Đang tải... (xem toàn văn)
Mục đích của luận án mô tả đặc điểm lâm sàng quanh răng mạn tính ở các đối tượng nghiên cứu; xá định mối liên quan giữa trình trạng tổn thương viêm quanh răng trên lâm sàng với tỷ lệ xuất hiện một số vi khuẩn trong túi quanh răng và các yếu tố nguy cơ bệnh viêm quanh răng.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng Đại học Y H Nội Nguyễn Thị Hồng Minh Nghiên cứu vi khuẩn gây bệnh bệnh viêm quanh v ứng dụng điều trị lâm sng Chuyên ngành: NHA KHOA Mã số: 62.72.28.01 Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học H Nội - 2010 Công trình đợc hoàn thành tại: Trờng đại học y h nội Bệnh viện hm mặt trung ơng h nội Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Đình Hải Phản biện 1: PGS.TS Đỗ Duy Tính Phản biện 2: PGS.TS Đinh Hữu Dung Phản biện 3: TS Nguyễn Đức Thắng Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Trờng tổ chức Trờng Đại học Y H Nội Vo hồi: 14 giờ, ngy 13 tháng 12 năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viƯn Qc gia - Th− viƯn Th«ng tin y häc Trung ơng - Th viện Trờng đại học Y H Nội - Th viện Bệnh viện Răng Hm Mặt Trung −¬ng Hμ Néi DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐẾN LUẬN ÁN Đà ĐƯỢC CÔNG BỐ Nguyễn Thị Hồng Minh (2009), Mối liên quan vi khuẩn đặc hiệu với bệnh viêm quanh ë mét nhãm ng−êi ViƯt Nam”, T¹p chÝ Y häc Thực hành, số 11, tr 52 Nguyễn Thị Hồng Minh (2010), Sử dụng kháng sinh chỗ điều trị viêm quanh răng, Tạp chí thông tin Y dợc, sè 1, tr 16 Ngun ThÞ Hång Minh (2010), Nghiên cứu ảnh hởng số yếu tố nguy tình trạng viêm quanh nhóm ngời Việt Nam , Tạp chí Thông tin Y d−ỵc, sè 3, tr 18 1 ĐẶT VẤN ĐỀ TÝnh cấp thiết đề tài: Viêm quanh rng (VQR) l bệnh miệng thường gặp Việt Nam nguyên nhân hàng đầu gây rng ngi trờn 45 tui Vấn đề bệnh v bệnh sinh viêm quanh đợc nh khoa học quan tâm nghiên cứu từ lâu Tuy vấn đề ny cha đợc hiểu hết nhng khẳng định đợc viêm quanh l bệnh nhiễm trùng mang tính chất hội với nguyên nhân l vi khuẩn mảng bám Chớnh vỡ vậy, việc sử dụng kháng sinh phèi hỵp điều trị viêm quanh biện pháp thiếu Trên giới có nhiều tác giả nghiên cứu vai trò vi khuẩn đặc hiệu chế gây bệnh chúng Zambon (1990), Chisterson (1989), Noiri (2001), Van Winkelhoff (2005)…Người ta thấy vi khuẩn gây bệnh viªm quanh có mặt khoang miệng người bình thường với tỷ lệ khác Một loại vi khuẩn đặc hiệu thể bệnh viêm quanh phối hợp với hay nhiều loại vi khuẩn khác lại gây thể bệnh viªm quanh khác Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu vi khuẩn gây bệnh viêm quanh rng nh yếu tố nguy cđa bƯnh cách quy mơ đầy đủ Hiểu bit v mối liên quan vi khun gõy bnh v