Nghiên cứu giải phẫu các vạt mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối xuống tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gần đây, việc phát ứng dụng vạt mạch xuyên mở nhiều triển vọng cho phẫu thuật tạo hình, vạt mạch xuyên ĐM bụng chân nhiều tác giả giới nghiên cứu áp dụng Bên cạnh đó, vạt mạch xuyên động mạch (ĐM) bụng chân ngoài, vạt mạch xuyên ĐMgối xuống số tác giả giới nghiên cứu ứng dụng lâm sàng với kết thu khả quan Đây vạt mô tả vạt mỏng, lơng, che phủ tốt cho khuyết hổng vùng hàm mặt quan vận động, ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ nơi cho vạt Xuất phát từ nhu cầu sử dụng vạt tạo hình kết thu khả quan tác giả nước vạt mạch xuyên ĐM bụng chân trong, vạt mạch xuyên ĐM bụng chân ngoài, vạt mạch xuyên ĐM gối xuống, với đó, nhận thấy việc nghiên cứu giải phẫu có ý nghĩa thực tiễn to lớn việc sử dụng vạt để áp dụng lâm sàng người Việt Nam Do vậy, thực đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu vạt mạch xuyên ĐM bụng chân ĐM gối xuống”, với mục tiêu sau: Mô tả giải phẫu mạch máu vạt mạch xuyên ĐM bụng chân trong, ĐM bụng chân ĐM gối xuống Xác định phạm vi cấp máu cho da nhánh mạch xuyên vạt nêu NHỮNG ĐÓNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Mơ tả chi tiết đầy đủ đặc điểm giải phẫu vạt mạch xuyên ĐM bụng chân trong, vạt mạch xuyên ĐM gối xuống; đặc biệt vạt mạch xuyên bụng chân chưa nghiên cứu nước Xác định số lượng, vị trí mạch xuyên vạt nghiên cứu; xác định vùng da cấp máu mạch xuyện Phân tích ý nghĩa nghiên cứu giải phẫu đưa đề xuất thích hợp cho ứng dụng lâm sàng Việc nghiên cứu nhóm vạt vùng thể cho phép nhận thấy mối liên quan vạt giải phẫu định sử dụng BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 123 trang (không kể phần tài liệu tham khảo phụ lục), với phần sau: Đặt vấn đề: trang; Chương Tổng quan: 34 trang; Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 24 trang; Chương Kết quả: 31 trang; Chương Bàn luận: 31 trang; Kết luận: trang Luận án có 18 bảng, 80 hình ảnh Tham khảo 110 tài liệu Ba báo có liên quan trực tiếp đề tài công bố CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm vạt vạt mạch (nhánh) xuyên Vạt (flap) đơn vị mô chuyển từ nơi (nơi cho) tới nơi khác (nơi nhận) thể cấp máu cho trì Vạt sử dụng từ lâu ngoại khoa, thời kỳ trước 1970 vạt dùng tạo hình chủ yếu vạt da ngẫu nhiên vạt có cuống Sau đó, với hiểu biết ngày tốt giải phẫu mạch máu vạt phát triển kỹ thuật vi phẫu, nhiều loại vạt mô tả đưa vào sử dụng * Phân loại nhánh xuyên vạt nhánh xuyên 1987, Taylor cộng ghi nhận dạng ĐM xuyên xếp chúng thành loại ĐM xuyên trực tiếp (gồm ĐM da trực tiếp, ĐM vách da trực tiếp, nhánh xuyên vách da, nhánh da trực tiếp ĐM cơ) ĐM xuyên gián tiếp (gồm nhánh xuyên da nhánh xuyên da ĐM cơ) Các nhánh mạch tách từ thân ĐM lớn vùng, qua vách liên xuyên qua cơ, cân sâu phân nhánh liên kết với để tạo nên đám rối mạch cân từ cho nhánh nhỏ đến bề mặt da Nhờ có hệ thống mạch xuyên da mà lấy vạt da cân không cần phải lấy lớp kèm theo vạt * Danh pháp vạt nhánh xuyên Để tránh nhầm lẫn cách gọi tên vạt nhánh xuyên, Hội nghị ngày 29 tháng năm 2001 Gent, Bỉ danh pháp vạt nhánh xuyên quy định: Một vạt nhánh xuyên nên gọi tên theo ĐM nguồn theo tên bên Nếu có khả lấy nhiều vạt nhánh xuyên từ mạch nguồn, tên vạt nên dựa vào vùng giải phẫu Quy định gọi là: Đồng thuận Gent (Gent Consensus) Như vậy, nhánh hiển ĐM gối xuống nhánh xuyên vạt hiển ĐM cấp máu gọi vạt nhánh xuyên ĐM gối xuống Theo phân loại trên, vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân thuộc loại vạt nhánh xuyên da, vạt hiển (vạt nhánh xuyên ĐM gối xuống) thuộc loại vạt nhánh xuyên vách da 1.2 Vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân Vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân, gồm vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân ngoài, phát triển trực tiếp từ vạt da-cơ bụng chân Chúng khác vạt da-cơ chỗ hy sinh bụng chân, vạt sống hoàn toàn nhánh xuyên cơ-da 4 1.2.1 Vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân 1.2.1.1.Nghiên cứu giải phẫu * Trên giới Năm 2001, lần giới, Cavadas (2001) cộng báo cáo số đặc điểm giải phẫu vạt mạch xuyên ĐM bụng chân qua phẫu tích 10 chi tử thi bảo quản formalin Kết cho thấy: Tất ĐM bụng chân có - nhánh xuyên da, trung bình 2,2 nhánh xuyên/1 tiêu Hầu hết nhánh xuyên nằm vùng cách nếp khoeo - 18 cm Ở 7/10 tiêu bản, thấy có nhánh xuyên, cách nếp khoeo 11,8 cm (8,5 – 15 cm) 17 cm (15 - 19 cm) Sau qua cơ, chúng ngang đoạn với chiều dài khác bề mặt trước xuyên qua cân để tới lớp da, tạo thành hình chữ “S”, tức khơng thẳng từ lên da * Việt Nam Ngô Xuân Khoa (2002) nghiên cứu giải phẫu mạch máu ĐM bụng chân ngoài, phạm vi nghiên cứu gồm đoạn mạch đường phân nhánh Các nhánh xuyên cơ-da chưa nghiên cứu Các kết nghiên cứu tác giả: - ĐM bụng chân tách trực tiếp từ ĐM khoeo chiếm 91% số trường hợp, tách từ thân chung với nhánh khác ĐM khoeo gặp 9% số trường hợp + Chiều dài trung bình (được đo từ nguyên ủy đến nơi ĐM bụng chân vào đầu bụng chân) 4,2 cm Trong đó, đoạn từ nguyên uỷ tới chỗ bắt đầu phân nhánh có chiều dài trung bình 2,8 cm, đoạn từ chỗ phân nhánh tới rốn có chiều dài trung bình 1,65 cm + Đường kính ngồi trung bình (đo nguyên uỷ) 1,9 mm (1 - 3,2 mm) 1.2.1.2 Ứng dụng lâm sàng vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân * Dạng vạt cuống liền * Dạng vạt tự Dùng điều trị khuyết hổng chi thể: - Năm 2001, Cavadas cộng báo cáo chuyển vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân tự bệnh nhân người có khuyết phần mềm 1/3 