hoi chung sau ton thuong tim truongphanthuloan

HỘI CHỨNG SAU TỔN THƯƠNG TIM (POST- CARDIAC INJURY SYNDROME) : BỆNH NGUYÊN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BS Trương Phan Thu Loan BS Nguyễn Thanh Hiền ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỊNH NGHĨA DỊCH TỂ HỌC SINH LÝ BỆNH NỘI DUNG CHẨN ĐỐN TRÌNH BÀY CÁC THỂ LÂM SÀNG PHỊNG NGỪA- TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ  Hội chứng sau tổn thương tim (Post cardiac injury syndrome : PCIS) đặc trưng yếu tố khởi phát viêm màng tim  Nhiều thủ thuật xâm lấn làm chấn thương tim, màng ngồi tim xung quanh tim Tuổi thọ tăng, định can thiệp rộng rãi ↑ tầm quan trọng PCIS Các nước phát triển Chưa có nhiều thơng tin PCIS Việt Nam Hoit BD et al “ Post-cardiac injury syndromes”.www.uptodate.com 2017 Version 20.2 ĐỊNH NGHĨA  HC sau tổn thương tim nhằm nhóm ngun nhân khơng đồng qua trung gian miễn dịch tình trạng viêm màng tim- màng phổi, thượng tâm mạc tim  HC sau tổn thương tim hình thành bao gồm:  VMNT khởi phát sau NMCT  VMNT sau PT tim ( HC hậu phẫu màng tim)  VMNT sau chấn thương tai nạn hay điều trị Cappato R et al “ Worldwide survey on the methods, efficacy and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation” Circulation 2005; 111:1100-1105 ĐỊNH NGHĨA Sasse T et al “Post-cardiac injury syndrome: aetiology, diagnosis, and treatment” Pericardial Disease 2017 Oct 31 DỊCH TỂ HỌC  Năm 1953: Soloff mô tả PCIS BN sau PT cắt mép van hai  Năm 1958: Itoh ghi nhận HC tương tự sau nhiều loại PT gọi HC hậu phẫu MNT Tần suất khác tùy chủng tộc Năm 2015, Gouriet F CS nghiên cứu đoàn hệ 1662 cá thể ghi nhận tần suất PCIS 21% Tamarappoo BK et al “Post-pericardiotomy Syndrome.” Curr cardiol Rep 2016; 18:116 DỊCH TỂ HỌC HỘI CHỨNG SAU TỔN THƯƠNG TIM TẦN SUẤT Sau nhồi máu tim: •Sớm < 5% •Muộn (HC Dressler’s) < 1% HC hậu phẫu màng tim 10- 40 % Sau can thiệp qua da: •Can thiệp mạch vành qua da •Đặt máy tạo nhịp •Cắt đốt rung nhĩ Imazio M et al “ Post-cardiac injury syndromes An emerging cause of causes of pericardial diseases” Int J Cardiol 2013 Sept 30; 168(2): 648-652 < 0.5% < 1%-5% 80%)  Sốt nhẹ (50-60%)  Khó thở (50-60%)  TDMNT thường mức độ nhẹ  trung bình (>80%)  TDMP (>60%) có hay khơng kèm theo thâm nhiễm phổi  Tiếng cọ màng tim (30-60%)  Tiêu chuẩn chẩn đoán HC sau tổn thương tim có tiêu chuẩn sau :  Sốt khơng có ngun nhân, thường > tuần sau PT  Đau ngực kiểu màng phổi  Tiếng cọ màng tim  Bằng chứng TDMNT mới khởi phát hay nặng lên  Bằng chứng TDMP mới khởi phát hay nặng lên Holmes Jr DR et al “ Iatrogenic pericardial effusion and tamonade in the percutanous intracardiac intervention era” JACC Cardiovasc Interv 2009; 2:705-717 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN  Cận lâm sàng  Tăng CRP (74%), tăng tốc độ lắng máu  Tăng bạch cầu máu  Điện tâm đồ: cung cấp chứng điển hình VMNT với ST chênh lên lan toả PR chênh xuống nhiều chuyển đạo (>20%)  Xquang ngực thẳng: tràn dịch màng phổi mới hay nặng lên, có kèm thâm nhiễm phổi hay khơng  Siêu âm tim: giúp đánh giá kích thước buồng tim, chức co bóp tim, cấu trúc van tim tràn dịch màng tim CÁC THỂ LÂM SÀNG  Viêm màng tim sau NMCT  Tần suất VMNTsau NMCT sớm ước tính khoảng 10% thường NMCT xuyên thành VMNT sau NMCT muộn (HC Dressle’s) với tần suất 1-3% điển hình xảy vào 2-8 tuần sau NMCT  Tần suất chung VMNT sau NMCT khoảng 5% BN có điều trị tiêu sợi huyết khoảng 1220% BN không điều trị tiêu sợi huyết  Tiếng cọ màng tim điểm đặc biệt để củng cố chẩn đoán VMNT nhiên triệu chứng sớm khơng có tất BN VMNT  Điều trị Aspirin lựa chọn tối ưu VMNT sau NMCT với liều 650mg/6h tuần kèm ức chế bơm proton kháng acid cho kèm để bảo vệ dày Holmes Jr DR et al “ Iatrogenic pericardial effusion and tamonade in the percutanous intracardiac intervention era” JACC Cardiovasc Interv 2009; 2:705-717 CÁC THỂ LÂM SÀNG  Hội chứng hậu phẫu màng ngồi tim  Triệu chứng xảy vài ngày  hàng tuần, hàng tháng sau phẫu thuật có liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong  Tại Hoa Kỳ, tần suất : 2-30%  Một NC Poland năm 2014, Wilczynka MJ cộng ghi nhận chất đánh dấu viêm Interleukin (IL-8) Interleukin-1β (cytokine) giảm giai đoạn trước mổ tăng sau mổ N5 yếu tố nguy dự đốn sớm BN bị HC hậu phẫu màng ngồi tim  Bệnh cảnh tự giới hạn nhiên có trường hợp tái phát dẫn đến biến chứng chèn ép tim đe dọa mạng sống tràn dịch màng ngồi tim tăng nhanh đòi hỏi phải can thiệp xâm lấn dẫn lưu màng tim, màng phổi Imazio M et al “ Contemporary features, risk factors, and prognosis of the postpericardiotomy syndrome” Am J Cardiol 2011; 108: 1183-1187 CÁC THỂ LÂM SÀNG  Viêm màng tim sau chấn thương  Tổn thương tim sau chấn thương ngực hậu từ chấn thương đụng dập, tai nạn giao thông, chấn thương xuyên thấu dao đâm hay đạn bắn đưa đến biến chứng sau:  Chèn ép tim cấp chấn thương (hội chứng tổn thương tim không liên quan yếu tố trung gian miễn dịch)  Chèn ép tim muộn  VMNT co thắt sau nhiều tháng nhiều năm sau  Tổn thương tim điều trị (sau PCI, đặt máy tạo nhịp, cắt đốt sóng cao tần, đặt catheter Swan-Ganz): xảy ít, phu thuộc người can thiệp PHÒNG NGỪA VÀ TIÊN LƯỢNG  Dự phòng khơng hiệu VMNT sau NMCT tần suất thấp  Một NC gộp đa phân tích ( NC COPPS) cho thấy vai trò colchicin quanh PT làm giảm nguy VMNT sau PT (OR=0.38, 0.22-0.65) Sự kết hợp methylprednisolone Aspirin khơng có lợi ích  Có liệu tiên lượng HC sau tổn thương tim, số nghiên cứu gần ghi nhận tỷ lệ tái phát 10-15% Imazio M et al “ Meta-analysis of randomized trials focusing on prevention of the postpericardiotomy syndromes” Am J Cardiol 2011 Aug 15; 108(4):575-9 THEO DÕI  Chúng khuyến cáo BN có hội chứng sau tổn thương tim điển hình theo dõi sau:  Theo dõi chất đánh dấu viêm (CRP, VS) tuần sau chẩn đoán xác định  Nếu triệu chứng dai dẳng chất đánh dấu viêm tăng tuần, lập lại xét nghiệm 2-4 tuần hết triệu chứng với cải thiện chất đánh dấu viêm  Nếu triệu chứng giải chất đánh dấu viêm trở bình thường (hoặc có khuynh hướng trở bình thường) theo dõi xét nghiệm (CRP, VS) siêu âm tháng  Theo dõi năm vòng vài năm, làm lại siêu âm tim có dấu hiệu hay triệu chứng viêm màng tim co thắt Hoit BD et al “ Post-cardiac injury syndromes”.www.uptodate.com 2017 Version 20.2 ĐIỀU TRỊ  NGUYÊN TẮC:  Điều trị HC sau tổn thương tim kháng viêm NSAID điều trị phụ colchicin  Quyết định điều trị nên xem xét tác dụng phụ sẵn có nguy liên quan đến NSAID Colchicin BN PT tim hay sau PT  TDMNT sau PT đơn mà chứng tình trạng viêm hệ thống không phép điều trị Meurin P et al “ Colchicine for postoperative pericardial effusion: a multicentre, double-blind, randomized controlled trial Heart 2015 Nov; 101(21): 1711-6 ĐIỀU TRỊ  Aspirin NSAID:  Aspirin chọn lựa đầu tay BN điều trị kháng kết tập TC với liều dùng 7501000mg/6-8h Liệu trình 1-2 tuần Triêu chứng tái phát khuyến cáo kéo dài 2-4 tuần  Ibuprofen 600mg/8h Indomethacine 50mg/8h dùng 1-2 tuần trường hợp mới chẩn đoán 2-4 tuần trường hợp tái phát  Điều trị NSAID điều trị tiếp tục hết triệu chứng, CRP theo dõi định kỳ đến bình thường  Thuốc ức chế bơm proton khuyến cáo dùng BN bị HC dày-ruột, NSAID nên tránh BN cho phải kiểm soát chặt chẽ chức thận, thể tích nước tiểu suy tim Imazio M et al “Postpericardiotomy syndrome: a proposal for diagnostic criteria” J Cardio Med 2013; 14: 351-353 ĐIỀU TRỊ  Colchicin  Colchicin có hiệu NC VMNT tái phát chưa có nhiều liệu điều trị HC sau tổn thương tim  NC COPPS ghi nhận sử dụng colchicines 0.5mg*2 lần/ngày với BN > 70kg 0.5mg/ngày BN < 70kg bắt đầu dùng ngày thứ ba trước kéo dài tháng sau PT cho thấy giảm 50% nguy VMNT sau PT Finkelstein Y et al “ Colchicine for the prevention of postpericardiotomy syndrome” Herz 2002 Dec; 27 (8):791-794 ĐIỀU TRỊ  Glucocorticoid  Glucocorticoid định cho BN chống định với Aspirin NSAID trường hợp dai dẳng  Liều dùng tương tự VMNT; 0.25-0.5mg/kg/ngày  Dùng corticoid liều thấp chậm để tránh tái phát  BN điều trị với steroid NSAID/colchicin corticoid phải giảm liều trước ngưng colchicin ĐIỀU TRỊ Sasse T et al “Post-cardiac injury syndrome: aetiology, diagnosis, and treatment” Pericardial Disease 2017 Oct 31 ĐIỀU TRỊ Sasse T et al “Post-cardiac injury syndrome: aetiology, diagnosis, and treatment” Pericardial Disease 2017 Oct 31 KẾT LUẬN  HC sau tổn thương tim bao gồm hội chứng khác màng tim- màng phổi khởi phát chấn thương hay phẫu thuật ảnh hưởng màng tim, tim màng phổi thủ thuật xâm lấn qua da, NMCT hay tai nạn  Sinh lý bệnh dự đoán tác nhân qua trung gian miễn dịch khởi phát sau chấn thương  Điều trị dựa vào kinh nghiệm thuốc kháng viêm colchicine để ngăn ngừa tái phát  Colchichine nghiên cứu an tồn hiệu để phòng ngừa HC tổn thương tim sau PT  Tiên lượng nhìn chung lành tính có khả tái phát  BN cần theo dõi lâu dài để đánh giá VMNT co thắt Chân thành cảm ơn quý thầy cô đồng nghiệp! ... tình trạng viêm màng tim- màng phổi, thượng tâm mạc tim  HC sau tổn thương tim hình thành bao gồm:  VMNT khởi phát sau NMCT  VMNT sau PT tim ( HC hậu phẫu màng tim)  VMNT sau chấn thương tai... hay không  Siêu âm tim: giúp đánh giá kích thước buồng tim, chức co bóp tim, cấu trúc van tim tràn dịch màng tim CÁC THỂ LÂM SÀNG  Viêm màng tim sau NMCT  Tần suất VMNTsau NMCT sớm ước... Rep 2016; 18:116 DỊCH TỂ HỌC HỘI CHỨNG SAU TỔN THƯƠNG TIM TẦN SUẤT Sau nhồi máu tim: •Sớm < 5% •Muộn (HC Dressler’s) < 1% HC hậu phẫu màng tim 10- 40 % Sau can thiệp qua da: •Can thiệp mạch vành