ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù ở độ tuổi 30-64. [1], [2],[3], [4], [5]. Tại Việt Nam, theo điều tra của ngành Nhãn khoa năm 2007, nguyên nhân gây mù do bệnh lí bán phần sau chiếm 14% trong đó phần lớn do bệnh võng mạc đái tháo đường [6]. Theo điều tra RAAB năm 2015 nguyên nhân gây mù 2 mắt ở bệnh nhân trên 50 tuổi có tới 5% do bệnh võng mạc đái tháo đường [7]. Bệnh có 2 giai đoạn là không tăng sinh và tăng sinh. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh tuy chỉ chiếm 10% nhưng khi xuất hiện biến chứng thì tỷ lệ gây mù 2 mắt là 50% nếu không được điều trị [8],[3]. Xuất huyết dịch kính là biến chứng đáy mắt thường gặp của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, tiềm ẩn nguy cơ đe dọa thị lực. [9] Có nhiều phương pháp điều trị biến chứng này của bệnh nhằm mục đích khôi phục thị lực, hạn chế quá trình sinh tân mạch, ổn định lâu dài kết quả về giải phẫu và chức năng. Với sự phát triển của kĩ thuật cắt dịch kính, laser nội nhãn, tỷ lệ cải thiện thị lực sau mổ là 75% [10]. Tuy nhiên phương pháp điều trị này hay gặp biến chứng xuất huyết do tân mạch võng mạc tiến triển. Xuất huyết trong mổ là biến chứng rất nặng của cắt dịch kính đái tháo đường, xuất huyết nhiều có thể làm phẫu thuật thất bại. Xuất huyết dịch kính tái phát chiếm tỷ lệ 20%- 60% làm trì hoãn phục hồi thị lực sau mổ và có thể phải phẫu thuật lại. [11], [12], chính vì vậy việc nghiên cứu yếu tố hạn chế quá trình tăng sinh mạch máu, giảm biến chứng trong và sau mổ đã được các tác giả quan tâm. Ngày nay, với sự hiểu biết về vai trò của yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascullar Endothelial Growth Factor - VEGF) trong sự hình thành và phát triển tân mạch thì việc tìm ra các chất ức chế VEGF(Lucentis, Avastin, Aflibecept...) đã mở ra một kỷ nguyên mới trong quá trình điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Bevacizumab (Avastin, Genetech Inc., San Francisco, CA) là một globulin miễn dịch đơn dòng có đủ độ dài kháng thể, trọng lượng phân tử 150KD, có khả năng kháng VEGF nhờ 2 vị trí kết hợp kháng nguyên. Bevacizumabcó khả năng xuyên qua hàng rào máu- võng mạc, ngăn sự kết hợp của VEGF với receptor của nó và ức chế con đường tín hiệu qua receptor làm thoái triển tân mạch trong võng mạc đái tháo đường tăng sinh [3],[13],[9]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chỉ định tiêm nội nhãn Bevacizumabphối hợp với cắt dịch kính để điều trị biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Việc phối hợp các phương pháp điều trị đã tỏ ra có hiệu quả rõ rệt, dễ dàng bóc tách màng tăng sinh xơ mạch, hạn chế chảy máu trong mổ, khắc phục được những biến chứng sau mổ để đạt được kết quả thị lực và kết quả giải phẫu tốt như nghiên cứu của Ashrap, MR Romano, Arevalo, B Gupta, Raffaello, Balbir[11], [14], [15], [16], [17], [18]. Ở nước ta một số tác giả mới bước đầu đưa phương pháp này vào áp dụng trên bệnh nhân và sơ bộ thấy có kết quả khả quan. Song đến nay chưa có một nghiên cứu nào được nghiên cứu một cách đầy đủ và còn nhiều vấn đề chưa thống nhất về chỉ định, kỹ thuật điều trị, đặc biệt là đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này. Vì vậy để góp phần làm rõ các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính ” với mục tiêu: 1- Đánh giá kết quả tiêm nội nhãn thuốc Bevacizumab (Avastin) phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. 2- Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của phương pháp này.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DIỆU LINH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG THUỐC BEVACIZUMAB TIÊM NỘI NHÃN PHỐI HỢP CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GIAI ĐOẠN TĂNG SINH CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS ĐỖ NHƯ HƠN HÀ NỘI- 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới, bệnh võng mạc đái tháo đường nguyên nhân hàng đầu gây mù độ tuổi 30-64 [1], [2],[3], [4], [5] Tại Việt Nam, theo điều tra ngành Nhãn khoa năm 2007, nguyên nhân gây mù bệnh lí bán phần sau chiếm 14% phần lớn bệnh võng mạc đái tháo đường [6] Theo điều tra RAAB năm 2015 nguyên nhân gây mù mắt bệnh nhân 50 tuổi có tới 5% bệnh võng mạc đái tháo đường [7] Bệnh có giai đoạn không tăng sinh tăng sinh Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh chiếm 10% xuất biến chứng tỷ lệ gây mù mắt 50% không điều trị [8],[3] Xuất huyết dịch kính biến chứng đáy mắt thường gặp bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, tiềm ẩn nguy đe dọa thị lực [9] Có nhiều phương pháp điều trị biến chứng bệnh nhằm mục đích khơi phục thị lực, hạn chế trình sinh tân mạch, ổn định lâu dài kết giải phẫu chức Với phát triển kĩ thuật cắt dịch kính, laser nội nhãn, tỷ lệ cải thiện thị lực sau mổ 75% [10] Tuy nhiên phương pháp điều trị hay gặp biến chứng xuất huyết tân mạch võng mạc tiến triển Xuất huyết mổ biến chứng nặng cắt dịch kính đái tháo đường, xuất huyết nhiều làm phẫu thuật thất bại Xuất huyết dịch kính tái phát chiếm tỷ lệ 20%60% làm trì hỗn phục hồi thị lực sau mổ phải phẫu thuật lại [11], [12], việc nghiên cứu yếu tố hạn chế trình tăng sinh mạch máu, giảm biến chứng sau mổ tác giả quan tâm Ngày nay, với hiểu biết vai trò yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascullar Endothelial Growth Factor - VEGF) hình thành phát triển tân mạch việc tìm chất ức chế VEGF(Lucentis, Avastin, Aflibecept ) mở kỷ nguyên trình điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường Bevacizumab (Avastin, Genetech Inc., San Francisco, CA) globulin miễn dịch đơn dòng có đủ độ dài kháng thể, trọng lượng phân tử 150KD, có khả kháng VEGF nhờ vị trí kết hợp kháng nguyên Bevacizumabcó khả xuyên qua hàng rào máu- võng mạc, ngăn kết hợp VEGF với receptor ức chế đường tín hiệu qua receptor làm thoái triển tân mạch võng mạc đái tháo đường tăng sinh [3],[13],[9] Trên giới có nhiều nghiên cứu định tiêm nội nhãn Bevacizumabphối hợp với cắt dịch kính để điều trị biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Việc phối hợp phương pháp điều trị tỏ có hiệu rõ rệt, dễ dàng bóc tách màng tăng sinh xơ mạch, hạn chế chảy