Kết quả ứng dụng phương pháp đè ép cầm máu chỗ đâm kim động mạch đùi bằng dụng cụ Ngo’s Femoral Clamp

Đóng đường vào động mạch đùi là công đoạn cuối sau thủ thuật tim mạch can thiệp. Việc đè ép bằng tay được áp dụng rộng rãi do chi phí thấp nhưng tốn kém nhân lực có kinh nghiệm, việc đóng mạch bằng dụng cụ có nhiều điểm ưu việt, tuy nhiên, chi phí cao và không phải lúc nào cũng thực hiện thành công. Đóng mạch bằng cách đè ép bằng dụng cụ đã chứng minh hiệu quả, an toàn, tiết kiệm được nguồn nhân lực và đồng thời tiết kiệm chi phí.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐÈ ÉP CẦM MÁU CHỖ ĐÂM KIM ĐỘNG MẠCH ĐÙI BẰNG DỤNG CỤ NGO’S FEMORAL CLAMP Ngô Minh Hùng*, Nguyễn Hồng Vũ**, Ngô Minh Thành***, Nguyễn Ngọc Tồn*, Nguyễn Thượng Nghĩa* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Đóng đường vào động mạch đùi cơng đoạn cuối sau thủ thuật tim mạch can thiệp Việc đè ép tay áp dụng rộng rãi chi phí thấp tốn nhân lực có kinh nghiệm, việc đóng mạch dụng cụ có nhiều điểm ưu việt, nhiên, chi phí cao khơng phải lúc thực thành cơng Đóng mạch cách đè ép dụng cụ chứng minh hiệu quả, an toàn, tiết kiệm nguồn nhân lực đồng thời tiết kiệm chi phí Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính hiệu quả, an tồn hiệu kinh tế y tế dụng cụ Ngo’s Femoral Clamp (NFC) Đối tượng phương pháp: Ứng dụng dụng cụ tự chế NFC để đè ép chỗ đâm kim động mạch đùi có sheath từ – 10Fr sau thủ thuật chẩn đoán và/ can thiệp cho tất bệnh nhân khoa Tim mạch Can thiệp Phương pháp nghiên cứu can thiệp, khơng có nhóm chứng Kết quả: Có 32 bệnh nhân ứng dụng dụng cụ NFC để rút sheath động mạch đùi 15 bệnh nhân nam (46,9%) 17 bệnh nhân nữ (53,1%) Tuổi trung bình 61,91 ± 14,33 năm, 23 (71,9%) có tuổi từ 60 người lớn tuổi 88 Chiều cao trung bình 1,58 ± 0,05 m cân nặng trung bình 57,18 ± 9,45 kg với BMI 22,61 ± 3,18 kg/m2 Tỉ lệ thành cơng thủ thuật 100% Khơng ghi nhận có biến chứng chỗ đâm kim, biến chứng tưới máu chi vùng hạ lưu vị trí đâm kim liên quan đến việc rút sheath dụng cụ Bệnh nhân nhân viên y tế cảm giác thỏa mái việc đè ép tay Tiết kiệm triệt để nhân lực y tế chi phí y tế so sánh với đè ép tay đóng mạch dụng cụ Kết luận: Đóng mạch cách đè ép dụng cụ NFC chứng minh hiệu quả, an toàn, tiết kiệm nguồn nhân lực đồng thời tiết kiệm chi phí NFC mang lại thỏa mái cho nhân viên y tế bệnh nhân Dụng cụ NFC nên đánh giá thêm tất nhóm bệnh nhân trước sử dụng rộng rãi thực hành lâm sàng Từ khóa: Động mạch đùi, ép tay, đè ép học ABSTRACT NGO’S FEMORAL CLAMP FOR HEMOSTASIS AFTER TRANSFEMORAL ARTERY ROCEDURES: OUR INITIAL RESULTS Ngo Minh Hung, Nguyen Hong Vu, Ngo Minh Thanh, Nguyen Ngoc Toan, Nguyen Thuong Nghia * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 48 – 53 Background: Femoral artery closure is a final step of every interventional cardiology procedure Manual compression performed by experienced medical staff is used worldwide because of lower cost comparing with closure devices Mechanical