tắc tĩnh mạch võng mạc PGS TS Cung Hồng Sơn Đại cơng Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc ngừng trệ lu thông tuần hoàn trở tĩnh mạch trung tâm võng mạc nhánh tĩnh mạch, bệnh rối loạn mạch máu võng mạc đứng thứ hai sau bệnh võng mạc đái tháo đờng Phân loại tắc tĩnh mạch dựa vào vị trí tắc mức độ thiếu máu, có hai loại chính: - Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc + Thể thiếu máu + Thể không thiếu máu + Dạng viêm gai - Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc + Tắc nửa nhánh trung tâm + Tắc nhánh Nguy gây thị lực hai loại nh biến chứng nh: Phù hoàng điểm tân mạch võng mạc Tỷ lệ mắc bệnh 0,7% ngời 50 tuổi, nam nữ nhau, mắt thứ hai bị bệnh 7% Bệnh sinh 1.1 Xơ cứng động mạch: yếu tố quan trọng gây tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc Vì tiểu động mạch võng mạc tiểu tĩnh mạch có bao chung chỗ bắt chéo, dầy lên thàhh động mạch, chèn ép tĩnh mạch Trong bao chung động mạch nằm tĩnh mạch, võng mạch nằm dới tĩnh mạch bị chèn ép Gây biến đổi thứ phát bao gồm: hẹp lòng tĩnh mạch, thay đổi dòng chảy, tế bào nội mô tĩnh mạch, tạo thành cục máu đông gây tắc tĩnh mạch Tơng tự nh vậy, tĩnh mạch động mạch trung tâm võng mạc có bao chung phía sau sàng, xơ cứng động mạch chèn ép gây tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc Tắc tĩnh mạch gây tăng áp lực mao mạch, kèm theo ứ chệ lu thông mạch máu, dẫn đến thiếu ôxy nuôi dỡng võng mạc, gây tổn thơng tế bào nội mô mao mạch làm thoát mạch thành phần máu áp lực mô bị tăng lên, gây ngừng trệ tuần hoàn thiếu ôxy, nh tạo thành vòng xoắn bệnh lý 1.2 Nhũng yếu tố nguy 1.2.1.Tuổi cao yếu tố quan trọng nhất: 50% gặp bệnh nhân 65 tuổi 1.2.2.Bệnh toàn thân bao gồm: Tăng huyết áp đóng vai trò khoảng 50% trờng hợp tắc nhánh tĩnh mạc Tăng mỡ máu, đái tháo đừơng, hút thuốc béo phì 1.2.3.Tăng nhãn áp chiếm tỷ lệ 23% đến 32% trờng hợp tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (ví dụ: glôcôm góc mở nguyên phát) Cơ chế cho rằng: Tăng nhãn áp chèn ép vào sàng đè tới tĩnh mạch trung tâm gây tắc Ngoài tăng nhãn áp gây ảnh hởng tới dòng chảy, tổn thơng nội mô, hình thành cục tắc nghẽn 1.2.4 Drusen gai thị liên quan tói tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc gây chèn ép, dẫn đến rối loạn dòng chảy, tổn thơng nội mô, hình thành cục tắc nghẽn 1.2.5 Chấn thơng sọ não tiêm hậu nhãn cầu: gây tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, chèn ép lên sàng 1.2.6.Bệnh lý viêm nhãn cầu nh: bệnh Behcet bệnh sarcoidosis gây viêm thành mạch võng mạc 1.2.7 Bệnh tim mạch: chiếm tỷ lệ khoảng 20% trờng hợp tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 1.2.8.Tăng độ quánh thành phần máu nh: tăng hồng cầu prôtêin huyết tơng (nh u tuỷ, bệnh tăng globulin miễn dịch Waldenstrom ) 1.2.9.Các rối loạn huyết khối mắc phải nh: tăng homocystein-huyết hội chứng kháng thể kháng-phôtpholipid Homocystein huyết tơng tăng yếu tố nguy nhồi máu tim, tai biến mạch não, bệnh động mạch cảnh nh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, đặc biệt thể thiếu máu