CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc CTY TNHH DVBV CHUYÊN NGHIỆP VN YUKI SEPRE 24 Ad: 158/97 Đường TCH 05, Khu phố 11, P.TCH, Q.12, Tp HCMTel: (028) 38 315678 – Fax: 028.3831 1234 BIÊN BẢN MẤT THẺ XE Vào lúc: … giờ: … phút, ngày: …… tháng: … năm 201 Tại địa chỉ: Chúng gồm: Stt Họ Tên Chức vụ Đơn vị công tác Mã số Tiến hành lập biên việc thẻ xe khách hàng sau: Họ tên: Đơn vị: Số CMND Ngày cấp: Nơi cấp: Địa thường trú: Đã làm thẻ xe: số thẻ xe: Biển số xe: Chủng loại xe: Số khung: Số máy: Màu xe : Lời cam kết khách hàng : tơi xin cam kết việc hồn tồn thật Nếu có tranh chấp xe tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm Bảo vệ tạm giữ giấy tờ có liên quan: Ngày … tháng.… năm 201… Người làm thẻ: Người lập biên (ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: Bảo vệ trả giấy tờ có liên quan: Vào lúc: phút, Ngày ……………tháng ………năm 201… Người nhận lại giấy tờ liên quan (ký, ghi rõ họ tên)