tình trạng bệnh viêm quanh rng trờn ngi Việt Nam hạn chế Chính vậy, việc sử dng khỏng sinh phối hợp iu tr bnh viêm quanh gặp nhiều bất cập Rất nhiều bệnh nhân điều trị không cách không đến nơi đến chốn dẫn đến vi khuẩn kháng thuốc gây thể bệnh viêm quanh khó điều trị V× vËy, chúng tơi tiÕn hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu c¸c vi khuẩn gây bệnh bệnh viêm quanh rng ứng dụng điều trị lâm sàng với mc tiờu: Mô tả đặc điểm lâm sng viêm quanh mạn tính đối tợng nghiên cứu 2 Xác định mối liên quan tình trạng tổn thơng viêm quanh lâm sng với tû lƯ xt hiƯn mét số vi khuẩn tói quanh v yếu tố nguy bệnh viêm quanh Xỏc nh mc nhy cm loại vi khuẩn túi quanh với số loại kháng sinh thường dùng vμ øng dông điều trị lâm sng Bố cục luận án: Luận án gồm 119 trang không kể trang ti liệu tham khảo v phụ lục Ngoi phần đặt vấn ®Ị trang, kÕt ln trang vμ khun nghÞ trang, luận án chia thnh chơng: chơng - Tổng quan 26 trang; chơng - Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 20 trang; chơng - Kết nghiên cứu 35 trang; chơng - Bn ln 30 trang 3 Ch−¬ng Tỉng quan tμi liƯu 1.1 Khái niệm, bệnh căn, bệnh sinh phân loại bệnh viờm quanh rng 1.1.1 Khỏi nim Viêm quanh (VQR) l bệnh nhiễm trùng có liên quan đến trình viêm v đáp ứng miễn dịch gây phá hủy tổ chức quanh 1.1.2 Phõn loi viờm quanh rng Cho đến có nhiều cách phân loại bệnh vùng quanh dựa theo tiêu chí khác nhng xu hớng chung đợc phân lm hai loại l bệnh lợi bao gồm bệnh có tổn thơng lợi v bệnh quanh bao gồm bệnh liên quan đến cấu trúc chống đỡ 1.1.3 Bnh cn, bnh sinh bệnh viờm quanh rng Cho đến nay, nh khoa học thống đợc khởi phát v tiến triển VQR phụ thuộc vo vai trò VK đặc hiệu, đáp ứng miễn dịch thể v yếu tố nguy khác Bệnh VQR đợc khởi phát v tiến triển nhóm VK kỵ khí, Gram âm khu trú vùng dới lợi Hội nghị Quốc tế lâm sng bệnh quanh năm 1996 kết luận nguyên nhân bệnh VQR ë ng−êi lμ Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus vµ Actinobacillus actinomycetemcomitans g©y 1.1.4 Các yếu tố nguy bƯnh viêm quanh VQR lμ mét bƯnh ®a yếu tố Nhiều nghiên cứu mô tả cắt ngang, phân tích đa biến đợc tiến hnh để tìm kiếm mối liên quan yếu tố nguy v mức độ v tình trạng nặng bệnhVQR Các tác giả ®· ®−a mét sè u tè nguy c¬ cđa VQR nh: giới, tuổi, điều kiện kinh tế, trình độ văn hóa, bệnh ton thân, hút thuốc 1.1.5 Những biến đổi bệnh lý vùng quanh viêm quanh - Tiêu xương ổ - Túi lợi bệnh lý - Mất bám dính quanh lâm sàng - Tổn thương chẽ chân - Răng lung lay di lÖch 1.2 Các vi khuẩn đặc hiệu bệnh VQR Đã có nhiều vi khuẩn phân lập từ mảng bám túi quanh răng, nhiên để coi vi khuẩn gây bệnh, vi khuẩn phải đáp ứng