cẳng chân, bàn chân che phủ vạt mạch xuyên ĐM bụng chân tự do, tất vạt lấy chi bị tổn thương Vạt sử dụng có đặc điểm sau: chiều dài từ - cm, rộng từ - cm, cuống mạch dài - 11 cm Kết là, tất vạt sống hoàn toàn, da ghép nơi cho vạt có chiều rộng > cm sống hồn tồn, tổn thương liền ổn định Với thành cơng này, tác giả cho vạt mạch xuyên ĐM bụng chân lựa chọn cho chuyển vạt tự do, nên cân nhắc vạt có ưu điểm cuống mạch dài, đường kính mạch lớn, khơng để lại di chứng đáng kể nơi cho vạt Trong điều trị khuyết hổng vùng hàm mặt: - Năm 2008, Chen cộng báo cáo kết điều trị khuyết hổng sau cắt tổ chức ung thư vùng khoang miệng vùng cổ 22 bệnh nhân, tuổi từ 38 - 77, vạt mạch xuyên ĐM bụng chân tự Vị trí sử dụng vạt gồm: 15 vạt cho vùng lưỡi sàn miệng, vạt cho niêm mạc má, vạt cho góc hàm vạt cho sàn miệng trước Vạt lấy với kích thước chiều dài -17 cm, chiều rộng 4,5 - 10 cm, chiều dày - mm, cuống vạt có chiều dài 7,5 - 10 cm, mạch xuyên thứ cách nếp khoeo - 12 cm cách đường bắp chân - cm Kết là, 21/22 vạt (95,5%) sống hoàn toàn, đáp ứng yêu cầu phục hồi, 1/22 vạt (4,5%) bị hoại tử toàn Tác giả kết luận rằng: Ưu điểm vạt mạch xuyên ĐM bụng chân mỏng mềm mại nên dễ che phủ xác khuyết hổng khoang miệng, không để lại di chứng quan trọng nơi cho vạt 1.2.2 Vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân 1.2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu Vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân giống vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân cuống mạch nuôi nhánh xuyên từ ĐM bụng chân định nên vạt hay sử dụng Có báo cáo vạt ngồi cống bố, có báo cáo nghiên cứu chung hai vạt 1.2.2.2 Ứng dụng lâm sàng vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân Umemoto cộng sử dụng vạt nhánh xuyên ĐM bắp chân trường hợp có tổn khuyết gối cẳng chân Vạt nhánh xuyên cho phép không cần gây tổn thương tới bụng chân, TK vận động, cân (mạc) sâu, TM hiển bé TK bì bắp chân So với vạt truyền thống, phẫu tích nhánh xuyên làm cho cuống vạt dài lên Vạt mỏng, thích hợp với phục hồi tổn khuyết quanh gối nửa cẳng chân vạt có cuống 1.3 Vạt nhánh xuyên ĐM gối xuống (Vạt hiển) 1.3.1 Một số khái niệm vạt hiển Vạt hiển Acland Vạt hiển Acland mô tả vào năm 1981 vạt TK mạch máu Theo mô tả Acland, ĐM vạt nhánh hiển ĐM gối xuống ĐM hiển theo TK hiển TM hiển lớn Nó tách nhánh da gần (gồm nhánh trước sau may) cho da mặt đùi gối (trong nhánh lớn nhánh xuyên gối) tiếp tục theo TK hiển xuống mặt cẳng chân nhánh hiển xa Vạt hiển Acland vạt cân da chủ yếu dựa vào nhánh da gần (nhánh xuyên gối) vạt cuống liền tự Về thực chất, vạt nhánh xuyên Bản thân ĐM hiển nhánh xuyên (vách da) ĐM gối xuống Nếu theo nguyên tắc gọi tên ĐM nguồn, vạt hiển gọi vạt nhánh xuyên ĐM gối xuống (descending genicular artery perforator flap - DGAP flap) Có tác giả coi vạt hiển Acland mô tả vạt đùi trước Ưu điểm: (1) vạt có cuống mạch dài (4 tới 16 cm) với đường kính ngồi từ 1,8 tới mm; (2) Vạt có hệ thống TM dẫn lưu, gồm hệ thống sâu hai TM tùy hành đường kính ngồi tới mm, hệ thống nơng TM hiển lớn có đường kính ngồi tới mm; (3) Vạt có hai TK cảm giác: nhánh bì TK đùi cảm giác da gối nhánh bì TK hiển cảm giác phía gối; (4) Vạt mỏng (0,5-1,0 cm) tương đối lơng; (5) kích thước vạt biến đổi từ nhỏ 2cm x 3cm tới rộng cm x 29 cm Nhược điểm: (1) ĐM hiển vắng mặt 5% số trường hợp; (2) Tìm nhánh gần (nhánh trước) nhánh xa khơng dễ, cần phẫu tích tỉ mỉ; (3) Bề ngang tổn khuyết nơi cho vạt lớn cm đòi hỏi phải ghép da bất động kéo dài; (4) sẹo nơi cho vạt phụ nữ hay trẻ em khó coi Như vậy, vạt mạch xuyên ĐM bụng chân ĐM gối xuống (vạt hiển) vạt có nhiều ưu Hiện vạt nhà phẫu thuật tạo hình nước số sở tạo hình bệnh viện lớn Bệnh Viện Quân Y 108, Bệnh Viện Saint Paul ứng dụng Song nghiên cứu giải phẫu ngồi vạt mạch xun ĐM bụng chân trong, hai vạt mạch xuyên lại Việt Nam bỏ ngỏ, chưa quan tâm mức Vì lẽ hiểu biết giải phẫu vạt mạch xuyên bụng chân hệ thống ĐM hiển nhánh chúng, nhánh nhánh xuyên người Việt Nam chưa đầy đủ Đó lý mà thực nghiên cứu - - CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 tử thi (xác) ngâm formalin Bộ môn Giải phẫu học – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh tử thi ngâm formalin Bộ môn Giải phẫu – Đại học Y Hà Nội Các tử thi có chi nguyên vẹn, chưa phẫu tích Trên số tử thi nói trên, thực hiện: + 62 tiêu phẫu tích cuống mạch nguồn nhánh xuyên vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân + 56 tiêu phẫu tích mạch máu vạt nhánh xuyên ĐM gối xuống (ĐM hiển) tử thi tươi đông lạnh Bộ môn Giải phẫu học – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, sau rã đơng, tiến hành bơm màu để xác định vùng da cấp máu ĐM bụng chân (10 tiêu bản); ĐM bụng chân (10 tiêu bản) nhánh xuyên ĐM gối xuống (14 tiêu bản) 7 - Dữ liệu chụp MSCT ĐM gối xuống ĐM hiển 14 người trưởng thành Bệnh viện Bạch Mai (24 phim chụp) 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp phẫu tích kinh điển áp dụng xác ngâm formalin để mô tả nguyên ủy, đường đi, liên quan, phân nhánh tiếp nối cuống mạch nuôi vạt - Phương pháp bơm màu áp dụng xác tươi để xác định phạm vi cấp máu cuống mạch - Các phim chụp MSCT ĐM bệnh nhân có tác dụng bổ trợ cho phương pháp phẫu tích, xác định tiếp nối ĐM - Đường kính ngồi mạch máu đo thước kẹp Palme theo cách: đo đường kính dẹt tính đường kính tròn theo cơng thức: Cách tính đường kính mạch máu phẫu tích: Bề ngang mạch ép dẹt x Đường kính ngồi = 3,14 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Vạt mạch xuyên ĐM bụng chân trong: 3.1.1 ĐM bụng chân trong: 3.1.1.1 Về số lượng 55/62 tiêu có ĐM bụng chân trong, chiếm tỷ lệ 88,71%, 7/62 trường hợp có ĐM cấp máu, chiếm tỷ lệ 11,29% 3.1.1.2 Nguyên ủy ĐM bụng chân tách từ mặt sau ĐM khoeo 47/62 tiêu ĐM tách trực tiếp từ ĐM khoeo, chiếm 75,8% Số trường hợp ĐM bụng chân tách từ thân chung với ĐM bụng chân gặp 15/62 tiêu bản, chiếm 24,2% 3.1.1.3 Đường liên quan Đi kèm với ĐM bụng chân có TM tùy hành nhánh TK chi phối cho Các TM TK tùy hành thường nằm phía sau ĐM Trên tiêu phẫu tích chúng tơi khơng gặp biến đổi đáng kể đường liên quan ĐM bụng chân với TM TK tùy hành ĐM, TM TK cho bụng chân tạo thành bó mạch – TK rõ ràng 3.1.1.4 Phân nhánh ĐM bụng chân  Các nhánh rốn cơ: Trước vào cơ, ĐM tách nhánh gọi nhánh rốn  Các nhánh xuyên ĐM bụng chân trong: 100% ĐM bụng chân cho nhánh xuyên - Loại nhánh xuyên: nhánh xuyên da nhánh xuyên vách da Bảng 3.1 Kích thước ĐM bụng chân nhánh xuyên Kích thước Động mạch Thân chung ĐM bụng chân Nhánh xuyên (từ điểm xuyên mạc (cân) tới chỗ tách từ đm nguồn Chiều dài từ da cuống vạt từ điểm xuyên mạc tới nơi tách từ đm khoeo Chiều dài (cm) x ± sd Min Max 8,39±3,9 0,75 16,1 3,99±0,2 0,03 7,11 8,66±0,2 5,95 11,2 Đường kính nguyên ủy (mm) Ma x ± sd Min x 2,88±0,9 1,08 4,62 0,58±0,3 0,1 1,22 - Vị trí nhánh xuyên cách đường sau cẳng chân trung bình 1,6±0,96 cm, dao động khoảng 0,39 cm đến 6,7, cm cách nếp gấp khoeo trung bình 10,12±3,7 cm Bảng 3.2 Số lượng khoảng cách so với số mốc mặt sau cẳng chân nhánh xuyên đm bụng chân Nhánh xuyên Trung bình Min Max Số lượng nhánh / đm bụng chân 3,35 Khoảng cách từ nhánh xuyên đến khe khớp 10,12±3,7 5,1 18,73 gối (cm) Khoảng cách từ nhánh xuyên đến đường 1,6±0,96 0,39 6,7 dọc sau cẳng chân (cm) 3.1.2 TM bụng chân Trên 62 tiêu phẫu tích, chúng tơi thấy có từ tới TM khỏi bụng chân trong, kèm theo nhánh ĐM rốn Các TM hợp thành TM bụng chân (với tỷ lệ 12%) có TM bụng chân trong, tỷ lệ 88% TM bụng chân từ nơi hợp thành rốn chạy lên trên, ngồi mặt nơng (mặt sau) ĐM đổ vào TM khoeo với tỷ lệ 93,7% vào TM chày sau (6,3%) ngang mức nơi tách ĐM bụng chân (nguyên ủy) khỏi ĐM khoeo Trên đường đi, TM bụng chân tiếp nhận TM bụng chân (6,6%) TM tùy hành TK bì bắp chân (21,3%) TM bụng chân dài trung bình 3,8 cm, dao động từ 1,50 tới 6,4 cm, đoạn từ rốn tới nơi hợp nhánh dài trung bình 1,5, dao động từ 0,5 tới 4,0 cm Chiều dài từ nơi hợp nhánh tới chỗ tận TM bụng chân trung bình 2,9 cm, dao động từ 0,5 tới 5,7 cm Đường kính TM bụng chân nơi tận đo sau: trung bình 2,1 mm, tối thiểu 1,1 mm tối đa 3,4 mm 3.1.3 TK bụng chân TK bụng chân nhánh trực tiếp tách từ TK chày, thấy 61 tiêu (98,4%) từ thân chung với TK bụng chân TK chày trường hợp (1,6%) So với nguyên ủy ĐM bụng chân trong, chỗ tách (nguyên ủy) TK thường ngang mức cao nguyên ủy ĐM (tỷ lệ 71%) Bảng 3.3 Các kích thước TM TK bụng chân Giá trị Trung Min Max Kích thước bình Tồn 3,8 1,5 6,4 Từ rốn đến 1,5 0,5 4,0 Chiều chỗ hợp thành dài (cm) Từ chỗ hợp TM thành đến nơi 2,9 0,5 5,7 tận Đường Tại nơi tận 2,1 1,1 3,4 kính (mm) Chiều dài TK bụng TK 3,8 2,2 8,2 chân ngồi (cm) Bảng 3.4 Kích thước thành phần cuống mạch bụng chân Thành phần cuống mạch Kích thước Chiều dài từ nguyên ủy x ± sd đến rốn (ĐM, TK) từ rốn đến tận Min - Max TM (cm) Động mạch TM TK 8,39 ± 3,9 0,75 – 16,17 2,9 ± 0,35 3,8 ± 0,26 0,5 – 5,7 2,2 – 8,2 Chiều dài thân chung nhánh rốn (cm) x ± sd Min - Max 1,6 ± 0,15 0,9 - 2,7 1,5 ± 0,16 0,5 - 1,5 ± 0,17 0,6 - 2,1 Chiều dài nhánh rốn (cm) x ± sd 1,9 ± 0,28 0,6 - 1,5 2,31 ± 0,55 1,02 – 3,82 2,4 ± 0,39 0,8 - 6,7 2,2 ± 0,27 0,6 - 4,2 2,1 ± 0,24 1,1 - 3,4 1,5 ± 0,18 0,7 – 2,5 Đường kính ĐM, TK sát nguyên ủy TM nơi tận (mm) Min - Max x ± sd Min - Max 10 Đường kính nhánh rốn (mm) x ± sd Min - Max 0,9 ± 0,15 0,4 - 2,1 1,1 ± 0,15 0,3 - 2,5 0,7 ± 0,13 0,3 - 1,6 3.1.4 Giới hạn vùng da nhuộm màu ĐM bụng chân trong: Vùng da nhuộm màu ĐM bụng chân có hình dạng giống với hình dạng nằm dưới, có giới hạn sau: - Phía sau ngồi tới đường sau bắp chân, tương ứng với bờ đầu bụng chân 10/10 tiêu Các trường hợp vùng da nhuộm màu vượt q đường sau tới phía ngồi đường khoảng 0,5 – cm Như trường hợp vùng da nhuộm màu lấn sang phủ phần bụng chân ngồi - Phía trước trong, vùng da nhuộm màu tới cách bờ xương chày từ 0,51 cm đến 5,98 cm - Phía tới ngang mức nếp gấp khoeo tất tiêu bơm màu, khơng có vùng da nhuộm màu đạt tới nguyên ủy Thực ra, giới hạn vùng da nhuộm màu đạt tới đầu cơ, rạch da theo trục dọc trám khoeo, da bị co sang hai bên để lộ phần đầu Sau bơm màu, phần đầu bị nhuộm màu xanh sẫm từ chất màu vài điểm, chứng tỏ có nhánh xuyên từ lên da bị đứt Giới hạn vùng da nhuộm màu ĐM bụng chân cách đỉnh mắt cá từ 10,94 cm tới 13,27 cm 3.2 Vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân 3.2.1 ĐM bụng chân ngồi 3.2.1.1 Về số lượng 53/62 tiêu có ĐM đầu bụng chân chiếm 85,5% Số tiêu lại 9/62 có ĐM bụng chân ngoài, chiếm 14,5% 3.2.1.2 Nguyên ủy ĐM bụng chân đa số (47/62) tách trực tiếp từ ĐM khoeo, chiếm tỷ lệ 75,8% Số lại (15/62) tách thân chung với ĐM bụng chân trong, chiếm 24,2% 3.2.1.3 Đường liên quan Trong số 62 tiêu phẫu tích ĐM bụng chân ngồi, chúng tơi thấy có 66.67% trường hợp ĐM bụng chân bắt chéo mặt sau TM khoeo, chạy sau TM bụng chân ngồi thay chạy trước bó mạch bụng chân trong; 33.33% trường hợp ĐM bụng chân trước TM bụng chân sau bắt chéo trước TM khoeo 3.2.1.4 Các kích thước cuống mạch: Bảng 3.5 Kích thước (chiều dài đường kính) ĐM bụng chân Các đoạn ĐM Từ nguyên ủy tới rốn Chiều dài (cm) Trung Min Max bình 7,14 1,07 14,27 Đường kính (mm) Trung Min Max bình 2,41 1,12 4,18 11 Từ chỗ tách nhánh