compression (MC) have proved efficacy and safety and lower cost comparing with closure devices MC also brings more comfortable for patients and less work for medical staff *Khoa Tim mạch Can thiệp, bệnh viện Chợ Rẫy, ** Kỹ sư tự do, ***Sinh viên Y khoa Tác giả liên lạc: TS.BS Ngô Minh Hùng, ĐT: 0906913619, Email: hungo.md@gmail.com 48 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Objectives: To evaluate efficacy, safety and cost of the device which is named Ngo’s Femoral Clamp (NFC) Methods: Applying the NFC for all patients who underwent the transfemoral diagnostic or interventional procedures at Department of Interventional Cardiology with femoral sheath size from – 10Fr This is an intervention study without controlled group (uncontrolled trial) Results: Thirty-two patients were applied the NFC to remove femoral sheath, in which 53.1% of patients were female Average age was 61.91 ± 14.33 years, 23 patients (71.9%) were over 60 years of age (maximum was 88 yrs) Average height, weight and BMI were respectively 1.58 ± 0.05 m; 57.18 ± 9.45 kg and 22.61 ± 3.18 kg/m2 Success rate was 100% There were no complications relating to puncture site or distal perfusion of the leg By applying the NFC, both patients and medical staff were comfortable comparing with manual compression Besides NFC brought less work for staff and also lower cost for patients comparing with closure devices or manual compression Conclusions: Mechanical compression with NFC device proved efficacy, safety, lower cost for patients and less medical work for staff NFC also brought comfort for patients and medical staff The NFC device should be evaluated more in all populations before routinely applying in clinical practice Keywords: Femoral artery; Manual compression; Mechanical compression biến chứng, biến chứng phần lớn ĐẶT VẤN ĐỀ liên quan đến rút sheath động mạch đùi(9) Các thủ thuật chẩn đốn can thiệp bệnh lý Đóng đường vào động mạch đùi công tim mạch qua ống thông (bao gồm bệnh lý đoạn cuối sau thủ thuật tim mạch can thiệp qua mạch máu, thăm dò cắt đốt điện sinh lý) đường Việc đè ép tay áp dụng ứng dụng rộng rãi thực rộng rãi tốn chi phí tốn hành lâm sàng phòng thơng tim mạch (10) nhân lực có kinh nghiệm, việc đóng mạch bệnh viện lớn nhiều năm qua dụng cụ có nhiều điểm ưu việt, nhiên chi phí Đối với chụp và/ can thiệp mạch vành mắc lúc thực thành qua da, Hội Tim mạch Can thiệp Châu Âu cơng(4) Đóng mạch cách đè ép (EUROPCR) ưu tiên tiếp cận động quay loại dụng cụ chứng minh hiệu quả, an tồn, động mạch đùi(3), Phân hội Tim mạch Can thiệp/ Trường môn Tim Hoa Kỳ/ Hội tiết kiệm nguồn nhân lực đồng thời tiết Tim Hoa Kỳ (SCAI/ACC/AHA) tiếp cận qua kiệm chi phí Các dụng cụ đè ép sheath động động mạch đùi động mạch quay tùy theo mạch đùi điển hình ứng dụng kinh nghiệm thủ thuật viên giới gồm Femostop (hình 1) Compressar (hình Ưu điểm tiếp cận qua động mạch đùi 2)(5,11) Femostop ưa chuộng tỉ lệ thất ứng dụng kỹ thuật khó để can thiệp bệnh bại cao chi phí cao lý phức tạp hơn, dễ thực thủ thuật Trước nhu cầu an toàn hiệu cho bệnh kiểm sốt ống thơng tốt hơn, thời gian chiếu tia nhân, tiết kiệm chi phí nguồn nhân lực y tế ngắn bị co thắt mạch so với mang lại thêm thoải mái cho đường khác Giai đoạn khởi đầu chụp can người bệnh đội ngũ y tế, phòng Thơng tim thiệp mạch, biến chứng tụ máu trung bình khoa Tim mạch Can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy tới nặng ghi nhận khoảng 4%(7) Tuy nhiên, thiết kế dụng cụ đè ép tỉ lệ biến chứng liên quan đến tiếp cận động sheath động mạch đùi có tên Ngo’s Femoral mạch đùi dao động từ < 1% đến 20% tùy loại Clamp (NFC) (hình 3) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Hình Hệ thống FemoStop Hình 2: Hệ thống Compressar Bệnh nhân Sheath từ – 10Fr chỗ đâm kim động mạch đùi sau thủ thuật chẩn đoán và/ can thiệp tất bệnh nhân Bệnh nhân hiểu đồng ý để nhân viên y tế thực thủ thuật Sheath rút máu tụ chân sheath lớn Trong trường hợp bình thường rút có định ACT nhỏ 180 giây Khơng có tiêu chuẩn loại trừ Phương pháp Phương pháp nghiên cứu can thiệp, khơng có nhóm chứng Hình Hệ thống Ngo’s Femoral Clamp (NFC) Quy trình thực ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Dụng cụ Dụng cụ ép sheath động mạch đùi (Tên viết tắt NFC: Ngo’s Femoral Clamp) bao gồm phận cấu thành sau (Bảng 1) Bảng 1: thông số kỹ thuật dụng cụ Thành phần Chất liệu Kích thước Đế Inox 28x15x1,5 Trụ đứng vng Inox 35 góc Tay ngang Inox 25 Các khóa trượt Inox Khóa trượt Inox Khóa trượt Inox Khóa trượt Đĩa ép mạch Inox Nhựa 50 Công dụng Làm đế Gánh lực ép Gánh lực ép Khóa quay tay ngang Khóa lên xuống tay ngang Khóa ngồi Ép vị trí đâm kim Chuẩn bị bệnh nhân Kiểm tra hồ sơ thời gian rút sheath, thời gian sử dụng kháng đông lần cuối, công thức máu, đông máu Bệnh nhân giải thích trước rút sheath Tư bệnh nhân nằm ngữa, chân duỗi thẳng thả lõng Kiểm tra mạch, huyết áp, đường dịch truyền Mắc SpO2 theo dõi đầu ngón bàn chân bên rút sheath Chuẩn bị dụng cụ Dụng cụ đè ép (Ngo’s Clamp) Lidocain 2%, 10cc Atropoin 0.25g Băng ép (thực quy ước) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tiến hành rút sheath băng ép Bọc lộ vị trí sheath động mạch đùi Kiểm tra máu tụ trước rút sheath, có máu tụ nên nặn máu tụ bớt làm mềm tay khoanh làm dấu để theo dõi sau rút sheath Sát khuẩn quanh chân sheath Gây tê lidocain 2% 10 ml Đặt đế dụng cụ nệm mặt giường băng ca, đưa dụng cụ chèn ép vào vị trí chân sheath, tiến hành ấn ngang đè ép rút sheath khỏi da, tiếp tục đè ép đến không thấy máu chảy lỗ rút sheath (Hình 4) Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 Giảm áp lực đè ép 25% 5-10 phút, giảm áp lực mà khơng thấy máu chảy tiến hành băng ép Trước băng ép cố định kiểm tra lại máu tụ kiểm trả lan rộng máu tụ trước có Thời gian đè ép trung bình tùy theo kích cỡ loại sheath, theo quy luật đè ép phút cho Fr Lau rửa dụng cụ Ngo’s Femoral Clamp, riêng đĩa ép mạch dụng cụ tiếp xúc trực tiếp máu lỗ đâm kim bệnh nhân nên ngâm Cidex 2h để tiệt khuẩn ngăn lây mầm bệnh Hình Các sử dụng dụng cụ NFC Theo dõi sau rút sheath Hướng dẫn bệnh nhân giữ thẳng chân bên Nghiên cứu Y học rút sheath, hạn chế vận động 12 - 24 Tháo băng ép sau 24h Hướng dẫn bệnh nhân không nâng đầu cao, ho dùng tay cố định vị trí băng ép KẾT QUẢ Dụng cụ bước đầu áp dụng cho bệnh nhân sau chụp và/ can thiệp mạch qua động mạch đùi Có 32 bệnh nhân ứng dụng dụng cụ NFC để rút sheath động mạch đùi Kết áp dụng dụng cụ (Bảng 2) Bảng 2: Kết áp dụng dụng cụ NFC để rút sheath động tĩnh mạch đùi Thông số Tuổi (năm) Giới Nam Nữ Cân nặng (kg) Chiều cao (m) BMI Sheath (Fr) Chỉ định Chụp mạch vành Chụp can thiệp Thông tim Chụp can thiệp ngoại biên Biến chứng N=32 61,91 ± 14,33 (23 – 88) Thành công 32/32 (100%) 15 (46,9) 17 (53,1) 57,18 ± 9,45 1,58 ± 0,05 22,61 ± 3,18 (12,5%) 23 (71,9%) (12,5%) (3,1%) (9,4%) 20 (62,5%) (15,6%) (12,5%) (0%) Nhận xét: Tỉ lệ nữ nam giới tương đương nhau, nam 15 ca (46,9%) nữ giới có 17 ca (53,1%) Tuổi trung bình 61,91 ± 14,33 năm, nhiên, phần lớn (71,9%) có tuổi từ 60 người lớn tuổi 88 Thông số nhân chủng học cho thấy phần lớn bệnh nhân mẫu nghiên cứu khơng béo phì, chiều cao trung bình 1,58 ± 0,05 m cân nặng trung bình 57,18 ± 9,45 kg với thông số BMI 22,61 ± 3,18 kg/m2 Tỉ lệ thành công thủ thuật 100% Khơng có biến chứng chỗ đâm kim liên quan đến tưới máu chi bên vùng hạ lưu vị trí đâm kim liên quan đến việc rút sheath dụng cụ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ghi nhận Các bệnh nhân nhân viên hỏi thoải mái thủ thuật tất trả lời thoải mái Ngồi nhân viên y tế nhiều thời gian để làm cơng việc khác thời gian chờ đến để rút dụng cụ Có 30/32 (93,75%) số bệnh nhân có sử dụng thuốc chống huyết khối (gồm aspirin, clopidogrel và/hoặc heparin) Các bệnh nhân theo dõi lúc xuất viện ghi nhận khơng có biến chứng liên quan vị trí đâm kim bên chi đâm kim BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, dụng cụ sử dụng ngẫu nhiên tỉ lệ nam nữ tương đương nhau, 46,9% nam so với 53,1% nữ giới Có đến 71,9% bệnh nhân có tuổi từ 60 người lớn tuổi 88, nhóm bệnh nhân dễ bị tụ máu Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có thơng số BMI 22,61 ± 3,18 kg/m2 thuận lợi cho việc rút sheath đè ép Dụng cụ phát huy tác dụng cao bệnh nhân béo phì nhóm khó cho nhân viên y tế rút sheath đè ép Trong nước ta khơng có nghiên cứu dụng cụ ép ngồi mạch đóng mạch báo cáo Tỉ lệ thành công thủ thuật rút sheath đè ép NFC thuyết phục Tất trường hợp tham gia thành công Khơng có biến chứng chỗ đâm kim liên quan đến tưới máu chi bên vùng hạ lưu vị trí đâm kim liên quan đến việc rút sheath dụng cụ ghi nhận Thủ thuật theo dõi oxy đầu ngón chân bên giúp kiểm sốt tưới máu hồn tồn Điều giải thích bệnh nhân khơng than phiền khó chịu nhiều rút sheath tay Trong nghiên cứu nước áp dụng dụng cụ đè ép ngồi mạch khơng ghi nhận sử dụng oxy theo dõi đầu ngón Kết nghiên cứu cho kết thành công tương tự Simon A so sánh sử dụng