tiêu chuẩn mà Hafajee & Socransky (1994) ®· ®−a cho vi khuẩn đợc coi l đặc hiệu cho bệnh VQR Các VK gồm: Actinobacillus actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum C¸c VK nμy th−êng tồn mng sinh học theo phức hợp VK 1.3 Các phương pháp chẩn đoán vi sinh học viờm quanh rng kỹ thuật đợc sử dụng phổ biến l: - Phơng pháp nuôi cấy phân lập kỵ khí: l phong pháp đợc áp dụng từ lâu, khó khăn v tốn nhng l phơng pháp cho phép lm kháng sinh đồ - Phơng pháp sinh học phân tử: kỹ thuật Phản ứng chuối trùng hợp (PCR) ngy cng đợc áp dụng nhiều độ nhạy cao, dễ thực v cho kÕt qu¶ nhanh 5 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Tiêu chuẩn lùa chọn: Lμ c¸c bệnh nhân đến khám v điều trị khoa Nha chu BV RHM TW từ th¸ng 1/2007 đến tháng 11/2009 có độ tuổi từ 20 đến 65 Các đối tợng nghiên cứu đợc chia lm nhóm: * Nhúm (nhóm viêm quanh răng): gồm bệnh nhân chẩn đốn viêm quanh mạn tính møc ®é vừa nặng dựa vào tiêu chuẩn Viện Hàn lâm Nha chu Hoa kỳ (1998) Các đối tượng nhóm phải đạt tiêu chuẩn sau: + Có 20 cung hàm với túi quanh sâu mm hai vùng lục phân, có tượng chảy máu thăm khám + Có hình ảnh tiêu xương ổ phim X-quang + Khơng điều trị bệnh viªm quanh điều trị kháng sinh vòng tuần trước lấy mẫu nghiên cứu * Nhóm (nhóm chứng): gồm bệnh nhân lựa chọn theo tiêu chuẩn sau: Đến kiểm tra miệng, làm vệ sinh miệng điều trị khác điều trị bệnh viªm quanh - Có tình trạng lợi từ bình thường đến có biểu viêm ë møc ®é nhĐ - Khơng q vùng lục phân (trừ số 8) - Khơng có túi lợi bệnh lý, khơng có biểu bám dính quanh - Trên phim X-quang: khong cỏch t ranh gii men-xi măng n nh mào xương ổ ≤ 2mm tất vị trí gần 2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: lμ c¸c trờng hợp mắc bệnh ton thân không đồng ý tham gia nghiªn cøu 2.3 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu Bệnh - Chứng 6 2.4 Cỡ mÉu nghiªn cứu: đợc tính theo công thức cho nghiên cứu Bệnh – Chøng 2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.5.1 Ghi nhận th«ng tin cá nhân: - Tuổi, giới - Tình trạng hút thuốc: gồm hiƯn t¹i khơng hút thuc v hỳt thuc - Tiền sử điều trị bệnh viêm quanh răng: gm cha tng đợc điều trị v đợc điều trị phơng pháp kh¸c 2.5.2 Ghi nhận số lâm sàng: Tất đối tượng nghiên cứu khám toàn vùng quanh hai hàm ghi nhn cỏc dấu hiệu lâm sng v ch số sau: - Độ sâu túi quanh (tính mm): - Mất bám dÝnh quanh lâm sàng (tính mm): - Chỉ số chảy máu lợi thăm dß (BOP): sử dụng số Carter vμ Banes (1974), - Chỉ số lợi GI: sử dụng số Loe & Sillness (1963) - Tổn thương vùng chẽ chân (hở chẽ chân răng): møc ®é - Độ lung lay răng: møc ®é - Tình trng tích tụ mảng bám răng: sử dụng số