tới rốn 0,59 0,19 1,07 1,1 0,5 2,0 3.2.1.5 Phân nhánh ĐM bụng chân ngoài:  Các nhánh mạc (cân) da:  Các nhánh cơ: ĐM bụng chân ngồi chia thành nhiều nhánh trước vào bụng chân  Các nhánh xuyên ĐM bụng chân ngoài: Bảng 3.6 Số lượng, kích thước vị trí nhánh xuyên ĐM bụng chân Nhánh xuyên Số lượng nhánh xuyên tiêu Chiều dài từ nguyên ủy tới chỗ xuyên qua mạc (cân) (mm) Đường kính nơi tách từ ĐM nguồn (mm) Tới nếp gấp khoeo (cm) Vị trí nhánh Cách đường sau bắp xuyên chân (cm) Trung bình 2,85 Min Max 3,17 1,16 6,44 0,79 8,58 0,32 4,04 1,12 14,92 4,62 1,94 7,66 Chiều dài lớn cuống vạt từ điểm xuyên mạc (cân) sâu nhánh xuyên tới nơi tách từ ĐM khoeo (nguyên ủy) ĐM bụng chân ngồi 3.2.2 TM bụng chân ngồi Có từ – TM từ bụng chân qua rốn chạy ngồi sau chúng hợp lại thành TM bụng chân (82,25%) TM bụng chân ngồi (17,75%) Sau khỏi bụng chân rốn tạo nên TM bụng chân ngoài, TM chạy lên chếch vào nằm trước sau ĐM tên tận hết cách đổ vào TM khoeo 53/62 tiêu phẫu tích, chiếm 85,48% đổ vào TM chày sau 5/62 tiêu (8,06%) đổ vào TM bụng chân 2/62 tiêu (3,22%) hay vào nhánh bên TM bụng chân tiêu (3,22%) Chiều dài TM bụng chân ngồi trung bình 6,71 cm (tối thiểu 1,98 tối đa 11,45 cm) Đoạn TM từ rốn bụng chân tới chỗ TM hội đủ nhánh TM bụng chân dài trung bình 6,03 cm (dao động từ 1,89 tới 10,91 cm) chiều dài từ nơi hợp thành TM bụng chân ngồi tới chỗ tận trung bình 0,68 cm (với tối thiểu 0,09 cm đến tối đa 0,54 cm) Về đường kính TM đo nơi tận từ 1,1 mm đến 2,54 mm, trung 12 bình 1,72 Các nhánh TM ngồi có đường kính từ 0,5 mm đến 2,5 mm; trung bình 1,35 mm 3.2.3 TK bụng chân Về nguyên uỷ, nhánh TK bụng chân tách từ TK chày khoảng từ khe khớp gối tới đường ngang qua bờ lồi cầu xương đùi Cơ bụng chân chi phối nhánh TK (82,25%) nhánh TK (17,75%) Trong nghiên cứu gặp trường hợp (1,6%) TK bụng chân tách từ thân chung với TK bụng chân trong, hầu hết (98,4%) TK bụng chân thường tách trực tiếp từ TK chày ngang mức thấp nơi tách từ TK chày TK bụng chân Có 4/62 tiêu (6,45%) TK bụng chân tách nhánh Chiều dài TK bụng chân đo từ nguyên ủy tới rốn bụng chân ngồi trung bình 6,53 cm, dao động từ 1,8 tới 11,58 cm, đoạn từ chỗ tách nhánh rốn tới rốn dài trung bình 5,72 cm, dao động từ 1,76 tới 10,35 cm Bảng 3.7 Kích thước TM TK bụng chân ngồi Giá trị Trung Min Max Kích thước bình Tồn 6,71 1,98 11,45 Từ rốn đến Chiều dài 6,03 1,89 10,91 chỗ hợp thành (cm) TM Từ chỗ hợp thành 0,68 0,09 0,54 đến nơi tận Đường Tại nơi tận 1,72 1,1 2,54 kính (mm) Chiều dài TK bụng TK 6,53 1,8 11,58 chân ngồi (cm) Bảng 3.8 Kích thước thành phần cuống mạch bụng chân Thành phần cuống mạch Kích thước Chiều dài từ nguyên ủy x ± sd đến rốn (ĐM, TK) từ rốn đến tận Min - Max TM (cm) Chiều dài thân chung nhánh rốn (cm) Chiều dài nhánh rốn (cm) Động mạch TM TK 7,14 ± 3,29 6,71 ± 0,37 3,8 ± 0,43 1,07 – 14,27 1,98 – 11,45 2,2 - 8,2 x ± sd 1,9 ± 0,17 - 3,2 2,1 ± 0,18 1,1 - 3,4 1,7 ± 0,16 0,7 - 2,7 x ± sd 2,8 ± 0,31 0,3 - 5,2 2,9 ± 0,33 0,5 - 5,7 2,1 ± 0,25 0,5 - 5,3 Min - Max Min - Max 13 Đường kính ĐM, TK sát nguyên ủy TM nơi tận (mm) Đường kính nhánh rốn (mm) x ± sd 1,70 ± 0,24 1,72 ± 0,23 1,5 ± 0,25 Min - Max 1,0 – 2,5 1,1 – 2,54 1,4 - 4,5 x ± sd 1,0 ± 0,18 0,4 - 2,5 1,35 ± 0,15 0,5 - 2,5 0,8 ± 0,13 0,35- 1,8 Min - Max 3.2.4 Giới hạn vùng da cấp máu ĐM bụng chân Vùng da nhuộm màu ĐM bụng chân giới hạn sau: - Về phía sau trong, liên tiếp với vùng da nhuộm màu ĐM bụng chân tới đường sau bắp chân - Về phía trước ngồi, bờ trước ngồi vùng da nhuộm màu sau đường chiếu bở trước xương chày lên mặt cẳng chân từ 1,54 cm đến 8,69 cm - Về phía trên, bờ vùng da nhuộm màu ngang mức với đầu vùng nhuộm màu da ĐM bụng chân - Về phía dưới, bờ vùng da nhuộm màu cách đỉnh mắt cá từ 11,89 cm tới 16,34 cm 3.3 Vạt mạch xuyên ĐM gối xuống 3.3.1 ĐM gối xuống 3.3.1.1 Nguyên ủy ĐM gối xuống tách từ mặt ĐM đùi, phần ống khép lỗ gân khép Nơi tách ĐM gối xuống đường khớp gối từ 12,5 cm tới 14,5 cm điểm TK hiển xuyên qua mạc rộng khép để nông 3.3.1.2 Đường phân nhánh - Loại thứ nhất: ĐM gối xuống chia đôi thành nhánh tận (gặp 7/56 tiêu – chiếm 12,48%): + Nhánh khớp chạy vào phần rộng vào bao khớp gối + Nhánh da (ĐM hiển) thường thấy nhánh có đường kính nhỏ nhánh khớp - Loại thứ hai: ĐM gối xuống chia làm nhánh (gặp 36/56 tiêu – chiếm 64,30%): + Nhánh rộng vào phần + Nhánh khớp gối chạy vào bao khớp gối + Nhánh da (ĐM hiển) - Loại thứ ba: ĐM gối xuống không cho nhánh da vào da vùng bụng chân (gặp 13/56 tiêu – chiếm 23,22%) 3.3.2 ĐM hiển 3.3.2.1 Nguyên ủy ĐM hiển tách từ ĐM gối xuống 47/56 tiêu bản, chiếm tỷ lệ 83,9% tách từ ĐM đùi 9/56 tiêu bản, chiếm 16,1% Nơi tách từ ĐM gối xuống củ khép lớn trung bình 8,2 cm, cách đường khớp 14 gối trung bình 14,3 cm; tách từ ĐM đùi chỗ tách củ khép lớn trung bình 10,7 cm đường khớp gối trung bình 16,4 cm Như vậy, tiêu phẫu tích, chúng tơi thấy ĐM hiển có mặt 56/56 trường hợp, chiếm 100% Bảng 3.9 Nguyên ủy ĐM hiển vị trí nguyên ủy so với củ khép lớn đường khớp gối Nơi tách Từ ĐM gối xuống Từ ĐM đùi Số lượng tiêu tỷ lệ gặp 47 (83,9%) (16,1%) 6,1 10,7 Nơi tách củ khép lớn (cm) 10,7 16,4 Khoảng cách tới đường khớp gối (cm) 3.3.2.2 Đường liên quan Từ nguyên ủy, nhánh hiển chạy xuống ống khép tới mặt khớp gối Ở đoạn ĐM hiển tách nhánh xuyên mạc (cân) da khớp gối cấp máu cho vạt đùi trước Sau xuống đoạn khoảng 1,0 đến 2,0 cm phần ống khép, ĐM hiển chọc qua mạc căng từ may tới khép lớn, tiếp tục chạy xuống mô liên kết may thon Đoạn ĐM hiển TK hiển TM tùy hành TM hiển lớn mặt nông may Đoạn ĐM hiển tách từ – nhánh xuyên mạc – da trực tiếp – nhánh