Trong hầu hết trừơng hợp homocystein-huyết chữa đợc axit folic 1.2.10.C¸c bƯnh hut khèi di trun cã thể phối hợp với tắc tĩnh mạch ngời trẻ tuổi Những bệnh nhân có tăng cao yếu tố đông máu VII IX, thiếu yếu tố chống đông nh antithrombin III, prôtêin C S, đề kháng với prôtêin C đợc hoạt hoá ( yếu tố V Leiden) Ghi chú: Các yếu tố làm giảm nguy tắc tĩnh mạch bao gồm tăng tập thể dục uống rợu cách điều độ Triệu chứng 3.1 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 3.1.1 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu chiếm tỷ lệ 25% tất trờng hợp tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc Hầu hết bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu 65 tuổi Có biến chứng tạo tân mạch võng mạc a Thị lực đột ngột giảm sút nặng nề, biểu bên b Phản xạ đồng tử liên đới hớng tâm rõ rệt (Dấu hiệu Marcus Gunn +, Relative afferent pupillary defect, RAPD) c Đáy mắt : - Giãn xoắn ứ máu nhánh tĩnh mạch trung tâm, triệu chứng chẩn đoán xác định tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc : Giãn tĩnh mạch xuất huyết võng mạc - Xuất huyết toàn võng mạc : Xuất huyết hình nến lớp nông bề mặt võng mạc, nằm lớp sợi thần kinh, thờng trung tâm võng mạc Xuất huyết đốm dạng chấm lớp sâu võng mạc, thờng khu trú vùng ngoại vi võng mạc Xuất huyết toàn chiều dầy võng mạc, theo thời gian thấm vào buồng dịch kính gây xuất huyết dịch kính Hiếm trờng hợp lan đến khoang dới võng mạc Xuất huyết võng mạc dần hấp thu theo thời gian từ vài tháng đến hàng năm, tạo thành hệ thống shunt vùng gai thị, tĩnh mạch dần hết giãn lu thông tĩnh mạch trung tâm đợc tái tạo lại Trờng hợp nặng tĩnh động mạch thu nhỏ mầu trắng - Nhiều xuất tiết mềm dạng (Cotton Wool Spots), thờng vị trí gần gai thị, gợi y chẩn đoán tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu Nếu võng mạc số lợng xuất tiết mềm dạng 10 tỷ lệ hình thành tân mạch võng mạc 75% Nếu dới 10 tỷ lệ tân mạch 25% Tỷ lệ chung tân mạch võng mạc 40% thời gian năm - Phù võng mạc triệu chứng thờng gặp tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc Thờng thấy vùng võng mạc trung tâm, nhng lan toả toàn võng mạc Tổ chức học phù võng mạc lớp rối ngoài, lan đến lớp hạt - Phù nề xuất huyết gai thị d Chụp mạch huỳnh quang: quan trọng tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc để phân loại thể thiếu máu không thiếu máu, tiên lợng thị lực khả hình thành tân mạch (Võng mạc bị che lấp xuất huyết thấy rõ vùng võng mạc thiếu máu.) Thấy rõ vùng tắc mao mạch võng mạc vùng thiếu máu võng mạc Xuất tiết mềm dạng thờng khu trú vùng thiếu máu võng mạc Rò rỉ nhiều huỳnh quang từ tĩnh mạch, phù hoàng điểm Xuất huyết nhiều vùng võng mạc trung tâm che lấp vùng võng mạc mao mạch lu thông, dễ nhầm lẫn với vùng thiếu máu Tuy nhiên khám võng mạc vùng trung gian thấy vùng mao mạch tắc nghẽn thiếu máu Nếu chụp mạch huỳnh quang có thiếu máu tỷ lệ tạo thành tân mạch võng mạc 71% Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu (chụp mạch huỳnh quang) Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu 3.1.2 