dụng cụ học ép tay(8) So sánh với việc đè ép tay truyền 52 thống, việc ép dụng cụ mang lại thoải mái cho bệnh nhân nhân viên y tế nhiều Đối với bệnh nhân, bệnh nhân không cảm thấy đau vùng rút sheath hồn tồn khơng có trường hợp bị đau biến chứng đau gây Đối với nhân viên y tế, việc rút sheath dụng cụ mang lại nhẹ nhàng nhiều cơng việc đặt dụng cụ thực giảm lực – 10 phút theo phác đồ có Bởi khơng tiếp xúc trực tiếp đè ép tay nên rủi ro lây nhiễm tiếp xúc hay lây nhiễm cho bệnh nhân qua vết thương giảm tối đa Ngồi thời gian chăm sóc bệnh nhân để mắt đến dụng cụ, nhân viên y tế làm nhiều việc để giúp bệnh nhân khác tình trạng tải nước ta Trong nghiên cứu trước điển hình tác giả Bogatt MA ghi nhận ép tay tốn nhân lực mang lại mệt mỏi hai tay cho người đè ép sheath so sánh với đè ép dụng cụ(1) So sánh với thủ thuật đóng mạch dụng cụ Proglide hay AngioSeal cơng cụ đè ép sheath NFC mang lại chi phí rẻ điều kiện kinh tế nước ta Thời gian đạt cầm máu dụng cụ đóng mạch nhanh Tuy nhiên, khơng có khác biệt tử vong chấn thương mạch phương pháp đóng mạch dụng cụ đè ép từ ngoài(2,6) Những ưu nhược điểm dụng cụ NFC Ưu điểm Dễ thực tiết kiệm sức lao động trực tiếp cho nhân viên y tế, sheath kích thước lớn, bệnh nhân khó cầm máu (bệnh nhân mập, ốm bất thường đơng cầm máu, có sử dụng thuốc chống huyết khối…) Tỉ lệ thành công thủ thuật 100% Kiểm soát tốt biến chứng chỗ so sánh với q trình rút sheath tay tạo ra, kiểm sốt tưới máu phần xa chi bên thực rút sheath dụng cụ NFC kết hợp theo dõi SpO2 đầu ngón bên rút sheath Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Thoải mái cho người bệnh nhẹ nhàng cho nhân viên y tế An toàn mặt lây nhiễm cho nhân viên khơng phải trực tiếp tiếp xúc với vết thương thời gian lâu Tiết kiệm mặt kinh tế nhiều so với dụng cụ đóng mạch khác Nhược điểm Dụng cụ nặng (do inox đặc khối) Phải rửa dụng cụ sát trùng đĩa ép mạch Chi phí (chưa tính, giai đoạn nghiên cứu tập trung hồn thiện đặc tính kỹ thuật) Sheath có kích thước lớn 10 Fr trở lên chưa thử nghiệm Do đó, tương lai gần tiến hành thực bệnh nhân để đánh giá thêm hiệu can thiệp sử dụng sheath lớn Triển vọng ứng dụng Đề xuất ứng dụng rộng rãi cho khoa khác (Phẫu thuật mạch máu, X-quang can thiệp, Loạn nhịp) có can thiệp qua động mạch đùi với sheath lớn (5F – 8F) khó cầm máu thời gian rút tay lâu Có thể sử dụng cho sheath có kích thước lớn (< 10 Fr – 12 Fr) phải cân nhắc yếu tố bệnh nhân thích hợp (mơ vùng đặt sheath, bệnh nhân có hợp tác hay khơng bệnh lý kèm có cho phép hay khơng…) Có thể sử dụng để đè ép vùng thượng nguồn phẫu trường vùng động mạch đùi lúc can thiệp động mạch đùi có máu tụ chân sheath lớn với mục đích giảm áp lực dòng máu thượng lưu KẾT LUẬN Dụng cụ đè ép cầm máu vị trí đâm kim động mạch đùi NFC dụng cụ thay công việc ép mạch tay trực tiếp liên tục nhân viên y tế NFC thay phương pháp đóng mạch dụng cụ mắc tiền khác NFC bước đầu cho thấy hiệu an Nghiên cứu Y học toàn cao cho người bệnh nhân viên y tế