xuyên da Khi xuống tới gần chỗ bám tận may vào xương chày, nguyên ủy ĐM hiển từ 12,0 – 13,0 cm, ĐM hiển thoát khỏi mặt sâu may để xuống cẳng chân cách - Lách bờ sau may gân thon chạy vào mặt cẳng chân sau TM hiển lớn - Lướt qua bờ trước may chỗ bám tận vào xương chày chạy vào da mặt cẳng chân, trước TM hiển lớn Trên 56 tiêu ướp formalin có 56 ĐM hiển diện, số có 51 ĐM hiển (91,1%) lướt qua bờ sau may để xuống cẳng chân, ĐM hiển (8,9 %) lướt qua bờ trước may Ở cẳng chân ĐM hiển TM tùy hành TK hiển, tạo thành hình thái bó mạch – TK cách rõ ràng Trong trường hợp sau TM hiển lớn (51/56 trường hợp), ĐM hiển nằm cách TM từ 1,0 đến 1,5 cm Trong trường hợp trước TM hiển lớn (55/56) trường hợp), ĐM hiển nằm sát cạnh TM Như chia đường ĐM hiển thành đoạn: Đoạn đùi tính từ nguyên ủy tới nơi thoát khỏi mặt sâu may đoạn cẳng chân tính 15 từ chỗ khỏi mặt sâu may tới nơi tận cẳng chân đoạn nhánh da tận ĐM hiển Nhánh da tận lại tách nhiều nhánh nhỏ vào da mặt cẳng chân TK hiển 3.3.2.3 Phân nhánh - Trên đường may, ĐM hiển tách số nhánh xuyên da chạy tới vùng da phía khớp gối Chúng tơi thấy tiêu có từ 1-4 nhánh xuyên, tổng số 116 nhánh xuyên, trung bình 2,07 nhánh xuyên/tiêu Nhánh tách cách nguyên ủy ĐM hiển 3,5 ± 1,96 cm, nhánh cuối tách vị trí thấp cách nguyên ủy 9,8 cm Số lượng nhánh xuyên da thay đổi sau: - 3/56 tiêu có nhánh xuyên, chiếm 5,36%; 9/56 tiêu có nhánh xuyên, chiếm 16,07%; 33/56 tiêu tương đương 58,93% có nhánh xuyên 11 tiêu có nhánh xuyên (19,64%) Bảng 3.10 Số lượng, nhánh da gần liên quan nhánh da gần với may Số nhánh xuyên da Số lần gặp Tỷ lệ % nhánh 11 19,64 nhánh 33 58,93 nhánh 16,07 nhánh 5,36 3.3.2.4 Độ dài đường kính cuống ĐM hiển - Đối với vạt dựa tất nhánh ĐM hiển, đoạn ĐM từ chỗ tách ĐM gối xuống (nguyên ủy) xuống tới chỗ tách nhánh bên ĐM hiển cuống ĐM vạt Cuống có độ dài trung bình 3,8 cm (dao động từ 3,4 tới 4,6 cm) - Đối với vạt dựa nhánh tận ĐM hiển, đoạn ĐM từ nơi ĐM gối xuống tách từ ĐM đùi (nguyên ủy ĐM gối xuống) tới chỗ ĐM hiển rời khỏi mặt sâu may cuống ĐM vạt Cuống dài trung bình 13,9 ± 0,4 cm (biến đổi khoảng từ 13,1 cm đến 14,3 cm) - Đường kính trung bình đo nguyên ủy ĐM hiển 1,2 ± 0,3 mm (0,7 - 1,6 mm), nguyên ủy ĐM gối xuống, ĐM hiển có đường kính trung bình 2,1 ± 0,4 mm (1,8 - 2,6 mm) 3.3.3 TM hiển Vùng cấp máu da ĐM hiển lớn dẫn lưu TM hiển lớn TM tùy hành ĐM hiển TM hiển lớn: TM hiển lớn mô da vạt hiển chạy song song với 16 ĐM hiển Ở cẳng chân, TM trước sau ĐM hiển cách ĐM hiển không 1,5 cm Từ chỗ bám tận may trở lên, TM mặt nông may ĐM TK hiển mặt sâu may TM hiển lớn dường nhận nhiều nhánh bên, ngang mức nguyên ủy ĐM hiển, TM hiển lớn có đường kính trung bình 3,8 ± 0,25 mm, dao động từ 3,5 mm đến 4, 5mm Các TM tùy hành: Có TM chạy kèm ĐM hiển, ngang chỗ ĐM hiển tách từ ĐM gối xuống, TM hợp thành TM đổ vào TM gối xuống TM tùy hành có đường kính trung bình 2,5 ± 0,3 mm, dao động từ 1,8 mm đến 3,0 mm 3.3.4 TK hiển Ở ống khép, TK hiển bắt chéo trước ĐM đùi từ vào chọc qua mạc rộng khép, thoát khỏi ống khép chỗ phát sinh ĐM gối xuống Tiếp theo, TK hiển chạy xuống ĐM hiển nằm mặt sâu may Cuối cùng, TK sau chỗ bám tận may vào xương chày để vào da mặt cẳng chân Trên tất tiêu bàn phẫu tích, chúng tơi khơng thấy có bất thường TK hiển 3.3.5 Giới hạn vùng da cấp máu mạch xuyên ĐM hiển - Vùng cấp máu da nhánh ĐM hiển chiếm 1/3 trước đùi, khoảng từ 10 cm gối đến 20 cm gối 3.4 Kết nghiên cứu ĐM gối xuống ĐM hiển phương pháp chụp MSCT Tỷ lệ xuất ĐM gối xuống nhánh hiển phim chụp 100% Về nguyên ủy: 100% ĐM gối xuống tách nhánh bên ĐM đùi Nơi tách ĐM gối xuống từ ĐM đùi khe khớp gối trung bình 12,25 ± 2,3 cm, tối thiểu 8,83 cm tối đa 18,65 cm Về kích thước: Chiều dài từ nơi tách khỏi ĐM đùi (nguyên ủy) đến chỗ ĐM tách nhánh bên ĐM gối xuống trung bình 2,38 ± 1,67 cm, tối thiểu 0,3 cm tối đa 6,39 cm ĐM gối xuống có đường kính đo ngun ủy trung bình 0,18 ± 0,05 cm, dao động từ tối thiểu 0,13 cm đến tối đa 0,34 cm Bảng 3.12 Các đặc điểm đm gối xuống phim chụp cắt lớp vi tính Kích thước (cm) SD Min Max x Đường kính đm gối xuống 0,18 0,05 0,13 0,34 nguyên ủy Chiều dài đm gối 2,38 1,67 0,34 6,39 xuống từ nguyên ủy đến 17 chỗ tách nhánh Khoảng cách từ nguyên ủy đm gối xuống đến khe khớp gối 12,25 2,30 8,83 18,65 Về đặc điểm nhánh da (nhánh hiển), đạt kết sau: Nhánh hiển tách từ ĐM gối xuống khoảng 0,5 – cm nguyên ủy Nơi tách ĐM hiển từ ĐM gối xuống đến khe khớp gối trung bình 10,24 ± 2,20 với giá trị tối thiểu 5,28 cm tối đa 13 cm Đường kính nhánh hiển sát ngun ủy trung bình 0,13 ± 0,036 cm, tối thiểu 0,07 cm tối đa 0,24 cm Bảng 3.13 Các đặc điểm nhánh hiển Kích thước (cm) SD Min Max x Đường kính đm hiển đo sát 0,13 0,036 0,07 0,24 nguyên ủy Khoảng cách từ nguyên ủy 10,24 2,20 5,28 13 đm hiển đến khe khớp gối CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Vạt mạch xuyên ĐM bụng chân 4.1.1 Sự có mặt nguyên ủy động mạch ĐM bụng chân ln có mặt Dù ĐM bụng chân có thân chung từ ĐM khoeo (với tỷ lệ 22,6%) hay tách độc lập từ ĐM khoeo (với tỷ lệ 77,4%), xem tất ĐM cho đầu có nguyên ủy từ ĐM khoeo ĐM khoeo ĐM có mặt vùng tam giác trám khoeo, nơi mà hai đầu bụng chân hai cạnh tam giác Về lâm sàng, chưa thấy tác giả cho biến đổi nguyên ủy ĐM bụng chân ảnh hưởng đến kỹ thuật ngoại khoa hay kết phẫu thuật Dù có thân chung hay tách độc lập, chiều dài cuống mạch không bị thay đổi Trong trường hợp lấy vạt nhánh xuyên cách phẫu tích ngược từ nhánh xuyên cuống mạch, biến đổi nguyên ủy không ảnh hưởng 4.1.2 Chiều dài đoạn Chiều dài đoạn ĐM bụng chân (đo từ nguyên ủy tới rốn cơ) 5,09 cm với ĐM bụng chân 6,60 cm với ĐM bụng chân Đối với vạt vạt da đầu bụng chân, chiều dài đoạn ĐM bụng chân quan trọng, chiều dài chiều dài cuống mạch, ảnh hưởng đến tầm vươn xa 18 vạt, đến căng hay chùng cuống vạt nối mạch Khi cuống mạch cho tương đối ngắn điểm bất lợi vạt Trong trường hợp vạt mạch xuyên ĐM bụng chân, chiều dài đoạn ngồi ĐM khơng đồng nghĩa với chiều dài cuống mạch mà phần nhỏ tổng chiểu dài cuống mạch (chiều dài tối đa) Chiều dài cuống mạch vạt mạch xuyên bao gồm chiều dài nhánh xuyên chiều dài mạch nguồn (gồm đoạn đoạn cơ) Đoạn ĐM bụng chân khơng dùng đến chiều dài nhánh xuyên đoạn phẫu tích mạch nguồn đủ dùng Nó có giá trị đoạn dự phòng cần đến cuống mạch dài tối đa 4.1.3 Đường kính ĐM đường kính TM : Trên xác bảo quản formalin, đường kính đo nguyên ủy 2,31 mm ĐM bụng chân 1,70 mm ĐM bụng chân Trong trường hợp nâng vạt mạch xuyên ĐM bụng chân, cần đến đường kính tối đa người ta cần phẫu tích ngược đến tận nguyên ủy động mạch Nếu khơng, việc phẫu tích dừng lại cơ, chỗ mà phẫu thuật viên thấy chiều dài đường kính cuống mạch đủ cho chuyển vạt nối mạch Ngoài TM tùy hành ĐM bụng chân, vạt nhánh xun ĐM bụng chân bổ sung cho dẫn lưu TM vạt TM hiển bé TM lên mô da đầu bụng chân trước đổ vào TM khoeo Vị trí TM cho phép sử dụng hai vạt nhánh xuyên bụng chân 4.1.4 Sự phân nhánh Các ĐM bụng chân chia nhánh (tách đôi) không Trong trường hợp tách đôi, thiết kế vạt vạt da cơ bụng chân, nhánh chia đôi cấp máu cho nửa (theo chiều dọc) đầu bụng chân Dựa vào nhánh lấy vạt gồm nửa đầu bụng chân Ở trường hợp vạt nhánh xuyên bụng chân trong, tách đôi hay không có liên quan tới nhánh xuyên Việc ĐM bụng chân tách nhiều nhánh xuyên da chia thành nhánh có ý nghĩa trường hợp lấy vạt phức hợp gồm nhiều phần hay thành phần, phần nhánh riêng cấp máu toàn vạt phức hợp cuống mạch chung cấp máu Dạng vạt gọi vạt chùm (chimeric flaps) áp dụng vạt khác vạt đùi trước Nguyên lí vạt số tác giả áp dụng với vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân 4.1.5 Các nhánh xuyên ĐM bụng chân 4.1.5.1 Loại nhánh xuyên Ở số trường hợp, đoạn ĐM bụng chân cho 19 nhánh da trực tiếp vào vùng da phủ đầu bụng chân Chính nhờ nhánh da trực tiếp mà trường hợp khơng có nhánh xuyên da phù hợp đầu bụng chân, phẫu thuật viên thay đổi phương án để lấy vạt bụng chân kinh điển thay cho vạt dựa nhánh xuyên da Trong phẫu tích mình, chúng tơi gặp 18 nhánh xun trực tiếp tổng số 208 nhánh xuyên (chiếm 8,65%) 4.1.5.2 Số lượng nhánh xuyên da Số lượng trung bình nhánh xuyên/đầu bụng chân 3,35±0,71 nhánh, biến đổi từ tới nhánh Sự khác biệt tác giả số lượng nhánh xuyên da có tác giả phân biệt nhánh xuyên lớn nhánh xun nhỏ, có tác giả lại khơng phân biệt Ngồi đối tượng nghiên cứu khác nhau: Một số tác giả báo cáo số lượng tỷ lệ loại nhánh xuyên tìm thấy bệnh nhân, số lại báo cáo kết thu qua phẫu tích xác Rõ ràng bệnh nhân khó tìm đủ nhánh xuyên phẫu tích xác Theo quy luật, số nhánh cấp máu cho vùng da giảm đường kính nhánh tăng lên ngược lại 4.1.5.3 Vị trí nhánh xuyên da Trong số liệu chúng tơi, vị trí nhánh xun da nếp lằn khoeo trung bình 10,5 ± 2,4 cm, dao động khoảng từ 7,99 cm đến 14,8 cm nếp khoeo So với đường sau bụng chân, nhánh xuyên cách trung bình 2,3 ± 1,8 cm, dao động khoảng từ 0,51 cm đến 4,22 cm Trong lúc phẫu thuật nâng vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân trong, phẫu thuật viên sử dụng đường kẻ nối điểm nếp gấp khoeo với mắt cá để xác định vị trí nhánh xuyên Họ thường chọn nhánh xuyên cho vạt phân biệt nhánh xuyên nhánh xun Ngồi mơ tả vị trí nhánh xun theo tọa độ quy chiếu nếp lằn khoeo đường bụng chân, mơ tả người ta nhận xét tương quan nhánh xuyên đầu bụng chân: Theo chiều dọc cẳng chân, phần lớn nhánh xuyên nửa bụng chân; theo chiều ngang, phần lớn nửa (gần đường hơn) bụng chân 4.1.5.4 Nguyên ủy nhánh xuyên da Trong báo cáo Lê Phi Long 40 phẫu tích, tổng số 124 nhánh xuyên tách từ nhánh ngồi, nhánh ĐM bụng chân khơng tách đơi, số nhánh xun từ nhánh ngồi chiếm tỷ lệ lớn nhất: 53,2% Số nhánh xuyên tách từ nhánh ĐM bụng chân không tách đôi chiếm 46,8% 4.1.5.5 Chiều dài nhánh xuyên Chiều dài nhánh xuyên đo từ điểm xuyên cân nhánh xuyên 20 tới chỗ tách từ ĐM nguồn Cộng thêm với chiều dài đoạn ĐM nguồn cơ, giá trị 12,65 cm Lê Phi Long khơng đưa chiều dài trung bình tất nhánh xuyên mà chiều dài trung bình loại nhánh theo mức tách Số liệu báo cáo tác giả tương đối khác nhau: Của Thione 11,75 cm, Kao 12,7 cm, Wong 13,7 cm, Okamoto 14,6 cm, Hallock 15,3 cm, Altaf 18 cm Nhìn chung, số nghiên cứu tác giả khác mạch xun có chiều dài trung bình 10 cm, chiều dài thuận lợi cho thao tác nối vi mạch Giá trị chiều dài trung bình phù hợp với nhận xét vị trí nhánh xuyên: Hầu hết nhánh xuyên vào da nửa bụng chân, mà chiều dài nhánh khó nhỏ 10 cm 4.1.6 Các nhánh xuyên ĐM bụng chân 4.1.6.1 Loại nhánh xuyên Các nhánh xuyên lên bề mặt bụng chân nhánh da tỷ lệ thấp nhánh xuyên da trực tiếp từ ĐM bụng chân nông (superficial sural artery) từ đoạn ĐM bụng chân 4.1.6.2 Số lượng nhánh xuyên Số trung bình nhánh xuyên/đầu bụng chân 2,85 nhánh, biến đổi từ tới nhánh Năm 2001 Hallock khảo sát nhánh xuyên ĐM bụng chân 10 tiêu phẫu tích tươi thấy: Trong có nhánh xun lớn tìm thấy tất vùng bụng chân chi, ln ln có nhánh xun lớn đầu bụng chân nhánh xun hồn tồn vắng mặt đầu bụng chân 1/10 phẫu tích (10%) Số nhánh xun đầu ngồi dao động từ tới nhánh, trung bình 1,7 ± 1,0 nhánh Kusotic thực nghiên cứu xác siêu âm Trên xác, tác giả phẫu tích 16 cẳng chân để xác định số lượng vị trí tất nhánh xuyên ĐM bụng chân trong