Tiếp cận và xử trí tăng huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi có đột quị hoặc TMCB não thoáng qua TS BS Hờ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM NỢI DUNG • Tiếp cận và xử trí giai đoạn cấp • Tiếp cận và xử trí sau giai đoạn cấp Ưu tiên hàng đầu xử trí đột quị dạng thiếu máu cục bộ giai đoạn cấp: cứu sống vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) Bệnh nhân đột quị dạng TMCB thường có rối loạn chế tự điều hòa lưu lượng máu não (cerebral autoregulation) Cần cân nhắc việc hạ huyết áp đột quị dạng TMCB ở giai đoạn cấp Để HA cao quá Hạ HA thấp quá • X́t hút ở nhũn não2 • Giảm lưu lượng máu não đến • Xuất huyết nội sọ nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết2,3 vùng tranh tối tranh sáng ổ nhũn não lan rộng.1 • Phù não4 1) Powers WJ Neurology 1993;43:461-467 2)Adams HP Stroke 2003;34:1056-1083 3) Hornig CR Stroke 1986;17:179-185 4) NINDS t-PA Stroke Study Group Stroke 1997;28:2109-2118 Xử trí tăng HA đột quị dạng TMCB cấp (AHA / ASA 2013) Bệnh nhân không có chỉ định điều trị tái thông mạch cấp (bằng rtPA): Dùng thuốc hạ HA nếu HA tâm thu > 220 mm Hg hoặc HA tâm trương > 120 mm Hg ở nhiều lần đo Stroke 2013;44:870-947 Xử trí tăng HA đợt quị dạng TMCB cấp (AHA / ASA 2013) • Bệnh nhân thích hợp cho điều trị tái thông mạch cấp có HA > 185/110 mm Hg: - Labetalol 10-20 mg TM 1-2 min, có thể lặp lại lần, hoặc - Nicardipine mg/h TM, điều chỉnh 2,5 mg/h mỗi 5-15 min, tối đa 15 mg/h; Khi đạt được HA mong muốn, điều chỉnh liều để trì - Có thể dùng các th́c khác (hydralazine, enalaprilate v.v…) nếu thích hợp • Nếu không đạt được và trì HA ≤ 185/110 mm Hg, khơng dùng rtPA Stroke 2013;44:870-947 Xử trí tăng HA đột quị dạng TMCB cấp (AHA / ASA 2013) Xử trí nhằm trì HA ≤ 180/105 mm Hg và sau truyền rtPA: • Theo dõi HA mỗi 15 phút giờ kể từ bắt đầu liệu pháp rtPA, sau đó mỗi 30 phút giờ, và sau đó mỗi giờ 16 giờ • Nếu HA tâm thu > 180-230 mm Hg hoặc tâm trương > 105-120 mm Hg: - Labetalol 10 mg TM, sau đó truyền TM liên tục 2-8 mg/min, hoặc - Nicardipine mg/h TM, chỉnh 2,5 mg/h mỗi 5-15 min, tới đa 15 mg/h • Nếu HA khơng kiểm soát được hoặc HA tâm trương > 140 mm Hg, xem xét dùng sodium nitroprusside truyền TM Stroke 2013;44:870-947 Lợi ích của điều trị tăng hút áp bằng th́c • Phân tích gợp sớ liệu của 147 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (so sánh thuốc với placebo hoặc so sánh các nhóm th́c với nhau) • Đới tượng: 464.000 bệnh nhân tăng huyết áp, được chia làm nhóm (không có tiền sử bệnh mạch máu, có tiền sử bệnh mạch vành, có tiền sử đợt quị) • Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả ngừa các biến cố mạch vành (NMCT gây chết hoặc không, đột tử tim) và ngừa đột quị của điều trị tăng huyết áp bằng thuốc Law MR, Morris JK, Wald NJ BMJ 2009;338:b1665 Hiệu quả ngừa các biến cố mạch vành của việc hạ 10 mm Hg huyết áp tâm thu Law MR, Morris JK, Wald NJ BMJ 2009;338:b1665 Hiệu quả ngừa đột quị của việc hạ 10 mm Hg huyết áp tâm thu Law MR, Morris JK, Wald NJ BMJ 2009;338:b1665 Hiệu quả ngừa các biến cố mạch vành và đột quị của việc hạ HA tâm thu tùy theo lứa tuổi Law MR, Morris JK, Wald NJ BMJ 2009;338:b1665 Mức HA tâm thu cần đạt phòng ngừa thứ cấp: SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes) • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên • Đới tượng: 3020 bệnh nhân mới bị đợt quị dạng lỗ khuyết (loại trừ: đột quị vùng vỏ, thun tắc từ tim, hẹp đợng mạch cảnh) • Can thiệp: Hạ HA tâm thu < 150 mm Hg hoặc < 130 mm Hg • Kết quả: Đợt quị tái phát Đột quị dạng xuất huyết Nhóm < 130 mm Hg Nhóm < 150 mm Hg HR (95% CI) 2.3%/năm 2.8%/năm 0.81 (0.64-1.03) 0.11%/năm 0.29%/năm 0.37 (0.15-0.95) Benavente OR et al Presented at: International Stroke Conference 2013 Abstract LB8 Xử trí tăng HA ở người có tiền sử đột quị / TIA (AHA / ASA 2014) • Khởi trị tăng HA được chỉ định cho những bệnh nhân đột quị hoặc TIA chưa được điều trị và có HA tâm thu ≥ 140 mm Hg hoặc HA tâm trương ≥ 90 mm Hg sau vài ngày đầu (class I) • Dùng lại thuốc điều trị tăng HA sau vài ngày đầu được chỉ định cho những bệnh nhân đột quị hoặc TIA đã biết và có điều trị tăng HA trước đó nhằm ngừa đột quị tái phát và ngừa các biến cớ mạch máu khác (class I) • Mức HA cần đạt: < 140/90 mm Hg (class IIa) • Mức HA tâm thu cần đạt đối với bệnh nhân mới bị đột quị dạng lỗ khuyết: < 130 mm Hg (class IIb) Stroke 2014;45:2160-2236 Nghiên cứu PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đơi, đa trung tâm • Đới tượng: 6105 bệnh nhân có tiền sử đột quị hoặc thiếu máu cục bợ não thoáng qua • Can thiệp: Perindopril mg (± indapamide) hoặc placebo • Theo dõi trung bình 3,9 năm • TCĐG chính: Đợt quị gây chết hoặc khơng • TCĐG phụ: Biến cớ mạch máu nặng (đợt quị không chết, NMCT không chết hoặc chết nguyên nhân mạch máu) PROGRESS Collaborative Group Lancet 2001;358: 033-1041 PROGRESS: Đặc điểm bệnh nhân Nhóm điều trị (n = 3051) Nhóm placebo (n = 3054) 64 ± 10 64 ± 10 923 (30%) 929 (30%) Người gốc Á 1176 (39%) 1176 (39%) Tiền sử đột quị Đột quị dạng TMCB Đột quị dạng xuất huyết 2157 (71%) 332 (11%) 2153 (71%) 328 (11%) Đái tháo đường 394 (13%) 368 (12%) Bệnh mạch vành 493 (16%) 490 (16%) 147 / 86 1464 (48%) 147 / 86 1452 (48%) T̉i trung bình (năm) Nữ giới Huyết áp (mm Hg) Tăng huyết áp PROGRESS Collaborative Group Lancet 2001;358: 033-1041 PROGRESS: Thay đổi huyết áp -9.0 ± 0.3 mm Hg Combination therapy: -12,3 / 5,0 mm Hg Monotherapy: -4,9 / 2,8 mm Hg -4.0 ± 0.2 mm Hg PROGRESS Collaborative Group Lancet 2001;358: 033-1041 STROKE: PRIMARY ENDPOINT Proportion with event 0.20 0.15 Placebo Active* 0.10 28% risk reduction 0.05 95% CI 17 - 38% P 185/110 mm Hg (có rt-PA) Sau giai đoạn cấp: • Kiểm soát HA là một biện pháp phòng ngừa thứ cấp quan trọng • Mức HA cần đạt đa số trường hợp: < 140/90 mm Hg • Xem xét hạ HA tâm thu xuống < 130 mm Hg ở bệnh nhân mới bị đợt quị dạng lỡ khút • Phới hợp perindopril - indapamide SR giúp ngừa đột quị tái phát và ngừa các biến cố mạch máu nặng, kể cả ở người rất cao tuổi ... sử đột quị ho ̣c thiếu máu cục bộ não thoáng qua • Can thiệp: Perindopril mg (± indapamide) ho ̣c placebo • Theo dõi trung bình 3,9 năm • TCĐG chính: Đợt quị g y chết ho ̣c khơng •... Huyết áp (mm Hg) Tăng huyết áp PROGRESS Collaborative Group Lancet 2001;358: 033-1041 PROGRESS: Thay đổi huyết áp -9.0 ± 0.3 mm Hg Combination therapy: -12,3 / 5,0 mm Hg Monotherapy:... của 147 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (so sánh thuốc với placebo ho ̣c so sánh các nhóm th́c với nhau) • Đới tượng: 464.000 bệnh nhân tăng huyết áp, được chia làm nhóm (không có tiền