mảng bám Lửe v Silness (1967) - Hỡnh nh X-quang: chụp phim Panorama để đánh giá møc ®é vμ hình thái tiờu xng rng 2.5.3 Ly mu mng bám lợi * Nhóm 1: Mẫu lấy từ tỳi quanh rng sâu côn giấy vô trùng sau lấy bỏ mảng bám lợi v cách ly vùng lấy mẫu Các cụn ny c chuyn vào mơi trường bảo quản vận chuyển yếm khí chuyển đến khoa xét nghiệm vòng 1giờ * Nhóm 2: Các mẫu mảng bám lợi lấy từ vị trí gần ngồi hai hàm lớn thứ hàm với kỹ thuật tương tự nhóm 7 2.5.4 Xác định vi khuẩn kỹ thuật PCR Trong nghiên cứu này, tập trung vào loại vi khuẩn gây bệnh vùng quanh nhiỊu nhμ nghiên cứu giới ®Ị cËp là: - Actinomyces actinomycemcomytans - Porphyromonas gingivalis - Prevotella intermedia - Tannerella forsythensys - Fusobacterium nucleatum Xét nghiệm PCR thực Bộ môn Vi sinh, Trường Đại học Y Hà Nội 2.5.5 Xác định vi khuẩn phng phỏp nuụi cy phân lập k khớ Các mẫu bệnh phẩm đợc tiến hnh nuôi cấy kỵ khí Khoa Vi sinhBệnh viện Bạch Mai 2.5.6 Xác định mức độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh Mức độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh đợc xác định Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai theo quy tr×nh cđa CLSI - Hoa Kú 2.6 Đánh giá kết Các đặc điểm lâm sàng mô tả theo thể VQR møc ®é vừa nặng Kết xét nghiệm VK mẫu mảng bỏm di li bng kỹ thuật PCR v NCPL đợc so sánh nhóm bệnh nhóm chứng Kết xem xét mối quan hệ với tình trạngVQR, với số lâm sàng yếu tố nguy khả đồng nhiễm cácVK Kết kháng sinh đồ đợc xác định cho loại VK phân lập đợc với loại kháng sinh T h c h m 2.7 Phng phỏp phân tích số liệu Số liệu thu thập xử lý phân tích theo phương pháp thống kê y hc vi phn mm chơng trình Epi Info 6.04 2.8 Đạo đức nghiên cứu Toàn đối tượng nghiên cứu thông báo giải thích kế hoạch, mục tiêu nghiên cứu tự nguyện đồng ý chấp nhận nghiên cứu.Kết q trình nghiên cứu góp phần làm cải thiện biện pháp điều trị bệnh, tăng cường sức khỏe miệng cho người bệnh.Tất đối tượng nghiên cứu tự nguyện chấp thuận cho phép sử dụng hình ảnh số liệu thuộc cá nhân nghiên cứu công bố luận án 9 Chơng Kết nghiên cứu Nghiên cứu bao gồm 113 bƯnh nh©n chia lμm hai nhãm: Nhãm 1(nhãm VQR) gåm 75 BN chia lμm nhãm nhá lμ 38 BN VQR mức độ nặng v 37 BN VQR mức ®é võa; Nhãm : gåm 38 ng−êi cã vïng quanh từ lnh mạnh đến viêm lợi nhẹ 3.1 c im lâm sàng viêm quanh mạn tính đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi giới Tổng số (N = 113) Nhãm bệnh (N = 75) Nhãm chứng Gi¸ trị p (N = 38) Tuổi > 0,05 43,1 ± 8,2 46,1 ± 8,5 37,1 ± 8,7 (năm, X ±SD) Giới n (%) 72 (63,7) 50 (66,7) 22 (57,9) > 0,005 Nam 41 (36,3) 25 (33,3) 16 (42,1) > 0,005 Nữ 3.1.2 Tình trạng hút thuốc Bảng 3.2 Tình