tương quan với điểm mốc giải phẫu (các mắt cá trong, gót chân, lồi cầu đùi ngồi trong) Trên siêu âm Duplex 32 cẳng chân, xác định số lượng vị trí nhánh xuyên trội ĐM bụng chân trong mối tương quan với mốc giải phẫu Tìm thấy tổng cộng 234 nhánh xun phẫu tích 134 nhánh, siêu âm Duplex 100 nhánh Một nhánh xuyên trội từ ĐM bụng chân ngồi tìm thấy 9% tất nhánh xuyên 31% số cẳng chân phẫu tích Một nhánh xuyên trội từ ĐM bụng chân tìm thấy 37% tất nhánh xuyên trong 94% cẳng chân phẫu tích Sự khác biệt số nhánh xuyên trội ĐM bụng chân ngồi phẫu tích có ý nghĩa thống kê siêu âm duplex khơng có ý nghĩa thống kê Vạt nhánh xun ĐM bụng chân xem an tồn Nhìn chung, có báo cáo số lượng nhánh xuyên ĐM bụng chân báo cáo cho thấy nhánh xuyên vắng mặt với tỷ lệ cao (Theo Hyakusoku H 1991, Yang C.C 2003, Innocenti M 2009) 21 4.1.6.3 Vị trí nhánh xuyên da Trong số liệu chúng tơi, vị trí nhánh xun da nếp lằn khoeo trung bình 8,58 ± 2,16 cm, dao động khoảng từ 4,04 cm đến 14,93 cm nếp khoeo So với đường sau bụng chân, nhánh xuyên cách trung bình 4,62 ± 1,8 cm, dao động khoảng từ 1,94 cm đến 7,66 cm Về chiều ngang, nhánh xuyên đầu ngồi bụng chân vị trí đối xứng với nhánh xuyên đầu bụng chân qua đường dọc bắp chân Những nhánh xuyên gần đường bắp chân ngược lại Hầu hết nhánh xuyên xuất nửa bề mặt nửa bụng Trong phẫu thuật lấy vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân ngoài, phẫu thuật viên dùng đường kẻ nối điểm nếp gấp khoeo tới đỉnh mắt cá thay cho đường kẻ nối điểm nếp lằn khoeo với đỉnh mắt cá trong phẫu thuật lấy vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân Nguyên ủy chiều dài nhánh xuyên da Cũng ĐM bụng chân trong, nhánh xuyên ĐM bụng chân tách từ nhánh chia (cấp 2) từ ĐM bụng chân Chiều dài trung bình nhánh xun hồn tồn tương đồng với chiều dài nhánh xuyên ĐM bụng chân Mô tả chi tiết nhánh xuyên ĐM bụng chân, trong, Cavadas cộng thực Về mặt lịch sử, vào năm 1975 Daniel Taylor nhận phẫu tích nhánh xuyên da phẫu tích qua đến tận ĐM bắp chân sở cho vạt tiềm Phải đến 20 năm sau Montegut Allen thực ý tưởng ca lâm sàng [35] Về danh pháp, vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân (MSAP flap) gọi vạt nhánh xuyên bụng chân để rõ nguồn mạch Trong ln có nhánh xun lớn đầu bụng chân 90% số bệnh nhân, có nhánh xun lớn đầu ngồi bụng chân Đó lý khiến lúc có vạt hay sử dụng Nếu điều kiện kỹ thuật cho phép, vạt nhánh xuyên bụng chân ngồi (vạt LSAP) có nhiều lợi dùng phủ mặt gối vạt chỗ có TK cảm giác Vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân vạt da mỏng lý tưởng, chí người béo phì vừa phải Chúng đặc biệt có giá trị với tổn khuyết mặt sau thân, bệnh nhân phải giữ tư nằm sấp Các mạch dài với đường kính lớn cho phép xoay vạt chỗ cuống liền lên tới hố khoeo, phần xương chày vùng bánh chè 4.2 Vạt mạch xuyên ĐM gối xuống 4.2.1 ĐM gối xuống ĐM gối xuống (descending genucular artery) ln có mặt tiêu phẫu tích phim chụp, trường hợp ĐM hiển tách từ ĐM đùi Ở số trường hợp ĐM hiển tách từ ĐM đùi, ĐM gối xuống phân nhánh vào thành ống khép: rộng thành may thành Tức có dạng ĐM gối xuống: dạng có nhánh hiển dạng khơng có nhánh hiển Dù dạng ĐM gối xuống nhánh lớn, dễ dàng phẫu tích nhận phim chụp 22 4.2.2 ĐM hiển 4.2.2.1 Nguyên ủy vị trí nguyên ủy Ở 56 tiêu phẫu tích, ĐM hiển có mặt tất trường hợp, tỷ lệ có nguyên ủy từ ĐM gối xuống tách trực tiếp từ ĐM đùi 83,9% 16,1% Về vị trí ngun ủy ĐM hiển, nhánh ln tách phạm vị từ 0,5 tới 2,0 cm nguyên ủy ĐM gối xuống, tức khoảng cách từ đường khớp gối tới nguyên ủy ĐM gối xuống tí chút Ngồi mốc quy chiếu khoảng cách tới đường khớp gối, khoảng cách quy chiếu khác khoảng cách từ nguyên ủy ĐM hiển tới mỏm lồi cầu phù hợp với ĐM Trong số liệu phẫu tích chúng tơi, khoảng cách 8,2 cm ĐM hiển tách từ ĐM gối xuống 10,7 cm ĐM hiển tách từ ĐM đùi 4.2.2.2 Đường kính chiều dài - Đường kính: Theo kết chúng tơi, đường kính trung bình ngun ủy ĐM hiển quanh mức 1,5 mm Tuy nhiên, so với mức đường kính 2,0 mm nguyên ủy ĐM gối xuống, đường kính ĐM hiển nhỏ đáng kể - Chiều dài: Khoảng cách từ nguyên ủy ĐM hiển đến nhánh trung bình 3,65 ± 0,42 cm, biến đổi tử 3,16 cm đến 5,27 cm, tức lấy vạt nhánh xuyên ĐM hiển mà phải sử dụng nhánh da gần nhất, cuống vạt ngắn 4.2.2.3 Các nhánh Số nhánh trước biến đổi từ tới nhánh (tức ln có nhánh); số nhánh sau biến đổi từ tới nhánh, nhánh sau nhánh tận Các nhánh trước tách gối Nhánh sau nhánh tận vùng mặt bắp chân Về loại hình, nhánh ĐM hiển nhánh xuyên thuộc loại nhánh xuyên vách da: nhánh trước qua vách may rộng trong, nhánh sau qua vách may thon Về mẫu phân nhánh, tỷ lệ dạng có nhánh trước (nhánh gần) nhánh sau (nhánh xa, nhánh tận) cao Đáng ý dạng có nhánh trước gối ĐM hiển không tới cẳng chân Như vậy, trừ trường hợp vắng mặt ĐM hiển, lấy vạt hiển vùng gối dựa nhánh sau nhánh trước Về liên quan ĐM hiển nhánh nó, bờ trước may, nhánh trước liên quan với nhánh bì đùi TK đùi Trong TM hiển lớn dọc bờ sau may Chính nhờ liên quan đó, may chìa khóa việc thiết kế phẫu tích nâng vạt Đoạn đường kẻ nối gai chậu trước tới mỏm lồi cầu xương chày dọc may trục vạt Trên đoạn trục này, khúc trục trung tâm để vẽ vạt hình oval, khúc đường rạch da (dọc bề mặt may) tìm thành phần cuống vạt Trên đường rạch phẫu tích cuống vạt, tìm thấy TK bì đùi bờ trước may, TM hiển lớn bờ sau may, mạch TK hiển mặt sâu may, mức đầu đường rạch nơi tìm nhánh bì trước ĐM hiển vào da Do hai nhóm nhánh ĐM hiển ngăn cách với may, để lấy vạt bao gồm tất nhánh này, cần cắt ngang may lấy đoạn may liên quan đến nhánh 4.2.3 Vạt hiển 23 Vạt hiển Acland mô tả