Báo cáo 2 ca Lupus sơ sinh biểu hiện ở da

Lupus sơ sinh là một bệnh miễn dịch mắc phải thụ động. Chẩn đoán xác định dựa trên đặc điểm lâm sàng điển hình của bé và sự hiện diện của tự kháng thể từ mẹ mà cụ thể là anti-Ro, anti-La, anti-U1RNP. Biểu hiện lâm sàng của 1 bé lupus sơ sinh có thể thấy ở nhiều cơ quan, nhưng 2 cơ quan thường gặp nhất là tim và da.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 BÁO CÁO CA LUPUS SƠ SINH BIỂU HIỆN Ở DA Huỳnh Thoại Loan*, Nguyễn Hiếu Trung*, Phạm Hoàng Thắng*, Nguyễn Thụy Ý Nhi* TÓM TẮT Đại cương: lupus sơ sinh bệnh miễn dịch mắc phải thụ động Chẩn đoán xác định dựa đặc điểm lâm sàng điển hình bé diện tự kháng thể từ mẹ mà cụ thể anti-Ro, anti-La, anti-U1RNP Biểu lâm sàng bé lupus sơ sinh thấy nhiều quan, quan thường gặp tim da Ca lâm sàng: trường hợp báo cáo có tổn thương da điển hình lupus sơ sinh Cả sinh bà mẹ có tiền Lupus ban đỏ hệ thống Ca thứ có đầy đủ tiêu chuẩn đòi hỏi để chẩn đốn xác định Ca thứ có biểu lâm sàng điển hình khơng tìm thấy kháng thể Trường hợp chưa báo cáo qua báo trước Kết luận: Tổn thương da lupus sơ sinh không nguy hiểm thường hồi phục mà không để lại di chứng Nhưng việc chẩn đốn xác lupus sơ sinh giúp ta tiên lượng đứa bé sau này, bà mẹ bé bị lupus sơ sinh cho dù tổn thương da hồi phục Từ khóa: lupus sơ sinh, sang thương da, tự kháng thể ABSTRACT CUTANEOUS MANIFESTATIONS OF NEONATAL LUPUS: TWO CASE REPORTS Huynh Thoai Loan, Nguyen Hieu Trung, Pham Hoang Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 112 - 118 Background: Neonatal lupus(NL) or neonatal lupus erythematosus (NLE) is a passively acquired autoimmune disease It’s diagnosed by characteristic clinical features of fetus or newborn and the presence of specific maternal auto antibodies (anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-U1RNP) Two clinical cases:We present cases with specific cutaneous lession of NLE Both are offspringsof SLE mothers.One has clinical presences and laboratory tests consistent with a typical NLE One has the same appearance but negative autoantibodies that haven’t been reported beforein literature Conclusion: Cutaneouslession in NLE is spontaneous regression but it’s important in prognosis of the next children especially in anti-Ro-positive mothers Keywords: neonatal lupus erythematosus, cutaneous lession, autoantibodies chẩn đoán viêm phổi điều trị BÁO CÁO CA LÂM SÀNG với nhiều loại kháng sinh 19 ngày Sau Ca xuất viện ngày em nhập bệnh viện Nhi Bé gái 22 ngày tuổi nhập bệnh viện Nhi Đồng Thăm khám lúc nhập viện ghi nhận Đồng với lý khó thở Em thứ 2, bất thường chính: suy hơ hấp ban đỏ từ sanh mổ, đủ tháng, cân nặng lúc sanh 2,7 mặt đến thân kg Ngay sau sanh bệnh viện Từ Dũ em * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: TS.BS Huỳnh Thoại Loan 112 ĐT: 0918729603 Email: huynhthoailoan@ymail.