trạng hút thuốc đối tượng nghiên cứu Tổng số Nhãm bệnh Nhãm chứng Gi¸ trị p (N = 113) n (N = 75) n (N = 38)n (%) (%) (%) Kh«ng hót 77 (68,1) 46 (61,3) 31 (81,6) < 0,05 §ang hót 36 (31,9) 29 (38,7) (18,4) < 0,05 3.1.3 TiÒn sử điều trị bệnh viêm quanh Bng 3.3 Tiền sử điều trị bệnh vùng quanh ca i tng nghiên cứu Tổng số Nhãm bệnh Nhãm chứng (N = 113) n (%) (N = 75) n (%) (N = 38) n (%) Cha điều trị 15 (13,5) (10,7) (18,4) > 0,05 Đã điều trị 88 (86,5) 67 (89,3) 31 (81,6) > 0,05 Tiền sử điều trị Giá tr p 10 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng tổn thơng viêm quanh Bng 3.4 sõu tỳi QR trung bình mức độ bám dính QR lâm sàng Nhãm bƯnh Nhãm chøng (N=75) (N = 38) Møc ®é nặng Mức độ vừa (N=38) (N=37) Độ sâu túi QR (mm) 4,95 ± 0,87 3,37 ± 0,51 1,4 ± 0,54 ( X ± SD) MÊt b¸m dÝnh (mm) 5,78 ± 1,67 4,40 ± 0,57 ( X ± SD) Sè vÞ trÝ cã tói QR ≥ 5mm 0 3,64 ± 1,02 ( X ± SD) Bảng 3.5 Tình trạng lợi Nhóm bnh Nhóm chứng Tình trạng chảy máu lợi (N=75) (N = 38) thăm khám Mức độ nặng Mức độ vừa (N=38) (N=37) % vị trí có chảy máu 65,8 31,8 12,7 % vị trí không chảy máu 34,2 68,2 87,3 RÊt tèt (0) 0 (5,3) Tèt (0,1 – 0,9) 0 36 (94,7) Trung b×nh (1,0 – 1,9) 18 (41,4) 29 (78,4) KÐm (2,0 – 3,0) 20 (52,6) (21,6) ChØ sè lỵi Bảng 3.6 Tình trạng tích tụ mảng bám vμ dạng tiêu xơng Tình trạng lâm sàng Nhóm bệnh (N=75) Nhóm chứng (N = 38) 11 Mức độ nặng Mức độ vừa (N=38) (N=37) n (%) Chỉ số mảng bám RÊt tèt (0) 0 Tèt (0,1 – 0,9) (2,7) 18 (47,4) Trung b×nh (1,0 – 1,9) 23 (60,5) 25 (67,5) 20 (52,6) KÐm (2,0 – 3,0) 15 (39,5) 11 (29,8) Tiªu ngang 22 (61,1) 31 (83,7) Tiªu ngang + chÐo 16 (38,9) (16,3) Dạng tiêu xơng Bng 3.8 Các tình trạng lâm sng khác Nhóm bệnh (N=75) Tình trạng lâm sàng Số đợc khám trung bình /bệnh nhân ( X SD) Số có hở chẽ chân trung bình / bệnh nhân Nhóm chứng Mức độ nặng Mức độ võa (N = 38) (N=38) (N=37) 21,2 ± 5,2 23,2 ± 4,5 24,4 ± 4,0 2,05 ± 0,51 0,82 ± 0,35 5,75 ± 1,42 2,31 ± 0,64 2,85 ± 0,57 0,76 ± 0,32 ( X ± SD) Số lung lay trung bình/bệnh nhân ( X SD) Số trung bình/bệnh nhân ( X SD) 12 3.2 Mối liên quan tình trạng tổn thương VQR lâm sàng với tỷ lệ xuất số VK túi quanh yếu tố nguy bệnh VQR 3.2.1 Tỷ lệ phát vi khuẩn mẫu mảng bám li Các mẫu đợc coi l dơng tính khi: - Dơng tính với kỹ thuật PCR đồng thời dơng tính víi NCPL - D−¬ng tÝnh víi kü tht PCR nh−ng ©m tÝnh víi NCPL - ¢m tÝnh víi kü tht PCR nhng dơng tính với NCPL Các mẫu đợc coi l âm tính âm tính với hai kỹ thuật Vì trờng hợp ny xảy lần nên tổng số mẫu l 113 Bảng 3.11.T l phỏt hin cỏc vi khun mẫu mảng bám dới lợi Tng s Nhóm bnh Nhóm chứng (N = 113) (N = 75) (N = 38) n (%) n (%) n (%) Aa (7,1) (10,7)