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu Bệnh ly ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch võng mạc tăng tính thấm thành mạch đặc trng tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc không thiếu máu Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu hay gỈp nhÊt, chiÕm tû lƯ 75% a Xt hiƯn đột ngột, nhìn mờ mắt b Tổn thơng thị lực từ mức độ trung bình đến nặng ( 1/10) c Tổn thơng phản xạ đồng tử liên đới hớng tâm (còn gọi Marcus Gunn Pupil - Relative afferent pupillary defect, RAPD) mức độ : trung bình, ngợc lại với tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu d Đáy mắt: - Giãn xoắn nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc - Xuất huyết hình nến xuất huyết đốm toàn võng mạc, nhiều ngoại vi - Đôi có xuất tiết mềm dạng - Hay gặp phù võng mạc trung tâm gai thị mức độ nhẹ trung bình e Chụp mạch huỳnh quang: thời gian động tĩnh mạch chậm bình thờng Thành tĩnh mạch bắt mầu huỳnh quang đậm, nhng thể thiếu máu Rò rỉ huỳnh quang vùng hoàng điểm nhiều, nhiên nhiều nh thể thiếu máu Giai đoạn muộn có tợng tĩnh mạch trở lại lấp đầy flluorescein, tới máu mao mạch võng mạc tốt Tắc tĩnh mach trung tâm võng mạc (thể không thiếu máu) 3.1.3 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc dạng viêm gai thị (Papillophlebitis) Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc dạng viêm gai (optic disc vasculitis), hiÕm gỈp , thêng gỈp bƯnh nhân dới 50 tuổi Gai thị phù nề kèm theo cơng tụ tĩnh mạch thứ phát, nh huyết khối sàng gai thị hay gặp bệnh nhân lớn tuổi a Nhìn mờ, ngủ dậy b Thị lực giảm sút mức độ trung bình c Không có phản xạ đồng tử liên đới hớng tâm d Đáy mắt : - Phù gai thị, phối hợp với xuất tiết mềm dạng dấu hiệu điển hình - Cơng tụ, dãn tĩnh mạch xuất huyết võng mạc mức độ khác nhau, thờng cạnh gai thị hậu cực e Điểm mù bị rộng f Chụp mạch huỳnh quang: tĩnh mạch chậm lấp đầy, tăng sáng rò rỉ huỳnh quang mao mạch lu thông tốt Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc dạng viêm gai thị 3.1.4 Tắc nửa nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc (Hemiretinal Vein Occlusion) Tắc nửa nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc gặp tắc nhánh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc Gồm tắc nửa nhánh nhánh dới tĩnh mạc trung tâm võng mạc Bao gồm loại sau: - Tắc bán cầu: tắc nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc gần gai thị - Tắc bán trung tâm: gặp hơn, tắc thân tĩnh mạch trung tâm võng mạc bao chung với động mạch, đoạn trớc thị thần kinh nh bất thờng bẩm sinh a Bệnh nhân ®ét ngét mÊt thÞ trêng b MÊt thÞ lùc ë mức độ khác c Đáy mắt: Tắc nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc, phạm vi nửa dới d Chụp mạch huỳnh quang: Võng mạc che lấp xuất huyết, tăng huỳnh quang rò rỉ hình ảnh thiếu máu võng mạc tơng ứng với tổn thơng Tắc nửa nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc 3.2 Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc Tắc nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc chiếm tỷ lệ khoảng 30% tất trờng hợp tắc