ không rõ Ở Âu châu, sau đợt xạ trị ngắn ngày (25 Gy) bệnh nhân phẫu thuật (cắt trước thấp phẫu thuật Miles) phương pháp áp dụng nhiều nhất(6) Tại Mỹ, ung thư stage II điều trị sau: xạ - hóa tân hỗ trợ gồm xạ với liều 4500 đến 5040 cGy kèm với truyền phác đồ có 5FU capecitabine uống(6) Xạ thời gian 5-6 tuần phẫu thuật (cắt trước thấp phẫu thuật Miles, mổ mở mổ nội soi) đến 10 tuần sau chấm dứt xạ trị Ileostomy thường thực để che chở miệng nối đóng lại 10 tuần sau miệng nối lành Xạ trị dùng để diệt tế bào ung thư Phối hợp với hóa trị khiến xạ trị hữu hiệu Điều trị tân hỗ trợ khơng thay phẫu thuật Bóc tách lớp để lấy hết bờ lấy trọn mạch tân dịch chứa tế bào ung thư Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 17 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Cắt toàn mạc treo trực tràng dùng cho ung thư trực tràng 1/3 1/3 Nếu cắt toàn mạc treo trực tràng giữ thắt đại tràng phải nối với hậu mơn Với ung thư cách bờ hậu mơn > 10 cm cắt mạc treo trực tràng bướu để mõm trực tràng nối với đại tràng phía Hình 18 Cách loại phối hợp hóa, xạ phẫu thuật Hình 19 Cách loại phối hợp hóa, xạ phẫu thuật Hóa trị Liệu pháp đánh trúng đích (Targeted therapy)(2) FOLFOX (FOLinic acid, Fluorouracil OXaliplatin)( 2,10) Khi nhà khoa học biết thay đổi gene protein tế bào gây ung thư đại-trực tràng họ phát minh liệu pháp đánh trúng đích (targeted therapy) Các thuốc tác dụng khác với thuốc hóa trị thơng thường Thuốc hoạt động thuốc cũ khơng có tác dụng tai biến Thuốc dùng chung với hóa trị thơng thường dùng hóa trị khơng tác dụng FOLFOX 4: gồm Oxiplatin 85mg/m IV giờ, ngày Leucovorin 400mg/m IV giờ, ngày F-U 400mg IV bolus, 600mg/m 22 giờ, ngày Lập lại tuần FOLFIRI: FOLinic acid, Fluorouracil IRInotecan Irinotecan 180mg/m IV giờ, ngày Leucovorin 400mg/m giờ, trước FU, ngày F-U 400mg IV bolus, 600mg/m 22 giờ, ngày Lập lại tuần 18 Thuốc tác dụng việc tạo mạch Vascular endothelial growth factor (VEGF) protein giúp bướu tạo thêm mạch (angiogenesis) để cấp máu cho bướu Thuốc ức chế VEGF) dùng cho số ung thư đại tràng hay trực tràng gồm có: Bevacizumab (Avastin), Ramucirumab (Cyramza), Ziv-aflibercept (Zaltrap) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Các thuốc truyền tĩnh mạch đến tuần, đa số chung với hóa trị Khi phối hợp với hóa trị thuốc giúp bệnh nhân bị ung thư trực tràng tiến xa sống lâu Thuốc tác dụng EGFR Epidermal growth factor receptor (EGFR) protein giúp cho tế bào ung thư phát triển Loại có nhiều bề mặt tế bào ung thư Thuốc dùng cho số trường hợp ung thư đại tràng hay trực tràng tiến xa gồm có: Cetuximab (Erbitux) Pannitumumab (Vectibix) Cả loại thuốc truyền tĩnh mạch tuần cách tuần Các thuốc khơng có tác dụng bướu có đột biến KRAS, NRAS hay BRAF Thầy thuốc trước điều trị thử xem có đột biến hay không dùng thuốc đột biến Các thuốc đánh trúng đích khác Regorafenib (Stivarga) loại thuốc đánh trúng đích loại Kinase inhibitor Kinases protein nằm gần mặt tế bào mang tín hiệu đến trung tâm kiểm sốt tế bào Regorafenib ức chế nhiều kinases protein khiến tế bào không phát triển ức chế tạo mạch máu nuôi bướu Ức chế protein chận phát triển bướu