Dụng cụ NFC vừa tiết kiệm sức lao động vừa mang lại thoải mái cho người bệnh nhân viên y tế bên cạnh tính kinh tế so với phương pháp đóng mạch khác Dụng cụ NFC nên đánh giá thêm tất nhóm bệnh nhân trước sử dụng rộng rãi thực hành lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bogart MA (1995), "Time to hemostasis: a comparison of manual versus mechanical compression of the femoral artery" Am J Crit Care, 4(2), 149-156 Cox TBL, Huntington C, Lincourt A, Sing R, Heniford BT, (2015), "Systematic Review of Randomized Controlled Trials Comparing Manual Compression to Vascular Closure Devices for Diagnostic and Therapeutic Arterial Procedure" Surg Technol Int, 27, 32-44 Ibanez BJS et al (2017), "ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation" Eur Heart J, 1-66 Lucatelli PFF, Cannavale A, Corona M, Cirelli C, D'Adamo A, Salvatori FM, Catalano C, (2017), "Angioseal VIP® vs StarClose SE® closure devices: a comparative analysis in noncardiological procedures" J Cardiovasc Surg (Torino), 58(1), 80-86 Nazir SA, Ganeshan A, Hoey E, Warakaulle D (2011), "The CompressAR StrongArm 6000XL for Hemostasis in Day-case Peripheral Angioplasty Patients: Our Initial Experience " Canadian Association of Radiologists Journal, 62, 135-140 Robertson LAA, Colgan F, Jackson R (2016), "Vascular closure devices for femoral arterial puncture site haemostasis" Cochrane Database Syst Rev, 7(3) Sigstedt BLA (1978), "Complications of angiographic examinations" Am J Roentengol, 130, 455-460 Simon ABB, Clark K, Israel S (1998), "Manual versus mechanical compression for femoral artery hemostasis after cardiac catheterization" am J Crit Care, 7(4), 308-313 Sripal Bangalore (2016), “Vascular Access and Closure”, Cardiovascular Intervention A Companion to Braunwald’s Heart Disease (1st edition ed.) Elsevier - Health Sciences Division, Philadelphia, United States, 1-51 10 Tuan NQ (2017), "Kỹ thuật làm đường vào qua động mạch đùi”, Chụp can thiệp động mạch vành qua da NXB Y học, tr 186-204 11 Walker SB, Higgins M (2001), "Comparison of the FemoStop device and manual pressure in reducing groin puncture site complications following coronary angioplasty and coronary stent placement" Int J Nurs Pract, 7(6), 366-375 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/03/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 53 ... trí băng ép KẾT QUẢ Dụng cụ bước đầu áp dụng cho bệnh nhân sau chụp và/ can thiệp mạch qua động mạch đùi Có 32 bệnh nhân ứng dụng dụng cụ NFC để rút sheath động mạch đùi Kết áp dụng dụng cụ (Bảng... thượng lưu KẾT LUẬN Dụng cụ đè ép cầm máu vị trí đâm kim động mạch đùi NFC dụng cụ thay công việc ép mạch tay trực tiếp liên tục nhân viên y tế NFC thay phương pháp đóng mạch dụng cụ mắc tiền khác... Thời gian đè ép trung bình tùy theo kích cỡ loại sheath, theo quy luật đè ép phút cho Fr Lau rửa dụng cụ Ngo’s Femoral Clamp, riêng đĩa ép mạch dụng cụ tiếp xúc trực tiếp máu lỗ đâm kim bệnh nhân