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Mẹ em chẩn đoán lupus ban đỏ hệ Theo lời mẹ kể, bé gái có ban da giống thống bệnh viện Da liễu Tp Hồ Chí Minh hệt em bé nằm viện Vào thời điểm năm trước khơng điều trị từ đến bác sĩ có cho sinh thiết da kết Lý phát bệnh ban cánh bướm luận viêm da không đặc hiệu Điều thú vị mặt Trước chẩn đốn Lupus năm, lúc bác sĩ khơng thể biết năm mẹ em có sinh bé gái (hiện tuổi, khỏe sau bà mẹ bị Lupus mạnh) Ban da tập trung chủ yếu quanh mắt vùng thái dương xuất sau sinh Ban dạng dát hồng ban không tẩm nhuận, vảy Sau tháng ban nhạt dần mà khơng để lại di chứng Cận lâm sàng Thiếu máu (được truyền máu), giảm tiểu cầu (không xử trí gì) C3, C4 giảm Tăng men gan Anti-Ro(+), anti-La(+) Siêu âm tim: PDA (tự đóng) Hình 1: Bé gái 22 ngày tuổi chẩn đoán Lupus Bảng 1: Kết cận lâm sàng sau tháng Thời điểm Huyết đồ Creatinin AST/ALT CRP C3/C4 ANA Anti-Ro/ anti-La ECG Siêu âm tim Lúc nhập viện WBC 21K/uL NEU 7K/uL Hct 26,6% Hb 8,7g/dL Plt 130K/uL 35 umol/L 178/121 U/L 5,7mg/L 41/6,6 mg/dL Negative Positive (s/co =4,25/ 1,25) Nhịp xoang PDA Ca Bé trai ngày tuổi chuyển bệnh viện Nhi Đồng với chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh Ngay sau sanh, mẹ bé phát nhiều ban nhỏ mặt thân bé Bé đưa đến khám nhập bệnh viện Phan Thiết với chẩn Chuyên Đề Nhi Khoa tháng sau 12K/uL 3,6K/uL 25,3% 8,2g/dL 60K/uL 364/ 590 U/L đoán nhiễm trùng sơ sinh Sau tuần điều trị em chuyển bệnh viện Nhi Đồng Trong thời gian em khơng sốt, khơng ho, khơng ói bú tốt Em thứ 2, đủ tháng, sanh mổ, cân nặng lúc sanh 2,6 kg Mẹ bé chẩn đoán Lupus đỏ hệ thống bệnh viện Da liễu Tp Hồ Chí Minh 113 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học cách 10 năm (chỉ biểu da) điều trị khoảng 2-3 năm Trong thời gian đó, mẹ bé sảy thai lần liên tiếp (đều tam cá nguyệt thứ nhất) Sau mẹ em ngưng thuốc sanh bé (anh trai bé này) Bé trai tuổi, hoàn toàn khỏe mạnh lúc tuần tuổi em xuất ban giống hệt bé em nằm viện LE cell: âm tính tự kháng thể: âm tính Điện tâm đồ: nhịp/ phút Siêu âm tim: nhịp xoang 145 bình thường Ban da dạng hồng ban, có vảy, hình vòng tròn với trung tâm nhạt màu, phần rìa nhơ cao Ban tập trung chủ yếu phần đầu mặt, ban thân Sau tháng ban nhạt dần hẳn (khơng điều trị gì), thay vào telangiectasia Cận lâm sàng Giảm tiểu cầu: 13k/ul (1 tháng tuổi) Test de coomb’s: âm tính Creatinin: 40umol/L AST/ALT: 75/34 U/L C3,C4: 100/25 mg/dl ANA: âm tính Hình 2: Bé trai ngày tuổi Hình 3&4: Bé 6-9-Tuần tuổi 114 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hình 5: Bé tháng tuổi BÀNLUẬN Trong phần trình bày trên, ca lâm sàng Không giống với block tim bẩm sinh có ban xuất sau sanh Mặc dù chẩn đoán dễ dàng qua siêu âm tim thai, ban da phần lớn ban xuất độ 4-6 tuần tuổi lupus sơ sinh bị bỏ qua hay chẩn tỉ lệ xuất sau sanh 23%(3) đoán lầm với bệnh lý da khác tuổi sơ Ban ca tập trung chủ yếu quanh mắt sinh, nhũ nhi đặc biệt bà mẹ hồn tồn có hình dạng khơng thật điển hình khỏe mạnh Bởi tỉ lệ block tim Ca có ban điển hình lupus sơ sinh từ vị bẩm sinh tương đối phù hợp nghiên cứu trí, hình dạng hậu để lại Vào lúc khác tỉ lệ lupus sơ sinh biểu tháng tuổi ban biến mất, thay vào da chưa xác định Chúng ta thường mặt xuất telangiectasia Dạng tổn thương chẩn đoán lupus sơ sinh em bé có mẹ da xuất 20% trường hợp với tiền sử lupus đỏ hệ thống, có Lupus sơ sinh da thường xuất khoảng thể bỏ sót số lớn ca lupus sơ sinh 6-12 tháng tuổi(6) Telangiectasia xuất bà mẹ khỏe mạnh (tỉ lệ lên đến 50%) vùng trước khơng có hồng ban Sang Ban lupus sơ sinh có dạng giống với lupus da bán cấp người lớn Ban dạng hồng thương không tự khỏi khơng có can thiệp laze liệu pháp ban, hình tròn, có vảy, nhạy cảm ánh sáng, với Theo The Research Registry for Neonatal phần trung tâm bị teo da, phần rìa gồ lên Lupus, để chẩn đoán lupus sơ sinh cần Ban tập trung chủ yếu phần đầu, quanh mắt, tiêu chuẩn: block tim ban da điển hình và thường phát lúc 4-6 tuần tuổi(11) Ban kéo diện tự kháng thể (anti-Ro dài khoảng 17 tuần việc điều trị dường anti-La anti- U1RNP)(6) Hầu hết ca không ảnh hưởng đến dự hậu sau này(6) Mặc dù dương tính với anti-Ro, anti-La, số vậy, việc điều trị với corticoid chỗ rút ngắn ca dương tính với anti-U1RNP Trong y văn, thời gian ban tồn Bởi ban nhạy cảm với chưa có ca âm tính với tự kháng thể ánh sáng nên việc tránh nắng giúp ban không Trong báo cáo trên, ca có đủ tiêu lan rộng chuẩn ca thỏa mãn có tiêu chuẩn Chuyên Đề Nhi Khoa 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Như vậy, liệu lupus sơ sinh hay cộng sự, bà mẹ em bé bị lupus sơ sinh có bệnh da khác? kết dương tính với anti-U1RNP âm Ca có nhiều yếu tố hỗ trợ cho việc chẩn tính với anti-Ro, anti-La (các test thử đoán lupus sơ sinh như: sang thương da điển phương pháp ELISA)(10) Sau người mẹ hình, ban da tự khỏi mà khơng cần điều trị, test lại với phương pháp immunoblot telangiectasia, mẹ Lupus, anh trai có ban y hệt kết dương tính với anti-La Chúng ta lúc sơ sinh (ban tự khỏi) Như vậy, để phù hợp thấy thay đổi độ nhạy test qua với chẩn đốn, chúng tơi nghĩ có vấn đề nghiên cứu thực mốc việc phát tự kháng thể Có giả thuyết thời gian khác Ví dụ nghiên cứu đưa ra: nồng độ tự kháng thể thấp, thực trước sử dụng phương pháp phương pháp xét nghiệm không đủ nhạy để khuếch tán miễn dịch có tỉ lệ phát anti-La phát kháng thể Như biết, thời 41% ca block tim bẩm sinh Còn gian bán hủy IgG 25 ngày nghiên cứu sau sử dụng phương pháp truyền sang lúc sanh nồng độ giảm immunoblot tỉ lệ phát anti-La >85% nửa Em bé ca lấy máu để xét ca tương tự(10) Sau giả thuyết nghiệm tự kháng thể lúc 16 ngày tuổi Như phù hợp để giải thích cho chẩn đốn lupus ước đốn nồng độ kháng thể lúc sơ sinh ca lại 1/3 Nhưng nghiên cứu giải thích cho chẩn đốn Phương pháp chúng Biểu huyết học xảy 25-30% trường hợp lupus sơ sinh bao gồm: giảm tiểu cầu, thiếu máu giảm bạch cầu hạt Những bất thường thường tự khỏi lúc bé tháng1 tuổi Chúng ta thường khơng cần can thiệp ngoại trừ trường hợp có xuất huyết thiếu máu bé bị suy hô hấp ca Tăng men gan tạm thời thường bình thường trẻ tháng Giảm bổ thể C3, C4 chưa thấy đề cập textbook báo cáo báo(7) Ở ta thấy nồng độ C3, C4 giảm thấp ca Mặc dù chưa có liệu nói thời gian hồi phục C3, C4 hy vọng nồng độ bổ thể bình thường tự kháng thể khơng xuất máu bé (khoảng tháng tuổi ) tơi sử dụng để tìm tự kháng thể Trong trường hợp trên, bất ELISA Test có độ nhạy cao > 90% thường nghiêm trọng tim