Thuốc dùng cho ung thư đại-trực tràng tiến xa thuốc khác khơng hiệu lực Thuốc dùng dạng viên Immune checkpoint inhibitors(1,5,7) Chốt kiểm miễn dịch (Immune Checkpoint)(5) Khi tế bào T bắt đầu công, hệ miễn dịch sản xuất loạt phân tử tránh làm hại mơ bình thường Các phân tử chốt kiễm miễn dịch Các tế bào ung thư dùng chốt miễn dịch để thoát khỏi tầm tay hệ miễn dịch Các tế bào T trường hợp để vuột tế bào ung thư Tổng Quan Các loại chốt kiểm Chốt kiễm CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte Antigen) hành xử nút vặn làm tê liệt tế bào T khiến giảm thiểu đáp ứng miễn dịch Từ năm 1996 Jim Allison khám phá đề xuất khóa CTLA-4 nhằm điều trị ung thư Chốt kiễm PD-1 (programmed cell death 1) mặt tế bào T khám phá năm 2000 Đã có vài thuốc chế tạo để vặn tắt PD-1 cho phép tế bào T công khối bướu Chốt kiễm PD-L1 (programmed cell death ligan 1) mặt tế bào ung thư đến gắn vào PD-1 khiến tế bào T tránh không giết tế bào ung thư Hầu hết ung thư người biểu PD-L1 Hình 20 Ức chế chốt kiễm miễn dịch Biểu cao PD-L1 di với bệnh diễn tiến ác tiên lượng xấu sống thấp Ung thư đại tràng có biểu cao PD-L1 đến 45% Là dạng Immunotherapy ngành ung bướu học Đây thuốc giúp hệ thống miễn dịch nhận diệt tế bào ung thư Một phần quan trọng hệ miễn dịch khả khơng cơng tế bào bình thường Để làm việc hệ miễn dịch dùng “checkpoint” proteins tế bào miễn dịch, tác dụng cơng tắc mở hay đóng hệ miễn dịch Tế bào ung thư dùng checkpoint để giữ cho hệ miễn dịch không diệt chúng Các thuốc có nhiều hứa hẹn việc điều trị ung thư tiến xa chờ FDA chuẩn thuận Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 19 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Các thuốc dùng cho bệnh nhân thất bại với hóa trị, bướu khơng mổ được, tái phát di PD-1 inhibitors Pembrolizumab (Keytruda) nivolumab (Opdivo) thuốc cản PD-1, protein cản tế bào T hệ miễn dịch công tế bào khác thể Khi cản PD-1, thuốc khiến hệ miễn dịch công tế bào ung thư Các thuốc truyền tĩnh mạch hay tuần Một số trường hợp thuốc đà làm hệ miễn dịch công quan khác phổi, ruột, gan, tuyến tiết hormone, thận quan khác gây tử vong CTLA-4 inhibitors Ipilimumab (Yervoy) thuốc khác kích hoạt hệ miễn dịch qua chế ức chế đích CTLA-4, protein khác tế bào T để kiểm soát hoạt động tế bào Thuốc không dùng mà dùng kèm với nivolumab (Opdivo) Thuốc truyền tĩnh mạch tuần liệu trình Cũng giống thuốc ức chế CD-1, thuốc hay xảy tai biến gây chết người CD-1 Khi xảy tai biến phải dùng corticosteroids liều cao để ức chế hệ miễn dịch Điều trị ung thư trực tràng theo stage(9) Trước điều trị cần đánh giá giai đoạn bướu siêu âm qua nội soi trực tràng để xác định T N Siêu âm cho biết độ xâm lấn theo chiều sâu không đánh giá xác tình trạng hạch Tuy nhiên siêu âm thường giúp phẫu thuật viên chọn phương pháp điều trị Stage (Tis, N0, M0) U tuyến nhung mao (villous adenoma) có ung thư in situ (high- grade dysplasia) lý tưởng cắt chỗ Chỉ cần cắt cách bướu cm đạt yêu cầu Hiếm phải cắt tận gốc trừ qua ngả hậu môn cắt hết bướu (bướu lớn nằm vòng trực tràng) 20 Stage I (T1-2, N0, M0) Ung thư trực tràng khu trú Ung thư xâm lấn đầu políp có khả di (