máu mổ, khắc phục biến chứng sau mổ để đạt kết thị lực kết giải phẫu tốt nghiên cứu Ashrap, MR Romano, Arevalo, B Gupta, Raffaello, Balbir[11], [14], [15], [16], [17], [18] Ở nước ta số tác giả bước đầu đưa phương pháp vào áp dụng bệnh nhân sơ thấy có kết khả quan Song đến chưa có nghiên cứu nghiên cứu cách đầy đủ nhiều vấn đề chưa thống định, kỹ thuật điều trị, đặc biệt đánh giá kết điều trị phương pháp Vì để góp phần làm rõ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính ” với mục tiêu: Đánh giá kết tiêm nội nhãn thuốc Bevacizumab (Avastin) phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Phân tích số yếu tố liên quan đến kết điều trị phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) nguyên nhân gây tổn thương thị giác mù loà 86% bệnh nhân đái tháo đường typ 33% đái tháo đường typ - Đái tháo đường typ 1, tỷ lệ tổn thương võng mạc hình thái 71%, bệnh võng mạc tăng sinh 23% Biến chứng võng mạc thường xảy sau năm kể từ mắc bệnh, sau 15 năm có 50% người bệnh có võng mạc đái tháo đường sau 20 năm hầu hết người bệnh đái tháo đường có bệnh võng mạc - Đái tháo đường typ 2: 60% người đái tháo đường týp sau mắc bệnh 20 năm có tổn thương võng mạc[8],[4],[5], [19] 1.1.2 Sinh bệnh học bệnh võng mạc đái tháo đường Những biến đổi chuyển hóa mức phân tử xuất đường máu cao như: chuyển hóa glucose theo đường polyol, glycat hố khơng enzyme, strees oxy hố, hoạt hóa protein Kinase C, vai trò hormon có tác dụng tăng trưởng hoạt mạch dẫn đến bất thường chức tế bào nội mô, dày màng đáy, tế bào nội mô, tế bào quanh mạch làm thay đổi tính thấm, tắc mạch võng mạc[20], [21],[8] Trong chế hình thành bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh người ta đề cập đến vai trò yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF) Các mao mạch võng mạc bị tắc làm hình thành vùng võng mạc không tưới máu, dẫn đến tình trạng thiếu oxy võng mạc mạn tính làm kích thích tế bào nội mơ, tế bào quanh mạch tế bào biểu mô sắc tố sản xuất VEGF.VEGF glycoprotein gồm chuỗi polipeptid có trọng lượng phân tử 40KDa chất gây gián phân tế bào nội mơ dẫn đến hình thành tân mạch Ở người có nhiều loại VEGF VEGF-A quan trọng bệnh lí sinh tân mạch VEGF-A có đồng phân VEGF-A121; VEGF-A165, VEGF-A189; VEGF-A206 tương ứng với số axit amin Tế bào nội mơ có số lượng lớn receptor VEGF-R1 VEGF-R2 có tính cao với VEGF VERF-R1 coi Receptor "bẫy" để ngăn kết hợp VEGF với VEGF-R2, chúng điều hoà hoạt động VEGF Vai trò VEGF trình phân bào tạo mạch, hiệu ứng gây thấm mạch thể thông qua yếu tố trung gian tế bào nội mơ VEGF-R2 VEGF-R2 hoạt hố khởi động đường thu nhận thông tin làm thúc đẩy tăng sinh tế bào nội mô, di cư, hình thành lòng mạch biệt hóa mạch máu [14], [24], [30], [28], [32] Nồng độ VEGF cao mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh hoạt tính, khơng có mắt bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh VEGF tăng dịch nhãn cầu bệnh nhân có tân mạch hoạt tính thứ phát sau bệnh thiếu máu võng mạc đái tháo đường hay tắc mạch., xuất kết hợp với tế bào khu trú bề mặt màng đáy (VEGF A 189 VEGF 286) tỏa lan tự thủy dịch buồng dịch kính (VEGF 121 165) Vì mức độ thiếu máu võng mạc liên quan trực tiếp với việc sản xuất VEGF giảm vùng võng mạc thiếu tưới máu (do tăng tưới máu laser vùng võng mạc thiếu tưới máu) làm giảm sản xuất VEGF dẫn đến thoái triển tân mạch Vùng vơ mạch giải phóng tín hiệu tạo mạch lan tỏa sang vùng võng mạc lân cận từ hoạt hóa tế bào nội mơ mạch máu để sản xuất chất giáng hóa ngoại bào tăng tính thấm thành mạch Các mạch máu tăng sinh tế bào nội mô để để hướng tới tín hiệu hình thành mầm Bổ sung tế bào nội mơ mầm từ tuần hồn mạch máu để tham gia vào trình tạo mạch máu [21] VEGF yếu tố kích thích tạo mạch có tác dụng tăng tính thấm thành mạch, tác dụng thấm 10 mạch VEGF cao gấp 50 000 lần so với histamine [22] Do VEGF làm lỏng lẻo kết nối mạch máu võng mạc gây tăng tính thấm, dẫn đến suy yếu kết dính tác động qua lại mức tế bào- tổn thương hàng rào máu võng mạc dẫn đến tích tụ dịch ngoại bào [23], [24],[25] Sự tăng tính thấm mạch máu võng mạc tăng lượng VEGF hậu thiếu oxy tổ chức dẫn đến rò thẩm thấu phân tử hoạt tính vào tổ chức (tăng áp lực thẩm thấu) sau nước gây nên phù Mặt khác thiếu oxy làm giảm tự điều chỉnh động mạch làm giãn mạch dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch tĩnh mạch làm tăng lượng nước từ mạch máu tổ chức [26], [23] 1.1.3 Biểu lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường 1.1.3.1 Những tổn thương Đường máu tăng cao dẫn đến thay đổi mạch máu võng mạc giai đoạn sớm bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) Do bị tế bào quanh mạch dẫn đến suy yếu thành mạch, tăng sinh tế bào nội mơ hình thành vi phình mạch,màng đáy dày lên hình thành mao mạch khơng tưới máu[27],[21],[20],[8] Ở giai đoạn sớm có co mạch, phản ứng tự điều hoà giãn tiểu động mạch tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch tiểu tĩnh mạch dẫn đến tăng tính thấm mạch gây rò mạch Hiện tượng dày màng đáy, hoạt hố kết dính bạch cầu vào thành mạch, tăng độ ngưng tập tiểu cầu dẫn đến hẹp lòng mạch gây tắc mạch Từ tắc nghẽn mao mạch hình thành vùng khơng tưới máu, sản sinh yếu tố phát triển nội mô mạch máu để hình thành tân mạch Mạch máu đầu phát triển bề mặt võng mạc đĩa thị tạo thành mạng lưới tân mạch sau lan rộng gây biến chứng xuất huyết dịch kính(XHDK),bong võng mạc (BVM) tăng sinh co kéo, glocom tân mạch [27], [20],[8], [19] BẢNG THEO DÕI ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CDK CÓ AVASTIN PHỐI HỢP CHO BỆNH NHÂN BỊ BỆNH VMĐTĐTS NẶNG Họ tên: Tuổi: Giới tính: Ngày vào viện: Type ĐTĐ Thời gian mắt bệnh ĐTĐ Điều trị ĐTĐ thuốc uống Insulin Mức độ điều chỉnh đường máu Tốt Trung bình Kém Tiêm Avastin trước điều trị: đến ngày đến 10 ngày >10 ngày Biến chứng tiêm: Xuất huyết kết mạc Dị ứng thuốc sát khuẩn a b c ngày Tăng nhãn áp Nhiễm trùng Xuất huyết dịch kính 6.Bong võng mạc Chỉ định điều trị: XHDK a nặng b.trung bình c nhẹ Bong võng mạc co kéo a hoàng điểm b cạnh hoàng điểm c hoàng điểm bong võng mạc co kéo + có rách Biến chứng sau phẫu thuật Chảy máu Nhẹ Vừa Nặng Rách võng mạc 1.1 vết rách 2.2 vết rách 3.3.