tĩnh mạch Trong số 2/3 tắc nhánh lớn tĩnh mạch, 1/3 tắc nhánh nhỏ vùng võng mạc trung tâm Tuổi trung bình 60, nam nữ mắc bệnh tơng đơng, khoảng 7% mắc bệnh hai mắt Tắc nhánh tĩnh mạch chia thành loại sau: - Tắc nhánh thái dơng thứ gần gai thị - Tắc nhánh thái dơng thứ xa gai thị, bao gồm nhánh hoàng điểm - Tắc nhánh nhỏ hoàng điểm - Tắc nhánh ngoại vi không ảnh hởng đến vùng hoàng điểm a Biểu tuỳ thuộc vào tổn thơng vùng hoàng điểm Bệnh nhân có tổn thơng hoàng điểm đột ngột nhìn mờ nhìn hình biến dạng tổn thơng thị trừơng tơng ứng Nếu tắc tĩnh mạch ngoại vi triệu chứng Thờng bị tắc nhánh vị trí thái dơng b Thị lực giảm tuỳ thuộc vào tổn thơng vùng hoàng điểm c Đáy mắt : vị trí võng mạc bị tắc, thờng bị tắc vị trí thái dơng - Giãn xoắn tĩnh mạch - Xuất huyết hình nến hình đốm - Phù võng mạc phù hoàng điểm gây tổn thơng đến thị lực - Xuất tiết mềm dạng d Chụp mạch huỳnh quang: giai đoạn sớm cho thấy giảm huỳnh quang che lấp hắc mạc xuất huyết võng mạc Giai đoạn cuối tăng huỳnh quang rò rỉ Tắc nhánh tĩnh mach Tắc nhánh tĩnh mạch võng mac Trớc sau laser điều trị 4.Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Lâm sàng - Thị lực giảm đột ngột - Khám đáy mắt (thí dụ: tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc: triệu chøng chÝnh) + TÜnh m¹ch gi·n to, ngo»n nghÌo + Phù: gai thị võng mạc + Xuất huyết võng mạc + Xuất tiết mềm dạng - Nếu tắc nhánh triệu chứng khu trú vùng võng mạc bị tắc Cận lâm sàng - Chụp mạch huỳnh quang: vùng võng mạc thiếu máu huỳnh quang - OCT võng mạc: Đánh giá chiều dầy võng mạc - Các xét nghiệm để chẩn đoán bệnh toàn thân: sinh hoá máu, huyết học, HIV, HbSAg 4.2 Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng chụp mạch huỳnh quang có giá trị chẩn đoán điều trị 4.2.1 Thể thiếu máu không thiếu máu tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc: Căn vào triệu chứng khám lâm sàng chụp mạch huỳnh quang yếu tố quan trọng để phân biệt thể thiếu máu không thiếu máu tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc Thể không thiếu máu có biến chứng thể thiếu máu Các triệu chứng để phân biệt đợc tóm tắt nh sau: Phân biệt thể thiếu máu không thiếu máu tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc Thiếu máu Không thiếu máu Tỉ lệ 25% 75% Thị lực < 1/10 (90%) ≥ 1/10 §ång tư Marcus Gunn ++ - Tĩnh mạch Giãn, xoắn Giãn Động mạch Thu nhỏ nh sợi Bình thờng Xuất huyết Rất nhiều dầy Chấm rải rác đặc Xuất tiết mềm dạng Nhiều Không có, Gai thị Phù nề nặng Không, hoặcphù nề nhẹ Võng mạc Phù nặng Phù nhẹ Chụp mạch quang huỳnh Rò huỳnh quang Nhiều Tắc mao mạch vùng Rộng Không có, 10 thiếu máu 4.2.2 Bệnh võng mạc đái tháo đờng Thờng mắt 4.2.2.1 Giai đoạn không tăng sinh Nguyên nhân tắc mao mạch võng mạc tăng tính thấm thành mạch võng mạc Thị lực giảm dần dần, khác với tắc tĩnh mạch thị lực giảm đột ngột Khám đáy mắt: - Vi phình mạch rải rác võng mạc - Thờng xuất huyết chấm rải rác võng mạc Trong tắc tĩnh mạch xuất huyết nến chấm dầy đặc cực sau võng mạc chu biên Chụp mạch huỳnh quang: - Vi phình mạch: dấu hiệu đặc bệnh