Đánh giá áp lực động mạch phổi siêu âm - Doppler tim Bs Khổng Nam Hơng Viện Tim mạch 1.Đại cơng: - ngời bình thờng, áp lực động mạch phổi trung bình (ALĐMPtb) từ 12 đến 16 mmHg - Định nghĩa tăng áp lực ĐMP: ALĐMPtb lúc nghỉ lớn 25 mmHg ALĐMPtb gắng sức lớn 30 mmHg với sức cản mạch phổi lớn đơn vị Wood Siêu âm Doppler tim không đo đợc trực tiếp sức cản mạch phổi lúc Các định nghĩa huyết động ALĐMP tâm thu nghỉ ALĐMP tâm trơng nghỉ ALĐMP trung b×nh nghØ PCWP, LAP, LVEDP >35 mm Hg >15 mm Hg ¸p ¸p dơng dơng cho cho tÊt tÊt cả các tr trờng ờng hợp hợp tăng tăng áp áp mạch mạch phổi phổi > 25 mm Hg < 15 mm Hg Sức cản mạch >3U phổi ALĐMP trung bình > 30 mm Hg gắng sức ¸p ¸p dông dông cho cho các trường trường hp hp tăng tăng áp áp lực lực động động mạch mạch phổi phổi ý ý kiến kiến chuyên chuyên gia gia Phân độ TA MP Mc AL ĐMP Tt (mmHg) •Nhẹ •35 – 45 mmHg •Vừa 45 65 mmHg Nng >65 mmHg Phân độ TA ĐMP • Mức độ • AL ĐMP tb (mmHg) •Nhẹ •25 – 40 mmHg •Vừa •41 – 55 mmHg •Nặng >55 mmHg đánh giá áp lực ĐMP siêu âm Doppler: 2.1.Phơng pháp đánh giá áp lực động mạch phổi thông qua phổ Doppler hở van ba (HoBL): - Là phơng pháp tin cậy thăm dò không chảy máu để đánh giá áp lực ĐMP -áp dụng pt đơn giản Bernoulli, thông qua vận tốc tối đa phổ Doppler thu đợc HoBL, cã thĨ íc tÝnh ALTPtt theo c«ng thøc sau: GTP-NP = 4(VHoBL)2 ALTPtt = 4(VHoBL)2 + ALNP NÕu kh«ng có hẹp phổi ALĐMPtt ALTPtt ALĐMPtt = 4(VHoBL)2 + ALNP Độ tin cậy phơng pháp phụ thuộc vào dòng chảy HoBL phải song song với chùm tia siêu âm Mặt cắt buồng tim từ mỏm với việc điều chỉnh góc cho tín hiệu dòng chảy có vận tốc cao Có thể ghi đợc mặt cắt buồng d ới sờn Phơng pháp đòi hỏi phải có HoBL nhng th Hình ớc tính ALĐMPtt qua phổ HoBL * ớc tính áp lực nhĩ phải: áp lực tâm thu nhĩ phải sÏ thay ®ỉi tõ 520 mmHg Nãi chung ®Ĩ cho dễ tính ngời ta coi áp lực tâm thu NP 10 mmHg Đánh giá ALNP tốt qua đánh giá thay đổi TMCD theo hô hấp Từ mặt cắt dới sờn ta thấy TMCD đổ NP Bt, hít vào ĐK TMCD nhỏ thở Trên lâm sàng, ớc đoán ALNP dựa vào mức độ phồng TM cảnh Tuy nhiên, phơng pháp tin cậy để theo dõi áp lực đổ đầy theo thời gian bệnh nhân mà Bảng ớc tính áp lực nhĩ phải (ALNP) TMCD Nhỏ ( 50% (1,5 - 2,5 cm) - 10 mmHg B×nh thêng Gi¶m < 50% Gi·n (> 2,5 cm) Gi¶m < 50% 10 - 15 mmHg 15 - 20 mmHg Gi·n + giãn TM Không thay đổi > 20 Hình Dòng chảy qua van ĐMP ngời bình thờng ngời có tăng áp lực ĐMP 2.4.Thời gian giãn đồng thể tích thất phải: Tăng áp lực ĐMP thời gian gi·n ®ång thĨ tÝch TP (thêi gian tõ lóc đóng van ĐMP đến mở van ba lá) (RVRT) dài Nhợc điểm: - Khó ghi đợc ngời lớn - Đo khoảng thời gian ngắn nên sai số phép đo lớn 2.5.Nếu có thông liên thất, dò chủ phế ống động mạch: - Thông liên thất: Nếu hẹp phổi, hẹp chủ thì: ALĐMPtt = HAĐMtt Gmax qua TLT - Dò chủ phế ống động mạch: ALĐMPtt = HAĐMtt Gmax * Tóm lại: - Đánh giá áp lực ĐMP Doppler liên tục qua phổ Doppler HoBL phơng pháp xác + ớc tính ALĐMP thấp thực tế (underestimation) dòng chảy