ngoại trừ PDA có nhược điểm khơng thể phát sau tự đóng ca Biểu tim thường kháng thể bị biến tính (denatured) Mặc khác gặp nguy hiểm trẻ lupus sơ sinh hầu hết phòng lab thương mại khơng có đủ block nhĩ thất độ Lupus sơ sinh chiếm 90- kháng nguyên Ro 52k để phát kháng thể 95% trường hợp block nhĩ thất đơn độc anti-Ro Trong báo cáo E Silveman trẻ nhỏ tháng tuổi(3) Anti-Ro điều trước đây, người ta so sánh nồng độ antiU1RNP với nồng độ kháng thể uốn ván em bé sơ sinh, kết nồng độ antiU1RNP giảm nhiều lần so với kháng thể uốn ván(8) Từ người ta đưa kết luận: kháng thể sử dụng mô tổn thương mà cụ thể da Như giả thuyết đầu đúng, có nghĩa kháng thể âm tính trẻ dương tính bà mẹ Nhưng thật khơng may test tìm kháng thể bà mẹ âm tính Chúng ta giả thuyết thứ là: phương pháp xét nghiệm không đủ độ nhạy để (11) 116 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học kiện cần không đủ để trẻ biểu thương da diện 96% trường hợp, block nhĩ thất hồn tồn Khơng phải tất block nhĩ thất hoàn toàn 2%(4) Trong bà mẹ có anti-Ro dương tính có bị nghiên cứu hồi cứu thực Thái lan, block nhĩ thất Nguy cho trẻ bị block nhĩ 12/17 (70%) bé có có tổn thương da, 9/17 (53%) bé thất hoàn toàn 2% bà mẹ có anti-Ro có block nhĩ thất hồn tồn(12) Hiện chưa có dương tính Và nguy tăng lên 10 lần từ liệu lupus sơ sinh Việt Nam Trong 2% đến 20% đứa bé anh textbook có đến 25% trẻ bà mẹ có anti-Ro chị có block nhĩ thất hồn tồn dương tính có biểu lupus sơ sinh da Điều tương tự anh, chị có Khi so sánh nguy da (25%) block tim lupus sơ sinh biểu da Vì vậy, việc chẩn (2%) ta ước đốn tỉ lệ mắc lupus đoán lupus sơ sinh quan trọng sơ sinh biểu da 1:1.000 trẻ sinh sống Có lẽ việc tiên lượng Hơn số bà mẹ việc thăm khám tiền sản thực không triệu chứng bé lupus sơ sinh, cách chặt chẽ cẩn thận nước phát triển nửa số có biểu bệnh tự miễn nên tỉ lệ block tim bẩm sinh cao so với tương lai(9) Một nghiên cứu từ The lupus sơ sinh biểu da Ngược lại, nước Research Registry for Neonatal Lupus cho phát triển việc theo dõi tiền sản khơng thấy bé lupus sơ sinh tăng nguy tuân thủ Có thể có nhiều trường mắc bệnh tự miễn sau , nguy hợp sảy thai tam cá nguyệt thứ block nhĩ mắc lupus ban đỏ hệ thống khơng tăng thất hồn tồn mà khơng phát nguyên Một bà mẹ Lupus đỏ hệ thống, cho dù có nhân Do tỉ lệ phát block nhĩ thất hồn bị lupus sơ sinh hay khơng nguy mắc tồn thấp nước phát triển (1) (5) Lupus sau đứa Tóm lại, lupus sơ sinh bệnh gặp Chúng ta biết tầm quan trọng với tỉ lệ mắc phải chưa xác định Một việc chẩn đoán lupus sơ sinh Thêm vào bé sơ sinh, nhũ nhi với biểu điển đó, tỉ lệ lupus sơ sinh khơng q thấp hình ban da hay block tim bẩm sinh cần việc chẩn đốn quan trọng sàng lọc tự kháng thể Việc chẩn đốn xác Có 0,5% phụ nữ bình thường dân số có định lupus sơ sinh đóng vai trò quan trọng anti-Ro dương tính Như nói nguy việc tiên lượng cho mẹ, bé, bé sau block nhĩ thất hoàn toàn phụ nữ anti-Ro TÀI LIỆU THAM KHẢO dương tính 2% Từ ước đốn tỉ lệ mắc block nhĩ thất hoàn toàn 1:10.000 trẻ sinh sống Tỉ lệ lupus sơ sinh biểu da thay đổi nghiên cứu khác Trong nghiên cứu thực Toronto