UBND HUYỆN ĐĂK MIL ĐỘI QUẢN LÝ ĐÔ THỊ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN V/v xác định trạng cơng trình xây dựng Hơm nay, vào lúc … … ngày … tháng … năm 2019, tại… … ……………………….……………………………………………………………… Chúng tơi gồm có: I Đại diện Đội quản lý đô thị huyện Đăk Mil: Ông: Chức vụ: Ông: Chứcvụ: Ông:…………………………… Chức vụ: II Đại diện ……………………………………… Ông:…………………………… Chức vụ:…………………………………… Ông:…………………………… Chức vụ:…………………………………… III Người chứng kiến: Ông/bà:…………………… ………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………………… Ông/bà:…………………… ………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………………… Cùng tiến hành kiểm tra, xác minh trạng, vị trí xây dựng cơng trình xây dựng tổ chức/ơng (bà):…………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Địa chỉ: Với nội dung cụ thể sau: - Loại cơng trình xây dựng: , - Địa điểm xây dựng: - Móng cơng trình: , - Tường cơng trình: , - Số tầng cơng trình: tầng, chiều cao cơng trình: , - Vị trí cơng trình xây dựng cách tim đường………………… m (Theo quy định .mét kể từ tim đường) - Vị trí cơng trình xây dựng cách tim đường………………… m (Theo quy định .mét kể từ tim đường) - Diện tích cơng trình xây dựng : .……………………………………… - Tồng diện tích sàn: .…………………………………………………… - Hiện trạng cơng trình xây dựng: ………… ……………………………………………………………………… Kết luận, kiến nghị: Biên lập xong vào lúc ….giờ… ngày, Biên gồm 02 trang đọc cho người nghe đồng ý ký xác nhận./ ĐD CHỦ ĐẦU TƯ CƠNG TRÌNH ĐD ĐỘI QUẢN LÝ ĐƠ THỊ ĐD ………………………… ………… NGƯỜI CHỨNG KIẾN SƠ ĐỒ ĐỊNH VỊ CÔNG TRÌNH ĐANG XÂY DỰNG CHỦ ĐẦU TƯ: ĐỊA ĐIỂM XD: ……………………………………… ...- Diện tích cơng trình xây dựng : .……………………………………… - Tồng diện tích sàn: .…………………………………………………… - Hiện trạng cơng trình xây dựng: ………… ………………………………………………………………………... ngày, Biên gồm 02 trang đọc cho người nghe đồng ý ký xác nhận./ ĐD CHỦ ĐẦU TƯ CƠNG TRÌNH ĐD ĐỘI QUẢN LÝ ĐƠ THỊ ĐD ………………………… ………… NGƯỜI CHỨNG KIẾN SƠ ĐỒ ĐỊNH VỊ CÔNG TRÌNH ĐANG XÂY DỰNG CHỦ ĐẦU TƯ: