Pham QUoc khanh du phong rung nhi

DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ Ở NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP TS.BS Phạm Quốc Khánh, FHRS Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam RUNG NHĨ Conover: Electrocardiography 4th ed Mosby 1998; 68 PHÂN LOẠI RUNG NHĨ Cơn rung nhĩ kịch phát: rung nhĩ kéo dài ≤ 7ngày, tự hết rung nhĩ Rung nhĩ bền bỉ: rung nhĩ kéo dài >7ngày, phải dùng biện pháp chuyển nhịp can thiệp cắt rung nhĩ Rung nhĩ mãn tính: kéo dài 1năm khơng thể cố gắng chuyển nhịp biện pháp can thiệp NGUYÊN NHÂN RUNG NHĨ •Tăng huyết áp •Bệnh tim thiếu máu cục •Bệnh van tim •Bệnh tim * Hội chứng nút xoang bệnh lý * Bệnh tim bẩm sinh * Phẫu thuật tim * Một số nguyên nhân khác Sinh lý bÖnh Rung nhÜ  Co bóp nhĩ Lợng máu xuống tâm thất Vận động van N-T Rối loạn hoạt động cuối tâm trơng rối loạn thất Hở van Q (25-33%) chức tim RUNG NH V SUY TIM 1 Làm giảm cung lượng tim: - Mất tâm thu nhĩ - Rút ngắn tâm trương - Làm nhịp thất khơng - Gây khó khăn cho đóng van tim Làm trầm trọng thêm bệnh mạch vành: - Tim nhanh làm tăng tiêu thụ ôxy - Rút ngắn tâm trương Làm trầm trọng thêm suy tim: - Gây bệnh tim giãn TỶ LỆ RUNG NHĨ Tỷ lệ rung nhĩ quần thể chung 0.95% 2.5% ATRIA study Olmsted County study Miyasaka Y, et al Circulation (2006) 114: 119 Go AS, et al JAMA (2001) 285: 2370 Tỷ lệ rung nhĩ Projected number of persons with AF (millions) Nghiên cứu Olmsted County 15.2 16 15.9 14.3 14 13.1 11.7 12 10.2 10 8.9 11.1 7.7 5.1 5.1 5.9 5.6 9.4 6.7 6.1 6.8 7.5 11.7 12.1 10.3 8.4 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Year Miyasaka Y, et al Circulation (2006) 114: 119 Tỷ lệ tử vong kết hợp với rung nhĩ Nghiên cứu Framingham, n=5209 Theo dõi tỷ lệ tử vong (%) 80 60 Nam RN + Nữ RN+ 40 Nam RN Nữ RN 20 0 10 Theo dõi ( năm) Benjamin EJ, et al Circulation (1998) 98: 946 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ ĐIỀU TRỊ THA ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ Kiểm soát tần số thất Chuyển rung nhĩ nhịp xoang Dự phòng huyết khối Mục đích điều trị làm cải thiện triệu chứng, phòng chống đột quỵ, giảm thời gian số lần điều trị bệnh viện Bệnh nhân rung nhĩ không dung nạp điều trị tối ưu cần tư vấn hỗ trợ chuyên gia điện sinh lý học tim để có biện pháp can thiệp tích cực Thang điểm CHA2DS2-VASc nguy đột quỵ bệnh nhân Rung nhĩ Mục Điểm Đột quỵ, TIA hay thuyên tắc hệ thống có trước Tuổi ≥75 Suy tim ứ huyết * Tăng HA Đái tháo đường Tuổi 65–74 Nữ giới Bệnh mạch máu Cộng điểm lại với CHA2DS2VASc Tỉ lệ đột quỵ 1-năm 23.64% 22.38% 21.50% 19.74% 15.26% 9.27% 5.92% 3.71% 2.01% 0.78% *Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%) Olesen JB et al BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al Eur Heart J 2010;31:2369–2429 Điều trị chống đông rung nhĩ không bệnh van tim (ACC/AHA/HRS 2014) Class I • Ở bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim có tiền sử đột quị, tai biến mạch não thoáng qua hoặc điểm CHA2DS2-VASC ≥ 2, thuốc chống đông uống được khuyến cáo dùng Lựa chọn gồm: warfarin (INR 2.0-3.0), dabigatran, rivaroxaban hoặc apixaban • Ở bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim khơng thể trì INR khoảng trị liệu với warfarin, việc dùng dabigatran, rivaroxaban hoặc apixaban được khuyến cáo • Chức thận cần được đánh giá trước bắt đầu dabigatran, rivaroxaban hoặc apixaban và cần được đánh giá lại có chỉ định lâm sàng và nhất mỡi năm mợt lần TL: January CT et al 2014 AHA/ ACC/HRS Guideline for the management of Patients with Atrial Fibrillation JACC (2014): doi: 10.1016/ jacc 2014.03.022 Điều trị chống đông rung nhĩ không bệnh van tim (ACC/AHA/HRS 2014) Class IIa • Rung nhĩ không bệnh van tim với CHA2DS2-VASC ≥ và bệnh thận giai đoạn cuối (CrCl < 15 ml/min) hoặc chạy thận nhân tạo định kỳ: Warfarin (INR 2.0-3.0) là lựa chọn hợp lý Class IIb • Rung nhĩ không bệnh van tim với CHA2DS2-VASC ≥ và bệnh thận mạn từ vừa đến nặng: Có thể xem xét dùng dabigatran, rivaroxaban hoặc apixaban liều thấp, nhiên tính an toàn và hiệu quả của tiếp cận này chưa được xác định TL: January CT et al 2014 AHA/ ACC/HRS Guideline for the management of Patients with Atrial Fibrillation JACC (2014): doi: 10.1016/ jacc 2014.03.022 Các thuốc kháng đông chấp nhận (FDA, EU)  Dabigatran (N/c RELY) (Pradaxa) Apixaban (N/c ARISTOTLE)**  Rivaroxaban (N/c ROCKET AF)***  Edoxaban (N/c ENGAGE-AF)****  *Connolly S et al NEJM 2009; 361: 1139-1151 ** Fox et al Eur Heart J 2001; 32: 2387-2394 *** Hohnloser S et al Eur Heart J 2012; 33: 2821-2831 **** 2014 AHA/ACC/HRS Guidelines for the management of Patients with Atrial Fibrillation 25 Thang điểm nguy chảy máu HAS-BLED Đặc điểm lâm sàng Điểm H: tăng HA (HA tâm thu >160 mm Hg) A: chức thận hay gan bất thường 1+1 S: đột quỵ B: chảy máu L: INRs không ổn định E: ngườil cao tuổi (tuổi >65 tuổi) D: thuốc hay rượu Điểm cộng dồn Pisters R et al Chest 2010;138:1093–1100 1+1 Giới hạn từ 0−9 Khuyến cáo chảy máu Khuyến cáo Đánh giá nguy chảy máu khuyến cáo kê đơn thuốc chống huyết khối (dù với VKA, NOAC, ASA/clopidogrel, ASA) Nhóm I Điểm HAS-BLED nên dùng để đánh giá nguy chảy máu, với HAS-BLED≥3 cho thấy “nguy cao” cần thận trọng thường xuyên theo dõi sau bắt đầu chống huyết khối, dù với OAC thuốc kháng tiểu cầu Nên xử trí yếu tố điều chỉnh cho biến chứng chảy máu (vd: huyết áp khơng kiểm sốt, INRs không ổn định BN dùng VKA, thuốc sử dụng đồng thời [ASA, NSAIDs, v.v.], rượu, ) Nên dùng điểm HAS-BLED để xác định yếu tố chảy máu điều chỉnh, khơng nên sử dụng đơn để lọai bỏ liệu pháp OAC IIa Nguy chảy máu nặng với thuốc kháng tiểu cầu (phối hợp ASA– clopidogrel ASA đơn trị đặc biệt với BN lớn tuổi) nên xem xét tương tự với OAC IIa ASA = acetylsalicylic acid; NOAC = novel oral anticoagulant; NSAIDs = non-steroidal anti-inflammatory drugs; OAC = oral anticoagulation; VKA = vitamin K antagonist Camm AJ et al Eur Heart J 2012;33:2719-47 Mức A A B B B Điểm tác động thuốc kháng đông ĐƯỜNG UỐNG ỨC CHẾ TRỰC TIẾP Kháng VK ức chế tổng hợp yếu tố đông máu tại gan3 ĐƯỜNG TIÊM ỨC CHẾ GIÁN TIẾP TF/VIIa X IX VIIIa Va Rivaroxaban Apixaban Edoxaban IXa AT Fondaparinux Xa AT LMWH II Ximelagatran Dabigatran AT UFH IIa Fibrinogen Fibrin Adapted from: Weitz et al, 2005 and Weitz et al, 2008; Ansell et al, 2008 28 Kháng đơng đường có lợi điểm Chế độ dùng thuốc đơn giản, không tiết chế ăn uống, khả kháng đơng tiên đốn không cần theo dõi XN đông máu thường xuyên Có thể dùng với liều cố định Giảm XN chuyên sâu Giảm chi phí nhập viện Ít tác động lên sống thường nhật Nâng cao chất lượng sống Giảm khả tương tác thuốc, tương tác với thức ăn Gia tăng tuân thủ điều trị Tăng lợi ích so nguy Ansell J et al Chest 2004;126:204S–33S; Mueck W et al Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45:335–344; Mueck W et al Clin Pharmacokinet 2008;47:203–216; Mueck W et al Thromb Haemost 2008;100:453–461; Raghavan N et al Drug Metab Dispos 2009;37:74–81; Shantsila E and Lip GY Curr Opin Investig Drugs 2008;9:1020–1033 Hấp thu & chuyển hóa NOAC Dabigatran Sinh khả dụng Hấp thu với thức ăn Nên dùng với thức ăn? Hấp thu với H2B/PPI Ảnh hưởng sắc tộc châu Á Rối loạn tiêu hóa Dạng tiền chất 66% (không dùng kèm thức ăn) ~100% (dùng với thức ăn) Khơng phải tiền chất 20%/80% 65%/35% khơng có (bài tiết) Không ảnh hưởng +39% Không nên Khuyên dùng 3-7% Tiền chất Độ thải: không qua thận/qua thận chức thận bình thường Chuyển hóa gan: CYP3A4 Nồng độ huyết tương giảm -12 to -30% Nồng độ thuốc huyết tương tăng +25% Tỷ lệ rối loạn tiêu hóa 5-10% Thời gian bán thải www.escardio.org/EHRA Rivaroxaban Khơng ảnh hưởng Không ảnh hưởng Không vấn đề 5-9h (thanh niên)/11-13h (người già) 12-17h 16 Vai trò thuốc Rung nhĩ không bệnh van tim Granger.CB et: Newer oral should be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients with AF and risk factors for stroke or thromboembolism Circulation 2012;125: 159-164 RE-VERSE AD™: rapid infusion of g idarucizumab resulted in immediate reversal of dabigatran levels In a cohort of multi-morbid, elderly patients taking dabigatran who presented with life-threatening emergencies: A g dose of idarucizumab resulted in immediate and complete reversal of dabigatran anticoagulation in 88–98% of patients Mean time to cessation of bleeding in Group A was < 12 hours* Operator judged intraoperative haemostasis as “normal” in 92% of evaluable Group B patients No safety concerns identified to date in the analysis *Assessment of bleeding cessation may be difficult in internal bleeding into confined space such as intramuscular or intracranial bleeding Pollack et al NEJM 2015 RE-VERSE AD™: implications Dabigatran has already been shown to have a positive benefit–risk profile both in clinical trials and in real-world settings There are rare situations where a dabigatran-specific reversal agent with immediate and complete effect and no procoagulant side effects can be of great value to clinicians Idarucizumab is a true innovation in the field of anticoagulation and may provide a further improvement in dabigatran’s benefit–risk profile Idarucizumab has received CHMP positive opinion in the EU (24 Sept 2015)1 Idarucizumab has been approved by the U.S FDA (16 Oct 2015)2 Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) Minutes from 21–24 September 2015 meeting; U.S FDA press release 16 October 2015 Điều trị thuốc chống đông chuyển nhịp Tất bệnh nhân rung nhĩ > 48giờ, rung nhĩ từ phải điều trị wafarin/sintrom tuần với INR ≥ 2,0 trước chuyển nhịp Siêu âm tim qua thực quản đánh giá huyết khối nhĩ trái thay cho tuần điều trị wafarin/sintrom, bệnh nhân phải tiếp tục điều trị wafarin heparin thời gian chuyển nhịp Trong trường hợp chuyển nhịp cấp cứu phải dùng Heparin đường tĩnh mạch trì APTT từ 1,5 đến lần nhóm chứng điều trị thuốc kháng Vitamin K (wafarin/sintrom) Wafarin/sintrom tiếp tục điều trị sau chuyển nhịp tuần Sau dựa vào thang điểm CHADS2-VASc để định tiếp tục dùng tiếp hay không Hẹn gặp lại Hội nghị Nhịp tim toàn quốc 26-27/11/2016 Sheraton Hotel - Hà nội