võng mạc đái tháo đờng - Vùng võng mạc thiếu máu thờng chu biên sau lan tới hậu cực Trong tắc tĩnh mạch chu biên cực sau đồng thời 4.2.2.2 Giai đoạn tăng sinh Do tắc mao mạch thiếu máu khu vực - Tăng sinh tân mạch dải xơ - Xuất huyết dịch kính - Bong võng mạc co kéo vết rách 4.2.3 Bệnh võng mạc cao huyết áp Tổn thơng động mạch, bệnh bị hai mắt - Thị lực giảm dần - Xuất huyết hình nến thờng dọc theo động mạch, không nhiều nh tắc tĩnh mạch - Xuất tiết mềm dạng thờng võng mạc hậu cực quanh gai, kích thớc nhỏ, số lợng - Dấu hiệu hoàng điểm (+) - DÊu hiÖu Salus – Gunn (+) - Phï gai thị Biến chứng bệnh võng mạc cao huyết áp: Tắc động mạch tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, tắc nhánh tĩnh mạch phình động mạch lớn 4.2.4 Thiếu máu đầu gai thị 11 Gai thị phù nề nhiều, xuất huyết nông tập trung chủ yếu quang gai thị Diễn biến tiên lợng 5.1 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu - Diễn biến: Các triệu chứng giảm sau 9-12 tháng Triệu chứng tồn tại: shunt nối thông vùng gai thị, màng xơ trớc võng mạc biến đổi sắc tố Hiếm gặp màng xơ trớc võng mạc phối hợp với thoái hoá hàng điểm ngời già thể ớt - Tiên lợng: Xấu thiếu máu vùng võng mạc trung tâm 50% xuất tân mạch mống mắt thời gian từ đến tháng (hay gọi 100 ngày glôcôm), không đợc điều trị lase võng mạc PRP có nguy cao tạo thành glôcôm tân mạch 5.2 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu - Diễn biến: Hầu hết triệu chứng cấp tính thuyên giảm khoảng 6-12 tháng Các dấu hiệu tồn bao gồm: shunt mạch máu vùng gai thị, màng xơ trớc võng mạc biến đổi sắc tố hoàng điểm Chuyển sang thể thiếu máu: 15% khoảng tháng 34% năm - Tiên lợng: Nếu không thiếu máu tiên lợng nói chung tốt, thị lực phục hồi tốt khoảng 50% Nguyên nhân thị lực phù hoàng điểm dạng nang mãn tính, dẫn gây biến đổi biểu mô sắc tố thứ phát vùng hoàng điểm Tiên lợng tuỳ thuộc thị lực ban đầu nh sau: + Nếu thị lực ban đầu 3/10 hay tốt hơn, gần nh trì nh + Nếu thị lực 2/10 1/10, thị lực tăng lên, nh cũ + Nếu thị lực 1/10, thị lực tăng lên không chắn 5.3 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc dạng viêm gai thị Tiên lợng: tốt không chữa trị 80% trừơng hợp thị lực cuối đợc 5/10 hay tốt Nguyên nhân gây giảm thị lực thờng phù hoàng điểm 5.4 Tắc nửa nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc Tiên lợng: Tuỳ thuộc vào mức độ thiếu máu phù hoàng điểm 5.5 Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc - Diễn biến: Triệu chứng cấp tính thuyên giảm từ 6-12 tháng, m¹c cã thĨ thÊy: 12 + Xt hut theo thời gian hết dần mức độ khác nhau, kèm theo tợng giãn mao mạch, phình mạch lớn + Phình vi mạch xuất tiết cứng, kết hợp với lắng đọng cholesterol + Hiện tợng lồng bao xơ hoá thành tĩnh mạch vị trí bị tắc + Hệ thống shunt tĩnh mach hình thành, có đặc tính mạch máu ngoằn nghèo xuất phát từ thành tĩnh mạch bị tắc chạy ngang qua kinnh tuyến võng mạc đờng phân chia phía dới cung mạch, gai thị + Vùng võng mạc trung tâm có biến đổi lớp biểu mô sắc tố xuất màng xơ trớc võng mạc - Tiên lợng: Tiên lợng tơng đối tốt Khoảng