> vết rách Chất thay dịch kính: nước khơng khí khí nở dầu silicon Laser phẫu thuật thành công thất bại Thị lực Trước điều trị Sau điều trị: tuần tháng tháng tháng tháng 12 tháng năm năm Kết giải phẫu1 thành công thất bại tuần tháng tháng tháng tháng 12 tháng năm Biến chứng sau phẫu thuật tuần: Viêm nặng 2.XHDK tái phát BVM Phù hoàng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Không biến chứng Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật tháng: Viêm nặng 2.XHDK tái phát BVM Phù hoàng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Không biến chứng Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật tháng: Viêm nặng 2.XHDK tái phát BVM Phù hoàng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Không biến chứng Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật tháng: Viêm nặng 2.XHDK tái phát BVM Phù hoàng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Không biến chứng Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật 1năm: Viêm nặng 2.XHDK tái phát BVM Phù hoàng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Không biến chứng Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật >1 năm: Viêm nặng 2.XHDK tái phát BVM Phù hoàng điểm Không biến chứng Biến chứng khác GL tân mạch Tân mạch mống mắt THEO DÕI BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ngày Thị lực Nhãn áp Đáy mắt OCT Chụp HQ Siêu âm Ngày Thị lực Nhãn áp Đáy mắt OCT Chụp HQ Siêu âm Ngày Thị lực Nhãn áp Đáy mắt OCT Chụp HQ Siêu âm Ngày Thị lực Nhãn áp Đáy mắt OCT Chụp HQ Siêu âm 1-19,21-40,42,43,45-50,53-64,67,70,72-74,76- DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU ST Ngày Ngày Số hồ sơ T Tuổ Mắt Giớ i mổ i Phan Thị Quỳnh T 29 MP Nữ Phan Thị Quỳnh T 29 MT Nữ Tên vào viện viện BA201200786 25/04/201 27/04/201 BA201200786 2 25/07/201 30/07/201 2 BA201201388 04/07/201 20/07/201 2 29/08/201 05/09/201 2 26/09/201 04/10/201 BA201202181 2 01/04/201 10/04/201 BA201202247 03/10/201 09/10/201 BA201202247 2 16/10/201 25/10/201 BA201202342 15/10/201 18/10/201 BA201201388 2 06/11/201 12/11/201 2 24/12/201 26/12/201 2 09/04/201 18/04/201 3 24/02/201 07/03/201 4 11/4/2014 17/04/201 BA201202744 28/11/201 03/12/201 BA201202859 12/12/201 28/12/201 2 BA201202342 10 11 An Thanh P 70 MP Nam An Thanh P 70 MT Nam Nguyễn Kim T 56 MP Nam Nguyễn Danh H 58 MT Nam Nguyễn Danh H 58 MP Nam Lê Minh T 45 MT Nam Lê Minh T 45 MP Nam Nguyễn Danh T 50 MP Nam Trần Thị H 72 MP Nữ 12 13 14 BA201300001 02/01/201 07/01/201 BA201300001 3 23/01/201 04/02/201 BA201300163 25/01/201 08/02/201 30/01/201 06/02/201 27/02/201 05/03/201 13/03/201 29/03/201 07/03/201 01/04/201 3 12/05/201 15/05/201 4 11/03/201 16/03/201 13/03/201 26/03/201 3 24/05/201 03/06/201 15 BA201301849 16 BA2013003061 17 BA2013004354 18 BA2013003763 19 20 21 22 BA2013003763 BA2013004290 BA2013012654 BA2013015654 3 30/09/201 07/10/201 10/06/201 18/06/201 3 24/06/201 28/06/201 3 16/07/201 26/07/201 08/07/201 15/07/201 3 Nguyễn Văn H 64 MP Nam Nguyễn Văn H 64 MT Nam Phu V 47 MP Nam Nguyễn