Milan tỉ lệ mắc phải lupus sơ sinh da block nhĩ thất hoàn toàn 16% 1,6%(2) Trong báo cáo 123 trẻ lupus sơ sinh Trung Quốc, tổn Chuyên Đề Nhi Khoa Buyon JP, Kim MY, Copel JA, Friedman DM (2001), AntiRo/SSA antibodies and congenital heart block: necessary but not sufficient Arthritis Rheum; 44:1723 Cimaz R, Spence DL, Hornberger L, Silverman ED (2003), Incidence and spectrum of neonatal lupus erythematosus: a prospective study of infants born to mothers with anti-Ro autoantibodies J Pediatr; 142:678 Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED et al (2002), Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block A single institution's experience of 30 years.J Am Coll Cardiol.; 39:130 Li YQ, Wang Q, Luo Y, Zhao Y (2015), Neonatal lupus erythematosus: a review of 123 cases in China Int J Rheum Dis.; 18:761 117 Nghiên cứu Y học 118 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Martin V, Lee LA, Askanase AD (2002), Long-term followup of children with neonatal lupus and their unaffected siblings Arthritis Rheum.; 46:2377 Neiman AR, Lee LA, Weston WL, Buyon JP (2000), Cutaneous manifestations of neonatal lupus without heart block: characteristics of mothers and children enrolled in a national registry J Pediatr.; 137:674 Perez MF, Torres ME, Buján MM et al (2011), Neonatal lupus erythematosus: a report of four cases An Bras Dermatol.; 86:347 Provost TT, Watson R, Gammon WR et al.(1987), The neonatal lupus syndrome associated with U1RNP (nRNP) antibodies N Engl J Med.; 316:1135 Rivera TL, Izmirly PM, Birnbaum BK et al (2009) Disease progression in mothers of children enrolled in the Research Registry for Neonatal Lupus.Ann Rheum Dis.; 68:828 10 11 12 Sheth AP, Esterly NB, Ratoosh SL, Smith JP, Hebert AA, Silverman E (1995), U1RNP positive neonatal lupus erythematosus: association with anti-La antibodies?Br J Dermatol.; 132:520 Silverman E, Jaeggi E (2010), Non-cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus.Scand J Immunol; 72:223 Wisuthsarewong W, Soongswang J, Chantorn R (2011) Neonatal lupus erythematosus: clinical character, investigation, and outcome Pediatr Dermatol.; 28:115 Ngày nhận báo: 7/5/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 7/6/2016 Ngày báo đăng: 25/7/2016 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA PHUN KHÍ DUNG NƯỚC MUỐI ƯU TRƯƠNG TRONG HÚT DỊCH KHÍ QUẢN Ở BỆNH NHI VIÊM PHỔI Hồ Thiên Hương*, Trần Anh Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu kích thích tiết đàm khí dung nước muối ưu trương 3% kết NTA (hút dịch khí quản qua đường mũi) xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi trẻ em Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu Kết quả: 100 bệnh nhân nhập viện viêm phổi định xét nghiệm NTA từ tháng 12/2015 đến tháng 3/2016 chia thành nhóm phun khí dung với nước muối ưu trương 3% nhóm khơng phun khí dung Tuổi trung bình 2,4 tuổi, tỉ lệ nam/nữ 1,5/1 So với nhóm khơng can thiệp, nhóm phun khí dung nước muối ưu trương ghi nhận có cải thiện chất lượng mẫu bệnh phẩm NTA: điểm số Barlett ≥ (80% so với 40%, p