tháng 50% trờng hợp hình thành hệ thống shunt tĩnh mạch hoạt động có hiệu quả, thị lực phục hồi khoảng 5/10 tốt Thị lực đợc phục hồi tuỳ thuộc lợng dẫn lu tĩnh mạch sau bị tắc (liên quan đến vị trí kích thớc tĩnh mạch bị tắc) mức độ thiếu máu vùng hoàng điểm Hai yếu tố gây ảnh hởng đến thị lực : + Phù hoàng điểm mãn tính : Là nguyên nhân gây tổn thơng thị lực sau tắc tĩnh mạch võng mạc Một số bệnh nhân thị lực 5/10 điều trị lase quang đông võng mạc, võng mạc trung tâm bị phù + Tân mạch: Tân mạch đĩa thị khoảng 10% võng mạc khoảng 20-30% Tỷ lệ tân mạch tăng lên theo mức độ phạm vi bị tắc Tân mạch võng mạc thừơng bờ khu vực thiếu máu võng mạc Tân mạch cã thĨ xt hiƯn bÊt kú thêi gian nµo năm đầu, nhng thừơng xuất 6-12 tháng đầu Đó biến chứng nặng gây xuất huyết dịch kính tái phát xuất huyết trớc võng mạc, gây bong võng mạc co kéo Biến chứng - 16% biến chứng Glôcôm tân mạch thờng gặp thể thiếu máu - Tân mạch võng mạc gai thị có nguy cơ: + Xuất huyết dịch kính tỷ lệ 60% tân mạch không đợc điều trị kịp thời + Bong võng mạc: màng xơ tân mạch co kéo gây bong võng mạc + Phù hoàng điểm dạng nang: biến chứng gây giảm thị lực kéo dài, tổn thơng đáy mắt tiêu gần hết Điều trị 13 Bệnh nhân cần đợc theo dõi định kỳ tháng, để phát tân mạch dấu hiệu chuyển từ thể không thiếu máu sang thể thiếu máu Đối với thể thiếu máu cần theo dõi thờng xuyên hơn, để phát triệu chứng lâm sàng tân mạch võng mạc mống mắt Soi góc tiền phòng không tra giãn đồng tử cách tốt để phát tân mạch mống mắt Nhiều phơng thức khác để điều trị tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc nhằm cải htiện thị lực nhng thờng kết Bao gồm: dùng thuốc chống đông Heparin, Streptokinase Loãng máu có kết vài trờng hợp độ quánh máu tăng, nhng cần kiểm tra máu toàn thân trớc điều trị Điều trị lase cờng độ cao tạo hệ nối thông tĩnh mạch võng mạc tĩnh mạc hắc mạc có lợi số trờng hợp, nhng gây tăng sinh xơ vị trí lase, xuất huyết bị vỡ tĩnh mạch từ mạch máu hắc mạc Sử dụng lase cờng độ cao tạo nối thông tĩnh mạch võng mạc hắc mạc phơng pháp đem lại kết tốt trờng hợp tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu Phù hoàng điểm Phù hoàng điểm nguyên nhân gây thị lực tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, công tình nghiên cứu nhiều trung tâm nhãn khoa cho thấy hiệu lase dạng lới võng mạc trung tâm Mặc dù giảm phù hoàng điểm chụp mạch huỳnh quang, nhng thị lực không khác hai nhóm điều trị không điều trị Tân mạch Mặc dù việc điều trị để tăng thị lực hạn chế, nhng điều trị làm giảm nguy thị lực tù biến chứng tân mạch võng mạc Nhiều nghiên cứu chứng minh laser quang đông toàn võng mạc PRP có hiệu làm giảm thoái triển tân mạch, bệnh nhân bị tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu, nhiên nhiều bệnh nhân tiến triển thành glôcôm tân mạch đợc điều trị tích cực Mục đích điều trị giữ lại đợc thị lực mà bệnh nhân có mắt không đau nhức Tuy nhiên nhiều trờng hợp glôcôm tân mạch đợc điều trị tích cực nhng nhãn áp cao, thị lực tổn thơng nặng nề, cần phải dùng phơng pháp khác để hạ nhãn áp