Thị M 55 MP Nữ Nguyễn Thị L 54 MT Nữ Nguyễn Văn Đ 48 MT Nam Trương Văn L 53 MP Nam Trương Văn L 53 MT Nam Đinh Thị H 62 MT Nữ Nguyễn Văn C 60 MP Nam Bùi Văn N 53 MP Nam 23 BA2013015687 24 BA2013016536 25 BA2013016903 26 BA2013017457 27 BA2013016062 28 BA2013016062 29 30 BA2013019655 BA2013012901 31 BA2013022953 32 BA2013025634 33 BA2013025634 34 BA2013029047 35 BA2013029047 36 BA2013030593 08/07/201 15/07/201 15/07/201 19/07/201 17/07/201 22/07/201 22/07/201 01/08/201 11/07/201 17/07/201 3 06/08/201 16/08/201 09/08/201 16/08/201 3 05/12/201 24/12/201 3 30/12/201 20/01/201 12/06/201 17/06/201 3 03/09/201 16/09/201 16/09/201 23/09/201 16/10/201 28/10/201 18/11/201 27/11/201 16/12/201 16/12/201 18/09/201 04/10/201 Nguyễn Thị K 62 MT Nữ Nguyễn Quang M 58 MP Nam Lê Thị T 73 MP Nữ Dương Thị B 68 MP Nữ Trần Ngọc T 53 MP Nam Trần Ngọc T 53 MT Nam Bùi Thuần P 52 MT Nam Đại Thị D 68 MT Nữ Nguyễn Mạnh X 55 MT Nam 18/10/201 1/11/2013 17/12/201 Nguyễn Đình T 53 MP Nam Nguyễn Đình T 53 MT Nam 06/12/201 20/12/201 30/12/201 Phạm Viết L 55 MP Nam Phạm Viết L 55 MT Nam Nguyễn Thị H 53 MP Nữ 37 BA2013030593 38 BA2013019160 39 BA2013019160 40 BA2012029489 41 BA2013009867 42 43 BA2013019243 BA2010012749 44 BA2014007255 45 BA2014000383 46 BA2014014837 47 BA2014015589 48 BA2014015589 49 BA2014004362 50 BA2014008220 51 BA2014008220 05/08/201 13/01/201 24/12/201 08/05/201 3 08/08/201 16/01/201 03/01/201 13/05/201 06/08/201 05/08/201 23/08/201 15/08/201 04/08/201 14/08/201 03/06/201 25/11/201 12/08/201 28/08/201 12/06/201 04/12/201 10/04/201 16/03/201 06/01/201 25/06/201 02/07/201 14/07/201 10/03/201 24/04/201 18/03/201 14/01/201 01/07/201 08/07/201 17/07/201 14/03/201 21/04/201 09/05/201 Nguyễn Thị H 53 MT Nữ Phạm Thị D 56 MT Nữ Phạm Thị D 56 MP Nữ Nguyễn Thị Kim C 59 MP Nữ Hồng Đình P 77 MT Nam Nguyễn Thị Q 63 MP Nữ Đỗ Thị C 60 MT Nữ Vũ Văn H 65 MP Nam Quách Thị T 55 MT Nữ Nguyễn Đình T 65 MP Nam Nguyễn Văn L 65 MP Nam Nguyễn Văn L 65 MT Nam Tôn Văn K 57 MT Nam Phan Ngọc T 64 MP Nam Phan Ngọc T 64 MT Nam 52 BA2014012426 53 BA2014012091 54 BA2014010767 55 56 BA2014010767 BA2014017394 57 BA2014017394 58 BA2014020788 59 BA2014020568 60 BA2014021630 61 BA2014022470 62 BA2014020565 63 BA2014030273 04/06/201 19/06/201 02/06/201 10/06/201 19/05/201 02/06/201 4 16/07/201 16/07/201 4 30/07/201 15/08/201 13/08/201 19/08/201 11/08/201 15/08/201 20/08/201 25/08/201 27/08/201 06/09/201 11/08/201 18/08/201 17/11/201 25/11/201 4 22/09/201 07/10/201 64 BA2014024969 65 BA2012020889 66 BA2008003786 67 BA2013028502 Phạm Văn C 62 MP Nam Nguyễn Thị Đ 59 MT Nữ Vũ Thị H Vũ Thị H Phan Thị T 54 54 61 MP MT MP Nữ Nữ Nữ Phan Thị T 61 MT Nữ Bùi Thiện Ứ 55 MT Nam 65 MP Nữ Nguyễn Văn D 56 MT Nam Chu Tiến V 44 MT Nam Lê Văn N 59 MT Nam Trần Ngọc H 55 MP Nam Vũ Thị T 57 MT Nữ Ngô Quang H 50 MP Nam Nguyễn Thị B 63 MP Nữ Đào Thị T 56 MP Nữ Nguyễn Thị Minh H 09/05/201 11/05/201 6 08/08/201 12/08/201 17/09/201 24/09/201 17/06/201 25/06/201 20/11/201 25/11/201 68 BA2013028502 3 09/12/201 24/12/201 3 Đào Thị T Hà Nội, ngày XÁC