HoBL không song song với chùm tia siêu âm + ớc tính ALĐMP cao thực tế (overestimation) xảy ghi nhầm dòng chảy HoHL Cả dòng dòng tâm thu xa mỏm tim Khác nhau: + Thời gian dòng HoBL dài thời gian Hình So sánh phổ Doppler HoBL HoHL + Dòng chảy HoHL có vận tốc cao phản ánh chênh áp tâm thu thất trái ( khoảng 100 mmHg) nhĩ trái (khoảng 10 mmHg) Vận tốc dòng HoBL cao hay thấp tuỳ thuộc vào áp lực ĐMP - Cần phân biệt mức độ HoBL (thể tích dòng ngợc qua van lá) vận tốc dòng chảy qua van ba (phản ánh chênh ¸p qua van l¸) §¸nh gi¸ ¸p lực ĐMP thông qua phơng pháp siêu âm kiểu TM 2D: 3.1 Siêu âm kiểu TM: Bằng siêu âm kiểu TM, ta ghi hình ảnh van ĐMP mặt cắt trục ngắn ngang qua gốc máu lớn Siêu ©m kiĨu TM cho ta dÊu hiƯu gi¸n tiÕp cđa tăng áp lực ĐMP, là: - Biên độ sóng a giảm ( 2mm) (bình thờng : 3,47 0,8 mm) - Dấu hiệu đóng tâm thu van ĐMP Phơng pháp cho biết có tăng áp lực ĐMP nh Hình Hình ảnh van ĐMP siêu âm TM 3.2.Siêu âm 2D: Cho ta thấy dấu hiệu gián tiếp tăng gánh áp lực TP Tăng gánh áp lực TP gặp tăng áp lực ĐMP hẹp phổi (hẹp đờng thất phải, hẹp van ĐMP, hẹp thân nhánh ĐMP) Các dấu hiệu gián tiếp tăng gánh áp lực thất phải: - Dầy thành thất phải (TM 2D) > 0,5 cm - Di động bất thờng vách liên thất: ngang di ®éng nghÞch thêng (di ®éng phÝa tr íc tâm thu vách liên thất) Khi tăng áp lực ĐMP lâu tăng áp lực ĐMP cấp có rối loạn chức TP gây giãn TP để bù trừ cung lợng tim Giãn TP gây giãn vòng van Đánh giá giãn TP mặt cắt buồng tim từ mỏm dới sờn, mặt cắt trục dài trục ngắn cạnh ức trái Mặt c¾t bng: Gi·n TP nhĐ TP gi·n nh ng diện tích TP nhỏ diện tích thất trái, gi·n võa diÖn tÝch TP b»ng diÖn tÝch TT, gi·n nhiỊu diƯn tÝch TP lín h¬n diƯn tÝch thất trái Hình Hình ảnh tăng gánh áp lực TP siêu âm 2D Phân loại tăng áp lực ĐMP theo hội nghị giới lần thứ tăng áp lực ĐMP năm 2003 Tăng áp lực ĐMP 1.1 Tự phát 1.2 Gia đình 1.3 Phối hợp với: - Bệnh hệ thống (xơ cứng bì) - Bệnh tim bẩm sinh có luồng thông tráI phảI - Tăng áp lực TM cửa - Nhiễm HIV - Thuốc ngộ độc - Bệnh khác: rối loạn tuyến giáp, bệnh trữ đờng, bệnh Gaucher, giãn mao mạch chảy máu di truyền, bệnh huyết cầu tố, rối 1.4 Phối hợp với bệnh tĩnh mạch mao mạch - Bệnh tắc nghẽn TM phổi - U mao mạch phổi 1.5 Tăng áp lực ĐMP định trẻ sơ sinh Tăng áp ĐMP với bệnh tim bên tráI - Bệnh nhĩ thất trái - Bệnh van tim bên trái Tăng áp ĐMP kèm với bệnh phổi và/hoặc giảm thông khí - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Bệnh phổi kẽ - Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ - Giảm thông khí phế nang - độ cao lâu Tăng áp ĐMP tắc mạch phổi mạn tính - Huyết khối gây tắc ĐMP đoạn gần - Huyết khối gây tắc ĐMP đoạn xa - Tắc mạch phỉi kh«ng hut khèi (u, ký sinh trïng) Bệnh lý khác: Bệnh Sarcoidosis, u bạch huyết, ép vào TM phæi Thresholds for abnormal RV size in diastole Dilateda Tricuspid annulus (cm) >3.0 Maximum transverse (cm) >4.0 Base-to-apex (cm) >9.0 a These values are derived from two sets of normal ranges