nh: laser quang đông thể mi Laser PRP (Panretinal photocoagulation): Sử dụng laser quang đông võng mạc bắn khoảng 1500 – 2000 nèt laser, víi ®êng kÝnh 200 – 14 300 àm, cách khoảng đờng kính nốt laser, laser toàn võng mạc trừ vùng võng mạc trung tâm Điều chỉnh lợng laser cho tác động lên võng mạc có mầu trắng, vùng võng mạc phù điều chỉnh tăng lợng laser lên cho đặt đợc hiệu mong muốn Thờng làm laser PRP đến đợt cách khoảng tuần đợt Tuy nhiên trờng hợp bệnh nhân có tân mạch điều trị đợt bệnh nhân phối hợp tốt, cần tiêm hậu nhãn cầu để giảm đau trình laser Laser PRP võng mạc Có thể tiêm nội nhãn: Cortison nh Triamcinolon, thuốc chống tăng sinh tân mạch Anti VEGF: Bevacizumab (Avastin 1,25mg / 0,01 ml / lần), Ranibizumab (Lucentis) 7.1 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu - Theo rõi: Kiểm tra định kỳ hàng tháng tháng đầu để phát tân mạch bán phần trớc Tân mạch góc tiền phòng nghĩa glôcôm tân mạch, nhng dấu hiệu tiên lợng nguy glôcôm tân mạch, glôcôm nhng tân mạch bờ đồng tử Nên soi tiền phòng khám bƯnh, chØ kiĨm tra mèng m¾t b»ng sinh hiĨn vi cha đủ - Lase quang đông võng mạc PRP cần thực sớm mắt tân mạch mống mắt góc tiền phòng Xuất huyết võng mạc thờng che lấp hình ảnh lase quang đông - Tiêm thuốc chống tăng sinh tân mạch nh Avastin - Có thể phẫu thuật mổ cắt dịch kính sớm trờng hợp hình thái phù, bệnh nhân có biến chứng xuất huyết dịch kính, phối hợp laser nội nhãn toàn võng mạc PRP lúc mổ 15 7.2 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu - Cần theo rõi năm để phát chuyển sang thể thiếu máu - Điều trị lase cờng độ cao nối thông tĩnh mạch võng mạc tĩnh mạc hắc mạc, tạo nối thông có lỵi mét sè trêng hỵp, nhng còng cã thĨ gây tăng sinh xơ vị trí lase, xuất huyết tĩnh mạch bị vỡ từ mạch máu hắc mạc Phù hoàng điểm dạng nang mãn tính không đáp ứng với điều trị laser 7.3 Tắc nửa nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc Điều trị tuỳ thuộc mức độ thiếu máu võng mạc Thiếu máu võng mạc nguy gây glôcôm tân mạch, cần đợc theo dõi nh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu 7.4 Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc - Theo rõi Bệnh nhân khám lại chụp mạch huỳnh quang sau 6-12 tuần Điều trị tuỳ thuộc vào thị lực kết chụp mạch huỳnh quang + Chụp mạch thấy lu thông máu vùng hoàng điểm tốt thị lực tăng không cần điều trị + Chụp mạch thấy phù hoàng điểm kết hợp lu thông mạch vùng hoàng điểm tốt thị lực dới 5/10 sau tháng cần lase quang đông Tuy nhiên trớc điều trị phải xem kỹ phim chụp mạch để xác định vùng rò rỉ, quan trọng để xác định hệ thống shunt tĩnh mạch, không rò huỳnh quang ra, không nên lase + Chụp mạch thấy thiếu máu vùng võng mạc trung tâm thị lực Điều trị laser không tăng thị lực Tuy nhiên vùng thiếu máu lớn đờng kính gai thị, bệnh nhân cần đợc theo rõi tháng lần, 24 tháng nguy tăng sinh tân mạch - Điều trị laser + Phù võng mạc trung tâm, điều trị laser dạng lới (đờng kính nốt lase 50-100 àm, khoảng cách điểm đốt) tạo phản ứng mức độ vừa vùng võng mạc phù đợc xác định chụp mạch Điểm lase không sát