thời kỳ mà vạt nhánh xuyên chưa mô tả [25] Với khái niệm vạt nhánh xuyên, thân ĐM hiển nhánh xuyên ĐM gối xuống Về mặt lý thuyết, dựa nhánh xuyên da ĐM hiển thiết kế vạt nhánh xuyên ĐM hiển Với ĐM gối xuống, nhánh hiển nhánh cho da, cho nhánh nhánh lại cho nhánh xuyên da Dựa nhánh xuyên da nhánh ĐM gối xuống, lấy vạt nhánh xuyên Như vậy, thuật ngữ vạt nhánh xuyên ĐM gối xuống (descending genicular artery perforator flap - DGAP flap) bao gồm vạt hiển (dựa ĐM hiển) vạt nhánh xuyên dựa xuyên da 4.2.4 TM TK ĐM hiển có TM tùy hành có đường kính xấp xỉ Tuy nhiên, lợi lớn vạt hiển có TM hiển lớn chạy qua Trong phạm vi vạt hiển có TK bì sử dụng được: nhánh bì TK đùi nhánh hiển.Nhánh bì TK đùi nhánh trong số nhánh bì đùi trước TK đùi Nhánh thường dọc bờ trước may tìm thấy trước phẫu tích cuống mạch Vì vạt hiển Acland chủ yếu lấy đùi, nhánh bì đùi Acland quan tâm nhánh hiển Nhánh hiển TK đùi có liên quan mật thiết với ĐM hiển: nằm ống khép, xuyên qua mạc rộng khép, may thoát bờ sau may Hai thành phần kết hợp với thành bó mạch 4.2.5 Vùng cấp máu ĐM hiển nhánh cấp máu cho da; cấp máu cho may thứ yếu ĐM hiển khơng có tiếp nối sâu có tiếp nối với ĐM da lân cận Chính thế, vùng nhuộm màu da bơm màu vào ĐM hiển phản ánh tương đối trung thành vùng cấp máu thực ĐM hiển 4.3 Đề xuất sử dụng vạt 4.3.1 Vạt mạch xuyên ĐM bụng chân 4.3.1.1 Thiết kế vạt  Xác định mạch xuyên chính: Thiết kế vạt trước mổ quan trọng phẫu thuật chuyển vạt nói chung vạt mạch xuyên ĐM BCT nói riêng Trong phẫu thuật chuyển vạt mạch xuyên, sống vạt phụ thuộc vào ĐM xuyên có khả cấp máu thỏa đáng, ĐM xun có đường kính ≥ 0,5 mm Chúng tơi đề xuất sử dụng siêu âm Doppler cầm tay để tìm đánh dấu tất ĐM xuyên vùng da phủ đầu bắp chân Từ kết siêu âm hỗ trợ tìm lấy ĐM xuyên tin cậy Hiện nay, có tác giả sử dụng nội soi bóc tách vạt nói chung để hạn chế sẹo thẩm mĩ xác định ĐM xuyên Ở Việt Nam, chưa biết đến nghiên cứu có ứng dụng kĩ thuật  Kích thước hình thức vạt: Trong nghiên cứu chúng tôi, dựa diện da nhuộm màu nghiên cứu giải phẫu kết hợp với tham khảo kinh nghiệm tác giả nước nêu trên, vạt lấy với kích thước lớn 20 x cm, nhỏ x cm 24 4.2.3.2 Bóc tách vạt Theo giải phẫu vạt mạch xuyên ĐM CBC ĐM nguồn tách ĐM xuyên da ĐM nuôi Theo đó, bóc tách vạt chùm da - cơ, đường bóc tách mạch xuyên vạt da để tiếp cận mạch nguồn, gặp mạch ni chúng tơi bóc tách mạch với độ dài theo yêu cầu trải vạt cắt với khối lượng cần thiết Tiếp theo, bóc tách mạch xuyên cấp máu cho da tới mạch nguồn, lấy cuống mạch vạt với độ dài theo yêu cầu 4.3.2 Vạt mạch xuyên ĐM gối xuống Về khía cạnh vị trí diện tích vạt, vạt mạch xuyên ĐM gối xuống hay vạt hiển vạt cân - da thay cho vạt da - bụng chân cần che phủ khuyết da đơn thuần, phẳng phần ba mặt trước xương chày, mặt khớp gối hố khoeo Dùng vạt da - bụng chân cho khuyết da gây tổn hại tới chức gấp cẳng chân - bàn chân mà làm cộm nơi nhận vạt cách không cần thiết Trái lại, vạt cân - da vạt hiển đem lại che phủ có tính thẩm mỹ cao KẾT LUẬN Về giải phẫu vạt mạch xuyên: 1.1 Vạt mạch xuyên bụng chân trong: - ĐM bụng chân có kích thước trung bình sau: dài 8,39 cm, với đường kính 2,88 mm - Tĩnh mạch tùy hành có đường kính trung bình 2,1 mm, dao động từ 1,1 mm tới 3,4 mm - Số lượng nhánh xuyên trung bình 3,35 nhánh với đường kính trung bình 0,58 mm 1.2 Vạt mạch xuyên bụng chân ngoài: - ĐM bụng chân ngồi có chiều dài trung bình 7,14 cm; đường kính trung bình 2,41 mm, dao động từ 1,12 mm đến 4,18 mm - TM tùy hành có đường kính trung bình 1,72 mm, dao động từ 1,1 mm tới 2,54 mm - Số lượng nhánh xuyên trung bình 2,85 nhánh, nhánh, với đường kính trung bình 0,79 mm 1.3 ĐM gối xuống vạt hiển: 25 - ĐM hiển: 83,9% tách từ ĐM gối xuống, số lại tách từ ĐM đùi Trong cuống vạt hiển ĐM dài trung bình 13.9 ± 0.4 cm (biến đổi khoảng từ 13,1 cm đến 14,6 cm) TM tùy hành có đường kính 2,5 ± 0,3 mm Có thể sử dụng TM hiển lớn cuống vạt với đường kính trung bình 3,8 mm Phạm vi cấp máu nhánh xuyên ĐM trên: 2.1 - Của ĐM bụng chân trong: Vùng da nhuộm màu nhánh xuyên bụng chân rộng trung bình 9,33 x 24,27 cm giới hạn sau: Ở ngang mức nếp gấp khoeo Ở cách đỉnh mắt cá từ 10,94 cm đến 13,27 cm Phía trước trong, vùng da nhuộm màu tới cách bờ xương chày từ 0,51 cm đến 5,98 cm - Phía sau ngồi tới đường sau bắp chân, tương ứng với bờ đầu bụng chân 2.2 Của ĐM bụng chân ngoài: Vùng da nhuộm màu nhánh xun bụng chân ngồi rộng trung bình 8,25 x 22,09 cm giới hạn sau: - Ở ngang mức vùng da nhuộm màu ĐM bụng chân (nếp gấp khoeo) - Giới hạn cách đỉnh mắt cá từ 11,89 cm tới 16,34 cm - Ở phía trước ngồi đường dọc cách phía sau đường chiếu bờ trước xương cháy lên mặt cẳng chân từ 1,54 cm đến 8,69 cm - Giới hạn sau liên tiếp với vùng nhuộm màu da ĐM bụng chân tới đường bắp chân 2.3 Của ĐM hiển - Vùng da nhuộm đùi phản ánh vùng cấp máu ĐM hiển nhánh chiếm 1/3 trước vòng chu vi đùi, khoảng từ 10 cm gối đến 20 cm gối  ... vạt nhánh xuyên vách da 1.2 Vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân Vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân, gồm vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân ngoài, phát triển trực tiếp từ vạt da -cơ bụng. .. (2002) nghiên cứu giải phẫu mạch máu ĐM bụng chân ngoài, phạm vi nghiên cứu gồm đoạn mạch đường phân nhánh Các nhánh xuyên cơ- da chưa nghiên cứu Các kết nghiên cứu tác giả: - ĐM bụng chân tách... ĐM gối xuống nhánh xuyên vạt hiển ĐM cấp máu gọi vạt nhánh xuyên ĐM gối xuống Theo phân loại trên, vạt nhánh xuyên ĐM bụng chân thuộc loại vạt nhánh xuyên da, vạt hiển (vạt nhánh xuyên ĐM gối xuống)