NHẬN CỦA 56 MT Nữ tháng năm 2019 XÁC NHẬN CỦA THẤY HƯỚNG DẪN BỆNH VIỆN MẮT TW LỜI CẢM ƠN Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Đỗ Như Hơn người thầy hết lòng dìu dắt tơi q trình cơng tác, nghiên cứu tận tình hướng dẫn tơi thực đề tài, giúp tơi giải nhiều khó khăn q trình thực luận án tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: - Đảng uỷ, Ban giám đốc, Bệnh viện Mắt Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho trình nghiên cứu thực đề tài - TS Nguyễn Thị Nhất Châu - trưởng khoa Dịch kính- võng mạc, Bệnh viện Mắt trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho nghiên cứu thực đề tài - Các Thầy Cô Hội đồng thông qua đề cương chuyên đề, tiểu luận tổng quan Các Thầy cô đánh giá hội đồng cấp sở nhiệt tình dạy bảo, đóng góp nhiều ý kiến để tơi hồn thành luận án - Các anh chị em đồng nghiệp bạn bè quan tâm, động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập công tác - Những người bệnh giúp thực nghiên cứu cung cấp cho số liệu vô quý giá để hồn thành luận án Cuối cùng, tơi xin dành tình yêu thương cho người thân gia đình Bố, Mẹ gái -những người bên tôi, nguồn động viên to lớn để thực hoàn thành luận án Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Tác giả luận án Nguyễn Diệu Linh LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Diệu Linh, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS TS Đỗ Như Hơn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người viết cam đoan NGUYỄN DIỆU LINH DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACE: Thuốc ức chế men chuyển Anti- VEGF: Kháng lại yếu tố phát triển nội mô mạch máu BVM: Bong võng mạc CDK: Cắt dịch kính DME: Phù hoàng điểm đái tháo đường (Diabetic Macular Edema) DCCT: Thử nghiệm kiểm soát đường huyết biến chứng (The Diabetes Control and Complications Trial) ĐNT: Đếm ngón tay ĐTĐ: Đái tháo đường ETDRS: Nghiên cứu điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường sớm (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) IVB: Tiêm buồng dịch kính Bevacizumab (Intravitreal Bevacizumab) IVTA: Tiêm buồng dịch kính Triamcinolon (Intravitreal Triamcinolone Acetonide) NPDR: Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh (Non Proliferative Diabetic Retinopathy) OCT: Chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence tomography) PDR: Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (Proliferative Diabetic Retinopathy) PRP: Laser quang đơng tồn võng mạc (Pan Retina Photocoagulation) VEGF: Yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor) VMĐTĐ: Võng mạc đái tháo đường XHDK: Xuất huyết dịch kính ... nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính ” với mục... 5% bệnh võng mạc đái tháo đường [7] Bệnh có giai đoạn không tăng sinh tăng sinh Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh chiếm 10% xuất biến chứng tỷ lệ gây mù mắt 50% không điều trị [8],[3] Xuất. .. kết tiêm nội nhãn thuốc Bevacizumab (Avastin) phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Phân tích số yếu tố liên quan đến kết điều trị