vào vùng hoàng điểm xác định vùng vô mạch không giới hạn cung mạch Chú ý không lase vào vùng xuất huyết võng mạc Theo rõi sau 2-3 tháng Nếu phù hoàng điểm lase tiếp, nhiên kết không khả quan + Tân mạch: điều trị lase quang đông dạng lới (200-500àm vết đốt, khoảng cách vết) tạo phản ứng mức độ vừa võng mạc có tân mạch đợc xác định chụp huỳnh quang 16 Cần theo rõi sau 4-6 tuần Nếu tân mạch điều trị tiếp để làm thoái triển Laser điều trị tắc nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc Tài liệu tham khảo American Academy of Ophthalmology (2008), Basic and clinical science course, section 12: Retina and Vitreous Kanskis Jack J.(2003) Clinical Ophthalmology, th edition Butterworth Chapter 14 Pavan-Langston Deborah (2008) Manual of Ocular Dianosis and Therapy, 6th edition Lippicott William & Wiljins, Richard F Spaide (2000), Diseases of the retina and vitreous W.B Saunder Chapter Saraux Herry (1988) Ophtalmologie 2e edition Masson Chapitre 19 Câu hỏi lợng giá Chọn câu sau câu sau Các yếu tố sau liên quan đến nguyên nhân gây tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc a Cao huyết áp b Bệnh tim mạch c Tuổi cao d Tăng nhãn áp 17 e Glôcôm góc mở Trả lời: a, b, c, d, e Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu có đặc điểm sau: a Chiếm 25% trờng hợp tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc b Phản xạ đồng tử liên đới hớng t©m râ rƯt DÊu hiƯu Marcus Gunn (+) c Xt tiết mềm dạng d Thị lực tổn thơng > 2/10 Trả lời: a, b, c Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu có đặc điểm sau: a Chiếm tỷ lệ 75% trờng hợp tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc b Thị lực tổn thơng mức độ trung bình > 1/10 c Phản xạ Marcus Gunn mức độ nhẹ d Chụp mạch huỳnh quang yếu tố quan trọng để phân biệt thể thiếu máu không thiếu máu Trả lời: a, b, c Chẩn bệnh a b c d đoán phân biệt tăc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, sau không cần thiết: Bệnh Coats Bệnh võng mạc đái tháo đờng Bệnh võng mạc cao huyết áp Bệnh tắc động mạch trung tâm võng mạc Trả lời: b, c Điều trị tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc gồm biện pháp sau: a Laser quang đông võng mạc PRP b Cắt dịch kính laser nội nhãn cã biÕn chøng xuÊt huyÕt dÞch kÝnh c PhÉu thuật đục thể thuỷ tinh d Quang đông thể mi laser nhãn áp không hạ phơng pháp khác Trả lời: a, b, d 18 ... tắc tĩnh mạch bao gồm tăng tập thể dục uống rợu cách điều độ Triệu chứng 3.1 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 3.1.1 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. .. (chụp mạch huỳnh quang) Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu 3.1.2 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu Bệnh ly ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch võng mạc tăng tính thấm thành mạch. .. máu mao mạch võng mạc tốt Tắc tĩnh mach trung tâm võng mạc (thể không thiếu máu) 3.1.3 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc dạng viêm gai thị (Papillophlebitis) Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc dạng